と日本腰痛学会は、平成24年12月30日の新聞で「腰痛の診療ガイドライン」を報じた。重篤な脊椎疾患がない限り、画像検査は意味がないとしています。それってどうゆうこと」と思ってしまいますが、放っておいても1週間で50%、2〜4週間で90%は治ってしまうので、診断がつかなくても全然心配ないわけです。それぞれ4〜5%にすぎません。flagサインのないほとんどの腰痛は、原因が特定できない非特異的腰痛(全腰痛の85%)であり、画像診断は1カ月は不要です。これらに非特異的腰痛に対してはストレス評価が必要とされていますが、これも何の根拠があってのストレス?なのかは、意味不明ですが・・・。脊柱(背骨)の腰の部分には、腰椎と呼ばれる5つの椎骨があり、椎骨のお腹側の部分を椎体といい、椎体と椎体の間には「椎間板」があります。椎間板は柔らかい組織で、クッションの役割を果たしています。椎体の背中側には神経が通っていて、さらにその後側の骨は椎間関節を構成しています。脊柱は、体を支えるだけでなく、この神経を守る働きもしています。椎体に大きな圧力が加わって椎骨が潰れて、強い痛みを伴います。安静は痛くなれば動かしてOK。痛ければ2日間、NSAIDsの処方、速やかに日常生活に戻すこと。椎間板ヘルニア椎間板ヘルニアの好発年齢は20~40歳代です。(高齢者の坐骨神経痛は、まず椎間板ヘルニアよりも脊柱管狭窄症や変形性脊椎症の可能性を考えます)椎間板の内部にはゼリー状の物質が入っており、髄核と言います。椎間板ヘルニアは腰椎に大きな負担がかかって、椎間板にひびが入ってしまい、椎間板内部の髄核が膨らんだり、飛び出したりして神経を圧迫することで、腰痛やしびれ、麻痺(坐骨神経痛)などが症状が出現します。腰椎椎間板ヘルニアの9割は、L4/5とL5/S1の二つの椎間板で起こります。下肢への放散痛がある場合は、ヘルニアを疑ってその位置を確認します。整形外科で、深部反射や知覚、筋力をいろいろ調べられるのは、どこの神経根が障害を受けているのか、当たりをつけているわけです。坐骨神経に沿って大腿後面から下腿外側、後面、さらに足指に放散する場合、足背または第1指への放散痛ならL5、足底または第5指への放散痛ならS1の神経根症状です。L3/4(L4神経根障害)の場合は、大腿神経に沿って大腿前面から膝内側にかけて放散痛があり、膝疾患と間違われることもあります。膝蓋腱反射(PTR)はL4、アキレス腱反射(ATR)はS1をみています。知覚は、母趾と第2趾の間は、L5の固有領域で、外果の下方は、S1の固有領域です。L5、底屈、足趾底屈がS1です。反対に、つま先立ちができれば、S1は大丈夫、踵立ちができれば、L5はOKというわけです。多いL4/5のヘルニア(L5神経根)の場合、ヘルニアが出る方向によって、症状もいろいろありますが、当然ながら坐骨神経(L4〜S3神経根が束になったもの)症状がでやすいわけです。運動麻痺の症状が強く、腱反射が消失し、膀胱・直腸障害がみられる。早期に外科的治療をしないと重篤な状態となるので、注意が必要です。椎間で硬膜内の最も外側(一番狭い場所)に位置する神経が、そのレベルで分岐して硬膜外へ出ていく神経です。L4/5椎間であれば、硬膜内で最外側にあるのはL5神経で、その内側にS1があります。L4/5のヘルニアが起これば、L5→S1→S2→S3・・・の順に圧迫されていくので、硬膜内で一番狭いところにあるL5神経を障害されずに、それより広いところにあるS1神経だけが障害することは考えにくい。L5のみ、もしくはL5とS1の二つが障害されることはあっても、S1単独障害は起こりえないということになります。L5/S1の椎間板ヘルニアでは、S1神経根が障害される。raising:下肢伸展挙上テスト)は、腰椎椎間板ヘルニアに対する疼痛誘発試験で、患者さんに上向きに寝てもらって、一方の下肢は膝を伸ばしたまま床につけておき、他方の下肢は膝を伸ばしたままで挙上していきます。椎間板ヘルニアがあると髄核によって神経根が強く絞扼されて、下肢の挙上が70度未満で坐骨神経に沿った痛みが誘発されます。(ラセーグ徴候とも言います)ヘルニアに特徴的なサインですが、70度以上の挙上では健常人でも膝窩部のつっぱりを訴えます。このような症状や所見から、どの神経根を障害している椎間板ヘルニアを診断した上で、画像診断ではMRIが有用で、予想された部位にヘルニアを確認できれば、確定診断となるわけです。痛みを抱えている人は、日本で800万人とも1000万人とも言われており、年齢が高くなるほどその数は増えていきます。高齢者で膝の疾患で多いのが変形性膝関節症で、「膝がこわばる、突っ張る、動かしにくいといった違和感から始まり、安静にして歩かないという対応をとりがちです。低下に相まって、膝にかかる負担が増えて、痛みが強まるという悪循環に陥ります。健康な膝関節は、軟骨に覆われていますが、年齢とともに軟骨がすり減って、骨と骨とが直接ぶつかるようになると膝関節の変形が起こってきます。内側(腓骨と反対側)が狭小化し、外側は保たれている。通常は、膝の中心で支えているが、肥満になったり、重いものを持ち上げるときは、重心は、力学的に膝の内側に偏り、見た目はO脚になります。骨棘(骨硬化像)がでる。治療の原則は、運動療法と減量です。1日10回5秒づつ)ことが効果的です。日常生活では、T字杖の使用が薦められます。長さは、杖先がつま先の前10cmぐらいにあった時に、握りが大転子の位置ぐらいに調節します。外挿板(足低の外側を7mmほど高くする。O脚→X脚に)も初期の段階では有効です。関節鏡を入れて、関節内を観察しながら、剥がれた軟骨や不安定な半月板の断裂部分を取り除きます。頸骨の一部を切り、くさび状に広げて、そこに骨を植えて変形を矯正し、内側に集中している負担を減らす手術です。50〜60歳代の比較的若くてスポーツをしたり、日常生活での活動性が高い患者さんに適します。ポリエチレンでできた人工関節と膝にはめ込む手術です。膝関節が大きく変形していたり、軟骨の摩耗がかなり進んでいて、強い痛みを伴う場合に行われます。人工関節の耐用年数は20年程度といわれており、多くの場合は、60歳以上の患者さんが対象になります。術後1ヶ月程度で日常生活に戻れますが、膝関節は90〜120°しか曲がらないので、しゃがんだり、正座は難しく、椅子の生活になります。偽痛風は、名前の通り、臨床症状が非常に痛風に似ています。関節炎が起こり、赤く(暗赤色)に腫れて、痛みのために全く動かせなくなります。痛風は、母趾MP関節ですが、偽痛風の場合は、膝関節がほとんどで、稀に手関節に見られます。dihydrate(偏光顕微鏡)を証明します。偽痛風を起こす方のほとんどに半月板の石灰化を認めます。この石灰化は加齢とともに頻度が増え、80歳では30%に見れれますが、みんながみんな偽痛風を起こすわけではありません。鑑別疾患で最も重要なのは、化膿性関節炎(膝が鮮紅赤、ピンク色に発赤あり)です。関節液の性状は、どちらも黄白色に濁っており、鑑別できないので、培養が必要です。化膿性関節炎が除外出来れば、ちなみに痛風は、放置しても3日〜1週間ほどで痛みは自然緩解することが多いですが、偽痛風の場合は、2〜4週間続くことも稀ではありません。よって、NSAIDs(効果なければ+ステロイド内服)にて治療を開始します。肩が痛い肩関節は、体の中で最もいろいろな方向に複雑な動きをする関節で、肩の痛みを理解するためには、肩がどのような構造になっているかを知っておく必要があるわけです。肩関節というのは、背中の肩甲骨と上腕骨からなる関節(けん玉の皿と玉)を指していますが、肩の動きというのは、肩関節周囲の筋肉、靱帯、腱板などが複雑に入り交じって、肩関節を安定化させ、肩鎖関節(肩甲骨と鎖骨)胸鎖関節(胸骨と鎖骨)肩甲胸郭関節(肩甲骨と肋骨)を併せて4つの関節が連動して、様々な動きをしているので、そのバランスも大切なのです。あまりにも複雑すぎて、素人の僕には理解不能なのでした。「腕の外側が激しく痛い」「動かすと痛い」「寝てても痛い」さて?五十肩(肩関節周囲炎)最もよく見られる肩の疾患です。原因は、はっきりとはわかっていませんが、関節を構成する骨、軟骨、靱帯や腱などが老化して肩関節の周囲に組織に炎症が起きることが主な原因と考えられています。中年以降、特に50歳代に多くみられるため、このように呼ばれていますが、30〜70歳代までの幅広い年代で発症します。肩関節は、関節包という袋状の組織で覆われています。腱板の周辺には、腱板が滑らかに動くための潤滑油の役割をする滑液包(滑液で満たされている)という組織があります。この関節包や滑液包に炎症が起き、周辺が癒着することで痛みが起こるようです。ほとんどは、自然に治りますが、動かす時に痛みがあるため、あまり動かさないでいると日常生活が不自由になるばかりでなく、関節が癒着して動かなくなることもあります。痛みのために、腕を後ろ側に回せなくなったり、頭に手が届かなくなったりするため「服を着る」「背中や頭を洗う」「お尻を拭く」などの動作が難しくなります。立っていると腕の重さで肩関節が安定し、痛みはましですが、夜に横になって寝ると寝返りなどで肩関節が動きやすく、痛みが生じやすくなってしまいます。痛みが強い急性期(およそ3ヶ月)は、寝返りをうったり、少し動かしただけでも激しく痛い時期は、三角巾・アームスリングなどで安静を計り、消炎鎮痛剤の内服、注射などが有効です。肩関節の癒着が進み、夜間の痛みが軽くなってくると拘縮期(3ヶ月〜1年)に入ると、消炎鎮痛剤を飲みながら、運動療法(拘縮予防や筋肉の強化)などのリハビリを行います。腱板に負担をかけずにストレッチすることで可動範囲の改善効果がある「振り子(アイロン)体操」が勧められています。痛まない方の手を机について前かがみになり、痛む方の手で持ったアイロンを振り子のように動かします。前後から左右に、さらに円を描くように動かし、徐々に負荷を高めます。1年以上経つと、痛みはほとんど改善されているため、肩関節の動きをさらに改善させる効果のある「棒体操」を加えましょう。運動療法は、やりすぎはいけません。無理なくできる回数から始めて、少しずつ回数を増やします。(石灰沈着性腱板炎)40~50歳代の女性に多くみられます。肩腱板内(最も多いのは棘上筋腱)に沈着したリン酸カルシウム結晶によって起こる急性の肩の疼痛・運動制限です。この石灰は、当初は濃厚なミルク状で、時がたつにつれ、練り歯磨き状、石膏状へと硬く変化していきます。夜間に突然生じる激烈な肩関節の疼痛で始まる事が特徴的で(石灰が、腱板から滑液包内に破れ出る時に激痛が起こる)痛みが強い場合には、腱板に針を刺して沈着した石灰を破り、ミルク状の石灰を吸引したり、手術で摘出することもあります。ほとんどは、保存療法で軽快します。三角巾・アームスリングなどで安静を計り、消炎鎮痛剤の内服、痛みが強いときには、局所麻酔剤を直接注射します。腱板強化体操)などのリハビリを行います。骨と骨(肩峰と上腕骨頭)にはさまれている腱板の加齢や肩への負担が原因となっており、中年以降の病気といえます。40歳以上の男性(男62%、女38%)発症年齢のピークは60代です。明らかな外傷によるものは半数で、多くはっきりとした原因がなく、重い荷物も持つ仕事であったり、利き腕である右肩に多いことから、肩の使いすぎが原因となってことが推測されます。「腱板」とは板状の腱で、肩関節の腱板は、4つあります。棘下筋腱と小円筋腱(腕を外側に回す)肩甲下筋腱(腕を内側に回す)棘状筋腱(腕を上に上げる時に働き、最も断裂しやすい)夜間、肩が痛くて寝られないことで受診される場合が多く、断裂とういうと完全に切れた状態を想像されると思いますが、実際には、腱板が擦り切れて孔が開いたような状態(不全断裂)で、運動痛はありますが、多くの患者さんは肩の挙上は可能です。「重い荷物を持ち上げられない」「ビールのジョッキを持ち上げて乾杯できない」など力が入らないと言う場合もあり、力を抜いて。痛みのない反対側の手で補助すれば、腕を上げられることが多くあります。MRI検査では、腱板が断裂した部分に関節液が入り込むため白く(高輝度)に映ります。一度、断裂した部分が自然に塞がることはありませんが、運動療法(ストレッチ運動とゴムバンド体操)によって、それ以上、悪化しないように、残っている腱板の機能を賦活させる腱板機能訓練は有効です。保存療法で肩関節痛と運動障害が治らないときは(完全断裂など)手術を行ないます。手術には、関節鏡視下手術と通常手術(直視下手術)があります。手術後は、約4週間の固定と2~3ヵ月の機能訓練が必要です。足が痛い痛風48歳、男性。朝起きたら、右足の親指の付け根が腫れて痛くて歩けないため、診療所を受診した。以前も同じ場所が痛くなったことあり。急性単関節炎であり、中年男性に好発、第1中足趾節(MTP)関節(膝関節、足関節に多い)に疼痛、腫脹となれば、痛風である。急性発症の単関節炎ですね。米国では,1987年にCampionら1)が2,046人の健常男性を対象に14.9年間の前向きコホート研究を行っている。その結果,血清尿酸値の前値が6.0mg/dL未満では,痛風関節炎の5年間累積発症率は0.5%,6.0~6.9mg/dLで0.6%,7.0~7.9mg/dLで2.0%,8.0~8.9mg/dLで4.1%,9.0~9.9mg/dLで19.8%,10.0mg/dL以上では30.5%であった。痛風の患者さんは、戦後の高度成長期(1960~70年代)に急増し、年々増えています。痛風は圧倒的に男性に多い病気です。1992年の東京女子医大の調査では男性が98.5%で女性はわずか1.5%でした。これは女性ホルモンに腎臓からの尿酸の排泄を促す働きがあるからで、痛風の原因である尿酸の血液中の濃度(血清尿酸値)が女性では男性より低いからです。閉経後に女性ホルモンの分泌が減ると尿酸値は少し上昇します。日本では7mg/dlを超えると、高尿酸血症と診断されるが、尿酸値が上がり過ぎると痛風を発症するリスクが高くなるのは事実ですが、いくつ以上になれば痛風を発症するのかはケースバイケースです。食事から摂るプリン体はほんのわずかであり、体の中で生成されるプリン体のほうがはるかに多いので、ビールを1杯や2杯飲んでも、尿酸値が急に上がることなありません。(飲み過ぎには注意)診断は、痛みのある関節の関節液中に尿酸結晶(白血球が貪食しています。針のようでいかにも痛そうですね)を証明すればよいが、実際にはそのようにして確定診断することはあまり行われていない。(熱があって、化膿性関節炎との鑑別が必要なときぐらい)日常診療では、下記の11項目のうち6つ以上を満たした場合、痛風と診断している。(感度98%、特異度92%)放置しても、3日〜1週間ほどで自然寛解します。(偽痛風は治るのにもっと長期におよぶ)痛風発作時は尿酸値が低値であることも多い。