知らないので教えていただきたいのですが、この120万円かかるというのは実際に支払っている金額ということなのですね。保険がきかないからと、こういうことなのですね。いうことは、後で高額医療費でまた戻ってくる。そこまでいかないのです。ありがとうございました。ありがとうございました。いろんな状況がわかりましたので、大変参考になったと思います。それでは、これまで患者さんの団体の皆様からいただいた御意見も念頭に置きましてきょうの議論に入りたいと考えます。きょうは3つ論点があるのですが、関連の深い資料3と4を一緒に説明していただいた上でそれぞれの論点について議論するというふうにしたいと思います。関する医療体制等について」、事務局から説明をお願いいたします。関する医療体制等について」御説明させていただきます。難病のほうでの医療体制につきましては、先日、11月15日に行われました難病対策委員会で議論されておりまして、そちらにつきましては資料4に基づきまして後ほど疾病対策課から御説明させていただきます。1枚おめくりいただきまして、指定医療機関の在り方についてということが一つの論点になります。論点としましては、医療費助成の対象となる医療を提供する医療機関、いわゆる指定医療機関ですが、身近な医療機関で質の高い医療を提供する、その在り方についてどのように考えるかという論点があるかと思います。現状ですが、めくっていただきまして、現在、小慢につきましては、指定医療機関という基準というのはございませんで、委託する医療機関の留意点が示されています。都道府県が委託する医療機関を選定するに当たって留意することということで、「本事業の実施につき、十分な理解と熱意をもって対処する医療機関であること」「専門医師の設置、設備の状況等からいって、本事業の実施につき十分な能力を有する医療機関であること」というようなことが留意事項として書かれています。若干客観的ではないような、「十分な理解と熱意」という表現はありますが、現状は、患児が医療機関にアクセスしやすい仕組みになっています。一方で、委託不可の規定がないというようなこともありまして、医療の質を十分確保できているかという部分は議論になる部分かと思います。10の「対象医療の範囲」という部分ですが、この対象医療については「認定に係る対象疾患及び当該疾患に付随して発現する傷病に対する医療とする。したがって、これ以外のもの(いわゆる併発病等)については、本事業の対象とはならない」とされています。現在どのような医療機関が委託されているかというところですが、全国に病院、診療所を全部合わせまして10万8,152カ所ございますが、そのうち3万3,037カ所がこの委託する医療機関ということでされておりまして、病院についてはほぼ全ての病院が委託可能な医療機関となっております。とお示ししております。育成医療から右側につきましては、義務的経費の公費負担医療になります。先ほど申しましたが、基準につきまして、小慢につきましては、「十分な理解と熱意」というような表現になっておりまして、特定疾患の治療研究事業のほうも、今のところは「特定疾患の治療研究を行うに適当と認めた医療機関」というような表現でございますが、義務的経費の指定医療機関につきましては、要件がもう少し具体的に、必要な器具とか、あるいは感染症であれば感染症の医療機関として適当と思われるような基準というものがあるようです。1枚おめくりいただきまして、指定医療機関の今後の在り方でございます。いう状況を踏まえまして、小慢がより安定的な制度になるということを考えた場合に幾つか考えるべきことがありますが、1つは、成人移行の観点から、難病や成人の医療機関との連携というのはもちろん重要なことですが、身近な医療機関で適切な治療を受けることができるような仕組みというのが必要であろうということです。(仮称)等の関係機関との連携を図るためのスタッフの配置など、必要な体制の整備を図ることができる」ということとか、「診断及び治療を行うに当たって、十分に医療スタッフ等の体制及び医療機器等の設備を有しており、適切な標榜科が示されている」というようなことが求められるのではないかと考えます。故意に対象疾患の治療と関係のない治療に関し医療費助成の請求を繰り返す等の行為を行う指定医療機関に対しては、ほかの義務的経費化であるような障害者自立支援法の医療機関のように、指定取り消しの権限を付与するというような方向が必要ではないかと考えます。めくっていただきまして、8ページ目になります。「小児慢性疾患の医療体制について」です。基準として示しているものはございません。「地域の医療機関への情報発信や研修を行い、医療の質の向上を図ることが必要ではないか」「成人移行を見据え、難病や成人の医療機関や関係機関を含めた都道府県単位の医療連携体制が必要ではないか」ということが論点になるかと思います。1枚おめくりいただきまして10ページ目になります。いうものは示されていませんが、医療法に基づいて都道府県が医療計画というものを立てることになっております。都道府県が作る小児の医療計画に関しては、医療体制構築の指針というものが医政局の指導課長通知などで示されているところです。取り扱う医療機関については各都道府県において指定されている」とされています。センター登録事業』を参考に、全ての小児救急医療圏で常時診療できる体制を確保するとともに、一般の小児医療も視野に入れながら医療体制を構築していく」ということで、救急をまず確保しつつ一般の小児医療もちゃんと体制を構築していきましょうということが書かれています。センター、小児中核病院という階層構造のような形でそれぞれの医療機能と連携を図っていくということが具体的に示されています。この(1)(2)(3)(4)の階層構造ですけれども、注意書きにございますように、慢性疾患児等に関しては、やはりアクセスということや内科的治療がメインという状況からか、さきの階層構造の医療提供体制が必ずしも当てはまらない場合が想定されることから、「地域の実情に応じ、適宜、体制の確保を図ること」とされています。次の11ページですけれども、難病についても、医療計画に若干の記載がございます。並ぶような形で難病対策というものが示されています。中身は、都道府県の取り組みを計画することと、相談先の連絡先をちゃんと都道府県で把握することが医療計画の中に書かれています。難病については後ほど疾病対策課からまとめて御説明させていただきますが、小児がんについて、大きな動きがございますので、関係しますので御説明させていただきます。12ページになりますが、「小児がん医療・支援の提供体制について」、24年9月に検討会でまとまった報告書から抜粋しております。「小児がん患者とその家族が安心して適切な医療や支援を受けられるような環境の整備を目指し、全国の中核機関を中心として、平成24年度に地域ブロックごとに1~3カ所の小児がん拠点病院(全国10カ所程度)を整備する」というようなことが示されています。この中で、中核病院というのは全国に1カ所ですけれども、そこに期待される役割としましては、小児がん医療・支援の施策に関する立案・提言とか小児がん登録の体制の整備というものでございます。一方で、地域ブロックごとに整備されることとなっています拠点病院につきましては、地域全体の小児がん診療の質の向上や、地域の臨床研究を主体的に推進すること、長期フォローアップの体制を整備すること等が役割として示されています。13ページはその拠点病院の要件の具体例になります。これらの状況を踏まえまして、14ページ目以降ですけれども、小慢の医療体制の今後の在り方としまして、15ページに事務局のイメージをお示ししています。都道府県の小児専門医療につきましては、先ほど医療計画のほうでもある程度地域小児医療センターや小児中核病院等が担うことになっているという体制が、慢性疾患については明確に当てはまらない部分もあるという現状があります。現在、小慢の新規と継続の申請の医療機関を見ますと、多くはこのような地域小児医療センターや小児中核病院から、新規や継続の申請はこれらの病院からなされているという状況がございます。ふだんのアクセスという部分では、いろんな医療機関にもかかったり、病診連携というような形で治療が行われている部分もあるかと思われます。都道府県のこれらの小児専門医療機関が情報発信や研修を行い、地域の連携や医療の質の向上を図るということが必要ではないかと考えます。子どもは今後成人移行ということもあります。難病の関係機関との連携というのも、この小児の専門医療機関というのが都道府県単位である程度中核となって進めていくということが必要ではないかと考えます。希少疾患に対しては、お話もありましたけれども、都道府県単位で必ずしも体制がつくれるかというと難しい部分もあるかと思いますので、それらに対しては必要に応じ、全国規模の診療支援や情報発信等を行うような機能が必要ではないかと考えております。続きまして16ページ、「医療費助成の対象者の認定等について」という部分になります。論点としましては、医療費助成の対象者を、専門家が公平に審査する仕組みについてどのように考えるかということと、また、申請手続については、申請者の負担を軽減する観点から、より身近な機関でできるようにするべきではないかというような論点があるかと思います。めくっていただきまして、18ページ、現状の御説明になります。現状の申請・認定の仕組みを図に示したものが18ページになります。申請される方は、ふだんは医療機関で受診しておりますが、医師意見書等や検査データ等を御家族の方が保健所または都道府県等に申請する。審査を行いまして、認定または却下を行うという仕組みになっております。具体的に19ページになりますが、その申請の手続について、前回、がんの患者さんから申請の手続が大変という御意見もありましたけれども、要綱上は、「郵送によることも可能とし、郵送の際には、簡易書留等の配達されたことが証明できる方法とすることが望ましい」というような規定になっております。幾つかの自治体に聞いてみましたところ、新規の際は制度の説明などもいろいろ行うということもございますが、継続については郵送という形で行っている自治体もあるというようなことでございました。受診券の交付については、5番の部分になりますが、「有効期間の始期は交付申請日の受理日とし、終期は原則として受理日から1年以内とする」ということになっております。その認定と却下を行うところになりますが、どのような規定になっているか申しますと、「都道府県等は、本事業の適正かつ円滑な実施を図るため、医学の専門家等から構成される協議会を設置するものとする」というような形になっています。「協議会の運営に当たり、それぞれ対象となる患者数等を勘案して必要な専門家等の確保に努めるとする。複数の都道府県等が合同して協議会を設置しても差し支えない」というような形になっております。20ページですが、認定・審査に関する患者団体からの先日いただいた御意見の部分です。心臓病の子どもを守る会からは、認定に地域間格差が発生しないよう適切な指導を行ってほしいというような御意見とか、がんの子どもを守る会からは、診断されてすぐの大変な混乱の中、父親や祖父母等親族が手続に動くようになるので、細やかな配慮が必要。現状ですけれども、これは全国の実施自治体にアンケートを行った結果になります。協議会の委員の人数ですが、各自治体によって大きくばらつきがありまして、2~18人というばらつきです。平均は5.81人でした。実際、委員になっていらっしゃる方ですけれども、学識経験者というような方、あと医師会からの推薦という方が入っていらっしゃることが多い。専門とする分野を、右側にグラフでお示ししていますが、一番多いのが41%で小児科等ということで、小児科全般の御専門という形と、疾患の多い内分泌は13%の方が委員になっていらっしゃるというような状況でした。めくっていただきまして、「医療費助成の対象者の認定等の今後の在り方」ですけれども、まず、代謝異常など専門医師が少ない分野について、毎回認定審査会の委員になっているというのはなかなか難しいという部分もあるいはあるかと思いますので、専門医師の少ない分野については、都道府県の小児専門医療機関がある程度必要なときに助言をしたり、必要なときのみの非常勤で委員になるなどの形でそういう専門医療機関と連携して適切な認定審査を確保する仕組みを検討する必要があるのではないかということ。新規の認定審査については、診断書だけでなく画像フィルムや検査結果のコピー等をもとに公正な審査を行えるようにするべきではないかということ。あと、現行の郵送による申請手続の活用のほか、身近な窓口を設けるなど、申請者の手続負担の軽減についてもう少し検討する必要があるのではないかというようなことが今後の在り方として考えられるかと思います。早足になりましたが、以上になります。ありがとうございました。資料4について御説明させていただきます。1枚おめくりいただきまして、「効果的な治療方法の開発と医療の質の向上、医療費助成の認定について」という資料になっております。経緯を申しますと、主として大人の難病につきましては、ずっと議論を重ねてきまして、この夏の8月16日に中間報告をいただいております。その中間報告を受けまして、行政の担当課のほうでそれを具体化することを詰めております。難病につきましては、小慢とまた違いまして、法的根拠を持たない研究費による医療費助成を行ってきましたが、その矛盾が大きくなってきたため、新しい法制化も視野に入れた制度化を議論しております。その中で、やるべき柱として3つ掲げました。1つは、効果的な治療法の開発と医療の質の向上ということ。一つは医療費助成をきちっとしていくこと。最後の3つ目が、患者さんの社会参加の推進ということで、就労、就学ですとかさまざまな福祉サービスの充実の3つを掲げておりまして、そのうちの2つに関係するところがこの15日の資料ということになります。お手元の1ページに書いてあります。いった意味で、1から6まで、研究とデータの問題、あるいは医療体制の問題、患者の認定の問題など6つ掲げております。それは、新しい難病の制度で、比較的まれな疾患の患者さんに医療保険に上乗せして医療費助成をしていく理由は何なのかという議論が随分委員会でございました。その中での結論は、患者が比較的少ない疾患については、全国的に症例をきちっと集めて治療法を開発するとしないと、まれな疾患については実際に治療法が開発されないということで、研究を推進する必要性というのを、患者さんの協力を得て全国的な研究の推進というのが一つ。一つの理由が、そうはいってもなかなか治療法が開発されない中で長期間療養を続けられる患者さんの経済負担が非常に重たいため。これに対して社会的に支援すべきではないかということ。研究の推進と福祉の向上という2つの理由が相まって、難病の患者への医療費助成をすべきと委員会で整理されました。いった意味で、研究と医療費助成が表裏一体となって議論しているものですから、このような資料になっております。お手元の資料、現状は、現在の研究費でございます。めくっていただきまして、パワーポイントの2ページですけれども、今、難病の研究費は全体で100億ございます。言っていますけれども、診断基準も確立してないような疾患については、その個別の疾患の疾患概念を確立する研究をやること。いうような疾患のように、領域ごとに横断的にやる研究分野、そして実用化研究ということで、まさに創薬に結びつくシーズについては重点的に研究を進めることとしています。パワーポイントの4に「中間報告(抜粋)」ということで、先ほど申し上げました8月16日に難病対策委員会でまとめた中間報告の該当部分の抜粋を書いてございます。次めくっていただきまして、「今後の対応」ということですけれども、今申し上げました研究の構造を変えるということ以外に、その研究成果の患者への還元、あるいは創薬への支援、そして、小児の難病の研究の継続が書かれています。7ページ、(参考1)はその構造ですので、後でごらんになっていただければと思いますし、そのほか、難病についてはオーファンドラッグの指定制度がございましたり、それからまた、平成24年から始まっております「医療イノベーション5カ年戦略」でも創薬支援と難病は位置づけられております。急ぎ足で恐縮ですが、めくっていただきまして、パワーポイントの11番です。「国際協力の推進」というのも非常に重要な分野だと思っています。希少な難病、あるいは数が比較的少ない患者ですので、我が国だけではなかなか研究が進まないということについて国際協力していくということを考えておりますし、この後言及させていただきますが、患者さんのデータベースについては、EUですとかアメリカのデータベースとの協調性というのも検討し連動していくことを考えております。次の12、13ページですが、先ほど申しましたような医療費助成を行う理由ということもありますので、まさに集める患者さんのデータは非常に精度が高いきちっとしたものでないと研究に使えないという反省がございます。そのために、今は実はデータが必ずしも十分でなくて、入力率も低く、実際に研究に使えてないではないかという問題提起がございました。そのため、めくっていただきまして14、15ページに、「今後の対応」としまして、1つは、患者データの精度を向上させるということ、そして、この患者データを幅広く活用していくという大きな柱を掲げております。そのため、この後また言及させていただきますが、入力率を向上させ、きちっとした患者データを登録するために、難病指定医(仮称)という、専門性の高い医師に年に1度は診ていただいて、データをきちっととる。それをその医療機関で入力してもらうということでデータの精度を上げていくことを考えております。データを、20歳以降は大人のほうにつながっていくように連動できるようなことが仕組めれば、予後がわかってくるということで、研究にも資するのではないかということが議論になろうかと思います。製薬企業にも提供していくということを検討しております。国際、欧米の患者データとの連携ということについても、先ほど申し上げたとおりです。18ページのようなイメージで、難病指定医(仮称)が患者さんを診察した時点でそのデータを登録していただき、そのデータは患者さんの医療費助成の認定審査にも使われるとともに、そのデータはセンター的なところで集中管理し、審査の上で幅広く難病研究に活用し、国民にその成果を公表していくということ。このデータを使った方にはそれを求めるということですし、EU、米国との患者データの連携ということも考えていく。一つの柱として、まさに今日のテーマである「医療体制の整備」があります。難病の場合、非常にまれな疾患で、なかなか医療機関できちっと診断がつかないとか、あるいはどこの病院に行ったらいいのかわからないというようなことがありますので、それを改善すべきということで議論しております。(総合型)というのを整備しようということ。今まで、難病の分野では、特に人工呼吸器を必要とするような神経難病の方のベッド確保といいますか、入院先の確保という観点で主に拠点病院を整備してきました。その考え方を変えまして、高度専門性の高い医療機関を整備して育てていくという考え方です。その総合型についてはコーディネーターを配置することですとか、難病医療に関する情報の提供、あるいは研究の推進、連携の核となっていくことが書かれております。(領域型)ということで、これも県の実情に応じて指定していく。(仮称)を指定して、入院機関の確保をしていくということで、そこを中心に地域の中での医療・福祉の関係機関の連携をしていくという体制を考えております。めくっていただきまして22ページに、今お話を申し上げたところをイメージ図として書いておりますが、県全体として新・難病拠点病院があり、2次医療圏ごとに基幹病院があり、その中で訪問看護ステーション、あるいは地域の医療機関との連携が進むということです。その下は現行との比較です。しては、主に特定機能病院を想定しております。大学病院等になると思いますが、そういう医療機関が今現在どういう役割を果たしているかとか、実際に特定機能病院にどのぐらい専門医がいるのかということで、実現可能性を議論するために資料がついております。飛ばしていただきまして、29個目のパワーポイントになりますけれども、難病医療コーディネーター(仮称)という議論もしております。コーディネーターを配置し、特に県をまたがった支援、入院施設の確保ですとか在宅医療の確保ということをやっていくための整備というのも検討しております。飛ばしていただきまして、31ページです。「医療の質の向上」というもう一つの大きな柱でございます。問題等出ておりますけれども、きちっとした医療体制を整備するためにどうしていくかということで、大きな柱として、32ページの「今後の対応」をごらんいただければと思います。実は中間報告の中では、極めて難しい疾患について対応するためのオールジャパンのセンター、つまり、難病治療研究センター(仮称)みたいなことを考えてはどうかという議論がありました。議論した結果、やはり難病というのはさまざまな分野のいろんな先生が全国に分散している中で、1カ所、何か箱物を建てれば集約できるという問題ではないのではないかということで、ここに書いてあります難病医療支援ネットワーク(仮称)ということを考えております。これはナショナルセンター、あるいは私どもが持っています難病研究班の専門家、あるいは学会と連携して、専門家がウエブサイトでつながって、難しい疾患、あるいは困った症例、診断基準を外れた症例を集約し、助言・支援を行う。いう症例が集まることで新しい診断基準が策定されるということにもつなげられるのではないかというイメージです。一つが、難病患者さんのデータの一元管理ということで、先ほど申しました全国の患者データについての集約ということが書いてあります。飛ばしまして、次の34ページに6「医療費助成の対象患者の認定の考え方」ということで、先ほど小慢のほうでも審査会の話等出ましたので、関連部分です。現在、難病については、医療費助成を受けるための診断書はどの医師でもどの分野でも書けることになっております。その問題が、1つは、正確な患者データが蓄積できていないのではないかということもございますので、「今後の対応」、35ページですけれども、難病に対する専門的な識見を有する医師を難病指定医(仮称)と指定して、その医師が年に1度は診断してもらうことを考えております。その難病指定医とはどんなものかというのが36ページに書いてございまして、基本的には、難病医療に関して専門性を有する医師であること。専門性を有することをどうやって判断するかということですけれども、1つは、専門学会に所属し、専門医を取得していること。一つは、一定の研修を修了した医師ということで、医師会の委員のほうからもさまざまな研修があり得るのではないかという御意見をいただき、このようにまとめています。現在、別の病院で入院中である、あるいは神経難病等で人工呼吸器をつけていて在宅医療をしている患者さんが必ずしも毎年専門医に行けないということもありますので、例外はもちろん考えられるということで、都道府県ごとの専門医の分布等もその資料に書いています。これは先ほど山本補佐のほうからもお話がありましたのと非常に似ておりまして、各県で設置する審査会において審査を行うということで、もちろん、診断書を書くのは難病指定医という専門性を持った医師ですけれども、ダブルチェックといいますか、あわせまして県の審査会でも審査するということです。医療受給者証という制度、それから43ページに、小慢と違った制度として、実は長期の療養になりますので、重症患者が軽症化したときに、登録者証というのを交付しておくことで、また重症化したときにはスムーズに手続が受けられるようにと。整備しておこうという考え方ですけれども、難病の医療費助成を受ける場合には指定難病医療機関にかかっていただくということで、指定医療機関について、ここでかかったものについて医療費助成を行うということ。この指定難病医療機関というのは、日常的な診療はかかりつけ医や地域のクリニック等も含めますので、幅広く指定していくということです。最後に47ページに書いてありますけれども、医療費助成の範囲については、今の小慢の御説明とほぼ同じです。医療費助成の範囲というのは対象疾患及びそれに付随する傷病のみということですし、実際に請求のルール等の明確化。今でも、公費助成のものとそうでないものについては分けるようになっていますけれども、そこをきちっとしていくことを徹底するということ。その後ろのほうは患者の意見交換会の資料等ですので、割愛させていただきます。難病委員会も、医療費助成の在り方、あるいは医療体制の整備についてはおおむね今申し上げたようなことで意見がまとまりつつあるという状況です。ありがとうございました。それでは、これから3つ、きょうは御意見をいただきたいと思うのですが、まず論点の1つ目の小児慢性疾患の指定医療機関の在り方についてどういう御意見をいただくかということですけれども、資料3の2ページ、3ページですかね。補足させていただきます。難病の議論が今回幅広い説明をいただきましたけれども、小慢の登録管理の課題や登録管理を誰がどこでするかというようなお話については次回の検討課題です。本日はお示しした3つの論点について御議論いただきたいと思っております。1つ目の論点につきましては、資料3の2ページ目にございます「指定医療機関の在り方について」というところになります。ありがとうございます。