禁忌でなければビグアナイド薬(メトホルミン)を第一選択とします。第二選択薬はSU薬、チアゾリジン薬、DPP-4阻害薬、GLP-1受容体作動薬、インスリンの中からそれぞれの特徴を考慮し患者さんと相談して決めます。低血糖のリスクなども考えるとプライマリ・ケア医はSU薬やチアゾリジン薬は使わなくてもよいと考えられます。すると第2選択としては、GLP-1受容体作動薬、インスリンは注射薬であるため抵抗があるので、残るDPP-4阻害薬が挙げられます。2剤併用療法3か月以内に各自のHbA1c目標値に達しない場合、2剤併用療法を行います。第1選択薬のメトホルミンに加えてSU薬、チアゾリジン薬、DPP-4阻害薬、GLP-1製剤、インスリン(主に基礎)のいずれかを選択しますが、それぞれに下記のような特徴があります。強化療法群(目標HbA1c値6.0%以下)と標準療法群(目標HbA1c値7.0~7.9%)を比較した試験のこと。強化療法群では死亡率が優位に増加した。α-GIについて血糖降下作用が低く、腹部症状などの副作用があり、3回飲まなくてはいけないため飲みにくいため、米国ではほとんど使われていません。炭水化物を多くとる日本人では低血糖を起こさず、体重も増やさないという利点があるため、初期・軽症の場合に使用可能です。α-GI、グリニドは患者さんによっては2番目、3番目の薬として選択肢に挙がる。インクレチン関連薬インクレチンは消化管から分泌され、インスリン分泌を促進し、グルカゴン分泌を抑制するホルモンです。GLP-1とGIPの2種類があります。利点:1日1~2回の飲み薬。単独では低血糖を起こさず、体重も増やさない。長期的な安全性が不明である。膵炎のリスク?→膵炎の既往がある患者にはDPP-4阻害薬の使用を避ける。問題点:心血管病変に関するエビデンスが未確定である。最新の2つの大規模試験では「非劣性」。DPP-4阻害薬は飲む回数と値段と胆汁排泄か腎排泄かで使い分ける。GLP-1受容体作動薬(注射薬)利点:1日1回または1週間に1回の注射でよい。体重を減らすことができる。単独では低血糖を起こさない。→在宅や自己注射できない高齢者では2番目以降の選択肢となる。