問われうるという「過度に危険な」業務に従事させられている、と言ってよい。このような二重の意味での「不条理な構図」から脱却しなければならないのである。3.行政責任とのトレードオフに、注意を一般に法律の世界では常識であるが、刑事責任を免除、軽減する際には、その代わりに、行政処分を拡大することが要求されてしまう。経た医師法に基づく行政処分については、保険診療報酬の不正請求を除けば、ほぼ刑事責任が確定したものをそのまま受けた形に限定されている。論者によっては、行政処分が軽すぎる、または、少なすぎる、といった批判も提示されていた。そのような論者は多く、行政処分の数(重さではない。)を増やすべきである、と論じている。大させたい、もしくは、戒告処分を増大させたい、というものらしい。二重の意味での「不条理な構図」を現実に脱却させようとした途端、行政処分数の増大圧力が加わってしまう。この「行政責任とのトレードオフ」の肯否については、これまで必ずしも医療者は十分に意識しておらず、また議論もして来なかったように思われる。今後、慎重にではあるが、十分に議論をせねばならないところであろう。いずれの方向を目指すにしても、「行政責任とのトレードオフ」は、要注意である。巡る「不条理な構図」を脱却させるためならば、敢えて「行政責任とのトレードオフ」を甘受すべきとの決断もやむをえない、という論者もいるかも知れない。医師法21条だけの単独改正であっても「行政責任とのトレードオフ」を甘受すべきである、という論者も存在するらしいが、少なくともそれは明らかに「損な取引」である。改正議論は半永久的に消失してしまう。運用を謙抑的にするといった程度でしかない。それでは、取引としては損であろう。現状においては、すでに「医師法21条の猛威」は去っている。警察の統計によれば、医師法21条等の届出件数がそれまでの年間10~20件から年間80件に激増したのは2000年のことであった。その後は100件台に増加したまま推移し、2004年には199件にまで達している。近時でも88件(2014年)であった。ところが、外表異状説(外表面説)が定着し、死亡診断書(死体検案書)記入マニュアルが改定された2015年には、年間47件にまで一気に激減し、2000年以前の水準にまで戻っている。「医師法21条の猛威」は去った。すると、わざわざ単独改正をして、行政処分数の増大とのバーター取引をする必要がない。したがって、医師法21条だけの単独改正は取引としては大損でしかなく、よって、医師法21条単独改正はすべきでないのである。21条単独改正といった選択肢が考えられよう。述べたように、医師法21条単独改正はありえない。次に、刑法211条・医師法21条一体改正については考えられうるが、診療関連死以外の一般の犯罪の見逃し防止という観点を踏まえると、やはり医師法21条の改正は難しいところがある。医師法21条は、一般犯罪との関係で言えば、社会秩序維持のための最低限の社会的インフラとも言い得よう。すると、診療関連死を除外しつつ、一般犯罪についてだけは医師法21条を機能させるようにするのは、立法技術的にはなはだ難しい。医師法21条には触れずに、刑法211条から診療関連死だけを切り分ける方が立法技術的には容易である。診療関連死を除外し、診療関連死の特質に即して限定化・明確化した犯罪類型を、医師法または医療法に新設してしまう。その際の限定化・明確化の鍵は、過失概念の限定化・明確化という従来型の枠組みではなく、故意犯としての限定化・明確化となるであろうと予想される。今後は、諸々の要素を慎重に検討しつつ、刑法211条単独改正の議論を注意深く進めていくべきであろう。脇坂某というタレント医師が、診療報酬の不正請求をした疑いで逮捕された。今朝あたりから、テレビ等で繰り返し報道されている。診療していないのに診療したかのようにして診療報酬請求をした、架空請求であり、もっともばれ易い不正だ。総額が7000万円近くになる、と報道されている。暴力団も関与しているらしい。この件が本当ならば、脇坂某は法に則り厳格に処罰してもらいたい。おかしいと思えることが一つ、二つある。一つには、なぜこれほど高額の診療報酬の不正請求が見逃されていたのか、ということだ。このようにprimitiveな不正はすぐに判明するのではないのか。暴力団がらみの捜査があったためなのかもしれないが、いかにも対処が遅い。「不正請求」といわれるものの大多数は、請求の過誤によるものだ。医療機関の事務的なミスによるもの、またはきわめて入り組んだ診療報酬規程の解釈の問題で、当局と医療機関の見解が異なるものが多い。本当の不正であれば、通常、すぐに当局が対応する。処分を受け、通常業務が行えなくなる。それを知る者としては、この医師の不正請求に対する当局の対応が余りに遅いと感じざるを得ない。これほど高額の不正を見抜けなかったとしたら、当局の無能ぶりをさらけ出していることになる・・・がその可能性は低い。放置していた可能性がある。当局が「この時期に」この件を立件したのは、診療報酬改定とリンクさせようとしていたのではないだろうか。4月に新たな診療報酬が施行される。立件が行われ、医療機関に対して世論を批判的に見るように仕向けることが、毎回行われている。したら、当局の世論誘導が余りにあからさまで失笑を禁じ得ない。このような人物をテレビ番組にタレントとして登場させていた、マスコミの責任だ。テレビ番組で、破天荒な金遣いをこの人物は披瀝していたという。それを、マスコミは面白おかしく番組で利用していたわけだ。それが、一転して逮捕されると、まるで関係ないかのように、その人物を「客観的に」報道し始める。この無節操振り、恥ずかしくないのだろうか。あまりにお粗末な詐欺事件だが、その報道の背後で、この容疑者、そして事件の報道を自らに都合の良いように利用しようとする、行政・マスコミが蠢いている。院外調剤薬局の不正請求が、この冬に表面化した。2014年の1年間で81万2144件、約3億円分の薬剤服用歴未記載があった、ということだ。この3億円という金額は、薬剤服用歴記載に関する技術料だけと思われる。医科の診療報酬過誤(不正請求も含む)の場合のように、他の技術料を含めれば、この数倍の金額になるはずだ。これとて、強制力ある行政の監査ではなく、調剤薬局の自主的な報告をもとにしたデータなのだから、これ以上なかったとは言い切れない。調剤薬局は、この不正請求分を返還し、研修を行うことで対応するという。それを了承する行政は、大アマである。これほど多数の不正請求がなぜ放置されたのか。これほど大規模な不正請求を見抜けなかったとすれば、支払基金の審査能力に問題があると言われても仕方あるまい。問題発覚後も、厚労省の動きは極めて緩慢であった。調剤薬局と、行政が裏でつながっているのではないか。第三者が、この経緯を検証すべきではないか。これはいわば詐欺罪にもあたる案件である。医科に対する診療報酬の誤りに対する行政の対応は厳正を極める。大多数を占める事務的な誤りであっても、薬局に支払われた診療報酬を含め、診療報酬全体を返還させられる。明らかな不正に対しては、相当の行政処分が下される。数万円ほどの金額であっても、医業停止処分等が下される。それを考えると、少なくとも、この案件に関して、行政は、強制力を持った監査を調剤薬局に行うべきである。この不正が行われた理由、原因を明らかにしないと、同じことが繰り返される。加えられた「改革」といえば、「かかりつけ薬局」機能の創設だ。これは改革でもなんでもない。巨大薬局チェーンの寡占体制を促し、そうした企業にさらに利益を回すことでしかない。「かかりつけ薬局」に地域医療の拠点としての機能を持たせるというが、それは絵に描いた餅であることは前のポストで記した。大企業と行政、そして恐らく政治家も巻きこんでの、利益の付け替えに過ぎない。毎日のようにスーパーに買い物に出かける。毎日欠かすことのできぬ食料の値上がりが著しい。昨夕、NHKラジオで、この物価上昇について報じ、某経済研究所のエコノミストなる人物がコメントをしていた。需要の伸びなどと説明していた。彼曰く、だが、現在アベノミクスで好景気であり、給与が上昇している(詳細を聞き逃したが、安倍首相が何時も引用する指標)から、この物価上昇は、良いものなのだそうだ。好景気等は、円安の恩恵を受ける輸出大企業だけの話だろうし、実質賃金は下がり続け、さらに年金も実質引き下げである。ま、その話は置いておくとして、マスコミがコメンテーターとして採用する人物は、押しなべて現政権を批判しない現状肯定の方々になっている。現政権は、自らに批判的なコメントをする人物を、マスコミから排除するように、裏で動いているらしい。国の形が、内側でも、外側に向かっても、大きく変わろうとしているのに、問題を指摘し、議論する論客が、マスコミにはいない。マスコミで働く人間、特にその上層部にいる人間は、元来、「持てる」者たちなのだ。彼らは、時の政権、特に有無を言わせぬやり方の政権には、黙りこくってしまう。テレビ、ラジオで、そうした重要事項にかかわるニュースに接する度に、それを強く感じる。それに対して、我々はどのように対応すべきなのか。一つは、印刷物の媒体をもっと重視すべきだろう。前から、岩波書店発行の「世界」を定期購読し始めた。その昔、この雑誌に、医療の診療報酬不正請求が9兆円というデマを堂々と述べた論文が載っていたことがあり、それ以来、読むのをピタッと止めていた。読むようになると、質の良しあしは多少あるが、私の知らない情報、知見が掲載されていることが多い。何が起きているのか」という沖縄特集の別冊は、沖縄の過去、現在、未来について多くのことを教えてくれた。沖縄県外の国民が、沖縄のことについて如何に無関心、無知であるか、ということだ。辺野古の状況も、マスコミは、時々しか報じない。我々は、まず知る努力をすべきなのだ。新聞にも時に良い記事が載ることがあるが、総体としてみると、テレビ、ラジオと同列の記事が多い。広告料に縛られている媒体なので、仕方ないのかもしれない。これも玉石混交で、石がやや多い印象だが、横のつながりができるというメリット、誰でも発信者になれるというメリットは大きい。リテラシーをもって、ネットも活用してゆきたいものだ。拙ブログに何の意味があるのか、と時々自問することがある。積極的な意味がないのではないか、という意識がその背後にはある。して田舎で生活する元小児科医が、世の中をどのように観たかを拙い文章で残すことに意味が全くないということはなかろう。いうわけで、もうしばらくは、このブログを続けることにしよう。数日前、「くすりの福太郎」に引き続き、イオン系列のCFSコーポレーションでも、服薬記録の未記載が発覚した。8万件弱あったらしい。)は、単純計算で1億円になる。この様子だと、他の調剤薬局も同じように未記載で、診療報酬だけ請求していた可能性が高い。厚労省は、それでも動く気配がない。動くと何かまずいことが露呈するのだろう。今春にも行われると言う、薬局関係の診療報酬改定でバッサリこの指導料を減額することで、済まそうとしているのではないだろうか。消し、さらには詐欺罪で刑事告訴もありうる。調剤薬局が、服薬記録によって得られる指導料の算定要件は以下の通り。患者に対して、次に掲げる指導等のすべてを行った場合に処方せんの受付1回につき41点(410円;ブログ主)算定する。ハを除くすべての指導等を行った場合は、所定点数にかかわらず、処方せんの受付1回につき34点(340円;ブログ主)を算定する。(ブログ主;行政の個別指導で、服薬記録の記載が問題にされなければ、調剤薬局は、すべての患者に対して41点を請求するはずだ。)により患者に提供し、薬剤の服用に関して基本的な説明を行うこと。処方された薬剤について、直接患者又はその家族等から服薬状況等の情報を収集して薬剤服用歴に記録し、これに基づき薬剤の服用等に関して必要な指導を行うこと。調剤日、投薬に係る薬剤の名称、用法、用量その他服用に際して注意すべき事項を手帳に記載すること。患者ごとに作成された薬剤服用歴や、患者又はその家族等からの情報により、これまでに投薬された薬剤のうち服薬していないものの有無の確認を行うこと。薬剤情報提供文書により、投薬に係る薬剤に対する後発医薬品に関する情報(後発医薬品の有無及び価格に関する情報を含む。)を患者に提供すること。~~~要するに、投与薬剤の一般的な説明、服薬状況の確認、後発薬について情報提供である。いっては何だが、患者の病気の個別の状態を把握しての指導等、手間と専門性が必要となる指導では決してない。一言二言言葉を交わすだけで済みそうな内容に思える。服薬記録の記載を常態として行っていなかったとなると、こうしたお題目が殆ど意味のないものであることが露呈されたといえる。院外処方制度が開始されてこの方、この指導が不十分なために何か大きな問題が起きたということは少なくとも表にはなっていない。証明している、ということではなかろうか。壮大な無駄の社会的実験である。それにしても、この問題に対して行政がすぐに動かないのは解せない。背後に何があるのだろうか。院外調剤薬局の梯子が外されるのか、それとも何か別な意図があるのか。いずれにせよ、国民が本来ならば怒らねばならないのだが・・・世論はあまり動かない。内部告発で明らかになった様子。調剤薬局の診療報酬について詳しくないが、薬剤服用歴の不正請求だとすると、一件22点=220円なので、17万件の不正請求総額は、3740万円になる。3年間も放置したというのは如何にも不自然だ。停止というペナルテイが待っている。「福太郎」には、どうも薬剤師の配置数についても胡散臭さがある。厚生局のスタッフが足りない?どうも解せない理由である。厚労省と調剤薬局には、何か特別「フレンドリーな関係」があるのではないか、と疑わざるをえなくなる。厚労大臣は、薬局の指導で、こうした調査は厳正に行ってきているとぬけぬけと語っているが、こうした内部告発を3年間も放置してきた監督官庁の責任者の言葉とは思えぬ。朝日新聞は、この事件から、調剤薬局の問題をえぐるキャンペーンを始めるような気配がある。調剤薬局の「規制緩和」を議論している。現在の調剤薬局の上げる利潤を、我々にも寄こせと主張する、経済界、とくにネット通信販売大手の意向がありそうだ。調剤薬局への批判的な世論を誘導しようとしているのかもしれない。医療関係者がネットで発言しているところからすると、これに類する不正は、あちこちで行われているらしい。調剤薬局の大手ではないところで問題が明らかになったことにも、マスコミ、行政それに業者の間の何らかの暗黙の了解があるのかもしれない。いずれにしろ、この問題のど真ん中にいるのは、行政だろう。2015年2月12日(木)薬局チェーン「くすりの福太郎」(千葉県鎌ケ谷市)の薬局で大量の薬剤服用歴(薬歴)が記載されていない問題について、福太郎の元薬剤師が厚生労働省の複数の出先機関に3年前から情報提供していた。厚労省は現在も福太郎の調査に入っていない。情報提供していたのは、福太郎の薬局に勤めていた元薬剤師。電話し、名前は伏せたが福太郎の元薬剤師であることを伝えた。勤めたことがある福太郎の複数の薬局で薬剤師が薬歴を書いていない状況を30分ほど説明したが「文書にして送って下さい」と言われた。文書を千葉事務所に郵送したが、その後も厚生局の動きがないため、約1カ月後に電話で確認すると「いただいた情報をどうするかは答えられない」という返事だった。翌13年3月、福太郎本社は薬歴の記載状況を調べ、約17万件の未記載を把握した。この調査結果は各店舗の従業員が閲覧でき、未記載の薬歴数が担当の薬剤師ごとに示されていた。元薬剤師は同年夏ごろ、福太郎で働く薬剤師に依頼し、厚労省に提供することに同意を得た上で調査結果を入手。これを福太郎の店舗がある千葉、東京、茨城の厚生局事務所と埼玉にある本局の指導監査課に匿名で郵送したが、その後も厚労省は福太郎を調べていない。関東信越厚生局は朝日新聞の取材に対し「個別の情報提供内容に関しては答えられない」と話す。元薬剤師は「厚労省がすぐに調査していれば、今も薬歴の未記載が放置され、患者の健康が危険にさらされる恐れはなかった」と話す。「(情報提供しても)厚生局は一向に動かない。厚労省幹部は朝日新聞に対し「人手が足りず調査が行き渡らないこともある」と話した。▲ひとつ前のポストの続編。1)調剤薬局「くすりの福太郎」は、厚労省の指導に備えて、薬剤服用歴の記載を確認したところ、17万件以上の未記載が明らかになったということだ。2)当該薬局は、薬剤師が足りず、記載が疎かになったと弁明している。3)厚労省は、さらなる報告を待ちたい、と鷹揚な態度。第一点について、厚労省は、これほど大規模な未記載をこれまでなぜ見逃してきたのか、大いに疑問だ。診療報酬を、記載したことを前提に請求しているはずなので、これは不正請求である。不適切な請求と片付けるべき問題ではない。行政の責任が問われる。第二点、薬局に配置すべき薬剤師数は、対応処方箋数により法律で決まっているはず。本当に、人手が足りなくて、記載を怠ったというなら、配置薬剤師数が適正であったか、厳密にチェックすべきだろう。第三点、厚労省は、この大規模な診療報酬の不正請求に対して、もっと迅速に行動すべきではないか。更なる報告を待つのではなく、すぐに監査に入るべきなのではないか。この腰の引けた対応は、裏に何かあることを改めて疑わせる。医療機関への厳しい対応を考えると、あまりに悠長である。しれない、という思いが出てきた。「厚労省は薬局の診療報酬をゼロベースで見直すべきだ」と、断言するのはまだ早い。厚労省が情報操作をしているとしたら、それも大問題だ。)の子会社が関東地方に展開する調剤薬局で、薬剤師が記録することを求められている「薬のカルテ」と呼ばれる薬剤服用歴(薬歴)を記載せずに患者へ薬を出していたことがわかった。2013年3月の内部調査で未記載は約17万件あった。根拠となる資料がないまま、一部で診療報酬を不適切に請求していた疑いがある。疑い薬歴を適切に管理すれば、薬を出すごとに410円の診療報酬が得られる。朝日新聞の指摘で事態を知ったツルハHDが今年1月に一部店舗を調べたところ、未記載の薬歴を確認したことから「返金や関係者の処分も含めて検討する」と話している。この子会社は「くすりの福太郎」(本社・千葉県鎌ケ谷市)。朝日新聞が入手した内部資料によると、福太郎本社は13年3月ごろ、厚生労働省の指導が入ると想定し、薬歴の記載状況を報告するよう各店舗に指示した。指導はなく、薬歴を適切に管理する体質には改善されなかった。調剤薬局の薬剤師は、医師の処方箋(せん)に沿って調剤する際、患者ごとに薬の効き具合や副作用などを薬歴に記録して保管しなければならない。同じ患者が再び来たらすぐに薬歴を確認しながら調剤し、問題があれば処方した医師に連絡する。薬歴が未記載だと適切な調剤ができず、患者に健康被害が起きる可能性がある。福太郎では、薬を渡す時に薬剤師が患者の状況を紙にメモし、後でパソコンで管理されている薬歴に詳しい情報を打ち込む手順になっていた。パソコンに入力されないまま、メモが大量に放置されていた。福太郎関係者は「薬剤師が足りず、薬歴を書く余裕がなかった」と話している。化粧品や一般医薬品を販売していたくすりの福太郎は1986年に調剤薬局を始め、03年の38店から今年1月の87店に拡大。07年にツルハHDの傘下に入った。福太郎は朝日新聞の取材に対し「事態を非常に重く受け止め、深く反省している」とコメントし、一部店舗を閉鎖して薬剤師を集約するなど、薬歴を書ける態勢を整えるという。「より詳細な報告を待ちたい。薬歴未記載での指導例はあるが、これだけ大規模な未記載は初めてだ」としている。医師が処方した薬の副作用などを点検する調剤薬局の存在意義を揺るがす事態だ。患者の健康より営利を優先させ、診療報酬に見合うサービスを提供していない恐れが高まった。他の薬局でも薬歴を放置している可能性がある。厚労省は薬局の診療報酬をゼロベースで見直すべきだ。薬剤師が患者ごとに作成する「薬のカルテ」。服薬指導の内容――などを記録する。調剤するときに点検し、健康被害を防ぐ。日本薬剤師会によれば、高脂血症治療薬を処方された患者が、別の医師に処方されていた薬と一緒に併用すると肝機能障害などの副作用が起きる危険が高いことが薬歴からわかり、医師に連絡した事例があった。▲この手の問題は、開業していた頃から頭痛の種だった。膨大かつ複雑な診療報酬体系に沿う形で診療を行うことが、医療機関側に要求されるが、その診療報酬体系に大きな問題がある。〇診療報酬制度が複雑すぎる。〇解釈でいかようにも取れる条項がある。あまりに頻繁に変える。診療報酬請求の誤りの大部分は、不正ではない。診療所レベルで言えば、患者さんの保険証の問題・・・更新されたものを持参しないとか、保険自体が変わったとか・・・であることが圧倒的に多い。病院であっても、おそらく同じだろう。それを不正と呼ぶのは、誤りである。マスコミは、意図的に不正請求という用語を乱用する。記事をアピールするための意図的な誤報だ。不正請求を大々的かつ意図的に行っている業界がある。いうわけか、そちらは問題にされぬことが多い。業界団体が政治家を強力に支援していることと関係しているらしい。他の業界はさておき、この不正請求という言葉が、医療従事者のやる気をどれだけ削いでいることか。川渕教授は医師ではなく、行政畑出身の方だと思うが、医療現場をあまりに知らない。医療現場は、この複雑怪奇な診療報酬体系に翻弄されている。診療報酬請求書が電子化されてから、かなり機械的に、請求が査定されるようになった。彼の言う合理化である。解釈の問題、さらに医療そのものの複雑性を、機械的に処理することはできない。彼のような人物が、有識者として、現実無視の意見を述べているようでは、医療はますます混迷させられる。審査が甘いと言うこともない。行政が医療機関に個別指導、監査を行うことが常態としてある。その指導内容は、往々にして重箱の隅をつつく類のものなのだ。率直に言えば、行政は、医療費を削減することを至上命題に、診療報酬を猫の目のように改変する。医療費の無駄を省くことは確かに大切だが、ピントが外れた議論であることが多い。ところで経営している医療機関としては、解釈上収入が増える選択肢を取らざるを得なくなる。事後になって、「医療法を無視した」解釈が行政から示され、診療報酬を返還する羽目になる。医療機関は、そうしたことにならぬように、医療内容を自ら委縮する方向に向かう。結局、この壮大な無駄の体系のしりぬぐいをさせられるのは、患者たる国民ということになる。基準曖昧で審査甘く記事:神奈川新聞14/09/30診療報酬をめぐる不正・過大請求が後を絶たない。不正請求も、過去に他の医療機関で発覚している。不正が明るみに出るのはわずかとみられる。医療関係者は、届け出基準の曖昧さや厚生労働省の審査の甘さを指摘する。同加算をめぐっては、2005年に滋賀県内の病院、12年には宮城県内の病院でそれぞれ1千万円単位の不正請求が発覚。それぞれ、臨床検査の担当医が手術補助などの業務を受け持っていたり、週1回の外来診療に当たっていたりしていた。県内でも09年、川崎市内の病院で数百万円の不正請求が明らかになっている。静岡県内の病院は今年7月、同加算4の請求をめぐり、臨床検査医の「常勤」の基準を満たしていないと厚労省から指摘を受けた。同院によると、6月末で請求資格を取り下げ、13年4月からの本来の資格との差額分の診療報酬を患者の自己負担分を含めて返還する方針だ。同院は常勤医に必要な勤務時間について、医療法に基づき「週32時間以上」と解釈。厚労省は「週5日40時間」を原則とし、患者1人当たりの診療点数が月400点(4千円)低い同加算2に当たると指摘したという。同院関係者は「医療法に準じるのが当然だと思っていた。同様の解釈をしている病院は多いのではないか」と話した。不正や過大請求が発覚するケースはまれだ。同加算など特別な診療行為ごとに算定される特掲診療料を請求できる資格は、施設規模に応じた医療機関の届け出に基づき、厚労省が審査して決定される。ある病院関係者は「審査はほぼスルーと言っていい」と打ち明ける。「病院の性善説が根底にある」。別の医療関係者が説明する。基準を満たすため、実労働がなくとも名義を使うためだけに医師を在籍させている病院もあるという。「(診療所を除いた)病院だけでも1万軒近くあり、厚労省はチェックを徹底しようにも、手が回らないはず」とみるこの関係者は、「結果的に不正を野放しにしている、と言われても仕方がない」と国を批判した。東京医科歯科大の川渕孝一教授(医療経済学)は「日本のチェック体制はアナログで、先進国の中で非常に遅れている。制度設計に明らかな欠陥がある」と指摘する。診療報酬の請求内容を調べる厚労省の指導医療官ら指導・監査担当者が、慢性的に不足しているのが実態という。医療機関から市町村や健康保険組合に請求されるレセプト(診療報酬明細書)は年間十数億枚に上るとされ、「レセプトと院内体制の二重チェックで精いっぱいだ」と強調する。不正請求を防げなければ、患者の自己負担が増えるだけでなく、不必要な医療費の増大を招く。川渕教授は抜本的な不正請求対策として、「診療報酬の管理を全面的に電子化してシステム監査に移行し、(医師の配置の把握を容易にするため)専門医の登録制もさらに進めるべきだ」と提言している。行政による、医療機関への「指導・監査」は、医療を方に則り円滑に進めるために行われることになっている。医療機関は、保険診療を行う上で、行政に指導される立場にある。本来は、契約関係で対等なはずなのだが、行政が許認可権を握るために、その関係は行政が実質的に上に立つ不平等な関係になっている。医療機関に問題があることもないことはないのだが、医療機関の生殺与奪の権利を持つ行政の指導・監査は、場合により、医療機関に対して苛烈を極める。現行の指導・監査の問題は、1)指導・監査が専ら医療費削減を目的とする経済的なものになっている。行政の定める煩雑な診療報酬規則に則り、医学的な根拠のない締め付けを医療機関に与えるのが、その目的になってしまっている。2)指導・監査は、その目的、実施理由等を明確にされておらず、密室で行われる。して、法治ではなく、人治となる。非公開性により、行政は恣意的な行政処分を下す可能性が高い。時に苛烈になる指導・監査は、医師を追い詰め、自殺にまで追いやる事例が生まれている。医師の基本的人権がなくぃがしろにされている。3)根本的に医療費削減のみを目的として指導・監査が行われるために、医療内容の改善は疎かになり、医療機関に適切な医療を行う動機を失わせることになっている。結局、患者である国民にしわ寄せが及んでいる。このように問題の多い、指導・監査であるが、密室で行われる行政であるがゆえに、公の問題になることが少ない。下記の通り、日弁連が、その問題を指摘し、改善を意見したことの意義は大きい。これは、医療機関だけの問題ではなく、患者である国民に跳ね返る問題なのだ。2014年8月22日付けで「健康保険法等に基づく指導・監査制度の改善に関する意見書」を取りまとめ、同月25日に厚生労働大臣と各都道府県知事にこれを提出した。対する救済申立てを契機としたものである。保険医療の指導・監査の制度に関し、その対象となる保険医等の適正な手続的処遇を受ける権利を保障するため、次の7つの点について改善・配慮及び検討を求めた。指導監査制度の改善をこの意見書は、権利の侵害に直面している保険医にとって、大きな後ろ盾になるであろう。・法的には、患者・保険医の権利条項の全く欠如している健康保険法等の関連法規を、憲法の趣旨に沿って改善するべきである。近代から現代にかけて、基本的人権保障の歴史は、大部分は「手続的保障の歴史」であった。人権擁護の歴史というのは、「悪い奴は厳罰に処してしまえ!」「なんで悪い奴をかばうんだ!」という情動的な処罰感情に対し、「そうであったとしても、適切な手続的保障をするのが基本的人権の保障である。」として冷静さを求める積み重ねであったと言えよう。今も人権侵害の声は消えていない。「なんで不正請求や不当請求をする医者をかばうんだ!」という類いである。実は、この声は一般国民やマスコミからの声ではない。ほかならぬ医療者からの声である。このような声を発する医療者は今も絶えない。このような人権侵害の情動から未だ脱却できていない医療者に対しても、冷水を浴びせかけたのである。きっかけとして、「人権の歴史は手続的保障の歴史である」ということを認識してもらいたい。指導・監査の対象となる保険医等の適切な手続的処遇を受ける権利(憲法31条)を保障し、その人格の尊厳等を守る観点から、現行の指導・監査について改善、配慮及び検討を求めたものである。そこで指摘された指導・監査の問題点は、保険医等の権利を脅かすことを通じて、国民の医療を受ける権利に危険を及ぼすことを忘れてはならない。保険指導の運用が、保険医等に対する診療報酬の自主返還や、監査による保険医資格の取消等の不利益処分に結びつくものであり、手続の不透明性や密室性もあいまって、保険医等が、理由の如何を問わず指導対象に選別されることを避けたいという心理に陥ることは自然である。その場合、たとえば集団的個別指導を受けた保険医等であれば、何とかレセプトの平均点数を下げて個別指導対象に選定されることを避けたいと考えるし、それ以前に、集団的個別指導に選定されないようレセプトの平均点数を抑えることに腐心するということにもなろう。保険医等が、患者のために何が必要かという観点ではなく、指導対象に選ばれないためにどうすべきかという観点から診療方針を決定するようであれば、患者が本当に必要な医療を受けられなくなるかも知れない。経済的負担能力による差別なしに適切な医療を受ける権利のためには、国民皆保険制度の維持・拡充が必要であり、そのために指導・監査制度の存在意義がある。一方で、行き過ぎた指導・監査は、保険診療を担う保険医等の人格の尊厳を脅かし、国民の適切な医療を受ける権利を空洞化させる危険を含んでいる。指摘にかかる改善、配慮及び検討を行うことが重要であろう。すべての問題点を網羅したものではない。適正手続保障(憲法31条)の重要なポイントを例示列挙したものと評しえよう。これらを補強し実践していくことは、むしろ医療者自らの課題である。この意見書は、法律家的な発想には良くなじむ。問題は、違和感を覚える一部の医療者自身である。患者団体と共に、共有した人権意識の下に、指導・監査そして処分制度の改善に取り組んでもらいたい。それこそが患者の適切な医療を受ける機会を保障することになり、国民皆保険制度の維持・拡充につながるものである。