60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。申請(届出)しようとする施設の"業態"を選択してください。注:複数ある場合は、別々に請求してください。申請(届出)しようとする施設の"業態"を選択してください。上で"その他"を選んだ場合は、具体的に記入してください。申請(届出)しようとする施設の"所在地(市町村名)"を記入してください。今回請求する様式の名称(手続名)を記入してください。注:様式の名称が分からない場合は、文章で記述してください。(例:診療所の診療科目を変更した際の届出をしたい。請求する方の所属・氏名を記入してください。注:個人名のみ記入でも構いません。連絡のとれる電話番号を記入してください。注:メールで連絡が取れない場合にお電話することがありますが、都合が悪い場合は未記入でも構いません。メールアドレスを記入してください。注:携帯電話のメールアドレスには返信できません。その他、補足事項や質問、ファイル形式の要望などがありましたら、自由に記入してください。内容を一時的に保存します。