7月16日に公表した「医療安全情報No.152」で、手術時に体内にガーゼを残したまま閉創した事故事例を取り上げ、注意を喚起した(参照)。2016年1月~19年3月までに57件の事例報告があった。このうち48件はガーゼが体内に残った状態だったにも関わらず、閉創前のガーゼカウントで数が合ってしまったために残存に気づかなかった。丸まったガーゼを目視で数えた、ガーゼカウント対象外のガーゼが混ざっていた、ガーゼを半分に切って使った-などが主な原因。事例が発生した医療機関では、▽ガーゼを数える際は1枚ずつ広げて確認する▽手術中はカウント対象外のガーゼを使用しない▽手術終了後、ガーゼカウントを再度行う-取り組みが行われているという(参照)。ガーゼカウントは、なかなか難しいのだ。