下のフォームが使えない場合は、以下のメールアドレスから送ってください。(画像などを設置)アスタリスク(*)がある項目は、必須事項です。このフォームは、翌日病児保育こがも入室予定で、かるがもクリニックを受診してお手元に医師連絡表がある方のものです。本日入室予定で、すでに医師連絡表をお持ちの場合は、必要ありません。直接病児保育こがもにご連絡ください。この仮予約で入室が確定するわけではありません。お子さんのお名前(お一人分)。*医師連絡表にある病名を入れてください。