そもそも診療報酬の自己負担の意味は何かと考えれば、患者の自己負担をなくしてしまうと、患者が過剰な診療を受けてしまうという考え方に基づく。そのために診療行為に応じて一定割合の自己負担が発生するという仕組みである。日本では、現在、6~70歳まで3割(70歳以上でも現役並み所得者は3割)となっており、診療費が5万円かかれば1.5万円が自己負担となる。これだけなら納得感は得られやすい。これに加算が加わってくると、話はややこしくなる。筆者は、加算という考え方に患者不在であることが問題ではないかと考える。救急医療のように、何が何でもなんとかして欲しい場合には、患者は金銭に対して無頓着になり、細かい金額はあまり気にかけないであろう。1回1回、何がどう行われたかが明確になる診療行為では、細かな金額まで気になってくるはずである。今回、それが産科診療でクローズアップされたわけだが、産科診療にはそれだけではなく、産科医療の特殊性も背景にある。少子高齢化が大問題になっている我が国では少子化対策は重要な政策に挙げられている。金額を下回る費用で出産が可能なので、自己負担は実質ゼロといっていい。帝王切開をしたりすれば、医療費の3割が自己負担になってしまう。このあたりの仕組みが、少子化対策が重要と言っておきながら納得がいかないと思う人も多かったのではないか。筆者は、かつて新聞紙面で以下の論説を発表したことがある。「関係者による合議制である中医協で、診療報酬や薬価など医療の値段を決めるのは、日本的な優れた仕組みかもしれない。医療の価値はお金だけで決まるものではないとの声も医療側にはある。結局は、配分するお金の多寡で、医療の進むべき方向を誘導しているのが、中医協を軸とした現在の医療政策のあり方だ。過剰な成果主義は今や、一般の企業でも問題視されている。(中略)医療政策においても、もっと金銭によらない動機付けを考えるべきだ。」(読売新聞朝刊2012年5月3日付)政策立案者や医療者は専門家としての矜持を持っている。充実する日本においては、患者が金銭面で悩むことなく医療機関を受診できることが原則だった。時代は変わり、少額であっても金銭負担を気にする国民が増えてきた。した変化に伴い、政策立案者や医療者も患者を医療のステークホルダーとして強く意識する必要が出ているのではないか。診療内容によっては、自己負担がないような診療の仕組みを作ることが必要かも知れない。いえば、少子化対策が急務である日本では、疾病を持った妊婦にも自己負担ゼロで出産できる仕組みを作るのが望ましいのではないか。これは、なかなか進まない診療報酬全体の改革とは異なり、仕組みとして手当てが可能なのである。