その問題は難しいところですね。いまのご指摘のことは、現実に起こり得るかなと思いました。大事なご指摘だと思いますが、使用者側がそういう病的状態にあることを知り得なかったということは、民事損害賠償の場合には予見可能性とか注意義務が問題になりますから、いろいろ問題になると思うのです。労災保険とか業務災害の場合には、それは基本的にはあまり問題にならないのではないかと、私は思うのです。知っていれば適切な健康管理義務を果たすべきであったのに、それを懈怠したからという判例もどこかにあったような気もするのです。業務起因性を認める理由にしたことがあったと思うのですが、それは不可欠のものではないと思うのです。知っていなかったから、そのこと自身が業務起因性の有無を判断する重要なポイントにはならないのではないかなと、私は思ってしまうのです。どれだけの負荷がかかったかだけが問題になるのではないかと。誤解があるかもしれませんが、重要なご指摘だということは承知した上での発言です。通常のストレスで普通の人だったら耐えられるものが、軽度の精神障害を負っている場合には耐えられなくて、軽減措置みたいなものを使用者が取らないと、悪化してしまうような状況の人もいるかもしれないと考えると、知っていないと、軽減措置を取りたくとも取れないのではないかなというのが、疑問としてあります。既存の精神障害があっても、業務起因性を認めるべき場合があるということで、委員の先生の意見は一致しているように思いました。その場合、自殺あるいは悪化の直前にしていた業務の危険度によって判断すると。業務の危険度がIIIとかの非常に強いものであれば、通常の人と同じ保護の対象になるのでいいと思うのですが、そうではなくて、負荷評価表ではII程度の、通常の人であれば乗り越えられるだろうというストレスしかなかったのだけれど、使用者側が既存の精神障害の事実を知っていて、治療の必要性とか職務を軽くしなければいけないというのを知っていながらそういう措置を怠ったという場合には、それの事情と相まって業務起因性を認めるという選択肢はあるのではないかと思います。いう対象はありそうであるということでは一致しているようですが、そのあとどのように判断していくかについての議論で、いくつか具体的な提案が出ていますが、いかがでしょうか。これは障害者雇用促進のときの議論にもあるのですが、障害者が明白に会社に自分が障害を持っていると述べている場合は、手帳を所持しているということを明示して、障害者雇用枠、あるいは障害者であっても障害者として雇用されていない方がいるわけですが、そのようにしていた場合には、健康配慮義務について会社に一定の責任は発生すると思うのです。ところが、私病としてうつ病、うつ病ではなくてもいいのですがなっていて、それを会社に述べていない、あるいはインフォーマルには知ってるということがあるのは非常に微妙なところだと思いますが、少なくとも公式に会社の上司あるいは事業者に知らせていない場合には、会社に特段の配慮義務がそこですぐに発生するとは考えられないと考えたほうが現実的だと思います。いうのは、先ほど申しましたように、軽度の方は障害を持っていることに対して何の保障もないのです。手帳も交付されない、本人が望まないということもあるでしょうし、望んでも交付されないので、障害を証明する手段がない。診断書を提出することについては、本人の不利益も発生するかもしれないので、本人があえてやらないとか、いろいろな障害があると思うのです。いう問題と労災補償の対象を完全に明白に分けていまして、民事上の責任が生じるかどうかと労災の対象とするかどうか、労災は完全に当初から無過失責任ということを前提としておりますので、そこは完全に切り分けています。そこの議論は、もっと制度の本質の議論のときには必要かもしれませんが、ここの場ではとりあえずそういう形で整理をしていただいたほうがいいと思います。安全配慮義務の話になると、そもそも精神障害はそれぞれの持つ個人の脆弱性がみんな違うという中でやっている話ですので、それはたぶん増悪のときだけに生じる問題ではないし、当初から、例えばこの人は弱いことがわかっている人だとすると、この人には普通の仕事はさせられないみたいな話にもなってしまうと思うので、精神障害のいまの検討の中では、従来の行政の整理の中でやっていただいたほうがいいのだろうと、事務局としてはそのように考えております。法律上の責任問題を絡ませると、確かに難しくなってくるというか、この趣旨から少し広がりますので、ここではそういった対象があるということを前提にして、それを労災の認定のシステムの中でどのように位置づけるかということかと思います。頻度としては臨床の場では非常に多く遭遇することで、要望もありますし、いままでのシステムの中にそこの位置づけがなかったものですから、現場では既存の評価の方法で非常に苦労なさっていたと思うのです。そのようにやろうとすると、工夫するあまり本来の趣旨からもいろいろな変形が生じたのではないかと思いますので、この際はっきり発病後に生じた出来事を原因として既存の精神障害が悪化したということがあるということ、そういったものがあることを認めることができるのではないかということを前提にして、そういう場合にどのような心理的負荷の評価をするかという、評価の仕組みを方法としていくかということを具体的に検討いただければいいのかなと思います。治療的な観点から発言させていただきます。うつ病について、イギリスに「ステップドケア」というガイドラインがありますが、そこでは初発のうつ病と再発のうつ病で違うステップで対応しようということになっておりまして、初発のうつ病はプライマリケアのチームで対応すると。再発のうつ病はもう少しステップが上で、治療抵抗性の方も含むのですが、メンタルヘルスの専門家が対応するようにという治療の構造があります。今回のうつ病などの労災の認定を迅速化するという趣旨でも、同じように初発の方は非常に迅速化していく。Diseaseになって、誰でもかかる病気ですから、初発の方は迅速化していくのは大事だと思いますが、再発の方や治療抵抗性の方、今回のように既存の精神障害が悪化したような場合は、ここまでのご議論をお聞きしていても、判断は非常に難しいということになると思うのです。それは従来どおり、迅速化するというよりは、専門家の方々がそれぞれを個別に対応すべきではないかと。いった意味では、論点のエのように、別途対応するべきということにならざるを得ないのではないかと思いました。いまのご発言と関係すると思いますし、医学系の先生方のご意見もお伺いしたい点があります。この問題を考えていると、精神障害ではなくて、循環器系の疾患で最高裁判所までいったケースがいくつかあったと思います。これは地公災基金関係の事件だったと思います。瑞鳳小学校事件や町田高等学校事件などが頭に浮かびますが、いずれも疾病自体は業務外なのですが、適切な治療を受ける機会を失って、結果としてお亡くなりになったと。最高裁判所は、両方とも公務起因性を認めたのではなかったかと思います。1つ注意したいのは、最高裁判所のケースで死亡までいっているケースなのです。今日、事務局でいろいろご紹介になったケースの大半は自殺までいっているのです。自殺までいっていないのは1ケースです。一般論としては、既存疾病が業務起因性がないとしても、業務で有意な影響があってそれが悪化した場合には、検討の対象から外してしまうことにはならないのではないかと思うのです。最高裁判所で出ているケースは循環器系なので、精神障害の場合にどういう特色というか、悪化したという場合には、例えばうつ病の場合には、軽度のうつ病が悪化するというのは具体的にどういう症状までいくと。いわゆる悪化して別の治療が必要になるとか、休業期間が長くなるとか、そういう顕著な症状の変化があるという、今日の事務局からの提案そのものなのですが、具体的にうつ病を例に取るとどういうことが考えられるのか。これは医学系の先生がお詳しいだろうと思いますので、その辺りが明確になってくると議論しやすいかなと思います。自殺はまた別に考えていったほうがいいかなと思っています。私も良永先生に全く賛成で、法律家から見ると、悪化というのは自然的な経過とか通常の治療経過とは異なる過程で、症状が著しく重くなるというイメージを抱いているのですが、実際には精神障害の方の症状は人それぞれなので、悪化というのを一概に定義づけられるのかどうか。臨床医の先生に、率直なご意見をお聞かせいただきたいと思います。それでは、清水先生からご説明をお願いします。いくつか資料をいただいていますので、ICD-10の49頁をご覧ください。分けることができるということがあります。(a)から(g)の症状があるということになっていて、50頁を見ると、軽症というのは「これらのうち少なくとも2つ」という表現なのです。症状が2つあるとお考えいただければと思います。51頁ですが、中等症を見ると、「少なくとも3つ(4つが望ましい)」という表現があると思います。その上が精神病症状を伴わない重症うつ病エピソードで、「他の症状のうちの4つ」ということですので、基本的には症状の数が増えていくということでご理解していただければと思います。その上が精神病症状を伴う重症うつ病エピソードで、いわゆる妄想といった症状も加わってくる状態になって。精神医学的にはこういったうつ病に関しても、症状の数が変化したということでも軽症、重症といったものも評価できますし、実際うつ病の薬、抗うつ薬といったものが効果があるということを判定するのも、症状が軽くなった、重くなったといったものをスコア化、点数などで見ることで、この薬は効果があったということも判定できますので、もちろん何がどのように変化したということも判定はできるわけですが、実際はそこに専門家による診察が必要であったり、横断的なその時点での観察が伴っていないといけないということもあります。ありがとうございました。現在では、うつ病は症状が揃ってくる程度。清水先生がおっしゃったことも、もちろんそうだと思いますが、これは産業精神保健学会の委員会の中でも随分検討されたのですが、必ずしも数が多いから重症ということにはならないのではないかという議論がされました。日常生活に支障を来していく、出社どころか不眠状態も続いて、家庭の中でもサポートしなければいけないような状態になってしまう。これは明らかに重症化、あるいは悪化と考えてもいいのではないかと。わかりやすく日常行動の変化によって重症度を考えていくのが良いと思います。本人があまりしゃべらないとか、あるいはしゃべったから重症だということもあり得るし、この精神障害の精神症状の評価は、客観的に評価するのが非常に難しい部分があるので、重症化あるいは悪化ということに関しては検討したほうがいいかなという気がします。いうこと、また精神疾患の場合は、自分と外の世界をどのように認知するかといった認知が冒されている、妄想とか幻覚がそうなりますが、そういったものと、そういう精神病理症状の程度と生活機能の障害の度合い、その2つを総合して重症度と言っていることが多いです。これは前にも申し上げたかもしれませんが、ICD-10は、前文で症状があること、すなわち発病だと考えるなということを明確に書いています。日常生活の支障、社会生活の支障が出てきて、初めて症状に名前を付けるときにICD-10という本を使えとインストラクションしています。DSM-IV-TRでも、職業上あるいは日常生活上の著しい支障がこの症状によって出てきていることをもって、病気の発病と定義をしているわけです。送っておられた場合には、その時点を発病と捉えることはあまりしないのが一般的だろうと思うのです。明白な支障が出てきた時点をもって発病とするのがいいでしょうし、悪化も(a)状態から(a)より随分悪い状態になったというのを悪化と考えるのがよくて、症状数だけでは表現されないものだということになっていると思います。荒井先生がおっしゃることは、皆さん何も反対しておられないだろうと思うのです。何らかの形で悪化という判断ができることも、先生方の議論ではっきりしたと思います。問題は、事前に業務外の理由によって発症があって、それが何かの時期に悪化したという判断がなされて、それが初期の発症の結果なのか、それとも途中で業務上の出来事があってそれによって悪化したのか、どちらなのかという因果関係の判断ができないと、前のほうだと補償の対象になりませんが、あとのほうだと判断できれば、これは業務上の出来事ですから、業務起因性があるということで補償の対象になるわけです。どちらの過程で、別の言葉で言えば、因果関係というのか、自然的な過程で発症したのかということでしょうけれど、法律的にそこが判断できないと、補償するかしないか答が出ないのです。そこの過程は医学的に見極めがつくのでしょうか。同じようなことで法律上難しい問題が起こったのは、公害が問題になったときに、川で廃液を流すと。Aの工場も流しているし、Bの工場も流している。どちらの工場の廃液も下流の農作物を枯らすのに十分だったというときに、一体どちらに原因があるのか、どちらの流した廃液の過程によって損害を与えているのかがはっきりしないと、法律的には責任が特定できないのです。それと同じとは言いませんが、似ている要素があって、どちらが原因なのか、どちらの過程で悪化しているのか。悪化は判断できますが、そこが判断できないと法律的には答が出ないかなという気がします。山口先生のおっしゃるとおりで、臨床的にはここが非常に難しいのです。既存の精神障害があるわけですから、たまたま自然悪化しているときに業務要因がかかわって悪化してしまった場合もあります。既存の精神障害の人、あるいは既存でなくても、パワハラを受けた場合、あの上司だったらみんな大変だとか、みんなおかしくなるとか言って、しかし、別の所に環境を移してあげても、原因を取り除いてもなかなか治らないと。すると、これは本人の個体側の要因に起因した病態ではなかったかという判断になるのです。既存の精神障害が業務要因が有力な原因として作用して悪化した場合に、そこをどう判断するのかは、本当に業務要因が悪化の1つのファクターになっているのかどうかという判断は難しいです。業務要因が非常に強くて悪化した場合は、その悪化は本人の自然悪化かもしれないけれど、ある部分に関しては、ある期間に関しては認めるという道はあってもいいのかなという気はするのです。確かに、その区別は難しいところはあると言ってもいいのでしょう。明瞭に区別できる場合もあって、私の経験を申し上げますと、これが労災云々ということではないのですが、ある県警のメンタルヘルスをやっているときに、復職していただいたときに、何人かいらっしゃるのですが、名物の課長がいらっしゃって、その課長の下に復職すると必ず再発するのです。所長と相談をして、そうではない方のところに置くと、普通に復職してやっていけるということがあります。それがあらかじめわかっていて、それを避けたか避けないかは安全配慮義務になるかどうかはわかりませんが、そういうことがありますので、確かに職場要因が再発に関係するということが区別できる場合も明らかにあるのです。難しい場合ももちろんあるのです。初発についてはいまやっていますが、ライフイベント法でやる限りは、発症にかかる要因についても近似的な推測しかできないと思うのです。再発の場合についても、それとどれだけ違うかということも言えますので、できる限り総合的な判断を綿密にやって、これは職場起因性があると言えるようであれば、職場に戻っておられる方は就業に耐えるということで戻っておられる状態ですから、寛解とか治癒、あるいは非常に軽い状態になって復職しておられると思いますので、その方が再発した場合には、職場起因性を検討する対象になり得るのではないかと考えてもいいのかなと思います。全体にお話を聞いておりますと、いわゆる業務外要因で発症しておられる方であっても、その後に客観的に見て強度な業務上の要因があった場合には、それは認めてもいいのではないかというお話ということでよろしいのでしょうか。認めるとしても、条件が必要だと思います。既存障害があるわけですから、既存障害が治っていく、悪化の部分が治るという、その部分に関してもですね。それはあくまでも客観的に見て、業務上要因を見る場合にも客観的に見て判断しなければいけないし、その後の症状の経過も当然見ていかなければならない。いう感じでよろしいのですね。発症されたことによって脆弱性が増大しているということもありますし、そういう個体側の理由も十分考慮して、業務起因性は総合的に判断することになると思いますので、心理的な負荷がどうしても極度ないしは非常に強いといったものが業務起因性があると認定される場合には、多くなるのではないでしょうか。いった結果になるのではないかと思いますが、総合的に判断しなければいけないと思います。総合的に判断するとしても、基本的には通常のI、II、IIIという同じ基準で判断するのか、それとももう少し緩やかに、既存の精神障害を負っているので、緩やかに総合的に判断してもいいと捉えるのかで違ってくると思うのですが。緩やかにという方向には、むしろならないのではないでしょうか。既存の精神障害を負っているから、例えば先ほど織先生がおっしゃったように、IIかIIIか怪しくても認めていきましょうという感じではないということですか。通常の基準と同じということでしょうか。不公平になりますから。少なくとも同じでしょうね。労災というのは、業務に内在する危険、要するに仕事の中にさまざまな病気を発症させる、もしくはケガをさせる原因があったということですので、業務に内在する危険があったということが客観的にわかるような出来事で評価するという感じで、先生方のご意見としてはよろしいでしょうか。増悪を初発と同等に評価するということがいちばん。要するに遠いものがあったり近いものがあったり、いろいろありますけれども。現場はそこの部分が難しくて、はっきりここの観点で調査するのだということは明確にしておかなければいけないものですから。先ほどの増悪の定義から遡って、ある一定期間を、初回の認定のときにやったのと同じ調査をしていただくのは、増悪に対しても同じではないでしょうか。そこの明細化については、今後検討が必要だと思いますが、今日のところは発病後にも心理的な負荷が非常に強い、ないしは極度の出来事があった場合には業務上であると認めるということでは、先生方のご意見は大体一致したのではないかと思います。その既存障害の状態とか、それも関係あるのではないですか。悪化したときの既存障害の、きちんと仕事もできていたとか、寛解状態にあったとか、そういう状況も当然入ってくると思うのです。いったものを含めて総合的に評価をして、判断をしなければいけないだろうと思います。したがって、先ほど申し上げましたが、初発のとき発症について行っているように、非常に強い心理的負荷があった場合に認めているわけですが、そういうものがあったかどうかを総合的に判断しないといけないだろうと思うのです。いったことが、今日ご議論いただいて、とりあえず一致したと言ってよろしいのかなと思います。いった極度のもの、あるいは非常に強い出来事に当たるかどうかについては、また次回以降行われる心理的負荷の評価表等の見直しを議論いただいた上で行っていくことになると思いますが、今日のところはそんなところでよろしいでしょうか。ありがとうございました。今日は2つご議論いただきましたが、そのようなことでまとめさせていただきます。次回の日程ですが、検討会は5月31日(火)の午後2時から開催予定としておりますので、よろしくお願いします。これをもちまして、本日の検討会を終了いたします。本日はどうもありがとうございました。緊急情報や厚生労働省のご案内などを掲載しています。