出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。2つの危惧」の掲載誌は『月刊/保険診療』2006年12月号(印刷中)ではなく、2007年2月号(印刷中)です。私の怠慢で執筆が遅れ、『月刊/保険診療』編集部と読者にご迷惑をおかけしたことをお詫びします。日本医療の国際的評価は分裂・矛盾している。主観的指標でみると、日本は低位にあると言われている。後述するように、これらは医療満足度の国際比較調査の誤用・誤解である。このような誤用・誤解が生まれた理由の1つとして、従来の医療満足度調査が欧米の研究者によってのみ行われたためもあり、日本を含んだ医療満足度の国際比較調査の「総説(体系的文献レビュー)」がなかったことがあげられる。最近では、江口成美氏等や塚原康博氏等により、日本を含んだ高水準の医療(患者)満足度調査も行われるようになっており[1,2]、「総説」をまとめる機は熟したと言える。小論をそれへの第一次接近としたい。小論では、まず英語または日本語で書かれた医療満足度の国際比較調査13論文(日米比較の1論文を含む)の全体像を説明した上で、医療満足度の指標には医療制度満足度と受けた医療の満足度の2つがあることを示し、日本は両者とも下位にあることを明らかにする。間には強い相関があることを示す。上記3氏の主張のどこが誤っているのかを具体的に指摘する。最後に、主要先進国(G7)中、最低の医療費水準を引き上げない限り、日本の医療満足度を高めることはできないと主張する。略す)の文献リスト、およびパブメド(PubMed。世界最大の医学英語文献データベース)等を用いて、検索・収集した。その結果、3カ国以上を調査対象とした医療満足度(患者満足度を含む。以下、同じ)の国際比較調査で、英語または日本語で書かれたものを、表1に示したように、英語論文10本、日本語論文2本(いずれも調査報告書)の合計12本を確認できた[1-12]。医療満足度の最初の国際比較調査はブレンドン等が1989年に発表したアメリカ・イギリス・カナダの3カ国調査であり、それ以来まだ18年しか経っていない。当然のことながら、12論文の調査対象はすべて先進国(高所得国)である。しない(この点については後述する)。これら論文の著者でもっとも特徴的なことは、実に7論文がブレンドン等なことである。彼らは、ほぼ同一の設問により、主として英語圏5カ国(アメリカ、イギリス、カナダ、オーストラリア、ニュージーランド)の医療満足度調査を継続している。これら以外に、クラタ等が日米の患者満足度調査を行っていた[13]。以下、これを含めた13論文を分析対象とする。これら13論文のうち、10カ国以上を調査対象としているのは4論文だけであり、しかもそのうち2論文はEU(ヨーロッパ連合)加盟国のみを対象とする「地域調査」である[11,12]。現時点で最大規模の国際比較調査は、ブレンドン等(2001年)による欧米17カ国を対象としたものであるが、これはEUの公式世論調査(Eurobarometer。対象は15カ国)と同じ設問の世論調査をアメリカとカナダでも行い、両者を統合したものである[7]。日本を含めた大規模調査は、17年前(1990年)にブレンドン等が行った10カ国調査だけである[4]。日本を調査対象にした国際比較調査は、これとローランドによる5カ国調査(1992年)、江口等による4カ国調査(2004年)、塚原等による5カ国調査(2006年)の合計4本にすぎない[1,2,10]。江口等、塚原等の調査は、後述するように、国際的にみて注目すべき知見を含んでいる。)と受けている医療に対する満足度の2つに大別される。意外なことに、両者を同時に調査しているのは江口等だけである[1]。逆に、ブレンドン等は医療制度満足度のみを調査している。英語論文11本全体で見ても、受けている医療の満足度を調査しているのは、ローランド(1992年)とクラタ等(1994年)の2つだけである[10,13]。それに対して、日本の2論文はともにそれを調査している。けている医療の満足度とも、狭い定義(「非常に満足」。3段階の設問の最上位)と広い定義(「非常に満足」と「かなり満足」の合計。4段階の設問の上位2つ)があることである。necessary)」という選択肢を「医療制度に満足している」と見なしている[3-5,8]。satisfied)」であり、ブレンドン等よりもかなり広い[11,12]。実は、ブレンドン等も2001年以降は、調査により、この広い定義と従来型の狭い定義を使い分けているが、論文ではそのことを明示しておらず、読者に混乱を与える[6,9]。ブレンドン等が医療制度満足度の狭い定義(「非常に満足」)と広い定義(「非常に満足」プラス「かなり満足」)を併用したただ1つの論文(2003年。対象は患者)によると、広い定義による医療制度満足度は狭い定義の医療制度満足度の3~4倍であり、両者の差は40%ポイント前後に達する[9]。アメリカを例にとると、広い定義は54%で、狭い定義の18%の3.0倍であり、両者の差は36%ポイントもある。先述したように、日本を含んだ医療満足度の国際比較調査は4論文にすぎない。表2に、これらにクラタ等の日米比較調査を加えた5論文の結果を示す[1,2,4,10,13]。表2または5論文から、日本の医療満足度について、以下の3つのことが分かる。第1は、5つの調査の医療満足度の指標には医療制度満足度と受けている医療の満足度の両方が含まれ、しかもそれぞれ狭い定義と広い定義の調査が混在しているが、それでもすべての調査で日本の医療満足度が低いことである。(1990年)では日本の満足度は29%で、10カ国中7位である(この調査の最下位はアメリカで10%)[4]。第2は、医療制度満足度と受けている医療の満足度には大きな差があることである。両者を同時に調査した江口等によれば、日本では受けている医療の満足度(広義)は65.8%とかなり高いのに対して、医療制度満足度(広義)はその半分にも達しない27.1%である。このような乖離は、アメリカでも確認されている。ブレンドン等の最新論文「医療の費用、アクセス、質についてのアメリカの世論」によれば、アメリカ国民の医療制度満足度(狭義)は2006年で13%と極めて低いのに対して、受けている医療の満足度は45~25%(狭義)、84~78%(広義)とはるかに高い[14]。けている医療の満足度とも、他国と比べて狭い満足度(「非常に満足」)が極めて低いことである。表では省略したが、江口等によると、日本では、「非常に満足」は、医療制度満足度では1.3%、受けている医療の満足度でも3.3%にすぎず、絶対的にも、相対的にも(他国と比べても)、極端に低い。クラタ等の日米比較でも、アメリカ人の患者の44.5%が受けている医療に「非常に満足」と回答しているのに対して、日本人の患者ではそれはわずか11.4%にすぎない。この結果は、後述する生活満足度の調査でも同じである。英語圏5カ国の医療制度満足度ブレンドン等は1989年から2003年の14年間に、英語圏5カ国を対象にして医療制度満足度(狭義)調査を5回も行っている[3,5,6,8,9](表3)。その結果をまとめた表3から、以下の2点が分かる。第1は、各国の一般市民の医療満足度は必ずしも一定しておらず、かなり変化することである(表3の上半分)。注目すべきことは、カナダの医療制度満足度が1989年の56%から、10年後の1999年には20%へと激減し、2001年にも21%にとどまり、アメリカ(18%)と同水準に低迷していることである。対する懸念が支配的になった」ためと解釈している[5]。第2は、一般市民と患者の医療制度満足度はほとんど同水準であるのに対して、高齢者の医療制度満足度は5カ国とも両者よりかなり高いことである。このことは、日本でも江口等の調査により確認されている[1]。具体的には、受けている医療に対する満足度(広義)は、40歳代がもっとも低く59.9%であるのに対して、60歳代は69.7%、70歳代は81.7%である(残念ながら、年齢階層別の医療制度満足度は報告書には掲載されていない)。医療制度満足度と1人当たり医療費は相関するが例外もある次に、医療制度満足度と医療費水準との関係を検討する。12の国際比較調査のうち、1人当たり医療費(医療費水準)データが示されているのは表4に示した4調査だけであるが、いずれも調査対象が10カ国以上の大規模調査である[4,7,11,12]。医療制度満足度と1人当たり医療費との間に関連があることを最初に示したのは、ブレンドン等(1990年)で、次のように控えめに述べていた[4]。「アメリカとスウェーデンを分析から除けば、今回の調査結果は、調査対象国の間では、国民の医療満足度は1人当たり医療費と関連していることを示唆している」。この論文では両者の相関係数は計算されていないので、筆者が計算したところ、アメリカを含めた10カ国では-0.120で相関がなかったが、アメリカを除いた9カ国では0.766と高い相関が見られた(アメリカとスウェーデンを除いた8カ国では相関係数は0.848とさらに高くなる)。ブレンドン等はこの理由を以下のように考えていた。「医療費が増えるほど、高度医療技術が利用しやすくなり、医師を選びやすくなり、非緊急手術や専門手技を受けるための待ち時間や通院時間が短縮し、医療施設も近代化されるようになる」。ブレンドン等の1990年調査で見落としてならないことは、日本の医療制度満足度の低さは「外れ値」ではなく、医療費水準の低さに対応していることである。アメリカを除く先進国では、医療制度満足度と1人当たり医療費との間にかなり高い相関があることは、その後、表4に示した3つの調査(すべて広義の医療制度満足度)でも確認されている[7,11,12]。アメリカを除いた16カ国(ヨーロッパ15カ国プラスカナダ)では相関係数は0.531、ヨーロッパ15カ国では相関係数はさらに高く0.569~0.68である。ヨーロッパ15カ国の枠内でも、アメリカほどではないが、「外れ値」の国があり、それらはデンマークとイタリアである。モサイアロス(1997年)によると、デンマークの1人当たり医療費はヨーロッパ平均だが、医療制度満足度(広義)はなんと90.0%にも達していた[11]。逆にイタリアの1人当たり医療費はヨーロッパ平均を相当上回るが、医療制度満足度はわずか16.3%にすぎなかった。ちなみに、デンマークとイタリアを除いた13カ国では、医療制度満足度と1人当たり医療費との相関係数は0.783にまで跳ね上がる。デンマークとイタリアが逆方向の例外であることは、その後ブレンドン等(2001年)、コール等(2004年)によっても、再確認されている[7,11]。コール等は、ヨーロッパ15カ国における医療制度満足度と医療費水準との関係で注目すべきことを指摘している。それは、医療制度満足度と1人当たり医療費(絶対医療費)との間には高い相関がある(相関係数=0.68)が、医療制度満足度と医療費のGDPに対する割合(相対医療費)との間にはまったく相関がないことである(相関係数=0.08)。医療満足度と生活満足度は強い相関ここで視点を変えて、各国の医療満足度と生活満足度との関係を検討したい。結論的に言えば、両者の間に非常に強い相関があることが疑問の余地なく示されている(表5)。このことを最初に指摘したのは、日本を含む5カ国で高齢者の受けている医療の満足度(狭義)を調査したローランド(1992年)である[10]。それによると、5カ国の医療満足度と生活満足度(狭義。カッコ内)は次のように、極めて類似していた。アメリカ45%(61%)、カナダ55%(58%)、西ドイツ29%(40%)、イギリス49%(49%)、日本19%(28%)。相関係数はなんと0.904である。対象が数カ国の時に相関係数を計算するのは、統計学的には不適切であるが、全体的な傾向を見るために、あくまで参考値として計算した。この点は、日本で最近行われた2つの国際比較調査でも確認されている。塚原等は、この点を踏まえて、「患者満足度を国際比較する際に、生活全般の満足度を用いて、国民的な性格傾向や社会的な満足水準の違いを補正して」おり、注目に値する[2]。