この点から見ると、松山氏が紹介しているIHNは、アメリカ国内でも例外的な、超巨大例(「最高度統合システム」)です。持つと理念的・理論的に主張されていたが、それを実証した研究は皆無であることも明らかにしました。私はそれを「理論・事例研究と実証研究との乖離」と表現しました。それだけに、松山氏がメガ医療事業体を「医療の質向上とコスト節約を同時達成するための必須要件」と主張していることに違和感を持ちました。Foundation)が2006年と2012年に発表した2つの体系的文献レビューにより、病院統合が医療費を増加させることが疑問の余地無く確認され、しかも医療の質の向上も実証されていないことを知りました。Web上に全文公開)。している医師と病院との統合についての実証研究の結果も統合され、それが医療の質の向上も医療費の低下ももたらさないと結論づけられました。アメリカと異なり、日本では診療報酬は全国一律であるため、アメリカの結論がそのまま当てはまるとは言えません。私は、日本でも医療統合・ホールディングカンパニーにより、傘下の病院で提供される医療がより高額なものへシフトし、費用が増加する可能性が大きいと判断しています。]慢性疾患を有する人々に対するケアは先進工業国で重要性を増しつつある。本論文では、3か国で最近(2006~2011年以降に)開始されたケア・コーディネーションの試みで、すでに評価(対照群との比較)はされているがまだ既発表の体系的文献レビューには含まれていないものを検討する。Kinzigtal)」プロジェクトで、これは南西ドイツのキンズィグタル地方で行われており、適応のあるすべての保健医療サービスをポピュレーションベースで組織的に提供している。2番目はオランダの、特定の慢性疾患患者対象の包括支払いプログラムである(ただし、疾病別にあらかじめ規定されたサービス以外のサービスは、別枠で支払われる)。3番目のイングランドの統合ケアパイロット事業は、合計22地域で行われており、各地域の住民に対して様々な種類のケア統合を行っている。結果は一様ではなかった。一部の中間的臨床アウトカム、プロセス指標、およびケア提供者の満足度は向上した。患者満足度は一部の事業で向上したが、他の事業では変わらないか、悪化していた。いずれのイングランドのパイロット事業でも、救急入院は対照群に比べて有意に増加していたが(差の差法で検定)、計画的入院は減少していた。3つのプログラムの費用を同一の方法で測定したところ、ドイツとイングランドでは費用節減が認められた。疾病志向のオランダの方式では、費用は有意に増加していた。ドイツの方式では、費用節減が当事者間に分配されており、このやり方は他のヨーロッパ諸国やアメリカの参考になるかもしれない。それは、大規模人口と様々な疾病を統合し、明快で単純な経済的インセンティブをケア提供者、マネジメント企業、および保険者に提供しているからである。二木コメント-3か国で行われた大規模な統合ケア事業の貴重な国際比較研究です。結果は一様ではありませんが、日本でも最近紹介されることの多いオランダの統合ケアでは総費用が相当増加したことが注目されます。3つの事業の評価はいずれもランダム化試験に基づくものではありません。非ランダム化試験の場合は効果が過大表示される傾向があるので、ドイツとイギリスの事業では費用節減が認められたという結果は割り引いて考える必要があると思います。33(9):1531-1539,2014.[体系的文献レビュー(メタアナリシス)]移行期ケア介入は、病院から自宅への移行期のケアを改善し、慢性疾患患者の再入院を減らすことを目的としている。本研究の目的は、これらの介入が再入院率の減少と関連しているか否かを、退院後短期(30日以内)、中期(31-181日)、長期(181-365日)別に検討することである。そのため、14の国と地域で実施された移行期ケア介入のランダム化比較試験で、1980年1月~2013年5月の間に報告された26論文を対象にして、体系的文献レビュー(メタアナリシス)を行った。その結果、移行期ケアは疾患を問わず、退院後中期と後期の再入院減少に効果があった。退院後短期の再入院減少に効果があるのは、高密度の介入のみのようであった。本研究は、退院後短期の再入院を減らすためには、移行期ケアは、看護職によるケア・コーディネーション、在宅ケア提供者と病院とのコミュニケーション、および退院後3日以内の家庭訪問を含む、高密度の介入でなければならないことを示唆している。二木コメント-なかなか厳密な文献レビューであり、特に退院後短期の再入院を減らすためには高密度の介入が必要との知見は貴重と思います。ついては分析されておらず、著者も論文の最後で、今後の課題として「これらの介入の費用対効果の情報」が必要だと述べています。多くの移行期ケア介入は、退院後の再入院減少による総費用の抑制をめざしていますが、現時点ではそれは証明されていないと言えます。]アメリカの病院の管理費用が巨額であることを示した研究はいくつかあるが、様々な種類の医療制度を有する複数の国を対象にして、これら費用を比較した研究は存在しない。チームを結成して、以下の8か国の2010年の病院管理費用を分析した:カナダ、イングランド、スコットランド、ウェールズ、フランス、ドイツ、オランダ、アメリカ。その結果、アメリカでは管理費用は病院総費用の25.3%を占めており、しかもこの数字は増加傾向にあった。この割合が2番目に高いのはオランダ(19.8%)、3番目はイングランド(15.5%)であり、両国とも市場志向の支払い制度に移行しつつあった。スコットランドとカナダは、共に医療費支払い者が単一(国)であり、病院の経常費は年間予算制で、固定費は別途支払いであるが、管理費用割合は8か国中最も少なかった(それぞれ11.6%、12.4%)。フランス、ドイツ、ウェールズの数値はこれらの中間であった。アメリカの1人当たり管理費用をスコットランドとカナダ並みに引き下げれば、2011年で1500億ドル(15兆円)を節約可能である。本研究は、アメリカの管理費用の削減は、シンプルで非市場志向的支払い制度を用いることにより実現できることを示唆している。二木コメント-この分野の初めての国際比較研究だそうです。349(8):768-775,2003他)の拡張版と言えます。イギリス(連合王国)を構成するイングランド、ウェールズ、スコットランドを別々の国と扱うことに違和感がありますが、イングランドは、病院費用の対GDP比がスコットランドに比べて少し低い(それぞれ4.1%、4.4%)にもかかわらず、管理費用の病院総費用に対する割合がスコットランドより3.9%ポイントも高いのは驚きです。日本での同種調査が待たれます。9(3):313-328,2014.[質的研究]高所得国における医療制度の持続可能性(affordability)についての政治的議論では、しばしば人口高齢化がそれに対する脅威とされる。アメリカでは、世代間の不平等についての懸念が強調され、高齢者の医療消費は若年者のそれへの脅威と見なされる。analysis)を行う。人口高齢化は3か国すべてで医療費増加の重要な原因と見なされていたが、カナダでは他の2か国と比べて、それの頻度は低かった。世代間の平等に直接言及したものは今回コード化した記事には少なかったが、アメリカの新聞は他の2か国の新聞に比べると、高齢者の高医療費消費が若年者の資源を奪っているとの記事を多く掲載していた。カナダでは、他の2か国に比べて、高医療費が政府の他の財政支出を圧迫していると主張する記事が多かった。最後に、アメリカでは人口高齢化が医療費増加をもたらすとの見解に挑戦する記事はほとんど無かったが、カナダとイギリスでは、常に少数の記事が人口高齢化が医療費増加の主因だとする考えに挑戦していた。二木コメント-医療経済学の実証研究では、人口高齢化は医療費増加の主因ではないことが繰り返し明らかにされていますが、日本の新聞ではこの事実はごく稀にしか報じられません。日本の状況はアメリカと類似しているようです。114:10-17,2014.[量的研究]多くの文献が死亡までの期間の方が年齢よりも、医療費の予測要因として優れていることを明らかにしている。本研究ではこの知見がイタリアのプライマリケア費にも当てはまるかを確認する。イタリアではそれは医療費の約30%を占めるからである。model)により計算したところ、年齢はイタリアのプライマリケア費の最も重要な予測要因であったが、死亡までの期間も重要な予測要因であった。この結果は、年齢と死亡までの期間が医療費増加に異なった役割を持っていることを示唆している。二木コメント-「総医療費」や「長期ケア費用」ではなく、死亡確率がきわめて低い「プライマリケア費」に限定して、死亡までの期間の影響を分析した理由が不明です。死亡までの期間が医療費増加の重要要因であることは理解できますが、それはあくまで結果として分かることであり、医療費の予測要因とは言えないと思います。33(7):1236-1244,2014[量的研究]高い病床利用率は患者満足度やプライバシーの低下をもたらす反面、病院の高生産性の指標とも見なされている。病院の病床利用率が85%を超える場合、病床不足と見なされている。このような病床不足が患者のアウトカムに与える影響についてはほとんど注意が向けられてこなかった。この点を、デンマークの病院の内科病棟に1995~2012年に入院した全患者265万人(延べ数)を対象にして検討した。30日以内死亡率とも9%高く、この差は有意であった。平日の通常勤務時間外または休日に入院した患者でも両死亡率は高かった。死亡率を含む病床不足による健康リスクは優先的に解決すべき医療問題と見なされうる。二木コメント-病床不足の結果生じる高病床利用率が入院患者の死亡率を高めるとは意外です。本研究ではこれのメカニズムは明らかにされておらず、今後の課題とされています。115(2-3):189-195,2014.[量的研究]医療保険と医療における公私ミックスの性格は大半の国の医療制度で大きな問題となっている。そこで、オーストラリアの公立(州立)病院入院患者のうち、私費負担患者と公的医療利用患者の入院医療の特性の違いを比較した。あるが、公立病院で計画的な非緊急手術を受ける患者は、私費負担(医師を指名できる代わりに、診察料の一定割合と室料の全額を負担。大半は私保険が償還)と無料の公的医療利用のいずれかを選択できる。オーストラリア政府は1997年以降、私保険(補足給付型)加入を推奨しており、2010年には国民の45%が加入し、それによる支払いは国民医療費の8%を占めている。2004~2005年に、ニューサウスウェールズ州の公立病院に、非緊急手術のため入院した患者に焦点化した。私費患者の平均入院待ち日数は公的医療利用患者の三分の一にすぎず(それぞれ34.6日、94.1日)、彼らは入院緊急度が高い患者に分類されていた。在院日数と入院期間中の医師の診察回数は両者で差がなかったが、私費患者は公的医療利用患者に比べて、ICU滞在時間が長く、入院中に多くの処置を受けている傾向があった。院内死亡率と他病棟への転棟率に差はなかった。公立病院でも私費患者は公的医療利用患者とは異なった扱いを受けており、このことは公立病院でも私保険関連の不平等が存在するとの、従来からある主張を裏付けている。二木コメント-オーストラリアでは公立病院でもこれほどの医療の不平等があること、および公的医療利用患者の非緊急手術の入院待ちが3カ月を超えることは、日本的感覚では驚きです。私立病院で全額私費負担の手術を受ける場合は入院待ちは事実上ゼロだそうです。妻)「[宇沢弘文は]悩むのが大好きな人でした。社会のひずみみたいなものをいつも指摘して。真剣に考える、あの人らしい顔です」、「社会に問題があれば、それを知りたいと現場に行きました。弘文氏の在りし日の写真を手に、懐かしそうにこうつぶやいた)。ダイオードの開発で、2014年のノーベル物理学賞受賞)「この大学で、人の役に立つのが研究の目的だと身をもって理解できた。「朝日新聞」2014年10月19日朝刊。前日に開かれた名古屋大学の同窓生らが集う会での挨拶)。二木コメント-清々しい!の一語です。2014年のノーベル物理学賞受賞)「いつも言っていますが、『自分でやりたいこと』『好きなこと」でしたから、うまくいかないことがあっても続けられました。そもそも『やさしい研究』というのはありません。皆があきらめてしまうような材料は、当然ながら簡単にできるもんじゃない。「私は、理論家というのは、実験屋を刺激する新理論を打ち立てる人だと考えています。何かが『できない』とき、いろいろ仮定を立てて、どうしてできないのかを説明する理論家は多いのですが、それだけでは少し寂しいのではないか、というのが私の考えです。2013,55-56頁)。されていた軍需工場でクラス全員が教官から殴られそうになった時、赤崎氏がこう言って自ら前に進み出た姿を覚えていると、同級生の海江田順三さんが証言した)。二木コメント-赤崎先生の数ある逸話のなかで一番感銘を受けました。ドナルド・キーン(日本文学研究者、92歳。夏の間は軽井沢の別荘にこもって、石川啄木の研究に専念している)「本を片手に論文を書き続ける。二木コメント-私は現在学長職なので、「研究に専念」することはできませんが、私にとっても、学長業務に流されず、「論文を書き続ける」ことが「生きている証」になっています。これを読んで、30年前に知って感銘を受けた、俵万智さんの次の言葉を思い出しました。あとがきの最後の一節)。勉強・研究をふり返って、「俵万智さん流に言えば、『書くことが生きること』でした」と書きました。新聞部員として講義室より部室で過ごす時間の方が多かった)「新聞づくりの経験の中で、字数を制限されて文章を書く『快感』を教えられました。)「何ごとかについて『哲学的』に考えようとするとき、まず方法をきちんと決めてから、というやり方にこそ、まずは制限を加えなければならないわけである。/方法は、ある意味では事象のほうがいわば強いてくるものである。対象との接触のなかではじめて浮かび上がってくるものである。対象にかかわる前に方法があるわけではない。多くの哲学は、まず方法論をきちんと構築しておかないと分析をはじめてはならないという規則を、自己に対して過剰に厳格に強いてきた。二木コメント-最近では、実証研究を行う際にさえ、依拠する理論・方法を明確にすることが(私からみて)「過剰に厳格に強い」られる傾向があるので、大いに共感しました。)「『雨乞いは雨を必ず降らすことができる』というジョークがある。『なぜならば、雨が降るまで続けるからだ』。これを異次元緩和に置き換えると、『異次元緩和は必ず日本経済を復活させることができる。二木コメント-これを読んで、次の「三た雨乞い論法」を思い出しました。長年にわたり医薬品の安全で適正な使用のための研究と情報活動に取り組んでいる)「『三た雨乞い論法』というのは、それまであった『三た論法』という表現と、『雨乞い論法』という表現を、日本での臨床薬理学の草分け的な存在の一人である佐久間昭氏が合成して使用した独特の表現である。/『三た論法』というのは、薬を『つかった』ら、患者が『治った』、だからこの薬は『効いた』のだ、というものである。『つかった』『治った』『効いた』と3回『た』が出てくるから『三た』である。/『雨乞い論法』というのは、『患者が自然の経過や標準的な治療法で治ったのを試験薬が効いた』とする論法をさす。自然現象で降った雨を、『雨乞い』が『効いた』からといいくるめる論法と同じである。雨が降らないで人が困っているときは、すでに相当長期間雨が降らない状態にあるときだ。そこで『雨乞い』をし続けると、ある程度の期間が経てばかならず雨が降ってくる。人は『ああ、ありがたい、ありがたい』と思う。(中略)雨乞いは絶対に効くのだ。)「『三多』とは、中国の『後山詩話』が教える文章の上達に必要な条件である。『多く読む・多く書く・多く推敲する。二木コメント-この「三多」は上記「三た論法」とは何の関係もありませんが、味わい深い言葉だと思いました。<組織のマネジメントとリーダーシップのあり方>佐渡裕(指揮者)「譜面を深く読む洞察力と説得力、誰もが演奏しやすい明確な指揮の技法、オーケストラの音程やリズムを瞬時に聴き分ける感度のいいセンサー、状況を判断して的確な指示を出せる瞬発力。指揮者にとって、それらはもちろん重要である。/しかし、それよりも何よりも、オーケストラのメンバーたちが『この指揮者と一緒に音楽をしたい』と思えるかどうかが、指揮者の条件としては、より本質的な要素になる。/オーケストラは、指揮者の能力や人格を即座に見抜く。その部分でのごまかしはいっさいきかない。/そうすると、指揮者に求められるのは、音楽的な求心力と同時に人間的な魅力ということになる。少なくとも人間嫌いには、できない仕事である。『棒を振る人生-指揮者は時間を超克する』PHP新書,2014,99-100頁。佐渡氏は、「かつて指揮者は圧倒的な音楽性さえあれば、多少人間的に問題があっても、オーケストラがひれ伏す時代もあった」が、そのような「"巨匠"と神格化する時代は終わった」(94-95頁)と断言した上で、「新しい時代の指揮者に必要なこと」を模索し、この結論に達した)。二木コメント-佐渡氏の示す「新しい時代の指揮者の条件」は、すべての組織のリーダーの条件でもあると思いました。)「今の時代、部下がお膳立てした広報戦略に社長が乗るだけの企業は生き残れない。二木コメント-大学のトップにも同じことが求められると感じました。<その他>高倉健(映画スター。2014年11月20日死去、83歳。「悔いなき人生」にこだわり、役になりきり人々を魅了した)「僕がいちばん大切に思うのは心ある人としての生き方、一つのことを貫く生き方。いう人間は少なからず孤独な作業に命をさらしている。『アサヒグラフ』1994年8月5日号。「高倉健に30年取材したライターが明かす秘話」で紹介)。疑いの目を「忠臣蔵の正義」に向けた)「僕は、『なせばなる』という格言が大嫌い。思うようにならないもんです、人生は。達成感ばかり求めるとつらくなるけれど、何か期待できるもの、想像力があれば、人は生きていける。それを広げられる仕事をしたいですね」(「しんぶん赤旗日曜版」2014年11月9日)。©総研いのちとくらし。