質問4初診日に加入していた年金について伺います。例)人間ドック・近隣のクリニックなど選択してください。厚生年金(共済年金)に加入していました。国民年金に加入していました。その時は、どこにも加入していませんでした。質問5主治医からあなたへの説明についてうかがいます。がんかどうかわからない(確定していない)と言われました。がんと診断され、治療予定、あるいは治療中です。がんの治療を受け、治すことは難しいと言われました。がんの治療を受け、余命に関しての話をされました。質問6現在の体調や症状について伺います(がんと診断以降のもの)。現在の体調はがんと診断される前と変わりません。現在の体調は、がんと診断される前よりも仕事や家事が制限されていると感じます。現在の体調は、がんと診断される前の約50%程度しか仕事や家事ができないと感じます。(2)(3)を選択した方で、下記の症状はありますか?(複数選択可)両眼の視力が失われています。左あるいは右の手足の麻痺があります。両下肢の麻痺があります。飲み込み・咀嚼・発声のいずれかができません。人工膀胱(ウロストミー)を作りました。人工肛門(ストマ)を作りました。常に日常生活に介護が必要です。質問7あなたのご家族の状況についておたずねします。(複数選択可)一人暮らしです。子ども(18歳以下)がいます。該当する項目はありません。質問8ご家族の介護休暇・休業のご予定についておたずねします。わたしの家族は介護休暇・休業をとる予定です。現在、家族が介護休暇・休業をとる予定はありません。質問9主治医からの説明はどなたに伝えられていますか。家族のみ質問10あなたが加入している健康保険はどの保険ですか。国民健康保険です(市区町村役場が窓口です)。協会けんぽです(主に中小企業で働く方が対象です)。健康保険組合です(一定規模以上の企業で働く方が対象です)。任意継続中です(退職前の企業の保険を2年間継続できる制度です)。共済組合(公務員の方や私立学校にお勤めの方が対象です。(長寿医療制度)です。(75歳以上の方が対象です。質問11あなたはその健康保険の加入者ご本人ですか。本人です(被保険者です)。家族です(被扶養者です)。質問12あなたが加入している年金についてうかがいます。