Trial降圧治療により心血管疾患(CVD)リスクは低下するが,目標収縮期血圧(SBP)値は明らかでない。2型糖尿病患者を対象とした試験(ACCORD)では,目標SBP<120mmHgへの厳格降圧と標準的な<140mmHgへの降圧では主要心血管イベントの発生率に差はみられなかった。(NHLBI)は,非糖尿病者における高血圧関連合併症の予防効果を検証するもっとも重要な仮説として,目標SBP<120mmHgでの降圧治療は<140mmHgにくらべ臨床イベント発生率が低いという仮説を立て,その検証を行った。心血管死の複合エンドポイント。コメントこれまでフラミンガム研究などの観察研究で収縮期血圧120mmHg以上から心血管合併症が増えてくることは明らかにされており,120mmHgは至適血圧値とよばれていた。降圧薬治療でこのレベルまで下げることの是非については多くの議論があった。高齢者では降圧目標値を高めに設定するという意見が少なくなかった。HOT試験以来論争になっている冠動脈疾患におけるJカーブ論争を決着させたいという思いもあった。今回,米国NIHが総力をあげて取り組んだSPRINT試験でそれらの論争に一つの決着をつけた形である。高齢者や高リスクの症例も厳格な降圧が生命予後を改善することを示した点で意義が大きい。脳卒中とACCORDで決着済みと考えられていると思われる糖尿病を除外しており,両群の差が明らかになったため倫理委員会の勧告により途中で打ち切られた。注目すべきは主要評価項目全体のハザード比を減少させたなかで,心不全発症と心血管死のみが有意にかつ大幅に減少しており,これが全体の主要評価項目で厳格降圧治療群が好ましいという結果に導いていることである。OUTCOMEでもみられている。前者では降圧薬としてのサイアザイド系利尿薬,後者ではSGLT2阻害薬の利尿作用が大きく心不全発症に貢献したと考えられている。今回のSPRINT試験でも,サイアザイド類似薬を優先的に使うことが推奨されていることから考えると,やはり心血管合併症を構成する重要な要素である心不全の抑制には利尿薬が不可欠であることを示唆している。SPRINTの結果をそのまま臨床に適用することには慎重であるべきである。血圧測定環境が,医師のいない場所で自動血圧計による3回血圧測定の平均値であることは注目すべきである。白衣高血圧を徹底的に除外している状態での血圧評価である。わが国の家庭血圧計を用いた観察研究も収縮期血圧がほぼ120mmHg以上から心血管イベントが上昇することをすでに発表していることから,実際の臨床応用にあたっては家庭血圧で静かな環境での収縮期血圧120mmHgを目標とすべきと思われる。一つ注意が必要なことは,今回の結果は血圧が安定するまで1ヵ月ごとの受診という細かい観察,しかも臨床研究という究極の適正治療の場での結果であることは留意すべきである。今回明らかになったように,腎機能の悪化,電解質異常の悪化は重篤な病態を招きかねない。低ナトリウム血症,低カリウム血症が厳格降圧群で多いことは,サイアザイド類似降圧薬の影響と思われる。本剤は非常に強力である反面,電解質異常にはくれぐれも注意が必要である。臨床研究という慎重な観察のもとで行われた降圧治療であることを念頭におくべきである(桑島)。2673-82.へのコメント■高齢者における降圧療法を振り返る高齢者に対する降圧療法の論議を振り返ると,50年前は60歳以上では血圧を下げる必要は全くないというのが,専門家も含め多くの医師の共通した認識であった。そのような認識を大きく変えたのが,1991年に発表されたSHEP試験である。この試験では少なくとも収縮期血圧(SBP)が160mmHg以上の場合には,降圧薬で血圧を下げることは脳心血管合併症を抑制するのに有用であることが明確に示された。この試験では治療群の達成血圧レベルが143mmHgであり,140mmHg以下に下げるというエビデンスではないという,高齢者での降圧レベルは150mmHgとする当時の高血圧学会の重鎮たちの主張がガイドラインなどにも反映されていた。SHEP試験では80歳以上は除外されており,後期高齢者に対する降圧薬治療の有用性は明らかにはならなかった。その問題に風穴を開けたのがHYVET試験である。この試験は,80歳以上の症例のみを対象としてインダパミドを第一選択薬とした降圧薬治療の有用性をプラセボ群と比較したランダム化比較試験であるが,高齢者でも降圧薬治療が脳心血管合併症を予防することを明瞭に示した。治療群の達成血圧値は144/78mmHgであったことから,後期高齢者の降圧目標を140/90mmHg未満とすることにはほとんどのガイドラインが消極的であった。140mmHg未満を目指す緩和目標(標準降圧)群よりも,120mmHg未満の厳格降圧群のほうが生命予後の改善に良好であることを示した点で画期的である。サブ解析とはいえ,対象数は2,636例と解析には十分たえられる症例数であり,信頼性は高い。厳格降圧群で実際に達成された血圧値は123.4/62.0mmHgであることから,後期高齢者では収縮期血圧120-130mmHgが好ましく,拡張期血圧(DBP)への配慮は不要であることを示唆している。DBPが80mmHg以下では死亡率が増加するというJ-カーブ仮説がまことしやかに流布していたことを考えると,今昔の感がある。fitであり,歩行速度が遅い症例も28%前後含まれており,一般社会の後期高齢者の頻度とは差がないことが示されている。この点,頑強な高齢者ばかりを対象とした試験ではないことが示されたわけである。frailな例や歩行速度の遅い症例は試験からの脱落率も高いことが記載されており,本結果を読み解く上で重要なことである。一次エンドポイントには全死亡は含まれていないが,厳格降圧群で標準降圧群にくらべて34%減少しており,NNTは27とかなり低い数値である。一次エンドポイントの中でも心不全抑制率が顕著である。CKDを有していなかった症例において,厳格降圧群のほうが腎機能悪化症例が3倍以上増えたことには注目する必要がある。厳格降圧による有用性が示されたのは心筋梗塞や脳梗塞といった心血管合併症ではなく,心不全というこれまでのトライアルではしばしば二次エンドポイントとされてきた疾患であることも注意しておく必要がある。SPRINTでは脳卒中既往例や糖尿病例は含まれていないことから,もともと心機能が低下している症例が高血圧という後負荷が軽減されたことで心不全の抑制に有効であったと思われる。frailtyのサブ解析では,frailになるほどエンドポイント発症率が経過とともに高くなっていることが示されているが,興味深いのはfailな症例ほど厳格降圧の一次エンドポイント抑制効果が大きくなることである。これは普段臨床医師が考えていた概念とはまったく違う意外な結果である。厳格治療群のほうが,低血圧,失神,電解質異常,急性腎障害が多いという結果は,後期高齢者では単に積極的に血圧を下げるだけではなく,これらの有害事象が起こりやすいことを念頭においた極めて慎重な対応が必要であることを示唆している。endpoints),多施設(米国,プエルトリコの102施設),intention-to-treat解析。追跡期間は3.26年(中央値)。登録期間は2010年11月~’13年3月。130~180mmHgで,下記のCVDリスク因子1つ以上を満たすのもの:臨床的・無症候性CVD(脳卒中を除く),慢性腎臓病(CKD;多嚢胞性腎症を除く),フラミンガム10年CVDリスクスコア≧15%,≧75歳。