出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。補.「ニューズレター」2014年総目次(114~125号。「ニューズレター」2014年総目次(114~125号。PDF)ご挨拶とお知らせおかげさまで、本「ニューズレター」は、2005年1月4日に配信を始めてから今号で、丸10年となりました。2連載は「少なくとも[日本福祉大学]学長任期中(2017年3月まで)は...継続しよう」と考えています。洋書紹介の総目次(212冊。21頁)、(3)同英語論文の抄訳の総目次(699論文。78頁)も作成しましたが、「重い」ので配信はしません。ご希望の方は、ご希望の目次の種類(1~3)を明記して、私に直接お申し込み下さい。これは、6月6日の第51回日本リハビリテーション医学会学術集会で行った教育講演をまとめたもので、本「ニューズレター」120号(2014年7月)に掲載した「講演録」を圧縮したものです。1.日本における混合診療解禁論争-全面解禁論の退場と「患者申出療養」(『月刊/保険診療』2014年11月号(69巻11号):40-44頁)はじめに日本と韓国の医療制度は、共に、全国民対象の公的医療保険制度と民間中心の医療提供体制を持つ点で、類似しています。医療保険給付に関しても、全国統一の診療報酬点数表に基づいた出来高払い方式を主とし、一部包括払い方式を採用している点で類似しています。認められているのと異なり、それは日本では「原則禁止」されている点で大きく異なります[注1]。日本でも混合診療は「全面禁止」されているわけではなく、一定の条件下で部分的に認められています。これを混合診療の「部分解禁」と呼びます。日本では2000年前後から現在に至るまで、医療への市場原理導入論の柱として、混合診療の「全面解禁」論が何度も提唱され、政権の内外で激しい論争が繰り広げられてきました。その度に、混合診療の全面解禁は否定され、部分解禁の拡大で妥協が成立してきました。それの最新版が、安倍晋三政権が本年6月に閣議決定した「患者申出療養」です。概要と実態を紹介します。第3に、安倍政権が本年6月に閣議決定した「患者申出療養」について説明します。最後に、混合診療問題の枠を超えて、今後の日本の医療改革の見通しを簡単に述べます。より、混合診療が部分解禁されています。この特定療養費制度を拡大・再構成したものです。いずれの制度でも、患者は、混合診療のうち、保険で認められている診療部分については定率負担(1~3割)を行い、保険で認められない診療部分については全額自己負担を行います。保険外併用療養は「選定療養」と「評価療養」の2つのカテゴリーに分けられます。選定療養とは、患者自身が選択する「アメニティ・サービス」(快適サービス。医療周辺サービス)であり、将来的な保険導入は前提としていません。現在は、次の10種類のサービスが含まれます。(1)特別の療養環境の提供(差額ベッド。うち、もっとも広く行われているのは、(1)の差額ベッドで、2013年では、総病床138.0万床のうち26.3万床(19.1%)が差額ベッドであり、1日当たり平均料金は5918円です(中医協「主な選定療養に係る報告状況」2014年9月10日)。対象として、「保険導入のための評価」を行います。現在は、次の7種類があります。(1)先進医療、(2)医薬品の治験に係る診療、(3)医療機器の治験に係る診療、(4)薬事法承認後で保険収載前の医薬品の使用、(5)薬事法承認後で保険収載前の医療機器の使用、(6)適用外の医薬品の使用、(7)適用外の医療機器の使用。評価療養の中心・大半は(1)先進医療であり、2013年度では合計107の医療技術が認められています。金額的には、陽子線治療と重粒子線治療が群を抜いて多く、両者で総費用の55.1%を占めています。とも種類は多様で、しかもその価格・回数は徐々に増加しています。それらの総費用は、保険診療費に比べるとごくわずかです。選定療養のうちもっとも金額の多い差額ベッドの年間総費用は2013年度でも4614億円であり、「国民医療費」(ほぼ保険診療費。差額ベッド代は含まない)の1.2%にすぎません。評価療養のうち先進医療の年間総費用(保険診療分プラス自由診療分)は2013年度でも204億円(このうち70.6億円は保険診療から支払われる)で、国民医療費のわずか0.05%にすぎません[注2]。費用がごくごく少ない主な理由は、日本の医療保険制度では、効果と安全性が確認された技術・医薬品は比較的速やかに保険給付の対象となるからです。現在の日本の医療保険では、(1)臓器移植等の最先端かつ高額な医療技術も、(2)乳癌による乳房切除後の人工乳房を用いた乳房再建等の(一昔前なら「アメニティ」領域と見なされた)医療技術も、(3)かつては「予防」と見なされていた禁煙・禁酒薬も、保険適用されています。日本では、理念的にも、「診療報酬の基本的な考え方」として、「少子高齢化や疾病構造の変化、医療技術の進歩等を踏まえ、社会保障として必要かつ十分な医療を確保しつつ、患者の視点から質が高く最適の医療が効率的に提供される」ことが公式に確認されています。盛り込まれ、その後の歴代政権でも踏襲されています。日本では2000年前後に、突然、医療分野への市場原理導入論が登場しました。当初、それは、(1)混合診療の全面解禁論、(2)株式会社による病院経営の解禁論、(3)保険者と医療機関の個別契約の解禁論の三本柱だったのですが、(2)と(3)は2000年代初頭に一時的に主張されただけで、現実の政策レベルではすぐに消失しました。2011年まで約10年間繰り返し、浮上しました。日本の医療政策史上初めて公式に主張しました。それに対して、日本医師会を中心とする医療団体はそれに絶対反対し、厚生労働省もそれに慎重な姿勢をとりました。その結果、政権の内外で、激しい混合診療解禁論争が繰り広げられました。よる部分解禁の拡大で政治決着が図られました(2)。同制度は、2006年の健康保険法等改正で制度化されました。)ではこの問題は沈静化しました。2009年に第二次大戦後初めてとも言える本格的な政権交代が生じ、民主党を中心とする政権(鳩山首相)が誕生しました。再燃し、翌年の閣議決定にも「保険外併用療養の拡大」=混合診療の部分解禁の拡大方針が盛り込まれました。)では、それは実施されませんでした(3)。2012年12月の総選挙で自民党は地滑り的に勝利し、第2次安倍政権(自民党・公明党の連立政権)が成立しました。安倍首相は2013年7月の参議院議員選挙でも大勝して、衆議院と参議院の両方で絶対多数を確保しました。この点については後述します。混合診療裁判-最高裁が原則禁止を合法と認める2007年に東京地方裁判所は、混合診療を原則禁止している厚生労働省の法運用には「理由がない」とする判決を言い渡しました。これは、腎臓がんに対するインターフェロン療法(保険診療)と活性化自己リンパ球移植療法(自由診療)との併用療法を混合診療として受けることを否定された患者が起こした裁判でした。実は、その18年前の1989年に、同じ東京地方裁判所は混合診療原則禁止を適法とするまったく逆の判決を出し、しかもそれが確定していたのですが、2007年の判決ではそのことはまったく考慮されませんでした。一時的に再燃しました(4)。その2年後の2009年に東京高等裁判所は逆に混合診療原則禁止の適法性を認め、東京地裁判決を取り消して、国側の全面勝訴とする判決を言い渡しました(3:66頁)。正面から主張されることはなくなりました(5)。)交渉参加の意思表明を行ってから、TPP交渉(参加)の是非をめぐって激しい論争が生じました。自由民主党は、まだ野党だった2012年の総選挙ではTPP参加反対を公約に掲げていたのですが、安倍晋三首相は2013年3月に日本のTPP参加表明を公式に行い、同年7月から正式交渉が始まっています。この論争では、当初、一部の医療団体・ジャーナリスト等は、TPPに参加すると、混合診療が全面解禁され、国民皆保険制度が崩壊するとの「地獄のシナリオ」を主張する一方、TPP賛成派はTPPは医療とは無関係とする「楽観シナリオ」を主張しました。私は、それら両シナリオを批判して、日本の「TPP参加で、アメリカは日本医療に何を要求し、何が実現するか?」について分析的に検討し、次の3段階予測=「第3のシナリオ」を提唱しました。第3段階:ISD条項をテコとした医療への市場原理の全面的導入その上で、私は第1段階は実現可能性が高い「今そこにある危機」であり、第2段階も将来的に生じる可能性があるが、第3段階は将来的にも生じる可能性がないと予測しました(6,7)。間で広く受け入れられるようになりました。求めないことを繰り返し述べました。そのためもあり、上記「地獄のシナリオ」は最近ではほとんど主張されなくなりました。「特例」措置の導入=混合診療の部分解禁の拡大が提案されています。これは、将来のTPP参加を想定し、その第2段階を先取りしていると言えるかも知れません。他面、TPPの全体交渉も、日米間での個別交渉も、その後難航しており、現時点では2014年末までの合意は困難になっています。私は、2年前の第7回日韓定期シンポジウムで「日本のTPP参加が医療に与える影響についての論争」について報告したとき、最後にこう述べました(8)。「最後に強調したいことは、日本のTPP参加だけでなく、TPPの発足そのものさえ既定の事実ではなく、今後空中分解する可能性もあることです。(中略)TPPがこれ[WTO(世界貿易機関)の交渉決裂]の繰り返しになる可能性は決して小さくないと私は判断しています。TPPが発足するとしても当初予定よりも大幅に遅れ、しかも米韓FTAに比べ、合意水準は低くなる可能性が大きいと思います」。その後2年間、事態は私のこの予測通りに進んでいると言えます。製薬企業は混合診療の全面解禁は求めていないこの項の最後に、大手製薬企業の混合診療に対する姿勢について触れます(7:86頁)。日本では、TPP参加による混合診療全面解禁を危惧する人々の中には、製薬企業が混合診療全面解禁を求めていると主張している方が少なくありません。大幅拡大も望んでいません。大幅拡大により、高額な新薬が混合診療の対象にされた場合、製薬企業は新薬の価格を自由に設定できる反面、全額自費の患者負担も非常に高額になるため販売量が伸び悩み、大きな利益を出せないからです。より患者負担が大幅に低下し、販売量が激増するため、巨額の利益を得られるからです。「規制改革会議」は本年3月に、「選択療養制度の創設」案を発表しました。通じる提案でした(ただし、提案者は「混合診療の全面解禁」ではないと主張しました)(9)。なく、異例なことに、保険者団体も反対し、厚生労働省も慎重な姿勢を崩しませんでした。次ぐ第3のカテゴリーとして「患者申出療養」を新設することで妥協が成立しました。これは上述した「選択療養」とは次の3点で異なっています。(1)国の責任で、安全性・有効性を確認する。(2)実施する医療機関を限定する。(3)それで認められた医療の保険収載への道を確保する。(3)については、安倍首相自身が、「安全性や有効性が確立すれば、最終的には国民皆保険の下、保険の適用を行っていく」と明言しました。この患者申出療養は2014年6月の閣議決定に盛り込まれ、2015年に必要な健康保険法等改正を行う方向で準備が進んでいます。識者の間では、これと既存の「評価療養」との違いはほとんどないとの理解が一般的です。対象拡大が優先され、医療事故が多発する「地獄のシナリオ」の可能性も否定できないと思っています。後者の場合ですら、それがストレートに混合診療全面解禁にはつながらないとも判断しています(10)。(改定)」で医療を成長産業にすることを掲げており、患者申出療養がそれの起爆剤になると期待している向きもあります。述べたように、現行の先進医療の総費用が国民医療費の0.05%にすぎないことを考えると、それは幻想です。推進した規制改革会議の岡議長も、5月28日の記者会見で、新しい「制度によって、即、経済成長に、あるいは成長戦略につながるということにはならない」と明言しています。示された医療提供体制改革と2015年の健康保険法等改正で予定されているさまざまな法定患者負担の拡大だと判断しています(10)。含めてすべて挫折し、混合診療の部分解禁の拡大で妥協が成立しました。上述した司法の壁に加えて、経済的・政治的な大きな壁があると考えています。最後に、それについて簡単に述べます(11)。経済的壁とは、それを行うと、関連企業の市場は拡大する反面、医療費(総医療費と公的医療費の両方)が急増し、医療費抑制という「国是」に反することです。本質的ジレンマ」と命名しました。医療と医療政策の実態を知らない新自由主義派の研究者や企業家、経済官庁の行政官の中には、混合診療を全面解禁すれば、質の向上と費用抑制の両方が実現できるとナイーブに考えている方が少なくありません。増加することが、国際的に確認されているからです。私は、厚生労働省が混合診療の全面解禁に一貫して慎重なのは、この現実を知っているからだと判断しています。最近は、財務省(日本の最強官庁)もこの事実を理解し、混合診療の全面解禁に反対するようになっています。あらゆる診療を混合診療的なものに組み替えていく」こと、つまり混合診療の全面解禁論を主張していました(6:52頁)。)は「個人的には、混合診療の全面的な解禁には反対の立場をとっている」とストレートに発言するようになりました(7:89頁)。次に政治的壁は2つあります。1つは日本の国民意識の壁です。具体的には、日本国民は、医療については「平等意識」が非常に強く、所得・資産の違いにより受けられる医療が異なる「階層医療」に対する抵抗が非常に強いのです。視点から、医療への市場原理導入に頑強に反対していることです。日本医師会はこの視点から、日本のTPP参加にも反対しました。おわりに-今後の日本における医療改革の見通し最後に、混合診療問題の枠を超えて、今後の日本の医療改革の見通しを簡単に述べます(12)。抑制政策が強まるが、それでも国民皆保険制度の大枠が維持されることは確実だと判断しています。他面、日本の支配層(与党の政治家、経済官庁の行政官や大企業経営者)には、混合診療解禁を含め、医療への市場原理導入の志向が根強く存在します。この傾向は現在の安倍政権の下で強まっています。本年9月に安倍首相が行った内閣改造では、厚生労働大臣を含め、そのような志向の大臣や自民党役員が増えました。周辺部分で営利化・産業化が徐々に進む可能性が大きいと思います。再燃する可能性があると危惧しています。除く)84.2兆ウオンの28.4%を占めています。法定患者負担はそれぞれ11.7兆ウオン、13.9%です。[注2]差額ベッド代と「先進医療」の国民医療費に対する割合の計算方法2013年の差額ベッドの1日当たり平均徴収額(5918円)×差額ベッド総数(263,687床)×365日×全病床の平均利用率(81.0%)=4614億円。0.98=40.1兆円。4614億円÷40.1兆円=1.15%2013年の先進医療(204億円)÷40.1兆円=0.05%。『一般』制度化は成功するか?」(『「世界一」の医療費抑制政策を見直す時期』勁草書房,1994,3章)。政治決着の評価と医療機関への影響」(『医療改革-危機から希望へ』勁草書房,2007,第2章第1節2)。最高裁判決とその新聞報道等を改めて考える」(『TPPと医療の産業化』勁草書房,2012,第1章第5節)。(6)二木立「TPPと混合診療」(『TPPと医療の産業化』勁草書房,2012,第1章)。2012年12月号:12-18頁。問題点と実現可能性を考える」『文化連情報』2014年6月号:18-23頁。内容と背景と影響を複眼的に考える」『文化連情報』2014年8月号:18-22頁。2009,第2章第1節2)。-政権交代で医療政策は大きく変わるか?」『文化連情報』2014年11月号:10-16頁。安倍政権が本年6月に閣議決定した「日本再興戦略(改訂2014)」には、「医療・介護等を一体的に提供する非営利ホールディングカンパニー型法人制度(仮称。以下、ホールディングカンパニーと略)の創設」が盛り込まれました。それ以降、医療関係者から、この制度にどう対応すべきかについて質問されることが多くなりました。それに対して、私は、大要以下のように答えています。報告書では、「地域における医療・介護サービスのネットワーク化を図るためには、当事者間の競争よりも協調が必要であり、その際、医療法人等が容易に再編・統合できるよう制度の見直しを行うことが重要である」とされ、そのために「非営利性や公共性の堅持を前提としつつ、機能の分化・連携の促進に資する」制度改革の一例として、ホールディングカンパニーが示されています。Network)のような規模を持ち、医療イノベーションや医療の国際展開を担う施設や研究機関」という巨大事業体まで含んでいます。想定しているものとはまったく異なり、両者は同床異夢です。ホールディングカンパニーの具体化は、厚生労働省の「医療法人の事業展開等に関する検討会」で検討されていますが、そこでも議論は錯綜しています。同検討会は年末までに結論を出すことになっているので、医療機関はそれを待って対応を考えればよいでしょう。これは、国民会議報告書が提起したものの具体化と言えます。)が提唱している年商1兆円規模の「メガ医療事業体」の創設を政府の既定の方針と誤解し、「住民を囲い込み、グループ以外の医療機関等は淘汰される」、「米国のような病院チェーンが日本に参入する地ならしになる」等の「地獄のシナリオ」を語る方が少なくありません。そこで、本稿では、日本では、「メガ医療事業体」の創設はありえないことを示します。ホールディングカンパニー全般については、上記検討会の報告がまとまった段階で、改めて検討する予定です。松山幸弘氏は、いろいろな場で、日本でも、アメリカの巨大IHNに比肩できる「メガ医療事業体」の創設が必要であることを、精力的に主張しています。「医療の質向上とコスト節約を同時達成するための必須要件」として、「医療産業集積の核となりうるメガ非営利事業体(IHN)の創造」を提案し、それが「少なくとも2、3カ所できれば、海外[のIHN]と対抗できる」と主張しました。松山氏は、持分のある医療法人は営利事業体であり、それらが「複数集まりホールディングカンパニーを形成することは、ほぼありえない」と、国民会議報告書の提案を否定し、「ホールディングカンパニー機能を与えて改革するメインターゲットは、公的セクターの病院群である」として、「国立大学から附属病院を分離」し、「大学より大きな医療事業体を創る」ことを提唱しています。日本の医療提供体制の現実も歴史的特徴も無視して、アメリカ型のメガ事業体の移植を主張する松山氏の壮大な(?)提言には驚かされます。)から、次のような本質的批判を受けました。ところで、オープンラボを動かして、企業からたくさん[委託研究費として]お金が入るようになっている」、(3)「[アメリカと日本では医療の]価格が全然違う」。松山氏自身も、(3)については、「確かにおっしゃるとおり」、「[日本と異なりアメリカでは]医療機関側が値段を決める」と認めました。そのため、その後の厚生労働省の検討会では、松山氏の提案は一顧だにされなくなりました。あり、そのときには「最有力候補は九州大学のある福岡」と主張しました。