下のフォームが使えない場合は、以下のメールアドレスから送ってください。(画像などを設置)アスタリスク(*)がある項目は、必須事項です。このフォームは、まだかるがもクリニック未受診用です。この仮予約で入室が確定するわけではありません。お子さんのお名前(お一人分)。*○才○ヶ月まで書いてください。*未登録であれば、0を入れてください。*ハイフンなしで入れてください。明日(利用当日)受診予定。未受診の場合、受診後にもう一つのネットエントリ(その2)にも、記載をお願いします。病名がわかっていれば、入れてください。24その他(コメントに書いてください)MRワクチン接種の有無を教えてください。1歳以上でMRワクチン未接種1歳以上でMRワクチン未接種は、原則入室できません。アレルギーの内容を教えてください。*有れば禁止すべき内容を教えてください。