当研究所の研究成果を取りまとめた刊行物として、昭和28年より発行されております。一部の研究報告書はPDF形式で全文をダウンロードすることができます。ダウンロードの際には、当サイトの利用規約を遵守の上ご利用ください。PDFのファイルサイズが大きい場合には、ダウンロードに時間がかかる場合がございます。ダウンロードは1回のクリックで開始しますので、ダウンロードが完了するまで、複数回のクリックはなさらないようご注意願います。(図表や脚注は「報告書全文」に掲載しております)2003年8月14日、米国の中西部と北東部の大部分とカナダオンタリオ州で大停電が発生した。電中研では、J-HPES手法を用いて、ヒューマンファクターの観点からこの事故を分析した。分析に際しては、組織要因を含む背後要因分類枠組みを適用した。事故の引き金となったのは運転員の対応の遅れであったが、その背後には重要な監視装置の故障が大きく係わっていることが明らかになった。このようなインタフェースの問題の背後には日常管理や企業風土の問題が特定できた。このような背後要因を集約した結果に基づき、以下の教訓が抽出された:(1)異常時コミュニケーションの潤滑化、(2)従業員の危機意識、感受性の向上、(3)監視装置の整備、(4)組織としての安全文化の醸成。Learned前ページへ戻る。