呈しているのは6例です。脳外科の手術が出た時点で、頭蓋内圧亢進症については念頭に置いておかなければいけませんね(普段の臨床でも当然考えているとは思いますが・・)それではこの頭蓋内圧関連でどのようなことが問われているかというと以下の4つです。問題文では脳圧と書かれている場合がありますが、記事内では頭蓋内圧で統一します。(43-2、44-6、49-1-2、50-6-2、52-1-1、54-3-2、54-5-1)それでは順を追って見ていきましょう!まず基礎知識として、頭蓋内圧(ICP)とはその名の通り頭蓋内の圧のことです。この頭蓋の中にはみなさんご存知の通り脳実質(約80%)。脳脊髄液(約10%)、血液(約10%)が含まれています(この容量の割合は教科書ごとに5%程度のずれがありますが・・)。これらは固く柔軟性のかけらもない頭蓋骨によって作られた閉鎖腔に存在しているため脳出血などにより血腫が形成されたり、これらの上記のいずれかの容積が増加することでICPは上昇します。正常値は覚えてください。5〜15mmHg程度です。ガイドラインにもよりますが、20mmHgを超えると治療が必要とされており、私たちが手術室で出会う患者さんたちはICPがすでに上昇しているか、もしくはごく近い将来に急上昇が予想される人たちです。ため)閉鎖腔に存在するとは言え、若干は代償機構が存在するため血腫などによる容積増加が軽度の場合にはICPはあまり上昇しません。代償機構の限界を超えると逆上がり練習機(今もあるのかな)のように急激にICPは増加します。(マンニトールなど)、脳脊髄液ドレナージなどが行われます。あり、Cushingの3徴候と呼ばれます。それぞれの圧ということになります。主観的な症状の訴えと客観的な評価(身体所見・画像)に分けて考えていきましょう。症状ですが、これは想像が難しくないと思います。頭の中がパンパンになればいかにも頭は痛くなりそうですし、頭痛で吐き気も出そうですし(私も偏頭痛持ちでたまに気持ち悪くなります)、ひどくなると意識障害も出て、痙攣も起こし、最終的には(脳ヘルニアを起こし)昏睡、呼吸停止にもなりそうです。補足としては複視(外転神経麻痺)、うっ血乳頭、眼窩周囲の皮下出血くらいでしょうか。あり、これらはCushingの3徴候と呼ばれています。ひどい脳出血患者などではこのバイタルで運ばれてきて脳外科の先生が「早く早く!」と手術室スタッフを急かしていることがありますね。いう患者さんは開けたら開けたで急激に血圧が下がったりして困りますが。客観的な評価のうちCT画像ではどうでしょうか。他には脳室・脳溝の圧排、脳溝消失などが見られます。評価したことはないんですけど・・・というわけで頭蓋内圧の評価・症状は?と聞かれた場合には以上を整理して答えればいいと思います。流れから、頭蓋内圧を上昇させない脳に優しい麻酔を心がけましょう笑。)、脳脊髄液、血液のどれかが増加すれば上昇します。細かな内容についてはICP上昇の原因疾患や、他の合併症との絡みなどもあるので、ここで説明するのはあくまで基本的なものとして捉えてください。このうち麻酔導入時に直接関わるものとしては、挿管刺激や浅麻酔による交感神経刺激により血圧が上昇して脳血流量(脳血液量)が増加することが挙げられます。あとはその脳血流量を増加させる麻酔薬を使用しないことですね。フェンタニルやレミフェンタニルを用いて十分な鎮痛のもとで挿管操作やヘッドピン固定を行います。使用しない麻酔薬にあげたものの、一般的に使用されるデスフルラン、セボフルラン、イソフルラン(下火かな)は、通常使用する濃度ではあまり考慮する必要がないと考えられています(脳血管を拡張させる作用も持つが、脳代謝を抑制することによる脳血管収縮作用も持っているため相殺される)。高濃度で用いればICPが上昇するようですが、レミフェンタニル麻酔が全盛の昨今そのような高濃度が必要とされることはまずないため、吸入麻酔薬を用いても問題はないと考えられます。麻酔の注意点(維持)上記のように試験的には吸入麻酔薬を推す理由はないので、プロポフォール、レミフェンタニル(+フェンタニル)による全静脈麻酔(TIVA)の一択でいい気もしますが・・・(^◇^;)。血圧が上昇すれば、脳梗塞や脳出血などの障害部位では脳血流の自動調節能が破綻しているため、脳血流が増加しICPが上昇するおそれがあります。なるため、頭蓋内圧を下げるためにはそれぞれの圧を下げることを考えます。脳実質を縮小する方法としては、脳浮腫を取る、あるいはICP上昇の原因となっている血腫や腫瘍の除去・摘出があります。脳浮腫を取るためにマンニトールの投与により血清浸透圧を高く維持したり、フロセミドなどの利尿薬を投与します。脳脊髄液を減少させるには脳室ドレーンや脳室穿刺吸引などが行われます(ただし急激なICPの低下は出血や部位によっては脳ヘルニアを起こすことがあるため注意する)。手術開始前に行われることもありますね。脊髄虚血の予防目的に行うものがありますね。これに関してはまた別の機会に取り上げます。血管容量を少なくするために、静脈還流を増加させる、脳血管を収縮させる、の2つの方法があります。前者は頭部を15〜30度程度挙上させます。静脈還流を阻害する原因として頸部の過度の屈曲や、胸腔内圧の上昇(過剰な換気圧、バッキング、過剰なPEEP)などがあるためこれらを避けます。脳血管を収縮させるために過換気にすることが多いですが、脳血流が減少するため虚血のリスクがあるのと(特に障害部位)、効果時間に限度(数時間)があるためむやみに行う必要はありません。50〜60mmHg以下)では著明に脳血流量が増加するため是正が必要です。30〜35mmHg程度)。低酸素血症があれば是正。マンニトール(あるいは高張食塩水)、フロセミドの投与。脳脊髄液ドレナージを答えれば良いと思います。Word:頭蓋内圧)あまりバリエーションはないですね笑。同じようなことが何度も問われています心拍数が上昇(年度により低下)するものを選ぶ問題でCushing反射が選択肢に。頭蓋内圧亢進によるCushing反射では徐脈を生じるので×ですね。頭蓋内圧に関する一般的な知識が問われています。脳腫瘍による血管性浮腫にステロイドは有効である。マンニトールの効果発現はフロセミドより速い。→マンニトールは10〜15分で効果発現。フロセミドは30〜45分かかるので×リドカインは頭蓋内圧を下げる→下げます。◯プロポフォールは頭蓋内圧を下げる→下げます。頭蓋内圧を上昇させるものが問われています。過換気→低下させるので×。静脈麻酔薬や麻薬の使用で抑制できます。マンニトール→下げますね。×プロポフォール→下げますね。頭蓋内圧に影響する薬物因子についての問題。ケタミンとリドカイン、ステロイド、プロポフォール、セボフルラン(イソフルラン)について問われています。【56A50】【54A69】【52A65一部】ケタミンは脳代謝率を増加させる。脳代謝率も脳血流量も上昇します。リドカインは頭蓋内圧を上昇させる。