出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。2013年10月26日号(4670号):129-130頁。「ニューズレター」2013年総目次(102~113号。洋書・英語論文の目次、名言・警句の人名索引付き。と私)が『日本医事新報』11月30日号(4675号)に掲載されました。2013年10月26日号(4670号):129-130頁。注は、「二木学長の医療時評」(118)『文化連情報』2013年12月号(429号):16-19頁)10月13日に大阪で開かれた社会政策学会第127回大会で、私は「TPPが日本医療に与える影響-『今そこにある危機』と混合診療問題」について報告し、次のように述べました。拡大を含む)と診療報酬の抑制につながります。(元中医協会長)がコメントされたのですが、教授は報告に「異論はない」とされた上で、次の質問をされました。「評価療養の対象が増大し滞留した場合、患者の経済格差が医療格差につながり、皆保険の形骸化をもたらすが、その点についてはどう考えているか」。同様の質問は、医療関係者から受けることも多いので、学会での私の回答の概略を紹介します。私も、土田教授と同じく、「評価療養の対象が増大し滞留」することを危惧しています。政府が評価療養の対象を大幅に増大させ、長期間滞留させることは経済的にも、政治的に困難だとも判断しています。現実にも、製薬企業は混合診療全面解禁を求めていません。政治的理由は、現在の医療保険給付範囲の広さと国民の先進医療志向の2つです。現在の医療保険では、(1)臓器移植等の最先端かつ高額な医療技術も、(2)乳癌による乳房切除後の人工乳房を用いた乳房再建等の(一昔前なら「アメニティ」領域と見なされた)医療技術も、(3)かつては「予防」と見なされていた禁煙・禁酒薬も、保険適用されています【注1】。2013年日本の医療に関する世論調査」では、患者本人の負担増に関する質問群のうち、「高額な先端医療の費用」(の患者負担増)への反対が一番多く、72%に達していました。このように現在の医療保険の給付範囲が非常に広いこと、および国民の先進医療志向がきわめて強いことを踏まえると、延命効果が確認された高額な新薬や医療技術を評価療養に長期間「滞留」させておくことは、国民・患者、ジャーナリズムの大きな批判を招くため、政治的にきわめて困難です。大幅拡大ではなく、法定患者負担の野放図な拡大だと考えています。今後導入が予想される患者負担と年間患者負担総額(概数)は以下の通りです。しの財源として検討):1回100円として、2000億円。提起):1回500円で1兆円、1回1000円で2兆円。これらの患者負担増は(特に低所得)患者の受診抑制をもたらすため、「保険給付費」は、この倍削減されます。先進医療は2012年度でも146億円にすぎません(患者負担100億円+保険診療分46億円。[2013年1月16日第3回先進医療会議]【注3】)。そのため、仮に先進医療の枠を一気に現在の10倍に増やしたとしても、患者負担増加は「わずか」1000億円にとどまります。次のような懸念を述べました。「今後は『国民医療費』=『公共医療費』には含まれない2種類の患者負担が急増すると懸念している。その一つは差額病床・付き添い費などの"旧来型"の患者負担であり、もう一つは医療保険の給付対象とはされない『高度先進医療』を受けるための"新型"の患者負担である」。崩壊と『階層消費時代』の到来を考慮すると、医療サービスの場合も他のサービスと同じく、このような"高級品"に対する一定の需要は十分に存在すると思われる。system)を生み出す危険が強い」。28年前の私のこの懸念と、土田教授の上述した危惧は共通しています。導入等により、日本でも「階層医療」化は徐々に進んでおり、特に低所得患者の受診困難・抑制が生じています。私の28年前の懸念は、現時点ではまだ実現していません[注4]。政府はこの間、混合診療の拡大よりも、法定患者負担の拡大と診療報酬の抑制を二本柱とする国庫負担の抑制策で財政問題に対処してきました。この方が、政治問題化しやすい混合診療の拡大・解禁よりも、桁違いに財政効果が大きいからです。different)=「今度こそ」階層医療化が一気に進むとは言えないと思います。臓器移植のうち、腎移植は早くも1978年に保険適用されました。心臓移植は2001年に「高度先進医療」(現・先進医療)の承認を受け、2006年から保険適用となりました。保険適用となりました。主な臓器移植のうち、現在も保険適用外で「先進医療」であるのは小腸移植だけです。手術ロボット「ダヴィンチ」を用いた手術は2009年に「先進医療」の承認を受け、2012年からそれによる前立腺がん摘出術が医療保険適用になりました。最先端の医療技術ではありませんが、治療期間が長期間にわたる「高額な医療技術」である人工腎臓(年間約500万円)は1967年から保険適用になり、さらに1972年からは公費負担制度の対象になりました。7965億円となります。(I)」(1食あたり)640円のうち、「標準負担額」を除いた保険給付は380円(59.4%)です。(4)そのため、7965億円×0.594=4731億円(約5,000億円)となります。「標準負担額」にはいくつかの減額がありますが、それの統計は公表されていないので、正確な推計はできません。【注3】「先進医療」の医療費と技術数は急増していない2007~20012年(各年とも7月1日~翌年6月30日)の5年間の「先進医療」の医療費(保険外併用療養費と患者負担の合計)は102億円、173億円、132億円、173億円、146億円で、各年の動揺が大きいのですが、急増はしていません。「先進医療」の技術数は、91件、107件、110件、123件、102件と、ほぼ安定しています。この結果は、過去5年間については、「評価療養の対象が増大し滞留」していないことを示しています。充分に示されていない」ために先進医療から削除される医療技術があるからです。2012年6月30日時点の「先進医療」102件のうち、10年を超えて「滞留」している医療技術は8件ありますが、いずれも年間実施件数が少なく(7件が0~100件未満)、保険導入の可否のエビデンスが集積されていないためと思います。先進医療の対象を恣意的に増大・滞留させることは困難です。私は、『医療経済学』(1985年)で、2種類の患者負担増により、将来的に「階層医療化」(所得格差に基づく医療格差)が生じることへの懸念を、やや直感的に述べました。)の対象が大幅に拡大されたことを踏まえて、厚生労働省が、今後「3段階で特定療養費制度を『一般』制度化」しようとしていると予測しました。具体的には、第1段階は「医療周辺サービス」の保険外しと特定療養費化、第2段階は看護・介護サービスの特定療養費化、第3段階は医師技術料の特定療養費化です。これらがすべて実施されると、特定療養費制度は「一般」制度化されます。当時はまだ混合診療という表現はほとんど使われていませんでしたが、これは混合診療の全面解禁とほぼ同義です。[つまり混合診療の全面解禁]は困難」と予測し、そう判断する3つの理由をあげました。全面実施はない」、「医療・介護の全面的公私二階建て化[つまり混合診療の全面解禁]は生じない」と予測しました。アメリカ化」する必要があること、および「医療費は現在よりも増加する可能性が高い」ことの2つをあげました(25-26頁)。本質的ジレンマ(医療の市場化・営利化は、企業にとっては新しい市場の拡大を意味する反面、医療費増加(総医療費と公的医療費の両方)をもたらすため、(公的)医療費抑制という『国是』と矛盾する)」と定式化・概念化しました(21頁)。10月26日号(4670号)に掲載したものを同誌編集部の了解を得て転載しました。【注】は今回新たに加えました。(2013年11月9日)貧困研究会第6回研究大会の開催、おめでとうございます。会場校である日本福祉大学を代表して、参加された皆様を心から歓迎します。日本福祉大学は本年創立60周年を迎えました。この記念すべき年に、福祉の原点であり、しかも日本「福祉」大学の原点とも言える「貧困研究」の研究大会を本学で開催できることを大変うれしく思っています。私は医療経済・政策学の研究者なのですが、貧困研究に大きな期待と少しの寂しさを感じています。機会ですから、この点について少し話させていただきます。日本では1980年代以降、30年以上も厳しい医療費抑制政策が続けられてきました。この間も国民皆保険制度の「大枠」は維持されましたが、患者の窓口負担が急増し、国民健康保険の保険料も大幅に引き上げられました。間で医療機関の受診抑制が広がり、事実上の無保険者も生まれています。安倍内閣が今国会で成立を目指している社会保障制度改革プログラム法に含まれている新たな患者負担増や保険給付範囲の縮小は、この問題をさらに悪化させると危惧しています。それだけに、低所得・貧困層の医療受診抑制の実態を明らかにし、解決の方向を示す貧困研究に大きな期待を持っています。他面、私は現在の貧困研究の、大変失礼ながら、現実の政策への影響力の弱さに寂しさ・歯がゆさを感じてもいます。具体的には、皆様の研究や地道な実践にもかかわらず、生活保護法改悪が、国民や主な福祉団体の間で反対の声が盛り上がらず、ジャーナリズムも大きく報じないまま、今国会で簡単に成立する見込みなことです。これは、医療保険の改悪に対しては、日本医師会や患者団体等が幅広く反対の声をあげ、ジャーナリズムもその問題点をしばしば取り上げるのと対照的です。この落差の原因・要因は何なのか?それは複合的だと思いますが、私は、最近、特に次の2つのことが気になっています。「絆」の強さが、世界的にも注目されましたが、それはあくまで同質集団内に限られ、日本人の多くは低所得・貧困層に対してかなり「冷たい」のではないか?ということです。よると、「政府は貧しい人たちに対する援助を減らすべきだ」との見解に否定的な意見は、日本では4割強にとどまり、アメリカを含めた先進国の中で最低の水準でした。1つ気になっているのは、戦後営々と築きあげられてきた、「権利としての社会保障」学説に基づいた貧困研究と現在の国民意識との間に大きなズレが生じているのではないか?ということです。カワチ氏は、行動経済学が実証した「理性は感情に勝てない」という視点に基づいて、健康についての人々の意識や行動を変えるためには、理性に訴えるだけでなく、人々の感情にも訴えかけることが必要だと強調しています。私は、貧困研究でもこのようなアプローチが有用ではないかと考えています。以上で私の挨拶を終わります。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。32(9):1659-1666,2013.[量的研究]医療費支払い者や医療の質改善の支持者は医療提供組織のコーディネーションと説明責任が改善することへの期待を強めており、グループ診療の規模拡大はそれに対応したものかもしれない。2009~2011年のメディケアの医療費請求データと医療提供者データを統合し、メディケアに出来高払い方式の医療費請求を行った全医師(2009年541,963人。2011年580,573人)を対象にして、この期間にグループ診療の規模が拡大したか否かを調査した。51人以上の大規模グループ診療に参加している医師の割合は2009年の30.9%から2011年の35.6%に増加していた。(1人開業の医師割合は20.8%から18.6%に低下し、50人以下のグループ診療参加医師の割合も48.2%から45.8%に低下した)。大規模グループ診療参加医師の割合増加は、全ての診療科、および医師の性別、年齢を問わず生じていた。2011年には、40歳未満の医師の48.1%が大規模グループ診療に参加していたが、60歳以上の医師ではこの割合26.0%にとどまっていた。医師がグループ診療に参加する現象は最近始まったわけではないが、今回得られたデータは、グループ診療の規模は先行研究で示されていたよりも大きいことを示唆している。グループ診療の規模拡大が医療費節減や医療の質向上を伴っているか否についてはまだ確定的結論は得られておらず、今後の研究課題である。二木コメント-私も、アメリカで医師のグループ診療参加が増えていることは知っていましたが、それの大規模化がこれほど進んでいることは初めて知りました。本論文ではグループ診療参加医師のうち、開業医、勤務医の割合は調査されていません。2012年度版』には、グループ診療と密接に関連する「医療モール」の最新実態が示されています。それによると、2012年には、医療モール(同一の場所に、歯科を含めて2科以上の診療科が存在する施設)が全国に(少なくとも)925あるそうです。個人レベルのデータがないため困難である。これらのバラツキを説明する手助けになる自己申告の大規模標本に基づく情報もほとんどない。医療費のパネルデータを作成し、線形回帰分析を行った。がん、脳卒中、および心疾患と有意に関連していた。外国生まれ、自宅で英語以外の言語、および低所得の人々の医療費は3年間で変動が大きかった。26(1):18-28,2013.[文献レビュー]資源の戦略的配分は、医療的・社会的ケアの意志決定者が直面する最も困難な仕事の1つである。その理由は、多種類の組織が複雑なサービスを様々な対象に提供しているからである。ある地域で地域サービスと施設サービスのミックスを変更した場合の費用と結果を探究する体系的枠組みを示すケア・バランス手法が人気があるのは当然である。それらについての体系的文献レビューは行われてこなかった。そこで本論文では、過去40年に発表された33論文を対象にして、それを行った。論文の大半(28)はイギリスで発表され、要介護者に対するサービスについて検討していた。本論文では、各論文で各モデルの鍵となる要素(クライエント、資源、状況の評価、費用とアウトカムについての情報)の処理方法を比較し、各モデルの強みと弱みを検討した。)を含んでいたのは6つにすぎなかった。施設ケアを減らすことにより潜在的には費用を抑制することを見出していた研究は一部に限られていた。二木コメント-ケア・バランス手法についての初めての体系的文献レビューという触れ込みです。要介護高齢者の施設ケアと地域ケアとの比較調査の体系的文献レビューは、今までにも多数行われています。対象論文の大半がイギリスのものであることも選択の偏りを感じさせますが、イギリスにおける研究の体系的文献レビューとしては有用かもしれません。[評論・小文献レビュー]体系的文献レビューは、医療制度の様々な側面について限られた時間内に意志決定しなければならない政策決定者にとっての重要な情報源であると見なされつつある。不幸なことに、いくつかの誤解・「神話」がそれの利用に立ちはだかっている。それらの主なものは、体系的文献レビューが取り上げるテーマは医療制度の政策形成に適切に関連していない、それらはすぐに見つからない、それらは政策決定者がすぐ利用できるようにはフォーマット化されていないという信念である。本論文では、医療制度研究の成果の最新の統合に基づいて、これら3つを含んだ12のよく見られる神話を論破する。二木コメント-(主として)イギリスの医療制度の政策形成についての実証研究の簡便な文献レビューとして有用です。日本ではこのような実証研究はまだまだ不足していると思います。110(3-3):156-163,2013.[質的・量的研究]役割理論と経済的圧力の意図せざる結果についての文献に基づいて、本論文では病院管理者および同僚医師からの医療の意志決定への圧力が、医師がアップコーディングを行いやすくすることについて調査する。アップコーディングとして、情報関連のものと行動関連のものの2つを想定し、これらのデータ操作(アップコーディング)と圧力の源泉とを結びつける仮説を立てた。診断関連分類(T2A)に基づく報酬支払いを受けているフランスの14の公立病院の勤務医578人にインタビュー調査を行った。それにより得られた質的データは、圧力の源泉は医師がデータ操作を行ってしまう適切な予測因子であることを示唆している。conflict)をどの程度産むかによって説明できることが分かった。世界中で治療実績に基づいた支払い方式でアップコーディングが起きているとの懸念が生じていることを考慮すると、我々の研究は病院のマネジメント・コントロール・システムがいかにしてこの不適切な行動を強めるかについての理解を深めたと言える。二木コメント-アップコーディングについて、医師が感じる圧力にまで踏み込んだユニークな実証研究です。フランスは、日本と同じく病院で働く医師(の大半)が被用者であるため、アメリカの研究よりも参考になると思います。参加して、大半の発表が量的研究であり、質的研究がほとんどみられないことに驚いた。これは不幸なことであり、(医療)経済学では量的研究と質的研究とが効果的に統合されることが望ましい。Coast(1999)は、現在の支配的パラダイム(量的研究)の枠内で、質的研究には次の3つの用法があると示唆している:(1)経済モデルが確立される前の探索的研究として用いる。(2)量的研究の前段階として行い、研究デザインの内的妥当性をチェックする。(4)量的研究から得られた矛盾する結果を解釈する手助けとして、事後的に質的研究を行う。Bakerら(2006)は、ミックスト・メソッド(量的研究と質的研究の統合)が標準的量的研究より適していると示唆している。経済分析を組織研究に応用するときに質的研究を用いるべきと主張している。発表された1232の報告の詳細な分類も行われています。医療経済学における質的研究の現状と役割について鳥瞰するのに便利な論文です。ページのトップへ4.私の好きな名言・警句の紹介(その108)-最近知った名言・警句<研究と研究者の在り方>宮崎駿(映画監督)「不安がるのが流行っているけど、流行に乗っても愚かなる大衆になるだけだからやめなさい。腰抜け愛国談義』文春ジブリ文庫,2013,242-243頁。「不安だ、不安だ」という若い人たちにこう言い返している)。二木コメント-これは、私の過去10数年間の医療政策研究のスタンスと同じです。