Evaluation高リスクの2型糖尿病患者において,血圧コントロール(ACE阻害薬perindopril-利尿薬indapamide)+血糖コントロール(スルホニル尿素[SU]薬gliclazide)による大血管および細小血管疾患への有効性を検討する。一次エンドポイントは,大血管疾患(非致死的脳卒中,非致死的心筋梗塞[MI],心血管死)+細小血管疾患(腎症,糖尿病性網膜症の新規発症あるいは悪化)。血圧コントロール(降圧)試験の結果。コメント本試験は糖尿病を有する症例に対して高血圧の合併の有無に関わらず,ACE阻害薬に加えて耐糖能への影響が懸念される利尿降圧薬を併用することの有用性をプラセボを対照として比較検討した試験ということで大いに注目されていた。PROGRESS試験で脳卒中既往のある高血圧症例での有効性が証明されているが,今回は登録時血圧で140/90mmHg未満が41%も含まれることや,47%がすでにperindoprilを服用している糖尿病症例が対象であり,両薬剤の併用のさらなる有用性を大血管障害と微小血管障害という見方で設定していることに特徴がある。結果は,micro+macroをあわせた合併症は実薬群で9%抑制でき,5年間に66人に両薬剤の併用を行うことで,1件のイベントを予防できるという結果(NNT=66)であった。この数字はこれまでであれば糖尿病の悪化をおそれて降圧利尿薬の併用をためらっていたことを考えると画期的なエビデンスであると思う。7.5%以上)の方がよりイベント予防効果が強いことを明らかにしている。NNTは79であったことも注目される。冠動脈イベントは14%有意に減少させたのに比べて,脳卒中に対する予防効果が証明されず,PROGRESS試験からすると意外な結果であるが,その理由は不明である。注目すべきは腎臓イベントを21%減少(NNT=20)という驚異的な数字を示したことであり,とくに蛋白尿を強力に予防したことは注目すべきである。本試験は昨今のわが国の大規模臨床試験とは異なり,きちんとプラセボを対照とした二重盲検法で行われている点で価値があり,しかもperindoprilとindapamideの用量がわが国での常用量で行われていることで日本の医療でも大いに参考とすべき結果であるが,あえていうとPROGRESS試験の時と同じように,すでにperindoprilを用いてのrun-in期間でほぼ1割が何らかの理由で脱落しており,忍容性の良好な症例のみが試験を続行されている点をどのようにするかである。本試験ではアジアからは中国からの参加者が非常に多かった。わが国が参加しなかった理由は推定ではあるが,両薬剤の販売会社が別々であることが大きなネックであったことや,PROGRESS試験の時のような強力な推進者がいなかったこと,そしておそらく一番の理由は,わが国では企業も医師もARBにあまりにも熱狂的であり,もはやACE阻害薬の治験を実施しようとする雰囲気ではないことなどが考えられる。最近のBPLTTCによるメタ解析でも,ACE阻害薬では降圧を超えた心保護効果が認められるのに対してARBでは認められないという成績が発表されている。本試験のような健全なエビデンスを受けて欧米ではまだACE阻害薬の使用頻度は高い。ARBは決して『咳のないACE阻害薬』ではないという認識は必要であろう。本試験のもう一つのアームである糖尿病コントロールに関する結果は今回は発表されなかったが,今後の血糖コントロールと大血管,微小血管合併症の結果が待たれるところである。factorial,多施設(20か国*215施設),intention-to-treat解析。オーストララシア,アジア,ヨーロッパ,北アメリカ平均追跡期間は4.3年。