この答申は、公的部門を抜本的に改革し、市場原理を最大限有効利用できるシステムの構築を提言しました。医療に関しても、「市場原理の導入等を通じて医療コストの抑制を実現」するための諸改革を提案し、それの1つに「医療の効率化・コスト削減、質の向上、予防医療の充実等を目的とした専門機関として『日本版マネージド・ケア』を導入する」ことが含まれました。解体することであると、以下のように明言しました。「[医療でも]emergency対応を行うのが政府の役割であり、政府は落ちてくる人をネットで拾う、それ以外はできる限り民間に任せて競争原理を活用する、というのが経済戦略会議の基本方針である。マネージド・ケアの導入については、多数の無保険者が発生するのではないかという議論があることは承知しているが、かといっていい医者もやぶ医者も同じ報酬では医者にやる気が起きるわけではない。マネージド・ケアで落ちてくる部分は政府がemergency対応すればよいのであり、マネージド・ケアの導入は抜本的な改革であるが、可能であると思う」(4)。1999年前後には、国民皆保険解体を直接・間接に主張する図書が何冊も出版されました。代表的なものは次の2冊です。(5)で、アメリカ型のマネジドケアを日本に導入する「医療ビッグバン」を提唱し、「十全にマネジドケアの効力を発揮するためには、わが国の保険診療を公営から民営に変える必要がある」と主張しました。否かの議論」が必要だと主張しました。2つの理由このように1999年(前後)に国民皆保険解体論が突然群発した理由は2つあると思います。「21世紀の国民医療-良質な医療と皆保険制度確保への指針」をとりまとめて以来、2000年に医療保険抜本改革(ビッグバン)が行われるとの言説(私からみると「幻想」(8))が広範に流布し、さまざまな抜本改革案が雨後の竹の子のように提唱されたからです。医療保険改革案の大半は国民皆保険制度の枠内での改革で、それの解体論は少数派でした。1つの理由は、1990年代後半に、アメリカでマネジドケアが急成長し、しかも総医療費の伸びが一時的に鈍化したため、「マネジドケア革命」により医療の質の向上と医療費抑制の両方が実現できるとする主張が大流行し、それが日本にも直輸入されたからです。当時の国民皆保険解体論がいずれもマネジドケア(マネジド・コンペティション)導入論と結びついていたのはこのためです。2000年前後から、アメリカでは、マネジドケアのスキャンダルや財政破綻が続出し、それの評価が地に墜ちただけでなく、マネジドケアによる医療費抑制効果が短期的なものであることが明らかになりました。それに伴い、わが国でも、マネジドケア導入論はあっという間に消え去りました。アメリカでは、早くも2001年には有力研究者により「マネジドケアの終焉」が宣告されました(9)。この時点では、「マネジドケアは経済的には成功したが、政治的には失敗した」と評価されていましたが、その後、マネジドケアによる医療費抑制効果が短期的にすぎないことが確定してからは、2005年に別の研究者によって「マネジドケアの死」が宣告されました(10)。(2001~2006年)でした。経済財政運営及び経済社会の構造改革に関する基本方針」(「骨太の方針」)には、(1)「株式会社方式による(医療機関)経営」、(2)「保険者と医療機関との直接契約」、(3)「公的保険による診療と保険によらない診療(自由診療)との併用」[以下、混合診療と略す]が盛り込まれました。含まれていた「日本版マネージド・ケア」の導入は見送られました。第一の「基本的な考え方」と明記されました。対応して、それまで国民皆保険解体を主張していた論者も次々にその主張を変更・撤回しました。主張の大転換の理由は説明しませんでした。(11)で、八代氏の上述した1999年の「朝日新聞」での発言とこの発言の矛盾を指摘したところ、八代氏は「昔の新聞記事等での表現が不正確であったという意味では撤回します」と弁明しました。(12)で、私の質問に答えて、「アメリカのマネージドケアは失敗した」、「今私は、アメリカ追随は絶対にあってはならないと思っています」と発言すると共に、「提言」を「撤回いたします」と明言しました。アメリカのマネジドケア保険会社に日本の健康保険を丸ごと経営委託することを考えていた西田在賢氏も、ハーバード・ピルグリム・ヘルスケアが2000年に経営破綻したことを契機に、従来の主張を再検討し、アメリカのマネジドケアについての考察そのものを「一段落」[終了-二木]しました(7,13)。(14))を出版しました。「どのような財政事情があるにせよ、75歳を超えた高齢者を鞭打つような制度改革には賛成できない」と厳しく批判しました。個別の提言について踏み込んで検討し、「医療制度改革については、『競争原理の導入等を通じて医療コストの抑制を実現すべ』しと提言しているが、これも市場原理の暴走と言われても仕方がないだろう」と潔く反省し、「人間の生命という、経済原理を超えた価値を扱う医療は、そもそも市場原理にはなじまない」と180度主張を転換しました。おわりに-今後も国民皆保険解体論が大きな影響力を持つことはない以上、1999年に群発した国民皆保険解体論とその顛末を示しました。大きな影響力を持つようになることはないと判断しています。(1)歴代政権のうち唯一医療分野への市場原理導入を試みた小泉政権でさえそれを否定した。(2)すべての政党が国民皆保険の維持・堅持を公約している。(3)を踏まえると、長坂氏が、改革前のアメリカ医療を「民間保険を中心に据えながらも、社会的弱者に対するセーフティネットの充実を図り、国全体として高水準の医療を実現した例」((1):121頁)と美化して、日本の国民皆保険制度の同種制度への転換を主張するのは、時代錯誤またはKY(空気が読めない)と言えます。今後もゾンビのように復活すると予測しています(16)。医療保険財政がさらに悪化したり、世論が右傾化して健康・医療の自己責任論が多数の支持を得るようになった場合には、その危険が強いと思います。長坂氏の新著は氏の博士論文に加筆したものだそうです。一般に社会科学系の博士論文では先行研究のていねいな検討が不可欠ですが、同書には、本稿で紹介した国民皆保険解体論の先行文献の検討がまったく行われておらず、疑問を感じました。長坂氏が元萬有製薬社長であるため、『日本の医療制度』を読まれた方の中には、日本の大手製薬企業全体が国民皆保険解体を目指していると思われている方がいるようですが、それは誤解です。痛烈に批判しました(16)。2054号,1999)。民主党政権の医療政策の行き詰まりは、政権交代後まもなくの2010年度予算編成過程ですでに鮮明になっていた。その象徴が、予算編成の結果が反映された10年4月の診療報酬改定だった。民主党政権は同改定について、「10年ぶりのプラス改定は政権交代の成果」と喧伝したが、以下の二つの点で疑問だ。民主党政権が掲げた「政治主導」路線は、わずか半年で頓挫した。(中医協)から日本医師会の代表3人を外すといった乱暴な手法が目立ったが、7月の参議院選挙での惨敗で、政治主導路線は名実共に崩壊した。現在は法案一つ通すことすら困難になっている。皮肉を言えば、こうした結果になってよかったともいえる。民主党は09年の衆議院選挙のマニフェスト(政権公約)で、「医学部学生を1.5倍に増やし、医師数を先進国並みにする」「長期的には医療費をOECD加盟国平均まで引き上げることを目指す。そのためにまず1.2兆円の予算を投入する」と表明した。マニフェスト実施期間の4年間どころか、1年目でその財源を調達できないことが判明した。予算の無駄の削減や「霞が関埋蔵金」の活用では医療を含む社会保障費の捻出ができないことがわかった以上、保険料や租税負担を上げざるをえないという判断に行き着く。民主党政権は財源調達の努力を怠っている。自由料金で受け入れる医療ツーリズムの推進といった国民皆保険制度の否定につながりかねない政策をブチ上げたことがその象徴だ。菅政権が10年6月18日に決定した「新成長戦略」は、総論と各論が乖離している。公共事業依存でも新自由主義的でもない「第三の道」を提唱する一方で、公的財源以外で医療のパイを増やし経済成長につなげるという青写真が前面に出てきた。新成長戦略では、20年までに健康分野(ライフイノベーション分野)で50兆円の需要と284万人の雇用を生み出すとしているものの、公的財源に拠らない需要の創造は不可能。混合診療も医療ツーリズムもニーズ自体が乏しい。運用改善にとどめることですでに政府部内で決着した。医療ツーリズムについて、「20年までに5500億円の市場が生まれる」との市場規模予測を発表しているが、超誇大表示だ。経済産業省は医療ツーリズムと並んで公的保険外分野としての健康産業の振興も進めようとしているが、1980年代後半に旧厚生省が進めた健康産業振興策が失敗に終わったことを理解していない。そもそも、東京都内の一部を除けば、健康増進のために自費で高い料金を払ってもいいと考えている国民は少なく、健康産業の振興は絵に描いた餅に終わるだろう。不毛な取り組みではなく、公的医療費を増やすという本道に立ち返ることが求められている。1890円/421頁(『週刊東洋経済』2010年12月4日号(6298号):143頁)国民の視点で描ききった迫真のルポルタージュ「歪んだ権威」という書名は、よくある「告発もの」を連想させる。至る20年間の日本医師会の「権力闘争の舞台裏」を描ききった迫真のルポルタージュである。多くの「内幕もの」と異なり、ニュースソースをほとんど実名で示し、しかもそれらの信頼度についても逐一明記していることが、本書の価値を高めている。冒頭に、長編推理小説のように主要登場人物31人の簡潔な「人物紹介」を付けているのは新趣向で、入り組んだ記述の理解を助ける。本書の基本的視点は「医師の利益が、国民や患者の利益と一致しないところに悲劇がある」であり、歴代会長や幹部への評価は概して厳しい。「国民の視点を持ち続け」小泉政権と正面から対峙した植松治雄元会長への眼差しは例外的に暖かい。2009年総選挙前からいち早く自民党政権を批判した原中勝征現会長も肯定的に描かれる。逆に、唐澤祥人前会長が小泉政権に迎合して、2006年会長選挙への「政治介入」を招いたことには厳しい。本書の評価は概ね妥当だと思う。1つは、「権力闘争の舞台裏」に焦点が当てられた結果、特に植松会長時代以降の日本医師会と地方医師会の自己改革の努力と実績を無視していることである。(医療の裁判外紛争解決)である。1つは、最近の医療政策では日本医師会の影響力が低下し、病院団体の役割が大きくなっているにもかかわらず、それについての記述が全くないことである。次著では、これらについての掘り下げを期待したい。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。説明変数との間に有意な関係があるとの先行研究の知見に疑問を投げかけている。そこで本研究では、OECD加盟18か国(日本を含む)の1975~2005年の医療費データや人口構成データ等を用いて、柔軟な(flexible)セミパラメトリック推計法等により、この関係を再検討した。variable)として用いたところ、医療費の所得弾力性は人口高齢化と共に高まるが、他の説明変数は人口高齢化により有意の影響を受けなかった。医療費と他の変数との関係は人口高齢化が進んだ国ほど不安定になっていた。この結果は、最近の研究で、人口高齢化や1人当たり所得が医療費に与える影響を同定するのが困難になっている理由を説明している。この結果は、医療費の国際的収斂は人口構造の収斂に強く依存していることも示している。二木コメント-データ解析の部分は難解で私には十分理解できませんが、医療費の決定要因についての通説に挑戦する最新研究なので紹介します。本研究で得られた、人口構成の収斂により1人当たり医療費も収斂するとの最近の国際的趨勢は日本には当てはまらず、人口高齢化が先進国中最高水準になったにもかかわらず、1人当たり医療費は低水準にとどまっている日本は「外れ値」と言えます。304(16):1831-1832,2010)[評論]現代の学術的な医療の質改善運動は40年以上前に始まった。アメリカ政府は医療の質のレビュー組織を立ち上げ、病院認証組織も医療の構造からプロセスやアウトカムに焦点を移している。変容しつつあり、その焦点は医療のアウトカムの改善から質改善の「ビジネスケース」(業務プロセス改善の論拠や得られる利益、コスト等の明示)確立へ移行しつつある。大半の産業では製品の改善は費用削減を伴うので、医療の質改善でも費用削減が生じるべきだという主張である。医療では新技術の開発と既存制度の改善のどちらにより多くの資源配分をすべきかについての論争はほとんどない。今後の医療改善活動では、研究機関と産業の指導者は質改善のビジネスケース、質と費用の結びつきを重視しなければならない。質の疫学ではなく、費用・質両方の測定を含む価値の疫学を開発しなければならないし、それは質のレベルの違いも明らかにするであろう。その結果、時間と費用は、高額だがわずかの効果しかない一部の新技術の開発より、既存の制度改善の方により多く使われるようになるだろう。二木コメント-医療の質の評価・改善研究の重鎮の発言だけに重みがあります。本「ニューズレター」77号(2010年12月)で紹介した、医療経済学の泰斗フュックス教授の評論「[アメリカにおける]将来の医療技術革新の新しい優先順位」と、同じ課題意識と思います。多さ)のためであると主張する。この点を検証するため、まず、アメリカと他の先進12か国(人口が700万人以上で1人当たりGDPがアメリカの60%以上。日本を含む)の男女別の45歳、65歳人口の15年以上生存率(以下、生存率)および1人当たり医療費(購買力平価換算の米ドル表示)を、1975~2005年の30年間、比較検討した。指標として平均寿命を用いなかったのは、各国による死産の扱いの違いが、それに影響を与える可能性があるからである。その結果、1975年のアメリカ人の生存率は、男女、両年齢とも下位グループであったが、2005年には最下位になっていた。アメリカの2005年の45歳女の生存率は「外れ値」と言えるほど低くなっていた。対象を白人に限定しても、この傾向は変わらなかった。アメリカの1人当たり医療費は、1975年には他国に比べてやや高いだけだったが、2005年には「外れ値」と言えるほど高くなっていた。殺人の影響についても順次検討したが、それがアメリカの生存率の国際的順位を引き下げている可能性は否定された。以上の結果は、アメリカの生存率の低さは医療以外の要因で生じており、医療制度の大改革は必要ないとする主張に不利に作用すると言える。著者は、考察で、アメリカにおける医療費高騰そのものが、生存率の国際的順位の低下をもたらしている可能性があるとして、その3つの理由をあげている。二木コメント-アメリカの平均寿命・生存率の低さは医療以外の要因によって生じているとする医療改革懐疑派の主張を、根拠に基づいて否定しています。48(11):955-961,2010)[量的研究]医療事故の一律開示は患者および医療者倫理により強く支持されているが、医療者はそれが訴訟の引き金になったり、自己の評判を落とすことを恐れ、稀にしか行われていない。医療者が医療事故の開示と修復の申し出を同時に行った場合、患者がどう反応するかもほとんど分かっていない。そこで、2008年にアメリカ・イリノイ州住民の代表標本を用いて、医療事故に対する知識、主治医が医療事故を開示することへの確信、医療事故について開示された場合訴訟を起こす意志等について調査した。1018人の回答者のうち、27%が医療事故を開示された場合訴訟を起こすと回答する反面、38%は医療事故の開示と修復の申し出が同時に行われた場合は、医療事故を起こした病院を家族や友人に推薦すると回答した。主治医が医療事故の開示をすると確信している住民は、そう確信していない住民に比べて、訴訟を起こすとの回答が少なく、事故を起こした病院を家族や友人に推薦するとの回答が有意に多かった。二木コメント-訴訟社会であるアメリカは、日本以上に、医療者による医療事故の一律開示が困難なことがよく分かります。97(2-3):113-121,2010)[事例研究]医療サービスと社会的サービスの連携の試みの大半は失敗しており、それに代わる諸方式が提案されている。その1つは同一組織内での両サービスの構造的統合である。スウェーデンのストックホルム市北部にある一自治体(Norrtalje)に2006年に導入された、全住民を対象とした医療・社会サービスの統合組織の成果と限界を、関係者に対するインタビュー調査に基づいて検討した。この統合組織は両サービスの一体的提供と購入を行い、自治体から独立して運営されている。その結果、マクロな統合はミクロのケアの連携の改善はもたらしていなかった。構造・プロセスレベルの変化は生じていたが、患者アウトカムの改善や費用の節減については明確な結論は得られなかった。統合にはさまざまなレベル・種類の連携が必要であり、しかも組織のマネジメント能力には限界があるため、統合はいくつかの段階に分けて行う必要があるとの結論が得られた。二木コメント-英語で書かれたスウェーデンの自治体レベルの医療・福祉サービス統合の貴重な「事例研究」です。両サービスの連携・統合は、福祉最先進国のスウェーデンでさえ困難であることが示されています。88(3):286-309,2010)[国際比較研究]ケア・ニーズの増加に対応して、長期ケアシステムの改革や展開がすべてのヨーロッパ諸国で重要政策となっている。その際、ケアへの現金給付方式(schemes)-要介護者へのサービス提供に代えての手当て支給-が、選択の拡大、家族ケアの奨励、ケア市場の拡大および費用抑制を目的として中心的政策となっている。そこで、ヨーロッパ6か国(オーストリア、フランス、ドイツ、イタリア、オランダ、スウェーデン)を対象にして、政府の公式文書・諸規則の詳細な分析と先行研究の体系的レビューを行い、6か国の制度の違い、原理と展開を比較検討した。現金給付方式は1990年代以降の改革で注目されるようになった。先行研究ではそれを伝統的な長期ケア政策とは無関係に検討していたが、本研究では両者の関連を詳しく検討した。その結果、6か国の現金給付方式は、以下の3モデルに区分できた。(1)スウェーデンとオランダの社会サービスモデル(サービス給付が中心で、現金給付は限定的)。(2)フランスの高度に規制された現金給付方式を中心とする長期ケア制度。(3)オーストリア、ドイツ、イタリアのほとんど規制のない現金給付を中心とする長期ケア制度。3モデルとも理念的には普遍的給付だった(受給者の所得によらず支給)。二木コメント-日本の介護保険制度では事実上タブーとされている現金給付方式についての貴重なヨーロッパ諸国間の比較研究です。著者は3モデルの違いを強調していますが、国際的にみれば6か国の方式の違いは小さく、むしろ「ヨーロッパ型普遍的給付」と一括できる気がします。「はじめに」(v頁)で、「遠藤周作さんが、心理学者の河合隼雄さんとの対談のなかで、小説を書くことについて問われたときに、おっしゃった言葉だそうです」と紹介。