研修医室に引きこもりスマートフォン用の表示で見る研修医室に引きこもり勤務医が資産形成を目指すブログです人気ブログランキングへ2018-07-29研修医よ。カルテは時系列で書いてくれよく救急外来の研修医カルテにありがちなのですが、来院時の最初の身体所見や検査結果などを追記に追記を重ねてひとつのカルテにしようとする人がいます。主訴:腹痛〜〜〜〜〜〜CT:異常なし。血液検査〜〜〜以上から帰宅可能と判断。いうのが一つのくくりになっているカルテです。これはよくありません。何を考えてCTを撮ったのか、血液検査をしたのかがまったくわからないからです。正解は2段3段とわけて書くことです。体温38度A:憩室炎や虫垂炎疑うP:血液検査CTここまでが一つのカルテそして次に分けて検査結果:CRP20CT:虫垂腫大10mmA:急性虫垂炎P:外科オンコールに連絡し〜〜〜となるのが良いカルテです。追記してしまうと電子カルテなので遡ることは可能ですが、初療医の思考過程がまったくわかりません。血液検査をしてみて異常があったからCTを撮ったのか、CTで異常があったから血液検査したのか、身体所見のどこがおかしかったから検査したのかというのが伝わってこないからです。時系列で書くことでリアルタイムに見ているひとにも状況が伝わります。この患者さんはここまで検査済み、などの情報が忙しい救急の他の看護師などに伝わるメリットもあります。何段にわけてもいいので時系列に書く練習をしましょう。注目記事スターをつけました引用をストックしましたストック一覧を見る閉じる引用するにはまずログインしてくださいログイン閉じる引用をストックできませんでした。再度お試しください閉じる限定公開記事のため引用できません。