本書は、この講座の「関連書」でもあります。本書は、第1部「医療経済学の視点と研究方法」(第1~3章)、第2部「私の研究の視点と方法」(第4・5章)の2部・5章構成となっています。以下、各章の概要を紹介します。特徴と学習方法」は本書全体の導入です。日本医療の分析には無力なことを示します。幅広く偏りのない勉強をするためには、何が必要かを述べます。英語雑誌等を紹介します。他の研究者にみられない私の特徴の1つは、現状分析だけでなく、将来予測にも挑戦し続けていることです。政策担当者の講演録等の読み方のノウハウを紹介します。最後に、私の過去の将来予測の誤りの原因を分類・検討します。第3章は、私が2000年以来提供している「21世紀初頭の医療政策の3つのシナリオ」説の最新版です。部分的公私2階建て化、公的医療費の総枠拡大)の概略を紹介した上で、この分析枠組みの留意点を指摘します。最後によりよい医療制度をめざした私の改革提案を示します。本章には8つの注を付け、今まで「3つのシナリオ」説について出された様々な質問や疑問等に答えました。進んだ、私の35年間の勉強と研究のプロセスをふり返りながら、「私の研究の視点と方法」について出来る限り具体的に述べます。私の職業歴と研究歴を、東京都心の地域病院(代々木病院)での臨床医時代の13年間と日本福祉大学教授になってからの22年間に分けて紹介します。前者では、「修業時代」の5つのキーワードまたは教訓も示します。忠告を行った上で、私の研究領域と研究方法の特徴について述べます。前者は医師としての「比較優位」を生かして、主として医療提供制度の研究を行うこと、後者は、日本医療についての神話・通説の誤りを実証研究に基づいて明らかにすることです。後者には2つの手法があり、1つは官庁統計の独自の分析、もう1つは独自の全国調査を行うことです。全国調査を中心とする私の「3大実証研究」の概略も紹介し、それらが成功した3つの理由を述べます。合わせて医療経済・政策学の実証研究のみでは政策の妥当性は判断できず、価値判断の明示が必要なことを強調します。最後に(社会人)大学院入学のすすめを行います。第5章では、研究方法の一環あるいは基礎となる「資料整理の技法」について、私の流儀を紹介します。それらは、論文の整理の技法、本の整理の技法、新聞・雑誌と本の入手とチェックの技法、インターネットを利用した情報検索、「読書メモ」と「読書ノート」の技法、研究関連の手紙整理の技法、年賀状の2つの工夫等です。ここで私が一番強調したいことは、資料整理・記録と記憶が相補的なことです。本章では、資料整理と密接に関連する、能率手帳小型判とB6判カードを用いた自己管理の技法、さらに私が資料整理の技法に興味を持った動機、私の研究者兼教育者としてのプロ意識と美学についても述べ、最後に資料整理が苦手な社会人や若い研究者へのアドバイスを行います。Economistチェックの手順等について紹介します。入学式・オリエンテーションで新入生全員と全教員に「おみやげ」として配布しているものの最新版で、7分野、合計172冊の図書を簡単なコメント付きで紹介しています。私の知る限り、これはこの分野でもっとも包括的な文献リストです。pages(実際の出版は2006)[中級教科書]現在版を重ねているアメリカの医療経済学教科書としては、Feldsteinの本(初版1986年)、Phelpsの本(同1992年)に次いで長い歴史を持つ本(同1993年)の最新版です。新古典派理論に基づいていますが、新古典派ミクロ経済学一点張りのFeldsteinやPhelpsの本と異なり、費用便益分析等の医療の経済評価が重視されていること(第3章経済効率と費用便益分析)、医療技術の分析にも1章が割かれていること(第6章医療の生産、費用と技術)等、アメリカの教科書としては比較的バランスが取れています。そのため、日本でもこれをテキストにして医療経済学の講義を行っている大学院もあると聞いています。掲載したのですが、本「ニューズレター」には掲載し忘れていました。pages)[研究書]膨大な実証分析やシミュレーション分析に基づいて、アメリカにおける喫煙の私的・社会的費用(生涯費用)を包括的かつ定量的に推計した、初めての本です。この手法は、著者が自認しているように「他の健康行動の評価にも応用可能」であり、日本での生活習慣病(対策)の経済分析を行う際の必読書と思います。本書で注目すべきことは、喫煙者は非喫煙者に比べて65歳以前の死亡率が高く、喫煙が早死を通してメディケア費用や年金給付負担を軽減することは「事実である」と明言していることです(262頁)。このことは、禁煙プログラムには健康増進効果はあるが、高齢者の医療費や年金給付の抑制効果はないことを意味します。私にとって印象的だったことは、筆頭著者のSloan氏が「消費者の選択の自由」を絶対化する新古典派の代表的論客であるにもかかわらず、反喫煙の立場を明確にしていることです。本書表紙の宣伝文にも、本書が「反喫煙キャンペーンの兵器庫に[新たな]武器を加えた」と書かれています。pages)[研究書(博士論文)]博士論文らしい手堅い研究です。症例数・アウトカムの因果関係(causality)についての先行研究をていねいに検討し、次にアメリカ・カリフォルニア州の公式「退院患者データ」を用いた、冠状動脈バイパス術(CABG)についての症例数・アウトカム関係の実証研究を行い、両者の間に因果関係があることを示し、最後にそれの政策的含意を経済学的に論じています(症例数を増やすための病院の合併は効率性の視点から反トラスト法の適用除外に値する等)。主催した「感染症の経済学についての国際会議」の報告をまとめたもので19論文が収録されています。control)に役立つことを示しているそうです。論文集のためテーマは多岐にわたり、一書としてのまとまりには欠けます。pages)[初級教科書]イギリスのオックスフォード大学出版会の「医療の経済評価ハンドブック」シリーズの1冊で、この領域の「実用的ガイドライン」を示しています。studies)-を用いて、包括的に検討している野心的著作です。単著であるためまとまりがあり、HTA研究者には有用と思いますが、やや思弁的です。values)」(第3章)という著者の主張、および「技術を社会経済的事業(project)として概念化するための5原則」(第1原則:評価は価値観を明示することを求めるプロセスである、等。第5章169~)に大いに共感しました。(農文協,2002,611頁)。(IHT)研究プログラム」の5年間の研究成果をまとめた論文集です。遺伝子技術(genetics)、テレメディシン、各種埋め込み術(implants)、全身と脳の画像診断等の最新医療技術について、社会科学的に多面的に検討しています(4部構成16論文)。「この研究のもっとも衝撃的な知見」は、従来型「テレメディシンが消滅しつつある」ことを明らかにしたことだそうです(情報・コミュニケーション技術(ICT)を検討した第2部第6章87頁)。しての評価技術」(例:QOL尺度)が論じられているのも興味深いと思います。pages)[研究論文集]本書の「イノベーション」は、一般の医療技術革新ではなく、医療マネジメントの革新です。2年に1回開催されている「医療における組織的行動についての国際会議」で発表された優秀報告を収録した4冊目の論文集です(16論文収録)。そのためにこの分野の最先端の研究について知るためには便利な本と言えますが、テーマは雑多で、しかも大半の論文が「総論専科」です(例:第3部根拠に基づいたマネジメントとは何か?の4論文)。pages)[概説書]アメリカで危機に瀕していると言われている医療の信頼について多面的に検討したユニークな論文集で、この種の本はアメリカでも初めてだそうです。以下の4部構成で、19論文が収録されています:第1部信頼と不信頼の全体像、第2部質と安全-信頼の基礎、第3部誰が信頼されうるのか?、第4部医療ビジネスにおける信頼の構築。第4部の表題がアメリカ的であり、本書カバーの宣伝文にも、「改革でおそらくもっとも重要なことは、信頼の構築は良い医療であるだけでなく良いビジネスでもあることである」と書かれています。pages.[研究書]労働党政権の1997年以来の医療改革を、政治経済学と政治学の視点から包括的に評価し、現在NHSが抱えている諸問題の原因を探求しており、イギリス医療研究者の必読文献と思います。著者は政治学者でしかもイギリス最大の病院トラストの議長(chair)を5年間も務めたことがあるそうです。政策全体の流れやパラドックスに焦点が当てられており、政策の個々の要素の「技術評価」はほとんどなされていません。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。84(4):623657,2006)[世論調査の総説]過去20年以上にわたって、各種世論調査ではアメリカ人が現在の医療制度に満足していないことが明らかにされてきた。necessary)」(=「医療制度に満足」と著者は解釈)という選択肢を選んだ回答者は、わずか10~20%にすぎず、しかもこの割合は近年低下している(2002年20%、2004年13%、2006年13%)。他面、アメリカ国民は自分が受けている医療にはかなり満足している。著者等の2006年調査では、84%が自己の受けている医療を素晴らしいか良いと評価している(素晴らしい=excellent45%、良好=good39%)。2005年のギャラップ調査でも、78%が自分が受けている医療の質を素晴らしいか良いと回答している(素晴らしい29%、良い49%。このような評価の乖離と、アメリカ人に根強い政府不信のために、医療制度をどのように改革すべきかについての総論と各論についても、世論は大きく分裂している。意外なことに、彼らが医療制度の満足度(評価)と実際に受けている医療の満足度(評価)の乖離を正面から論じたのは、この論文が初めてです。彼らの「医療制度に満足」の定義は上述したように、非常に狭いことにも注意すべきです。satisfied)」です。この定義を「借用」していますが、古い基準も用いることもあり、一貫性に欠けます(詳しくは、本「ニューズレター」の拙論1参照)。15(10):1055-1059,2006)[評論]もし医療市場が完全に競争的であったなら、効率性の測定は不要であるが、医療は不完全市場であり、非効率が存在しているため、効率性を分析・測定するための手法が開発・応用されている。それらの双璧は、DEA(包絡分析法)とSFA(確率変動フロンティア分析)である。本論文では、医療組織の効率性分析の「市場」を供給、需要の両面から検討する。供給側をみると、研究論文は近年幾何級数的に増加しており、その80%が過去10年間に生産されている。激しい生産(出版)競争により、論文数が急増しているだけでなく、研究方法も精緻化している。需要側は未発達であり、論文の大半は研究者消費者だけを対象にしており、政策担当者や「意志決定単位(病院やナーシングホームの経営者)」によってはほとんど消費されていない。今後効率性分析の需要を喚起するためには、生産者側には次の2つが求められている。第1は分析結果の信頼性を高めることであり、そのためにはモデル構築にもっと注意を払う必要がある。specific)ことである。これら2つの課題を実現するためには、研究者は政策担当や「DMU」ともっと協同する必要がある。二木コメント-「結論」部分中心に抄訳しました。本論文の2人の著者は、それぞれオーストラリア・モナシュ大学とイギリス・ヨーク大学の医療経済学センター所属の研究者です。両国と異なり、日本では、医療組織の効率性分析市場の供給側も未発達ですが、それだけに著者が強調している2つの課題は重要と思います。63(9):2320-2329,2006.[量的研究]1996年以前に開設された韓国の全一般病院(805病院)を対象にして、1996~2002年の7年間の生存・閉鎖状況を調査した。本研究では病院閉鎖は病院の永久的な廃止と定義し、病院所有者の変更や病院の移築は「生存」とみなした。病院の診療所化はどちらにも含めなかった。韓国では病院とは30床以上を有する医療施設である。7年間の203病院(25.2%)が閉鎖し、1年当たりの平均閉鎖率は4.2%に達していた。診療所化した病院は26(3.2%)であった。都市部の病院閉鎖率は農村部より低かったが、高齢者比率を調整すると、両者の差は消失した。index)は病院閉鎖と正の関連があった。加えて、同一地域内での年間10%以上の病床数増加は病院閉鎖確率を有意に高めていた。それに対して、社会経済的条件(病院所在地域の1人当たり課税所得)と病院閉鎖との間には有意な関連はなかった。病院の財務データは235病院からしか得られず、これを用いた分析は今回は行えなかった。二木コメント-日本の医療関係者にはアメリカで病院閉鎖が多いことはよく知られていますが、韓国の病院閉鎖はアメリカの3倍にも達しており、おそらく世界一高いことはほとんど知られていません。私が、本学の21世紀COE研究プログラムの一環として、病院・複合体の日韓比較研究を始めて一番驚いたことも、韓国での病院閉鎖率の高さです。本論文は韓国の全一般病院を対象にして病院閉鎖の決定因子を定量的に検討した初めての研究であり、貴重です。25(4):740-761)[量的研究]病院閉鎖が医療へのアクセスやアウトカムにどのような影響を与えるかを、アメリカ・カリフォルニア州ロサンゼルス郡の病院を対象にして、計量経済学的に検討した。同郡の人口は約1000万人であり、その28.0%が無保険者である。同郡には1997年に131病院存在したが、その後2003年までの6年間に13病院が閉鎖し、閉鎖率は9.9%(年平均1.7%)であった。病院閉鎖によりもっとも近い病院への距離が増加すると救急疾患(心臓疾患と不慮の事故)の死亡率が増加した。この結果は、さまざまな感受性テストを行っても変わらなかった。医療保険加入者は、もっとも近い病院までの距離が増すと、日常的医療を診療所にシフトする傾向が見られた(著者はこれを医療の効率性改善と解釈している)。住民全体では病院閉鎖は医療アクセスに影響していなかったが、高齢者は病院閉鎖により医療アクセスが低下したと感じていた。二木コメント-本研究は、病床過剰地域での病院閉鎖は全体としては医療効率を増すが、救急医療の治療成績や高齢者の医療アクセスは低下させることを示していると思います。44(12):1129-1136,2006)[量的研究]脳卒中患者を症例数の多い脳卒中センターに集中的に入院させると、死亡率の低下や費用の節減が生じると言われているが、それを実証的に検討した研究は今までなかった。リスク調整済み入院後30日以内死亡率(以下、死亡率)、入院費用との関係を検討した。併せて、患者宅・病院間の距離(以下、搬送距離)と死亡率との関係も検討した。12,150人、平均死亡率は14.9%、生存退院患者の長期ケア施設への転送率は53.6%であった(平均在院日数は示されていない)。年間入院患者数が多い病院ほど死亡率は有意に低く、患者数が100人増えると死亡率は0.9%ポイント低下した。患者数と入院費用との間に関連はなかった(データは示されていない)。他面、搬送距離が長くなるほど死亡率は高く、それが1マイル増えると死亡率は0.6%ポイント上昇した。この結果に基づいてシミュレーションを行ったところ、脳卒中患者を年間入院患者数250人以上の3病院に集中的に入院させると、搬送距離の延長による死亡率上昇を考慮しても、死亡率を0.4%低下させられるという結果が得られた。本研究の弱点の1つは、ADLデータが得られなかったため、死亡率のみを指標として用いたことである、と著者は認めている。二木コメント-この論文の隠れたポイントは脳卒中入院患者数の増加が患者1人当たり費用の低下をもたらさないこと、つまり脳卒中医療については「規模の経済」は存在しないことです。隠れた弱点は、生存患者の約半数が長期ケア施設に転送されているにもかかわらず、アウトカム、費用とも入院医療分に限定されていることです。目次へもどる5.私の好きな名言・警句の紹介(その25)-最近知った名言・警句<研究と研究者のあり方>大谷竹次郎(松竹創立者。故人)「芝居者になるな-お世辞を言うな、嘘をつくな」(永山武臣氏(松竹会長。2006年12月13日死去。享年81歳)の入社時にこう教えた。二木コメント-私もこの教えを実行してきたツモリです。エドワード・サイード(パレスチナ生まれの英文学者。故人)「知識人の声は孤独の声だ。山田洋次(映画監督)「封建制のくびきで下級武士が苦しみぬき、深い絶望に落ち込んでしまいます。たくさんの人たちが、絶望に陥ってそこから再生して、また絶望して再生し、ということをくり返して、今日の僕たちの時代へと続いている、と思うのです」「[絶望に陥った主人公がどう再生されていくのか-]とても難しいのですが、ハッピーエンドではなく、希望でありたいと思いました。「しんぶん赤旗日曜版」2006年11月26日。新作「武士の一分」を語る)。二木コメント-これを読んで、私はグラムシの「知性の悲観主義、意志の楽観主義」を思い出しました(「ニューズレター」7号で紹介。出所を補足して再掲)。私も、現在の厳しい医療費抑制政策の下では、「ハッピーエンド」な医療改革は示せませんが、それでも「キラッと光る希望」と「真実を語り続け」たいと思っています。アン・ハサウェイ(映画俳優。「プラダを着た悪魔」主演)「誰のためでもなく、私自身のために演じる。二木コメント-私も、論文はまず「自分自身を納得させる」ために書いています。「[私の研究者としてのプロ意識の]第3は、研究者の仕事はなによりも研究論文・研究書を書き続けることであり、資料の収集や整理はそのための手段にすぎないことです。「朝日新聞」2006年12月11日夕刊。始めるに当たってこう決意した」と紹介)。同じことが言えると思います。ハワード・フレンチ(ニューヨーク・タイムズ上海支店長)「ミスは嫌いだが、もっと忌み嫌うべきはミスを隠そうとする気持ちを持つことだ。加え」た希有の書で、一読に値します。内容は大半が「政局」レベルのものであり、「政策」レベルではありません。「私の過去の将来予測の誤りの原因」を自己反省をこめながら、分類・分析しました(39~42頁)。豊田泰光(野球評論家)「勘とは経験の集積です。『月刊/保険診療』2006年7月号。本「ニューズレター」24号に転載)で、私は、今回の改定を「勘と度胸だけ」の恣意的な改定手法の復活と批判しました。)から、かつて(1980~90年代)の診療報酬改定は「勘と度胸だけ」でなく、経験も重視して行われていたが、近年の改定はコンピュータに過度に依存して行われているために勘が磨かれておらず、「政治的意図と度胸だけ」というのが適切という趣旨の、コメントをいただきました。)で、国立ガンセンターのレジデント時代に肝切除の指導を受けた幕内先生がこう言われたと紹介)。二木コメント-私は、依頼された講演を断るとき、よく、「私の仕事はしゃべることではなく、論文を書くことです」と言っています。少なくとも最近は、「義務として論文を書く(書かなければならない)」という意識が強く、幕内教授の域にはとても達していません。<教育論-スポーツの名監督の選手育成についての「三訓」>竹元真樹(鹿児島・神村学園サッカー部監督)「恩師(松澤隆司氏)からもらった『情熱と我慢』という言葉を大切にしている。言うだけが情熱じゃない。)「早い選手はいらない。東尾修(元西武ライオンズ監督)「早く成長して、完璧な投手になるな。18歳で入団して22、23歳で完成したら、あとの野球人生がつまらん。「朝日新聞」2006年12月20日朝刊「Daisukeへ(中)」。東尾監督が、1999年の春季キャンプで、入団1年目の松坂投手に最初にかけた言葉)。<その他>松坂大輔(プロ野球投手)「ぼくはもともと夢という言葉は好きではないです。見ることはできてもかなわないのが夢だと思っているので。「スポーツ報知」2006年12月16日「マツザカ全会見」。レッドソックス入団記者会見で、「どんな夢を持ってメジャーで戦いたいか」との質問に答えて)。二木コメント-私は、前日のテレビ・ニュースでこの発言を聞き、「夢」の定義を行った上で、夢と「目標」を峻別している、松坂投手の論理的発言に感嘆しました。そこで翌日、スポーツ紙を含めて10紙をチェックしましたが、微妙に表現が違いました。その中で、この「スポーツ報知」の記事が一番実際の発言に近いと思います。私はこの発言を読んだとき、松坂投手が8年前に西武ライオンズに入団したときの、松坂父子の次の名言を思い出し、松坂投手がこの8年間全くぶれていないことに、感銘を受けました。松坂諭(松坂投手の父)「大輔はプロを夢みていたのではなく、目指していた。それを自分の手でつかんだのだと思う」(同上)。ラファエル・コレア(2006年11月26日のエクアドル大統領選挙で当選)「[ブッシュ大統領を悪魔と呼ぶのは]悪魔にとって侮辱だ。悪魔は邪悪だが、頭はいい。「毎日新聞」2006年11月29日朝刊「キーパーソン」。今年9月の国連総会で、チャベス・ベネズエラ大統領が米大統領を悪魔になぞらえた際、こう発言して「援護射撃」した:「日本経済新聞」2006年11月30日朝刊)。二木コメント-これは、スペインの思想家オルテガの『大衆の反逆』中の次の皮肉を下敷きにしているのかもしれません。「愚か者は邪悪な人間よりも始末が悪い、...。...邪悪な人間はときどき邪悪でなくなるが、愚かな者は死ぬまで治らないからだ」(中公クラッシクス版,82頁)。これはアナトールフランスの言葉だそうです(本「ニューズレター」23号で紹介)。©総研いのちとくらし。