健康保険証は、いまも家族の署名欄はないですよね。あとはほとんど一緒ですよね。イメージ的にはそんな感じになるのかと私たちは思っているので、それで私はいいというふうに思いますけれど。単なる意見ですけれども、健康保険証は、いままでも裏面に記載する場所がありましたので、これがすべてにいくことが、非常にありがたいです。免許証のほうは小さなシールを貼るだけでしたので、今回、この裏面にすべていくということは、もちろんこの意思表示カードも重要ですが、このことを十分に皆さんに知っていただいて、考えていただくのはとても大きな意義のあることだと思います。可能ならば、例えば免許試験場で、もう少し内容を細かくきっちりとお知らせしていただけるようなものを検討して、是非これを普及していたただければありがたいと思います。基本的には、事務局の提案のとおり進めさせていただくということにしたいと思います。続きまして、次の議題の小児からの脳死下での臓器提供を行う施設の要件についてご議論をいただきたいと思います。この課題を研究されてこられました横田先生にご出席いただいております。事務局から手短に状況をご説明いただき、続いて横田先生から、研究班における検討結果についてご報告いただきたいと思います。それでは私のほうから、資料2-1の1枚ですが、「小児からの脳死下での臓器提供を行う施設について」簡単にご説明をいたします。現行、脳死下での臓器提供施設につきましては、ガイドラインにおいて、施設要件4類型その他の要件を規定しております。この要件自体は、別途参考資料1として添付いたしております。参考資料1の半分より下のところに四角囲いをしていますのが、ガイドラインの抜粋です。大きく(1)~(3)の3点です。(1)が、臓器摘出の場を提供するために必要な体制がとられていて、当該施設全体について、脳死した身体からの臓器摘出を行うことについて合意が得られている。その際、施設内の倫理委員会等の委員会で承認が行われている、これが(1)です。(2)は、適正な脳死判定を行う体制があるということです。(3)は、いわゆる4類型と言われるものがあり、救急医療等の関連分野において高度の医療を行う次のいずれかの施設であることということで、片括弧には大学付属病院等4つの施設が挙げられております。上に書いてあるところですが、4類型に該当する施設は今全国に474施設あり、毎年1回該当施設ということで調査しておりまして、必要な体制を備えていると回答している所は338施設です。貫井先生を研究代表者とする、「小児からの臓器提供等に関する研究」において、アンケート調査を基に提供施設について検討を行っていただいたところです。この検討結果を踏まえて、臓器移植委員会において施設の類型や院内の体制などについてご議論いただきたいということです。横田先生、よろしくお願いいたします。日本医科大学の横田です。お時間を少しいただきまして、研究班の議論の内容を報告させていただきます。話の内容は資料3と参考1、参考2になると思いますので、それを見ながらお話したいと思います。かかわる研究」を担当いたしました。小児の脳死下臓器提供に関係する問題点、課題を議論する際の内容としてどのようなものがあるかと言いますと、資料3の1頁の下の段になります。1つは、小児の脳死の判定をするときにどのような判定基準を使うか、あるいは、いま辺見室長が話されたとおり、現行は4類型ですが、果たしてそれに加わる施設があるのか、あるいは判定医はどのような資格がある方がなるべきか、といった議論を行いました。判定基準に関しては、別の研究班が中心となって議論しておりますので、私どもの研究班は、特に下にある判定施設とはどのような施設か、判定医とはどのような者かの2つを中心に議論いたしました。議論の過程で判定基準はどのようなものを使うかというディスカッションはありましたので、それについても2頁から3頁の上の段で簡単に報告させていただきます。小児の脳死判定基準に関しては、平成11年、当時杏林大学の竹内先生が全国の施設でアンケート調査を行い、それを基に作った「小児における脳死判定基準に関する報告書」というものがあります。3頁の上に書いてある内容を見ても、世界的に見ても非常に厳しい基準であること、いま使われている6歳以上の脳死の判定、あるいは現行法の15歳以上での法的脳死判定に使われている脳死判定と項目自体は一致しているので、医療現場の混乱も少ない、かつ非常に厳しい判定基準であるということです。私どもの研究班では、当時の厚生省が平成11年に出した小児の脳死判定基準を基本に使うのがいいのではないかという議論がなされました。これは最初にお話したように、別の研究班が別途議論しているようですので、私ども研究班に課せられた判定施設、あるいは判定医はどういった資格のある先生かといったところをお話したいと思います。それが3頁以降になると思います。判定施設ですが、今お話があったように、現状では4類型と言われる施設、これは参考資料1の(3)のア)イ)ウ)エ)の部分の重複を除いた474施設、その中で法的脳死判定ができると答えている施設が388施設で、そのうち施設名を公表しているのが317施設です。この4類型というのは日本でも屈指の高度な医療を提供する施設と考えられますが、その中でも現時点で法的脳死判定ができるのは、7割しかないというのが現状です。そのようなことで、小児の脳死判定に関してどういった施設があり得るかということを議論いたしました。議論のきっかけとするために、小児の脳死判定の現状というものをアンケート調査をしてみました。それが4頁から7頁に出ております。リストにある施設に対していくつかの設問を設け、昨年9月から10月にかけてアンケート調査を行ったものです。今日出した資料は、すべての設問の結果を出してあるわけではないのですが、本日の議論に特に関係のあるところだけを抜き出してきました。5頁の上の部分をご覧ください。これらの施設は4類型ですので、そうであれば、15歳以上の脳死の判定が可能な施設というのが前提ですが、小児に関して言うと、現状は「可能である」と答えたのは53施設、「可能でない」と答えたのは57施設、「どちらとも言えない」と答えたのは74施設でした。どちらとも言えないと答えた理由は、おそらく判定体制がないということもあるでしょうが、どういう判定基準を使っていいのか分からないとか、過去判定したことがないといったことでの答でした。4類型と小児の脳死判定が可能か、可能でないかというのをマトリックスにしたものが5頁の下の欄にあります。赤い棒グラフが「可能である」と答えた施設です。42.9%が小児の脳死判定が「可能である」と答えています。制限は撤廃すべき」と答えたのが19、「成人は撤廃するが、小児は何らかの枠組みを作るべき」と答えたのが10という結果でした。800いくつあるそうで、そのうち4類型の施設はほぼこの訓練医施設と重複していますが、残りの約400弱の施設というのは、極めて小規模の医療施設であり、そこでの脳死判定はむしろ無理だろうということが強く予想されました。研究班に加わっていただいた小児科の先生方も、そのような意見が大勢を占めました。この部分は非常に重要ですので、実は日本小児科学会に持ち帰っていただきました。そのような枠組みを考えるべきだということです。7頁は、法律の細則に書かれた被虐待児からの臓器提供はできないということで、これは当然被虐待児に対する院内の体制が問われるわけです。それぞれの施設に、被虐待児に対する院内の体制がどうなっているかということを聞きました。院内体制がシステムとして整備されていると答えたのが73、?Bの特別な体制は取られていないというのも79あり、これが現状でした。先ほどと同じようにマトリックスに掛けてみると、院内で体制が整備されていると答えた施設で、小児の脳死判定が可能と回答した施設は35.1%でした。いったアンケート結果を踏まえ、我々の研究班では貫井先生の指導力の下、計5回集まってかなり集中的なディスカッションをいたしました。その結果が8頁の上です。判定施設とはどのような条件を備えるべきかというところで読ませていただきます。当面の間は脳死下臓器提供を行える施設に関して何らかの枠組みを考慮することが妥当であると考える。この枠組みを考慮すると?@4類型同様、小児からの脳死下臓器提供においても高度救急医療が提供できること」、これは先ほどの参考資料1の条件の部分です。「かつ?A被虐待児に対して院内体制が構築されている施設であることが前提となるべきである。会員施設の多くは、いわゆる4類型に属さない小児医療専門施設であるが、小児の高度救命医療に対応できる体制を整えていると考えられる」。加えていいのではないか、というのが本研究班の結論でした。最後は判定医の部分ですが、9頁になります。少ないながらも小児の脳死判定は日常の診療の中で行われていますが、具体的にどのような資格を持った先生方が判定に加わったか、というのが9頁の上の段です。小児の医療を提供するという環境を考えますと、小児科の先生方が主動的な役割を担うのは当然のことでありまして、小児科の先生を排除するというのは、むしろ不自然なことだと思います。入っていただいていいだろうと。専門医であって、脳死判定の経験がある医師と記載されていますが、そこに小児科の専門医であって、かつ脳死の判定に経験のある医師を入れるということは、臨床現場を考えたときには、むしろ妥当なことだろうという結論に達しました。10頁の上の段は、私ども研究班に課せられた主に2つの課題です。入れていいだろうという結論でした。判定医に関しては今の5つの学会の専門医に加えて、小児科専門医で、かつ脳死の判定に十分経験のある先生を加えるのがいいのではないかと考えられました。これは提供施設からの強い要望と言いますか、いまの法的脳死判定というのは提供施設に非常に負担がかかると。10頁の下の段は、日本臓器移植ネットワークからの資料ですが、1例から70例目までの法的脳死判定の平均所要時間は45時間14分、最近80例目までの平均所要時間が公表されましたが、さらに長くなっています。いうのは日常診療に非常に影響を与える。それぞれの地域で救急医療の基幹病院であるということ。行われると日常診療に極めて大きな影響を与えるということなので、やはりここは何らかのサポートシステムが必要だろうというのが研究班がディスカッションした内容です。スライドの下に、平成21年厚生科学とあって貫井先生のお名前が書いてあるのですが、実はこの部分は、平成17年度の脳死下での臓器移植の社会基盤に向けての研究で、これも厚労科研の研究班からの報告書の抜粋です。法的脳死判定は提供施設に非常に負担がかかるという部分で、サポートシステム、支援システムが必要だろうということです。11頁の下は別の研究班である昭和大学の有賀先生の研究班がまとめられたものの一部ですが、現時点の4類型以外の施設でも、例えば支援があれば脳死下臓器提供に協力できると答えた施設がいちばん多かったという結果です。以上、12頁でまとめてみますと、このようなことになります。会員施設を、いわゆる4類型に加えるとともに、?A被虐待児に対して院内体制が構築されている施設であることが前提となるべきである、これが施設要件です。あって、それぞれの学会専門医又は学会認定医の資格を持ち、かつ脳死判定に関して豊富な経験を有する医師というのが現行の法的脳死判定ができる医師です。それに加えて小児の場合、あるいは同様の経験を有する小児科専門医で、しかも臓器移植にかかわらない医師が2名以上で行うべきと考える、という結論に達しました。円滑な施行に向けて、法的脳死判定システムを構築することが必要急務である」ということです。引き続き、事務局から資料3-1、3-2の説明をお願いいたします。先ほど資料2-1を説明いたしましたが、次頁に資料2-2があります。こちらは「臓器移植法に基づく虐待を受けた児童への対応について(案)」というフロー図です。いう流れの中で、どのような段階で虐待に対する院内体制というのが効いてくるかということについてイメージをお持ちいただくために作ったフロー図です。虐待に関しては院内体制の他、どういった確認方法を取っていくのかということもありますので、全体として改めて議論していただくことになります。ポイントは、医療施設への患者の入院から始まり、その後治療を続けていく中で重篤な状態に陥り、臓器提供や脳死判定と流れていく中で、虐待への対応ということでは、対応案?@というのが比較的上のほうに書いてありますが、治療の初期において行われるべきものである。脳死判定や臓器摘出の段階で体制が取られているというよりは、むしろ、医療機関として、入院時、治療の初期の段階で取られるというのが1つ必要だろうということです。1つは、最終的に脳死判定を行うため、倫理委員会にかかる際に再確認が行われるということです。左側下の対応案?Aに書いてありますが、このような段階でもう1回かかるということが、いわゆる院内体制であろうと考えております。警察との関係については、対応案?Aの右側に内因性の疾患以外で脳死判定を行う際に、所管警察に連絡を行う、と書いてあります。現行のガイドラインでも、このタイミングで所管警察に連絡を行っていくということが書かれてあるのですが、実際上の問題として、これは虐待の話とある意味同じですが、警察への連絡というのはここまでの間に行われている、もっと治療の初期の段階で警察へ連絡がされている可能性が高いというご指摘をいただいております。このフロー自体、虐待の院内体制ということで整理したものですので、警察への連絡がどのようなタイミングで行われているかという点については不備がありますのでご注意ください。ただいまの横田先生のご説明、事務局の説明を踏まえて、ご質問、ご意見があればお願いいたします。前提として、子どもの脳死判定というのは最大限の治療をした上で行うというのが前提にあるのです。中のすべての施設がそのようなことをやっているわけではないですし、この4月から診療報酬が改定されると、小児専門病院では、年間800例の院外からの救急搬送がないと診療報酬上の手当が違うという条件が加わり、それを満たせる施設は僅かです。子どもの集中治療、救急の重要性に診療報酬上やっと光が当たり始めたところです。候補となっても、加入施設全部というわけではないわけです。少なくとも小児科学会の指導施設の数百全部ではありませんから、このくらいの数で絞るのは妥当ではないかと思いました。いうことでしたが、実際に小児の脳死判定を行っている医師に経験などを加えると、随分少なくなるのではないかと思ったのです。まとめの3段落目に、「小児の法的脳死判定は現在の判定医」、そのあとは「あるいは」となっていて、これでは現在の判定医ですべての要件は満たしていると読み取れるのですが、これは「あるいは」でよろしいのですか。判定の先生に関してですね。同じだと思いますから、いまの5つの資格のある先生で、しかも小児の脳死判定に自信がある先生は、是非判定をしていただきたいというのが1つです。小児科の先生も実際は脳死の判定をしているという現状がわかりましたので、小児科専門医を加えることは妥当であると考えたのです。小児科の専門医でなくてはいけないということではなくて、いまの5つの学会の資格がある先生に加えてということです。すると「あるいは」ですと、微妙に違いますね。学会専門医と並列で小児専門医を入れることになると思います。「あるいは」というのはちょっと誤解を受けそうですが、現実にはそのような考え方をいたします。専門医として全く同じ資格であり、脳死の判定に経験があってということを考えております。5頁の小児の脳死判定は「可能である」「可能でない」というのも、人を言っているのか、施設を言っているのかということでは1つあると思います。判定医のところでもそういうところがあったような気がします。いずれにしても、私ども研究班で考えたのは、いまの4類型もそうですが、手挙げ方式と言いますか、自分の所はできるのだというところを挙げていただく。その中で、うちは体制上まだ無理と判断する施設というのは、当然あるかなと思います。いうのはどのようなもので、どういう専門性があるものか、協議会の中に何施設ぐらいあって、この中のどれぐらいなのか。これだけではあまりよく分からないのですが、これについてはいかがでしょうか。昭和40年に、当時の厚生省が国立小児病院を設立しました。それがきっかけで各自治体が小児の総合的な、しかも高度な医療が行える施設を設置したわけです。先ほど横田先生が話されたように、29施設+オブザーバーですから30施設、その中で4類型と重なる所がありまして、大体20施設が増えると。いうのを小児学会でも検討したのですが、数が非常に多く、ほとんどが4類型に入っておりますので、小児医療に関しては、まずはこの集団に入っていただくしかないかといったことを研究班で議論いたしました。小児科の先生も2人入っておりますが、結構いいのではないかという意見をいただいております。県立病院と大学病院しか29の中にはないのですが、協議会そのものはどのような認定で、これらの施設をqualifyしているのか、質の担保というのはどうなっているのかというのが多少わかりにくいように思いますが、その辺を前の4類型とある程度一緒にしたほうがいいのではないか。ここだけが協議会の会員というのが多少異に感じますので、その辺のところを少し考えていただければ、それで私は異存はありません。ICUがあるとか、研究教育施設があるなど、総合的に高度な医療が行えることが規定になっております。公的機関、例えば学会や厚生労働省がそれを認定してはおりません。先ほどお話したように、発足は国立小児病院という小児に関する総合的な病院であり、その後各県がそのように創ってきたわけです。内容を整理し、いま言ったようなICUや教育研究機関をきちんと整備しろ等、いろいろな規定がありまして、内容も検討いたしましたので、そのような意味では今回の4類型に加えていいのではないかということです。詳しいことがわからなかったのですが、今の話を聞いて大体わかりましたのでよろしいと思います。4類型の施設が474あっても、実際に挙手しているのが338で、重複があるにしても474と今度の30を加えたのが一応資格ということになるわけです。その中では、成人ならやりますという所と、小児だけしかやりませんという所、成人と小児両方やりますという所、また、今も130ぐらいありますから、何もやりません、できませんという所があると思うのです。手挙げ方式によって、一つひとつの施設が自分の所はできるということがきちんと公表されて、そのような病院であることが分かればいいのではないかと思いますので、私はこの条件でよろしいと思います。その他何かあればお願いいたします。具体的なことを少しお伺いしたいと思います。5類型に載ることになったとしたとすると、具体的に言うと、自分の所は脳死判定ができる体制が整っているということになると思いますが、そのような施設から我々がドナー情報をいただいたときに伺って、4類型の施設と同様に行っていく、具体的な流れはそのようになっていくと捉えてよろしいですか。いまの4類型も手挙げ方式で、厚生労働省にこのような体制が整ったと申し込むわけです。施設が揃ったということになれば、厚生労働省に申請をしますから、そこで認められれば、当然移植ネットワークにこのような施設が提供施設になりましたという通知が行くわけです。公表しては困るという病院もあるので、世間には公表しなくても、移植ネットワークにはいくわけですから、いままでと同じだと思います。私の理解が間違っているかもしれませんが、手挙げの4類型というのは、脳死判定のできる施設であると御墨付きが出された施設であると理解していたのです。その上で、どのような事情かは勝手だが、手挙げ方式で嫌な所はやらないという理解でした。そこにこだわるかと言うと、小児の脳死判定というのは、やはりちょっと特殊かなという理解をしていたからで、それで先ほどの「あるいは」に特にこだわったのです。ここのスタートが間違っているからかもしれませんが、4類型があって手挙げ方式だから、手を挙げた所は全部その対象となるという理解をしてしまったのです。先ほどお話があったように、4類型であっても小児の脳死判定ができないという施設はありますから、大久保先生が言われたように、5類型という言葉が適切かどうかは分かりませんが、5類型になった場合は成人と小児の両方可能、小児のみ可能、成人のみ可能という3つの分類があるのではないかと思います。現状でも60施設は脳死判定ができないと答えてはおりますが、これは最後の支援システムにも関係してくることですが、支援システムをうまく使うことで、負担の軽減だけではなく、脳死判定の支援チームのようなものを作ることによって判定ができる、そんなお手伝いもできるのではないかとも考えております。いまの支援システムについて少しお話しておきたいのですが、日本臓器移植ネットワークには、救急医学会を中心に指導医126名が脳死判定の支援チーム、支援ドクターとして既に登録されておりますから、これを有効に使っていただきたいと思います。日本脳外科学会では脳波の判定の支援チームが既にできておりますし、活用している施設もあります。ここには「適正な脳死判定を行う体制があること」と書いてあり、もちろん判定するのはその病院のドクターですが、正確な判定または間違いなく、または今までの経験を基にして支援するということも非常に大切ではないかと考えております。この支援チームをうまく活用していただき、より正確に、より厳格に判定していただければクオリティも上がると考えております。いまの相川先生のお話についてですが、実際に問題になるのは、学会、あるいは虐待についてもいろいろな問題が出てくるので、支援体制と言ってもボランティアなのです。申し訳ないですが、これについてはご了承願いたいのです。ボランティアですと長く続かないですし、やはり、移植医療を進めるための支援体制というものを社会全体で考えていかなければと思います。いまは各医者の好意でやっているのです。1つ、これからコーディネーターも充実させていかなければいけないというのもありますが、支援体制全体をどこかで一度考えてほしいなと。いまは虐待の問題で判定基準がなかなか決まらないと言いますか、大変苦慮しているところがあるのですが、そこにしても最終的には専門家に相談するための体制を整えなければいけない。すると、やはり最初はボランティアでやってもらうしかしようがないという現状ですので、是非理解していただきたいと思います。横田先生の資料の5頁の下のほうをご覧いただきたいと思いますが、これで見ると、小児の脳死判定ができない、「可能でない」という施設でいちばん多いのは小児の専門施設であり、その他を抜かせば圧倒的に青い所が多いのですが、小児科専門施設というのは実際にはこんなにできないのでしょうか。実は先ほどからそこについて発言しようと思っていたところです。できた最初頃からおりましたが、小児科内科、それも専門診療科の集まりから始まっているのです。小児科の先生は基本的に内科の先生と同じで日常的に重篤な患者や脳死などに遭遇しない、そのようなベースがあるわけです。日本では、小児重症患者を診る総合医療(小児ICU)が分かれていなかったのです。ここに来てようやく小児ICUという言葉が認知されることになったのです。すると先ほど述べたように、実際に小児総合医療施設が30施設近くある中で、ICUがあるとは言っても、院外からの小児救急患者が年間何百人と来る所はおそらく一握りだろうと思います。そんな施設でも、小児科の先生はたくさんおりますし、虐待対策の委員会もできますし、指針を読んで手順を考える方もおりますから形式的には臓器提供施設できますが、重篤な患者の治療や救急医療に積極的に取り組んでいる施設は少ないです。心臓外科の術後症例を除いては、院外からの重症患者を積極的に扱っているところがないわけです。山本先生の質問に対してお答えすると、大変不甲斐ないのですが、実際にできる施設がないということです。先ほど来ずっと言いたいことがあったのですが、いまの問題を1つ取ってみても、5頁の「可能でない」というのは確かにそうですが、「どちらとも言えない」というのも「可能でない」と同じようにしか考えられないのです。どちらとも言えないというのは、どちらとも言えないからどうぞおやりくださいなどという馬鹿な話はあり得ないわけで、どちらとも言えないという施設は、不可能という判断です。可能でないとどちらとも言えないというのを足したら、どう見ても圧倒的に多いです。先ほどから言いたかったことは、最後のまとめの所の「脳死判定に関して豊富な経験を有する医師」ではなく、「小児の脳死判定に関して豊富な経験を有する医師」にしたら、「小児」という言葉を入れるか、入れないかで随分違うのではないかということですが、それについてはいかがですか。小児の脳死判定という意味ですね、それはそういうことだと思います。それが入っていないし、しかも並列で「あるいは」と書かれているから、その辺が少し曖昧な感じがしてしようがないのです。これは小児の脳死判定というのを前提としたので、確かに大島先生が言われるように、そこの部分は追加したほうがいいと思います。今のことは、大人の救急の前提として、子どもの治療がきちんとできるということも含まれていると思うのです。大事なのは、救命救急センターの多くの所は大人の重症患者の医療はできますが、子どもの重症患者はなかなか扱えない、そのような所はおそらく、正直に子どもの脳死判定はできないという返事をしているでしょうし、そうしたことが背景にあると思います。「小児の脳死判定に経験を積んだ」ということを入れるのは大事なことだと思います。11頁に「脳死下臓器提供への協力(4類型以外)」と書いてありますが、支援があれば協力できるという所も結構あるので、大島先生は「どちらとも言えない」という施設は全部駄目と考えられているでしょうが、支援体制によってはできる可能性がある所も出てくるのではないかと思います。それは次の議論で、そこまでは否定しません。「どちらとも言えない」というのは、判定基準が出ておりませんので、初めて小児の脳死判定をするというところが1つと、虐待児の問題が非常に難しいという観念があって、まだ様子見をしていると考えております。先ほど出てきたように、いまは15歳以上ですから成人の判定だけすればいいわけです。これは後の議論になると思いますが、小児だけ、小児と成人、成人だけと3つの形が出てきて、だんだん形が整っていけば、臓器提供施設として手を挙げる施設は増えるのではないかと感じております。小児の専門施設なのに判定ができないというのが多いのではないかということでしたが、結局12施設しか返事がなく、3つ類型があって、救急をしていない所も30のうち8つか9つ入っているのです。このような統計となっていますが、小児の総合的な高度の医療を行っている施設の塊というのはここしかないものですから、その中で救急をきちんとしている所から手を挙げてほしいと。ここに個々の病院を書くわけにいきませんので、塊として入っているとご理解いただければと思います。その中で、自分たちで精査して脳死判定ができる、臓器提供ができる、被虐待児の対応ができると思った所に手を挙げていただく、このように考えております。今後、協議会のメンバーが増えたらどうなるのでしょうか。これはもう増えないのですか。統合して減るようです。いま29ありますが、既に28になっていて、これから青梅とか3つが統合しますので、数は減って、もっと総合的になると。10番の都立清瀬と都立八王子、それから梅丘が合体して都立小児医療センターになっています。その他いかがでしょうか。別と言いますか、基本的な観点ですが、虐待の判断というのは脳死の判断とは別のものであるということですね。したがって、どこで問題になってくるかと言うと、委員会の最初に貫井先生が、法令で脳死判定の対象から虐待児を外すということになると言われて、これは法令の改正ということになりますが、そうするとむしろ一般の臓器移植、つまり心臓死からの臓器提供については問題にしなくてもいいのではないかといった誤解が生じると思いますので、まずその点でそうではないだろうということです。第2に、虐待児からの臓器の提供はしないことを前提にした新しい法律が作られたということは、実は現行法を変えているわけです。虐待の問題とを混同してと言いますか、結び付けてしばしば議論がされますが、これはかなり良くないことだと思っています。その関係から言うと、臓器の提供が被虐待児から行われてはいけないとするならば、小児の脳死判定が可能な施設ばかりではなく、これはすべての点について言えなければいけないことだと思います。したがって、小児の臓器提供の施設にだけこのことを規定するという具合に書いてありますから、4施設プラスアルファ、それについてだけではなく、ガイドラインでそれをするかどうかは別にして、これはすべての点についてかかってくると考えなければいけないだろうと思います。別の問題が出ましたが、被虐待児の問題は児童虐待防止法で18歳未満の児童に適用されます。1つ、心臓死の場合も当然虐待児の問題が出てきます。心停止後の臓器提供に関しては、実はあまり検討していなかったのですが、最終的にそのような問題も出てきましたので、いま研究班で検討しております。脳死判定基準と全く別に被虐待児を診断するのではなく、臓器提供者から除外するようなマニュアルを作っていきたい。いうのは、診断となりますと大変だからです。1つは、全医療施設にそのような知識を持ってもらうという意味で、いま一生懸命作業していますが、日本の現状はなかなか難しいのです。1つのきっかけとして、このような見方がありますというのを是非示したい、被虐待児に対する対応を是非取っていただきたいと考えてはおりますが、現在は臓器提供者に関するところだけで手一杯で、それを全国的に普遍してやってもらうようにはなっておりません。奥山先生たちがこれから活動されると思います。確かに死後もというところは、逆になかなか難しくなってしまうという思いはずっと持っておりました。いくつかの問題があって、1つは、臓器移植は治療の最初のうちから判断されるものだというのはそのとおりなのですが、子どもが脳死になるという状況を考えますと、かなり救急で割と早い判断が必要になるときが多いのではないかと思うので、そこのところをどう考えるかだと思います。子どもの場合、ある程度時間はあると思います。どのぐらいの時間を想定するかということもあると思うのですが、かなり危ない状態で運ばれてきて、割とすぐに脳死状態になるケースに関してはかなり時間が短いので、虐待の判断をする時間が非常に短くなってしまうというところが、脳死の場合は1つネックになるのではないか。それが心臓死とかなり違いが出てくるだろうと思いますので、脳死のほうでは少し広く取っておいて、そのあとに虐待の判断をして、これは取り過ぎだった、虐待ではなかったという場合には、心臓死のあとの提供ができるような部分も残しておいてもいいのではないかと思います。奥山先生が言われたのとは少し違うかもしれませんが、小児の場合は救急部門のその場すぐにということは比較的なくて、どちらかと言うとある程度時間が取れるかなと思います。実際の場合、虐待の疑いがあるということであれば、まずその前提として、脳死判定とは全く関係なくまず虐待問題の対応をします。臓器移植を考えて脳死判定を考える場合、病院に来た段階で疑いがあれば、おそらく警察や児相に届け出るなり連絡しますので、現時点ではあまり問題にならないのではないかと思います。実際に成育医療センターで見ていたケースの中で、脳死と思われるケースを扱っています。その中で虐待が疑われるというのは数ケースあるのですが、やはり速いのです。虐待のほうが脳死に至る時間がかなり速いということはあると思います。同じようなことで、いまの医療では、よその病院から重症の患者が運ばれてきたときに、その病院は虐待などあまり関係なく、重症の患者が来たということからスタートしてしまい、元の病院に虐待の可能性があるのですかと聞くような習慣もあまりないのです。これからはそのようなことからやっていかなくてはいけないと思いますが、スタートの時点から持ってくれば結構時間はあるかなと思います。先ほど辺見室長も言われていましたが、資料2-2にあるように、警察の対応は少し遅い段階で書いてあると考えております。実際の救急現場におられる有賀先生のご発言ですと、外傷性、外因性の傷害で救急車が救急施設に向かう場合は、ほとんどの救急隊員は既に警察に連絡しているということです。救急施設に着いた時点で医師が診察をして、これは外因性の可能性があると言った時点で、もう1回病院から警察に連絡をする、警察がすぐ来てくれるかどうかは別の話だとおっしゃっておりましたが、その時点で警察には既に2回連絡が入っているということでした。脳死になる状態で脳死判定をするときには、医師法第21条の前に、脳死判定を行う前の指針11として、死体からの臓器移植の取扱に関するその他の事項5の検死で、警察署長に連絡をしなくてはいけないことになっておりますので、その時点で既に3回連絡をすることになっております。施設のスクリーニングは非常に大事だと思いますが、警察の関与もかなり関係してくると考えております。子どもの虐待の場合は、ほとんどの親御さんがどこかから落ちたといった話で、事故という形で来ることが圧倒的に多いですから、警察に連絡がいっていることのほうが少ないと考えたほうがいいです。虐待と気付かなければ警察に連絡はいかないわけです。救急隊員は外傷性ならば連絡しているわけですよね。いいえ、救急隊員も落ちたのだと思っていれば、それきりになることがあるので必ずしも連絡していません。実際にしていないです。いま虐待のマニュアルを作成中で、いろいろと細かいことは出てくると思いますが、でき上がりましたら、ここに出します。この流れ図は仮のものであって、概念的にこういうものだというだけの話ですから、あまり意味を持ってはおりません。最初のときに私自身も一緒に作ったのですが、あまり問題にしないで、被虐待児を臓器提供者から除外するためのマニュアル、フローチャートは、最終の詰めをしておりますのでその辺はもう一度。いろいろな名前がありますが、院内でさまざまなスタッフを入れた委員会を作ってほしい、なければ困ると。センター、警察等への連絡体制があること、これが最低の体制として求めていくことであります。これがないと、やはり小児の臓器提供施設としては認められないのではないかと思っておりますが、その辺はそういうことでいいのかどうか。一応虐待のチームの方も班におりますので相談して、対応体制は具体的にはこういうことだということを報告書の中に提案をする予定でおります。先ほどの横田先生の発表の中で、そのようなのが整っている所が70いくつあるというのはちょっと驚きで、本当かしらという感じです。実際に関東近県で、ある程度クオリティがあって、きちっとしていて診ることができるという所は、5カ所ぐらいしか頭に浮かばないですので、これは単にソーシャルワーカーがいて、連絡システムがある、それなりのシステムがあるというだけではないのです。細かいことになるかもしれませんが、例えば放射線もきちんと見て、骨幹端骨折を見ることができているかというところまでいくと、小児放射線科医がいなかったり、システムがありますと言っている所でも眼底を見ていなかったりということがありますので、やはり施設の条件としてシステムがあるということにプラスして、少なくとも誰かが1回どこかできちんと研修を受けているなどといったことを付け加えていただいたほうがいいのではないかと思いました。いまの資料2-2の「虐待があること、または疑いがあると判断」の右の所で、奥山先生も言われたように、疑いがあるという判断で不可になってしまうのは、やはり違うのではないか。不可の真ん中に、虐待に対する精査、確認などがあって、それがイエスとノーになってから不可は不可と。それはまたちょっと違う話で、被虐待児の除外マニュアルの次というか、4月になってからそのような考え方をしますので。それは虐待のところの先ほどからの流れで、私が言いたいのはここがある、ないで判断が違ってくるということなのです。先ほど奥山先生もおっしゃっていましたが、疑い例を臓器提供者の中に入れてしまったら、逆に大変なことになりますので、基本的な考え方はまた次回お話したいと思いますが、ちょっと広めに、虐待ではなくてもチェックリストに引っかかったら、臓器提供者になってもらえないという例が出てきても仕方がないかなということは思っております。先ほどからの議論ですと、やはり疑いがあっても天下晴れれば、それは虐待ではないという判断になるのではないかということです。判定基準とはまた別の話ですので、後ほど説明いたします。先ほど小児脳死移植と虐待を結び付けるというのは非常に良くないと言いましたが、それには2つの意味がありまして、奥山先生と一緒の研究会でやっていますので釈迦に説法みたいなところがありますが、1つは児童虐待の問題が小児脳死移植のときだけ対応しなければいけなくなるということを私は非常に恐れているということです。これだけをやれば片がつくと思ったら、それは間違いだというのが1つです。国会でも申し上げましたが、臓器提供も移植や虐待の問題も、やはり矮小化することになってはならないわけです。1つの問題は、小児の臓器提供は少なくとも現行法で可能になったのですが、そのときにお子さんを失われた母親や父親の気持をまず考えた上で、いまの手続を取ってもらいたい。何かあったときに根掘り葉掘り聞かれたり、疑われるということがあると、提供する人は誰もいなくなる、これでいいのかと私はかなり思います。大きくはなりましたが私も子どもを持っていますし、そのようなことがあると思いますので、疑わしい場合はしないという態度、ちょっとでも疑いがあったらやらないということで進むとなると、これは問題がかなり大きくなるのではないかと危惧いたします。いずれにしても、これはおそらく下にある作業部会で議論されるべき問題で、時間をとって申し訳ありませんでしたが、そのことだけ申し上げておきます。議論が白熱してきましたが、今日はここまでに留めまして、あとで事務局に論点を整理していただき、さらに次回ご議論いただければと思います。予定された議題は以上ですが、連絡事項があればお願いいたします。長時間にわたり、活発なご議論をいただきましてありがとうございました。本日ご議論いただきました内容を踏まえまして、事務局においてさらに検討を進めていきたいと思います。次回は4月上旬の開催を予定しております。日程が決まり次第、文書にてご連絡を差し上げます。お忙しいところ恐縮ですが、日程の調整、確保方よろしくお願いいたします。移植医療の体制整備に関する提言」というのを出しましたが、今回は、ワーキング3のグループ3の小児に特化したものを付け加えて改訂版を出しております。医師会も含めて21団体の関連学会が共同して作ったものですので、是非一度お読みになっていただき、提供側の気持、または臓器移植ネットワークのシステムといったものを考慮していただければありがたいと思います。前回と違ったのは、今までオブザーバーとして括弧書きで出ていた日本小児科学会が、オブザーバーが取れて正式な会員になったということです。そのような意味では、実践に向けて非常に強いものだと考えております。ご活用いただきたいと思います。本日は以上で終了いたします。ありがとうございました。緊急情報や厚生労働省のご案内などを掲載しています。