第6回ヒューマンエラー(H/E)に関して、5回に亘ってメルマガを掲載してきましたが、最終回では少し文献の紹介などしてみたいと思います。第5回ヒューマンエラー(H/E)対策についてですが、前回、H/Eは、組織の問題で人の注意力だけでは防げないという話をしました。そのことは、まさにH/E防止対策にもつながっています。第4回ヒューマンエラー(H/E)で知っておきたいことを今回は取り上げましょう。(1)H/Eは組織の責任である。(2)トリプルチェックでは、ミスは防げない。(3)集中力は、高々50分しか続かない。3つでミスを起こすと解説しました。今回は少し体験をしていただこうと思います。下の図を見てください。人が引き起こすミスということですが、言い方を変えると人の特性に基づくミスということで、人はミスを起こす特性を持っているということになります。第1回JISQ9100(2016年版)の要求の中には、ヒューマンエラーの防止処置に言及されたところが2か所あります。