出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。ホームページ上に転載されています:http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/)。本稿は、私の専門とする医療経済・政策学の視点から、医療政策の現状と課題について、次の2本柱で論じます。小泉・安倍政権の医療政策(改革)と政策形成プロセスを評価します。いう言葉には馴染みのない方が多いと思いますが、「政策的意味合いが明確な医療経済学的研究と、経済分析に裏打ちされた医療政策研究との統合・融合を目指した学問」で、勁草書房から同名の全6巻の「講座」を出版中です。二本立ての研究と言論活動をしており、この1年間に、次の3つの著作(単著)を出版しました。本稿は、主としてこれらの本に基づいて概括的に論じます。詳しくは拙著の該当個所をお読みください。自己の価値判断の3つを峻別するとともに、それぞれの根拠を示して、「反証可能性」を保つようにしています。継続すると仮定した場合、今後生じる可能性・確率がもっとも高いと私が判断していることです。その際、意識的に、医療・介護政策の光と影を「複眼的にみる」ようにしています。小泉・安倍政権の医療政策と政策形成プロセスの複眼的評価まず、小泉・安倍政権の医療政策と政策形成プロセスについて、小泉・安倍政権の医療政策そのものと、小泉政権の医療政策形成プロセスに分けて、それぞれ複眼的に評価します(前者について詳しくは(3):第1章第1節1,(4))。小泉・安倍政権の医療政策の複眼的評価2001年4月から2006年9月まで5年半も続いた小泉政権の医療改革には2つの側面があります。閣議決定したことです。(1)株式会社の医療機関経営の解禁、(2)混合診療(保険診療と自由診療との自由な組み合わせ)の解禁、(3)医療機関と保険者の直接契約の解禁。これ以降、政権内外で激しい論争が繰り広げられましたが、最終的にそれの全面実施は挫折しました。一段と強化したことです。その結果、日本の医療費水準(対GDP比)は2004年に主要先進国(G7)中、最下位に転落しました。逆に、総医療費中の患者負担割合は、日本がG7中最高です。臨界点を超えたために生じたと理解しています。2006年9月に誕生しわずか1年で崩壊した安倍政権の医療政策も複眼的評価が必要です。そのためもあり、同政権内での新自由主義派の影響力は急速に低下しました。昨年9月に登場した福田政権も、安倍政権のこのような二面的政策を踏襲しています(5)。次に、小泉政権の医療政策形成プロセスの複眼的評価を行います。安倍政権は短期間で崩壊し、医療政策形成プロセスに特に新しいものはないので、触れません。私は、小泉政権の医療政策そのものには極めて批判的ですが、医療政策の形成プロセスについてはプラス面が2つあることも見落とすべきではない、と思っています。会議と議事録(議事要旨)の公開が強化されたことです。その結果、政策形成プロセス(特に政権内での論争)が、以前に比べると「可視化」しました。専門家が多数参加して、診療報酬改定の影響を検証し始めたことです。この組織は現在も存続し、活発に活動しています。これにより、従来の「勘と度胸だけ」の診療報酬改定から「根拠に基づく」改定への転換の期待が高まりました。(当時)の強いリーダーシップにより実現しました(6:35頁)。他方、小泉政権の医療政策形成プロセスのマイナス面、ほとんど汚点とも言っていいものは、2005年9月の郵政選挙で小泉自民党が大勝し、小泉首相が、与党と官僚組織の両方に対して独裁的とも言える権力を確立した結果、彼の強い指示により医療費の一層の抑制が至上命題となり、それを強行するために「勘と度胸だけ」の医療政策が復活したことです。診療報酬の史上最大の引き下げに他なりません。それにより、政策の継続性が喪失するとともに、恣意的改革が強行されました。「根拠に基づく」とは言えない最近、厚生労働省は、ことあるごとに「根拠に基づく」改革を標榜していますが、実態はまったく逆です。2本柱であると判断しています。)の医療費抑制効果は、医療経済学的にすでに否定されているか、未証明だからです。残念なことに、一部の公衆衛生学者や臨床医学者は政治的思惑または無知(?)から、それに加担しています。1つの柱である長期入院の是正(平均在院日数の短縮)による医療費抑制効果も、学問的にはすでに否定されているか、未証明です。以下、順に説明します(詳しくは(7))。生活習慣病対策の出発点である「メタボリック・シンドローム」の診断基準自体が恣意的=「病人づくりのための基準」であり、短期的には、医療機関受診者を増やし、医療費は確実に増加します。始めた当初は、医療費は増えるだろう。その段階でひるんではならない。生活習慣病対策は、長期的にも、医療費増加の可能性が大きいと言えます。よる余命の延長で累積医療費が増加することが明らかにされています。次に、長期入院の是正(平均在院日数の短縮)のうち、一般病床(急性期病床)の平均在院日数を短縮するためには、医療密度を高めることが不可欠ですが、それにより1日当たり医療費が増加し、結果的に総入院医療費(1日当たり医療費×在院日数)も増加します。認めるようになっています(3:118頁)。ターゲットは一般病床から療養病床の削減に転換されたのですが、医療療養病床の削減は計画通り進まず、大きな医療費削減も見込めません。ケアの医療費抑制効果は証明されていません。地域連携のモデル地区とされている広島県尾道市では、老人医療費はもちろん、それの伸び率も低下していません。病院間連携のモデルとされている熊本市では、それにより平均在院日数は確かに短縮しましたが、総医療費は逆に増加しています。医療政策(形成)にどのように貢献しうるかについて、4点述べます。最初の3つは私自身の経験と実績に基づくもの、4番目は私の同僚・友人の経験と実績に基づくものです。行う分析枠組みや視点を提示することです。手前味噌ですが、私自身が提示した分析枠組みや視点のうち、特に有効だと思うものは2つあります。3つのシナリオ」という分析枠組み、もう1つは「厚生労働省の政策選択基準は医療費抑制」という視点です。これらは、いずれも1990年代以降の現実の医療政策の分析から「帰納法的」に導き出しました。3つのシナリオは、2000年に初めて提唱しました(8:序章,6:第2章,1:第3章)。市場原理を全面的に導入し、究極的には国民皆保険制度の解体をめざしています。この改革は、規制改革会議等が推進しています。大枠を維持した上で、それを部分的に公私2階建て化する改革で、厚生労働省がめざしています。総枠拡大を目指すシナリオです。できないと思っています。次に、厚生労働省の政策選択基準は医療費抑制という視点は、具体的には、厚生労働省は「医療費増加を招くことが明らかな政策は、特別の事情がない限り選択しない」というもので、1991年に初めて提唱しました(9:14頁,5:92頁)。本質的ジレンマ」という視点を提起しました(6:21頁)。行うと、企業の市場は拡大する反面、医療費(総医療費と公的医療費の両方)が急増し、医療費抑制という「国是」に反するので、全面実施はありえないとするものです(これの学問的根拠は(1)60頁)。行いました(8:25頁)。当時小泉政権の支持率は8割を超え、ほとんどの医療関係者や研究者は、「骨太の方針」に沿った医療制度の「抜本改革」が進むと予測していました。当時は圧倒的少数派であった私の予測の方が正しかったことは、その後5年間の現実の医療政策により実証されました。関しては、医療経済学の視点に基づいた分析・予測が一番有効だと考えています。第2に、研究者は、実証研究を行うことによっても、政策の評価・批判と政策形成・転換に貢献できます。現実的には、これが一番大きな貢献と思います。私自身は、次の2種類の実証研究を行ってきました(1:112頁)。1つは、官庁統計の独自の分析で、それにより主として、官庁(本省)の情報操作・誘導を明らかにしてきました。年齢階級別1人当たり国民医療費データ等を用いて、人口高齢化は医療費増加の主因ではないことを、日本で初めて実証的に明らかにしました(10:第2章1)。将来推計人口」等を用いて、人口高齢化による医療費増加率は、通説とは逆に1990年代後半から2025年にかけて漸減し続けることを示しました(11:第1章1)。収録した「わが国の高齢者ケア費用-神話と真実」は、これらの研究の総集論文です(8:第3章)。1つの実証研究は、私独自のネットワークを用いて全国調査を行い、厚生労働省を含めて誰も知らなかった事実を定量的に明らかにして、日本の医療(政策)についての「認識枠組み」を変え、それにより間接的に政策形成にも寄与したことです。医療関係者や研究者・ジャーナリストの中には、「厚生労働省(役所)はあらゆる情報を持っているが、それを独占し、国民に公開していない」と主張している方が少なくありませんが、これは過大評価です。私が独自に行った全国調査は3つあります。全国調査」(13)です。(保健・福祉分野への進出)の全体像を初めて定量的に明らかにしました。サービスを一体的に提供している私的グループが全国に約260もあること等の、意外な事実を明らかにしました(いずれも1998年現在)。出版後、複合体の育成に方針転換しました(8:145頁)。(3)自己の研究と価値判断に基づいて政策批判と政策提言を行う第3に研究者は、自己の研究と価値判断に基づいて政策批判と政策提言を行うことにより、医療政策の形成や見直しに貢献できると思います。この場合特に留意すべきことは、特定の政策を複眼的に評価することです。具体的には、政策を全体として批判する場合にも機械的に全否定しないこと、逆に全体的に肯定する場合にも、それのマイナス面もきちんと指摘することです。私自身は、厚生労働省の政策には批判的なのですが、すぐには実現不可能な理想論をそれに対置するだけに終わることは避け、少しでも実現可能性のある「ソフトハート&ハードヘッド」な対案を提示するように努めてきました。この点で、社会的に一番注目されたのは、1995~1996年の介護保険論争時に発表した、「公的介護保険の5つの改善提案」です(14:145頁,2:58頁)。「絶対反対」の立場はとらない理由を説明し、それを少しでもマシな制度にする-社会保険方式の弊害を軽減し,社会的に一番弱い人々(貧しい人々や重度の障害をかかえている人々)が不利な扱いを受けないようにする-ための「5つの改善提案」を行いました.当時これは、厚生省サイドからも「唯一の包括的な対案」と評価され、提案の一部はその後の制度設計や2005年の制度改革で採用されました。国民合意形成のための提案を行いました(15:54頁)。2000年以降は、公的医療費総枠の拡大を実現するための医療者の自己改革と制度の部分改革の提案を行っています(8:37頁,6:頁70頁)。2007年以降は、日本でもようやく医療改革の「希望の芽」が生じ始めているのですが、私の提案や言論活動は、多少なりともそれに貢献していると自負しています(3:第1章第3節)。実は、私は、今までほとんど個人研究のみを行っており、しかも政府・厚生労働省の審議会・委員会の委員になったことは一度もありません。そのために、医療政策の形成に直接関わったことはありません(1:102頁)。そこで、私のこの面での経験不足を補うために、私の同僚・友人の行っている、政策形成に直接寄与する研究と言論活動を3つ紹介します。第1は、私が拠点リーダーを務めている日本福祉大学21世紀COE研究プロジェクトが行っている、医療・介護政策の評価と形成の基礎資料となる大規模実証研究です。ソフトの開発とそれを用いた自治体支援(16)と、近藤克則教授グループが行っている、「健康格差」についての特定地域対象の継続的疫学調査と介入研究(AGESプロジェクト)です(17)。これらは、自治体の全面的な協力を得て行うとともに、成果を自治体に還元する「循環型研究」でもあります。行っている診療報酬改定の基礎資料となる実証研究です。この結果により、診療報酬改定の明らかな不備は是正されるようになっています。2006年の診療報酬改定で導入されたリハビリテーション医療の算定日数制限は、この組織が行った検証に基づいて、不十分ながらも見直されました(3:88頁)。逆に、調査結果を無視した(時には逆の)診療報酬改定が行われることも少なくありません。審議会・委員会に参加して、政策形成のイニシアティブをとることです。いった諸要素を高める」ことの両方が提起されました(6:40頁)。2006年の医療法第5次改正では、この報告書に沿った形で、医療法人の非営利性が強化されました(3:125頁)。)では、社会保障学者である土田武史会長(早稲田大学教授)のリーダーシップと、医療経済学者である遠藤久夫委員(学習院大学教授)の活躍が目立ちます。研究者の政府・厚生労働省の審議会・委員会への参加には、研究者が役所の主張の代弁者に堕する(「ミイラ取りがミイラになる」)危険もありますし、数の上ではその方が多いかもしれません。ちなみに、医療経済学の世界的権威である、アメリカのフュックス教授は、若い医療経済学者に対して、「同時期に研究者と政治スタッフの兼業を試みるな」と助言しています(18)。最後に、私も、フュックス教授に倣って、若い研究者に、医療政策研究をする上での助言を2つします(1:107,120頁)。1つは、実証研究(事実の分析)に徹して、政策提言は極力控えることです。研究実績のない若手研究者の政策提言は社会的には無力だからです。明快に述べているように、政策研究を含む社会科学では、「学問の本質は『提言』ではなくて、『分析』がメインになります。それが学者が他の人より強いところであって、提言は社会科学者の主目的ではない」ので(19:192頁)。1つの助言は実証研究の限界で、実証研究のみでは政策の妥当性は評価できないことです。規制改革会議との間で繰り広げられている「神学論争」に対して、医療経済学の実証分析や定量的な医療政策評価研究を「共通言語」として示せば、それを出発点にして議論が進むと期待している方もいます。この論争は両者の価値観の根本的違い(医療分野への全面的な市場原理導入の是非)に根ざしており、実証研究で議論が進むことはほとんど期待できません(19:120頁)。しかけた混合診療の全面解禁論争をみれば明らかです(20)。それだけに、研究者は、実証研究を含めたすべての研究を行う際に、研究課題の設定においても、研究結果の解釈においても、自己の価値判断を明示する必要があると思います。公的医療保険の給付対象(「医療諸サービスの全国リスト」)に加える優先順位が高い(10段階評価の8~10)と推奨された新医療技術の費用を事前に推計している。この推計額の公的総医療費に占める割合を計算し、それを2000~2007年の8年間に現実の政府予算に組み込まれた新医療技術費用と比較した。その結果、もし推奨されたすべての新医療技術を給付対象に加えた場合には医療費は毎年2.1%増加したはずであるが、現実の政府予算における新医療技術分の医療費増加率は1.0%にとどまっていた。この結果は、予算制約(推奨された新医療技術のすべては給付対象にはできない)により新医療技術による医療費増加が52%抑制されたこと、および新医療技術をすべて給付対象に加えるためには毎年2%の医療費増加が必要なことを示している。二木コメント-イスラエルで新医療療技術が公的医療保険の給付対象とされるプロセスが「可視化」されれていることは、日本にも参考になると思います。44(4):41-68,2007)[メタアナリシス]メタアナリシス法を用いて、1990~2004年に発表された病院の開設者による財政パフォーマンスの違いを検討した実証研究40論文の定量的レビューを行った。4つを用いたところ、病院開設者の違い(営利病院と非営利病院)によるこれら指標の差の大きさのバラツキは、研究の焦点と方法の違いにより説明可能であることが分かった。交絡因子をほとんどコントロールしていない研究では、多数の交絡因子をコントロールしている研究に比べて、営利病院と非営利病院との差が大きくなっていた。用いられた関数形と標本数も影響していた。非常に歪みの多い費用データをログ変換していない研究では差が過大に表示され、標本数が200未満の場合には推計値の幅が大きくなっていた。メタアナリシスの結果、営利病院は非営利病院よりも収入が多く利益率が高いことは確認されたが、営利病院の方が効率的に運営されている(費用が安い)との通説は支持されなかった。二木コメント-超厳密なメタアナリシスにより、営利病院は非営利病院よりも費用が高い反面、効率的とは言えないことが、疑問の余地なく再確認されたと言えます。本研究では医療の質についてのメタアナリシスは行っていません。19(2):90-104,2007)[文献レビュー]医療組織のパフォーマンス改善を促進するために、さまざまな指標を組み合わせた統合質マネジメントモデルが提唱されている。Model)のいずれかに基づく質改善のための介入の効果を実証的に検討した37論文(1995~2006年発表)の文献レビューを行った。全体として各論文のエビデンスの質は低く、ランダム化試験を用いていたのは慢性ケアモデルについて検討した3論文にすぎなかった。最終的には、慢性ケアモデルに基づく介入が医療のプロセスまたはアウトカムを改善するとの多少の(some)エビデンスがあるが、他のモデルに基づく介入の効果を示すエビデンスはごく限定的であると評価された。二木コメント-この分野の、世界初の本格的文献レビューのようです。3人の著者は全員オランダの研究所または大学所属です。(IDS)はケアの調整を改善するとされているが、それを確認した実証研究はない。そこで、ある巨大IDS所属の急性期病院で一側膝関節置換術を受けた患者222人を対象にして、術後6週間の患者側からみたケアの調整を調査したところ、全体としては、IDS内でケアの調整が良好に行われているとは言えなかった。退院後のリハビリテーションについて患者が感じた問題は、IDS所属事業者からサービスを受けた患者の方がIDS外の事業者からサービスを受けた患者よりも少なかったが、在宅ケアについては逆であった。患者の主治医のIDS所属の有無は関係がなかった。統合だけで、患者の視点からみたケアを改善することはできないことを示しており、IDSはケアの質を向上するために、患者の視点に立った組織改革を行う必要があると主張している。二木コメント-アメリカの従来のIDS研究の多くが規範論や財務分析にとどまっていたことを考えると、このような「臨床研究」は貴重です。最後の著者の主張も妥当と思います。開設されたオクラホマ州の2つの医療市場(地域)と同種病院が存在しない地域を対象として、メディケア加入者に対する脊椎・整形外科の手術件数の変化を検討した。開設された地域では複雑な脊椎手術件数が大幅に増加したが、それがない地域では手術件数は変わらなかった。結びついた財政的誘因(インセンティブ)が医師の診療パターンを大きく変えることが示唆された。二木コメント-新しい手法で医師誘発需要の存在を実証した論文です。52(5):309-323,2007)[評論]医療組織は、過去20年間の環境変化に対応して、バランスト・スコアカード(BSC)等、成果(performance)を評価するための新しい戦略的分析枠組みを採用している。BSCは元々は成果のマネジメント手法として開発されたものではなく、現実の成果が目標を下回った場合にほとんど役立たないだけでなく、概念的にも以下のような3つの限界を持っているため、医療組織を評価する手法としては不適である:(1)従業員の視点を過小評価、(2)コントロール中心のマネジメント哲学、(3)諸トレードオフを強調。これらの限界を乗り越えるために、著者は「競合する諸価値の分析枠組み」(CVF)を用いることを提唱する。CVFは、明確な理論に裏付けられ、しかも4つの行動基準(競争、コントロール、協働、創造)に焦点化することにより、組織的・マネジメント的成果を包括的に理解し、改善することができる。二木コメント-著者グループの開発したCVFの宣伝論文ですが、日本でも流行しているBSCの「解毒作用」はあると思います。しの協力関係の締結(病院ネットワーク)が増加しているが、それのパフォーマンスは一定していない。本研究では、2組の巨大基幹病院を頂点とする病院ネットワークに参加している34病院を対象にして、病院ネットワークが成功するための要因を検討し、ネットワーク参加病院が共有する協力と情報の質が決定的に重要であることを見いだした。二木コメント-韓国では、巨大基幹病院を頂点とする独立した病院間のネットワーク(公式文書を交換)が急増しており、本論文はそれのパフォーマンスを定量的に検討した初めての英語論文です。alors?)と思います。目次へもどる3.私の好きな名言・警句の紹介(その38)-最近知った名言・警句<研究と研究者のあり方>河野稠果(こうの・しげみ。Tabah)は、『人口推計は科学的な労作というよりもアートである』と述べたが、興味深い見解である。ここでのアートは、本来の芸術という意味のほかに技能、技、腕前といった意味でもある。二木コメント-著者は、「人口問題には歴史的視点と文化的洞察が必要」(267頁)なことも強調しています。「経済や社会予測と比較すればはるかに正確である」(同書ii頁)将来人口推計にも、「アート」の要素があるのは興味深いと思いました。これらの言葉は、本「ニューズレター」41号で紹介した、フライドマンの名言「将来予測を行う者は起業家と同じだ。...」と共鳴すると思います。カレル・ウォルフレン(ジャーナリスト、アムステルダム大学教授)「私自身はなぜポストモダニズムが社会科学の世界で人気を得ているかを理解しているつもりである。それはその思考を受け入れている限り、真剣に研究をする必要がないからである。基本的な公式に精通すれば、それ以上のことを深く追求する必要がないのだ。同じような傾向があると思います。)「出所が明らかで、なかなか手に入らない試料は可能な限り取ってある。「朝日新聞」2008年1月7日朝刊「ひと」。70年代の血液製剤を30年も冷凍保存し、それを調べ直して、肝炎訴訟の対象外の製剤から肝炎ウイルスを見つけた)。二木コメント-社会科学では、「試料」=「資料(文献」です。この名言のポイントは「なかなか手に入らない」で、私はその最たるものは、自分の書いた論文とそれに用いた資料だと思います。逆に、大学図書館等にあることが確実な定番の図書や雑誌をすべて個人で保存する必要はありません。)「権力が分かりやすい言葉を使ってきときは注意しないといけない。それなのに、権力と戦う側が相変わらずの政治的な方言を使っていたんでは負けてしまう。『おじさんたちの言っていることはわかんなーい』となっちゃう。言う彼らを批判するのは見当違い。高橋源一郎氏との「耕論-今、論じることとは」)。真鍋弘樹「変わる憲法論議(下)」「朝日新聞」2006年5月5日朝刊で紹介。本「ニューズレター」22号(2006年6月1日)」で紹介)。山中正喜(松下電工をアメリカンフットボール日本一に導いた主将)「チームの雰囲気がいいだけでは勝てない。二木コメント-私が、日本福祉大学の21世紀COEプログラムの拠点リーダーとして、5年間意識して追求してきたのもこのことです。この仕事も本年3月末でようやく終了します。教師を務められ、その後、シルバー人材センター会長(いわば生涯教育の教師)と幼稚園の教諭にもなられ、文字通り「ゆりかごから墓場(の近く)まで」の教育者を経験された稀有な方です。<その他>岡本真也(中日ドラゴンズの中継ぎエース。中日が西武から獲得した和田一浩外野手の補償選手としてに突然西武への移籍が決定)「ルールはルール。)イチロー(米大リーグシアトル・マリナーズ外野手)「僕は野球の天才ではありません。2006年3月に開かれたワールド・ベースボール・クラッシク(WBC)で日本チームを引っ張ったイチロー選手にチームメイトが驚いたのは、その練習量の多さだったことだと書いた後で、この名言を紹介)。二木コメント-言葉(「才能」)の定義をした上での発言はサスガと思います。松坂投手も、自己の夢の定義(「見ることはできても適わないのが夢」)を明確にした上で、「夢という言葉は好きではない」と言い切ったことがあります(本「ニューズレター」29号(2007年1月1日)。私は、この名言を読んで、イチローがまだ日本にいた1997年(=11年前!)の次の名言を、なぜか思い出しました。二木コメント-私はかつて、ある院生が「研究の先が見えないので不安だ」と愚痴ったときに、即、「先が見えないのは研究だけじゃない。人生そのものが不安なんだ」と一喝したことがあります。今から考えると、やや(大分?)大人げなかったと反省しています。optional....『痛みは避けがたいが、苦しみはオプショナル(こちら次第)』...。走っていて『ああきつい、もう駄目だ』と思ったとして、『きつい』というのは避けようのない事実だが、『もう駄目』かどうかはあくまで本人の裁量に委ねられていることである。『走ることについて語るときに僕の語ること』文藝春秋,2007,3~4頁。冒頭の英文は、「インターナショナル・ヘラルド・トリビューン」のマラソン・ランナーの特集記事中に載っていた、マラソン・ランナーがレースの途中で、自らを叱咤激励するために頭の中で唱えているマントラの1つ)。山本昌(中日ドラゴンズ投手、42歳。200勝まであと7勝に迫る)「力を維持するつもりでは年齢的にも落ち込んでしまう。