がんのステージについて肺がんの治療を始める前には全身を検査してステージ(病期)を決めます。肺がんのステージはおおむね下の図のようになりますが、細かいルール(がん取り扱い規約)は年々変更されます。I期とII期は手術療法を検討し、III期以上の進行がんでも他の治療と組み合わせて手術を行うことがあります。肺がんの手術は年々進化しています。がんが出来た肺を取る時にどのような創で手術を行うか、そのアプローチ方法をご紹介します。2019年7月に当科が最初に始めました。RATS(ラッツ))と呼ばれる手術です。高度なチーム医療です。当院は泌尿器科でたくさんのロボット支援手術の実績があり、院内のロボット支援手術の実施体制が確立されています。程度の創(きず)3-4か所と3cmの創(肺を摘出する創)1か所で手術を行います。従来の胸腔鏡手術より創の個数は多くなりますが、一つずつの創は小さめで、またロボットの腕は肋骨かかる力が少なく(「てこ」の力がかからない)、術後の痛みが少ない傾向にあります。外科医にとっては、高解像度3Dカメラにより目標物に接近してかつ立体的に見え、先端に関節のあるダヴィンチの手術器具のち密な動き、また手振れ防止機能による安全で繊細な動きなどが利点です。実際に行った印象では従来の胸腔鏡手術の延長ではなく、大きく胸を開く「開胸手術」で行う操作を「胸の中に入って」行っているようなイメージです。がんの手術に必要なリンパ節郭(かく)清(せい)に優れる可能性も報告されています。RATSの弱点:RATSでは臓器に触れることが出来ない、見える方向に制限がある、器具の種類が限られているなどの理由から、太い血管にテープをまわす操作などが難しく、それらの操作が必要とされるような進行がん(ステージII以上)や、喫煙やじん肺、感染の合併など血管やリンパ節の炎症が強いと予想される症例には現時点では不向きと考えています。肺がん手術におけるRATSの現状:我が国の肺がんに対するロボット手術は歴史が浅いため、術後の長期成績のまとまった結果がまだ出せません。ダヴィンチは外科医が操作しやすい利点があっても、肺がん治療としての従来の方法よりも優れた効果があるか、患者さんの利点を慎重に検討している段階です。当院では現時点では医学的な条件が合う症例のみに十分説明をしてRATSを行っています。詳しくは診察時にお問い合わせください。胸腔鏡手術も開始から25年以上経過しました。当初は現在のロボット手術と同様に肺がんに対する適応は慎重であることが要求されていました。行うよう提案する”となっています。http://www.nigeka-okayama-u.jp/chest/medical/medical002/3.進行肺がんには“開胸手術”肺の周囲は肋骨で囲まれていることから、昔は皮膚や筋肉を20-25cm切り、さらに肋骨を切って金属製の開胸器で肋骨を押し開いて手術を行っていました。この方法を“開胸手術”と呼びますが、術後に強い痛みを伴うことが大きな問題でした。現在では開胸手術の時も胸腔鏡やヘッドライトを使用し、創の長さも10-15cm程度で肋骨も切らないこともあります。拡大鏡を使用すれば肉眼で見るよりも細かな作業が可能です。肺の血管は心臓と直接つながっており、損傷すると命に関わる大出血を起こすことがあるます。進行がんの場合は、肺の心臓寄りの血管を一時的に遮断して出血を予防する技術が必要です。この操作はやはり3cmの創では困難で、また大きながんの場合も3cmの創からは取り出せないため、開胸手術になります。大きな肺がん、リンパ節に明らかに転移をした肺がん、周囲の血管や骨を巻き込んだ肺がんなどの進行肺がんなどはこの方法で手術を行います。肺がん手術で肺をどれくらい切除するか肺は右肺が3つ、左肺が2つの「肺葉」に分かれています。1.肺葉切除ガイドラインでは“臨床病期I-II期非小細胞肺癌で外科切除可能な患者に対する術式は、肺葉以上の切除を行うよう推奨する”と記載されています。従って肺がんの「根治的手術」はがんが出来た肺葉をまるごと切り取る「肺葉切除」が基本です。ガイドラインでは手術の際に“肺門縦隔(じゅうかく)リンパ節郭(かく)清(せい)を行うよう推奨する”とも記載されており、肺葉切除に加えてがんが出来た肺葉ごとに決められた範囲のリンパ節を採取(郭清)することで根治手術を行ったことになります。切除する手術で、自動縫合器を使うことが多く、後述の“区域切除”と比べると手術の手間は少ないと言えます。肺葉切除は根治的手術ですが、右肺下葉などの大きな肺葉を切除してしまうと高齢の患者さんやCOPD(肺気腫)などで肺の働きが弱った患者さんでは、術後の生活に負担になる場合もあります。CTで偶然見つかったようなごく早期の肺がんや小型の肺がんの場合は肺葉切除を行わなくても根治性が保てる場合もあります。このような患者さんに対しては葉切除よりも小さな単位で肺を切除する「区域切除」を行います。cm以下の非小細胞肺癌に対する縮小手術(区域切除または楔状切除)は行うよう提案する”、“臨床病期I期非小細胞肺癌で外科治療が可能であるが、肺葉切除以上の切除が不可能な患者に、縮小手術(区域切除または楔状切除)を行うよう提案する”と記載されています。一方で区域切除はスポンジのような構造の肺の中を切り進んでいくために、上手に行わないと残すべき肺や血管を傷つけたり、術後に肺からの空気漏れが続いて困るなど難しい手術です。立体的に色分けして映し出す3-Dシミュレーターを使って、医師が肺の中の様子を手術前に確認して安全で正確な区域切除を行っています。以上のように肺がんに対する手術療法は、「どのようなアプローチで」「肺をどれくらい切除するか」の二つの側面から検討していくことになります。肺に穴が開いて空気漏れを起こす自然気胸は10代の若い人にも見られる病気です。まわりを肋骨(ろっこつ)で囲まれている肺の手術は、肋骨のすき間=肋間(ろっかん)にあけた小さな穴から道具を入れて行います。小さな穴でも痛みに敏感な肋間神経がそばを走っているため、特に若い患者さんは痛みを強く感じます。この痛みとの戦いは呼吸器外科医にとって大きな問題です。そこで当科では通常3つの穴で行う手術を2つに減らし、しかも同じ肋骨のすき間で行う「単一肋間2孔式手術」という方法を考案し、その有用性を報告しています。傍脊椎神経ブロックという痛み止めを手術中に行うことで、手術直後の痛みが従来より軽く済むことも報告しています。創は溶ける糸で縫うか、表面をテープでふさぐだけなので、抜糸のために来院いただくことも不要です。この手術方法は肺部分切除や膿胸の手術にも応用しています。左右の肺の間は「縦隔(じゅうかく)」と呼ばれる場所です。この場所には若い人も含めて腫瘍ができることがあります。転移をしない腫瘍が多いものの、手術で摘出しないと正確な性質がわからないことが多いため、原則として縦隔の腫瘍は良性でも手術による摘出が必要です。胸腺腫(きょうせんしゅ)に代表されるような縦隔の前側にできた腫瘍は、昔から心臓の手術のように「胸骨」を縦に切って腫瘍を取り出すのが基本ですが、胸腔鏡の進歩により左右の肋間からカメラを入れて手術をすることも増えてキズが小さく目立たなくなってきました。当院では胸骨の下の端にある「剣状(けんじょう)突起(とっき)」の下から胸腔鏡を入れて、胸骨を切らず、また痛みが出やすい肋間のキズを少なめにする剣状突起下(か)アプローチを行っています。