春日クリニック人間ドックご予約お申込みフォーム*は必ずご記入願います。必要事項をご記入の上、送信ください。ご予約内容を確認後、折り返し予約係よりメール、またはお電話にてご連絡させていただきます。(受付完了の自動配信メールとは別に、後程ご連絡いたします。)※このお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。コース脳ドック(ライト)ご希望受診日*※3月11日以降の月~金曜日(祝祭日を除く)でご指定ください。それ以前のご予約、および予約受付を行っていない期間においては、直接お電話にてご確認ください。※姓と名の間は全角スペースを入れてください。※姓と名の間は全角スペースを入れてください。※半角で入力してください。ビル名、アパート名/マンション名、部屋番号のある場合には必ず入力してください。A・Bコース)でご利用いただけます。勤務先等の補助を受けてご利用される方は、必ずご記入ください。ある方はこちらにご記入ください。ビル名、アパート名/マンション名、部屋番号のある場合には必ず入力してください。同時に受診される方の有無*なしあり※同時に受診される方がいらっしゃいましたら「あり」にしてください。※姓と名の間は全角スペースを入れてください。※姓と名の間は全角スペースを入れてください。ビル名、アパート名/マンション名、部屋番号のある場合には必ず入力してください。A・Bコース)でご利用いただけます。勤務先等の補助を受けてご利用される方は、必ずご記入ください。入力していただいた個人情報は次の目的にのみ使用いたします。利用目的の範囲内で適切な情報サービスを提供するうえで外部機関と個人情報を提供・共有することがあります。指し、必要と思われる場合には検査結果を含むことがあります。医療サービスを提供するにあたり、業務の一部を外部委託しています。お預かりした個人情報は、本人を特定するために利用します。お客様から当会で必要と思われる個人情報をご提供いただけない場合は、本人の特定ができない事により、充分な対応がとれないことが予想されるため、お申込をお断りする場合がございます。以下の窓口でお受けいたします。利用停止することができます。電話:03-3816-0700※リクエストの内容確認後に、担当者より確認のご連絡をいれさせていただきます。個人情報の取り扱いについて同意する※内容をご確認のうえ確認ボタンを1度だけクリックしてください。