新規ご予約申し込みフォーム新規ご予約ご希望のお客様は、こちらのフォームをご利用ください。ご利用2回目以降のお客様は「ご予約申し込みフォーム」をご利用ください。下記各欄に必要事項をご記入いただき、最下部にある「確認画面へ」のボタンを押し、内容を確認のうえ、送信してください。空き状況を確認し、折り返しご予約確定日をメールにてお知らせいたします。*このフォームでのご予約は、翌日以降に限ります。*すでに予約が埋まっており、ご希望にそえない場合もあることをご承知おきください。メールが受信できるように設定してください。*ご登録いただいたメールアドレスへ、当サロンからのご案内やお知らせをお送りすることをご了承ください。名*お名前フリガナ全角カタカナで入力ください。*メールアドレスメールアドレスを間違えると返信ができませんので、十分にご注意ください。-いちばん連絡のとりやすい電話番号をご記入ください。なし<ご予約希望日時>ご予約希望日時は、必ず翌日以降にしてください。第1希望日時の予約が既に埋まっている場合もありますので、できれば第3希望までご記入ください。*日・月曜日は、定休日です。*ご予約は、10時30分〜、14時〜のいずれか時間で承ります。翌日以降の日を指定してください。14:00〜ご希望が無ければ空欄でも結構です。翌日以降の日を指定してください。14:00〜ご希望が無ければ空欄でも結構です。翌日以降の日を指定してください。14:00〜ご希望が無ければ空欄でも結構です。<お悩みの症状、生活習慣について>可能な範囲で、以下の各項目にご記入ください。ご相談の内容、お悩みの症状や生活習慣について詳しい情報を事前にお知らせいただくことにより、事前準備が可能となり、当日のセッションの品質向上が期待できます。記入は任意であり、当日にお聴かせいただいても結構です。複数にチェックをつけていただいても結構です。時間だいたいで結構です。<記入例>6、4.5、7〜8など入浴習慣についてシャワーのみで済ませることが多いほぼ毎日、ゆっくり浴槽に浸かる入浴時間が、比較的短い入浴時間が、比較的長いあてはまるものがあれば、チェックしてください。運動習慣について何か運動をしているほとんど運動をしないまったく運動をしないいちばん近いものを選らんでください。痛み、症状をできるだけ早く改善したい時間がかかっても、痛み、症状を根本的に解消したい痛み、症状が少しでも改善されればよい痛み、症状の出にくい状態になりたい身体をよい状態に保ちたい相談してから決めたいその他あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。複数にチェックをつけていただいても結構です。痛みや症状の改善について、その他のご要望があれば、自由にご記入ください。施術・カウンセリング・指導についてのご要望ゆっくり話を聴いて欲しい痛み、症状の原因を詳しく説明して欲しい身体の仕組みなどを詳しく説明して欲しい自宅でできるケアの方法を教えて欲しい生活習慣改善のアドバイスをして欲しい精神的なケアもして欲しいその他あてはまるものがあれば、チェックをつけてください。複数にチェックをつけていただいても結構です。施術・カウンセリング・指導について、その他のご要望があれば、自由にご記入ください。病院へ行くあてはまるものがあれば、チェックをつけてください。複数にチェックをつけていただいても結構です。薬の使用について常用している薬があるたまに薬を使う薬はほとんど使わない飲み薬、貼り薬、塗り薬、すべて含みます。一般名称でもよいし、薬品名でもけっこうです。複数ある場合は、出来る限りすべてご記入ください。アレルギーについて食物アレルギーがある方は、具体的にご記入ください。様その他のきっかけ心身楽々堂を知ったその他のきっかけをお書きください。現在受診している医療機関があれば、チェックしてください。その他あてはまるものがあれば、チェックしてください。その他の治療院・サロン備考、症状やお悩みについての詳細、その他ご要望ご症状やお悩み、ご要望など、事前に詳しく知らせておきたいことがあればご記入ください。