)の結果を比較検討すると,措置1,2,3及び5が講じられていれば,本件被害者9名全員を避難させることができたと主張する。措置4が講じられていれば,赤城棟北側通路や赤城棟食堂への延焼を遅らせることができ,より安全確実に避難させることができたと主張する。これに対し,弁護人は,本件火災実験も本件避難実験も実際の状況とは異なるので,両実験に基づいて結果回避可能性を認めることはできないと主張している。けむり当番ワイヤレス連動型,親器・子器セット」(品番SH4902,電池式)及びこれと同一商品で本件火災実験で使われた同社製SH22417(親器),SH22427(子器)である。(無線式親器・子器セット)」という。1台8000円から8500円と廉価であることを根拠としている。(無線式親器・子器セット)であると解される。措置3に関し,検察官は,消防法17条1項を受けた消防法施行令7条3項及び消防法施行令21条所定の自動火災報知設備(感知器,発信機,受信機,音響装置等で構成され,早期に火災を感知して自動的に報知する設備)に相当する具体的な設備については,何も主張立証しておらず,その設置義務は主張していないと解される。付言するに,検察官は,準耐火構造及び準不燃材料に係る注意義務の関係では,甲本館は老人福祉法29条1項の「有料老人ホーム」又は建築基準法2条2号の特殊建築物中の「寄宿舎」に該当すると主張している。(六)ロ)であれば延べ面積300m2以上のものに,寄宿舎(同別表(五)ロ)であれば延べ面積500m2以上のものに限っていた(有料老人ホームについては,平成21年4月1日施行の消防法施行令21条改正により上記延べ面積の制限が撤廃された。ところが,甲本館は,仮に有料老人ホーム又は寄宿舎であったとしても,上記面積要件を満たさなかったために(甲本館4棟の合計延べ面積は300m2以上であるが,少なくとも当時の消防関係機関の見解によれば,各棟は別々の建物と認定された。),自動火災報知設備の設置義務の対象となっておらず,検察官もこのことを前提としている。措置4として検察官が主張する準耐火構造とすべき箇所は別紙図面1の赤線部分及び青線部分の各壁面であり,準不燃材料とすべき箇所は赤城棟食堂の内壁及び天井である。甲本館において検察官主張の1ないし5の措置がとられていなかったことは,前記第4の2及び3(2)(3)で述べたとおりである。措置4(準耐火構造等)については,一部に準不燃材料が用いられていたが,検察官主張の部分は準耐火構造,準不燃材料が用いられてはいなかった。(無線式親器・子器セット)の子器を,宿直室にその親器を設置すること,措置1として,避難訓練により,夜間を含む火災時の避難誘導等の方法を職員間に周知徹底させることを履行した上で,措置5として,歩行が不可能な者を含む入居者の避難誘導作業をすることができる夜間当直職員を2人配置していれば,本件被害者9名のうち,ア)歩行が可能であった谷川棟のD5及びD4並びに赤城棟のD1の3名については,職員の措置により確実に避難させて死亡を回避することができたと認められる。イ)そのほかの6名,すなわち,歩行が不可能又は困難で車椅子による避難が必要であった赤城棟のD2及びD3,谷川棟のD6並びに榛名棟のD9及びD7と,歩行不自由であった榛名棟のD8については,少なくとも,そのうち2名については,職員の措置により確実に避難させて死亡を回避することができたと認められる。その2名を特定することはできない。ウ)上記6名中,この2名以外の4名については,確実に避難させることができたとは認められない。措置5として職員を3人配置していれば,それ以上の被害者を避難させることができた可能性はあるが,後記第6の7(4)のとおり,3人まで配置すべき注意義務は認められない。措置4の準耐火構造,準不燃材料の利用については,それによって,上記(1)(2)の認定以上に確実に避難させることができたと認めるに足りる証拠がない。措置2の錠を取り替える義務については,それによって死亡結果の回避可能性が若干高まった可能性はあるが,後記第6の1(2)のとおり,検察官は具体的にどのような装置(錠)にすべきであったのかを主張立証しておらず,そうした義務を認定することができない。科学警察研究所内の燃焼実験室で同研究所技官Rらによって行われた。その概要は以下のとおりである。C居室,赤城棟西側D1居室の一部,榛名棟事務室の一部及び赤城棟北側通路の一部を対象とし,それらの位置関係,床,壁及び屋根の構造材質等をほぼ再現した模擬建物(全体で高さ約4m,縦横約6m)を組み立てた。C居室の家具も再現して配置した。C居室内,赤城棟西側壁面,赤城棟北側通路に温度計,熱流束計を設置して計測した。(無線式親器・子器セット)を使い,C居室の天井に子器を取り付け,親器は約10m離れた場所に設置した。C居室ベッド上の掛布団の一部を盛り上がらせ,敷布団の上に置いたアルコール固形燃料100gに着火した。火炎は掛布団に燃え移り,次のように推移した。58秒:親器が鳴動した。1分05秒:室内東側壁面高さ2m地点で200°Cを超えた。約1分30秒:屋根の隙間から白煙が漏れ始める。:火炎の先端が天井付近に達した。:室内上部に黒煙が充満していた。6分35秒:南側窓ガラスにひび割れが生じた。7分10秒:南側窓ガラスの一部が破損した。約7分50秒:フラッシュオーバーとなり,室内温度が急激に上昇した。8分14秒:南側窓ガラスが破損した。8分34秒:北東側アルミ引戸のガラスが破損し,同出入口から火炎が北側通路に噴出し,火炎は東側に伸長した。約8分40秒:ガラスがなくなった南側窓部分からも火炎が事務室側に噴出している。約9分30秒:煙の発生速度が排煙装置の処理速度を上回り,実験の継続が困難となった。9分35秒:室内中央部分高さ2m地点で最高温度1056°Cとなった。10分20秒:消火し実験を中断した。なす塩化ビニール製波板と,赤城棟北側通路の屋根・北側壁をなす同波板はほぼ焼失していた。C居室の西壁内側の合板(木製,以下同じ)もほぼ焼失していた。同室東壁は,内側合板(3mm厚)はほとんど焼失したが,外側合板(5.5mm厚)は室内側が燃焼したものの焼け抜けておらず,同室の柱と床(木製)も焼け残っていた。赤城棟西側部分(南北約4m,東西約1m)は煤けただけで,西壁外側のサイディングボード,内側の石膏ボード,破風板部分の板材とも全く焼損していなかった。写真上,榛名棟事務室の北壁は少なくともかなり煤けていた。関係証拠(甲本館建物の材質に関する捜査報告書等)によって認められる対象建物の構造,材質,位置関係等を概ね正しく再現しており,本件火災実験における観察や計測の方法も相当である。前記第3の2のとおり本件火災の原因は不明であるが,火薬や石油等による爆発的事象から発生したものではないといえるので,布団に火を放って,いわば通常の火災を発生させた本件火災実験の状況は,現実の本件火災状況や,煙感知器が設置されていた場合の鳴動から火災拡大の状況を推認する有力な手がかりとなるといえる。この点,弁護人は,アルコール固形燃料を用いた点や布団を盛り上がらせた点が実際とは異なると主張する。煙感知器が鳴動して以後のC居室内での燃焼経過に関しては,これらの点は燃焼の進展を本件火災時よりも早める可能性はあっても,遅くする可能性はないといえる。実験結果に従ったとしても,煙感知器鳴動後の避難経路の使用可能時間が不当に長く設定されることにはならない。検察官は,第1次的に,赤城棟北側通路を通り,C居室東側を左折して南方に行く経路(別紙図面1経路1)を想定し,第2次的に,赤城棟食堂内を通り,南京錠cが解錠された南側出入口から南方に行く経路(同経路2)を想定している。検察官は,着火から8分34秒後に模擬C居室から赤城棟北側通路に火炎が噴出したという実験結果から,赤城棟及び谷川棟入居者は,着火から8分34秒以内(ただし,実験と同種の煙感知器が設置されていたとして,子器の鳴動からは7分48秒後,親器の鳴動からは7分36秒後)であれば,赤城棟北側通路を避難経路として使用することができ,経路1から避難することができたと主張する。確かに,C居室から火炎が噴出していない時間帯(実験結果では模擬赤城棟西壁の温度は最高でも50°C以下)であれば,経路1を通ることは物理的には可能であったように思われる。本件火災実験では,親器が鳴動した時点(着火後58秒)の時点で,窓越しにC居室内でベッド上に炎が立ち上がった様子が見え,親器鳴動の約30秒後(着火後約1分30秒)に屋根の隙間から白煙が漏れ始め,約1分後(着火後約2分)に火炎の先端が天井付近に達し,約4分後(着火後約5分)に黒煙が充満し,5分37秒後(着火後6分35秒)に南側窓ガラスにひび割れが生じている。本件火災においても,そのような進展であった可能性は十分に考えられる。仮に夜間当直職員が親器の鳴動を聞いて,すぐにC居室周辺に駆け付けたとしても,既に同室内で炎が上がったり,外に煙が漏れ出したりしている様子を目にしたであろうと推認できる。すると,たとえ赤城棟北側通路に火炎が噴出するより前であっても,常識的にみて,職員が危険の感じられるC居室前を通る経路1をあえて選択するとは考えにくい。入居者は高齢で,自立歩行が不可能又は困難であったり,認知症を患ったりしていたのであって,はじめの一,二名であればともかく,全員について経路1から避難させるという想定は非現実的である。検察官は,赤城棟北側壁等を準耐火構造にすれば,赤城棟北側通路を着火から40分間も避難路として安全に使用することができたと主張する。鑑定書にはその旨の記載もある。経路1沿いには北側物置,事務室といった簡易な木造建築物があり,赤城棟北側通路の屋根や北側壁は塩化ビニール製波板で床はベニヤ板であった上,通路には検察官自身も主張するように灯油入りポリタンクや段ボール箱が置かれていた(前記第4の2)。すると,C居室から赤城棟北側通路に火炎が噴出すれば,短時間のうちに,これらの建築物や物品に延焼し,その火炎や火災熱によって(C居室自体からの火炎等もある),経路1が早期に避難路として使用できなくなることは明らかである。赤城棟北側壁等を準耐火構造にするだけでは,経路1からの避難可能時間を伸ばすことはできないというべきである。したがって,赤城棟及び谷川棟の6名の避難経路としては,C居室の前を避けて,赤城棟食堂を通る経路2を選択するのが合理的である。経路2は,C居室から火炎が噴出する前までは問題なく避難路として使用することができたと認められ,これは本件火災実験では着火から8分34秒後(親器の鳴動からは7分36秒後)までの時間帯に相当する。外から開け,心張棒bを外さなければならないが,それは夜間当直職員に対する避難訓練によって対処することになる(解錠自体に要する時間は後記避難実験では南京錠c,心張棒bを合わせて約12秒である。D2は車椅子が必要であるところ,隣室のD1居室に入り,同室の南側サッシガラス引き戸を通過することになるが,介助者がついていれば通過は困難ではない。火炎が噴出した後である着火後約9分30秒の時点までは支障なく燃焼が続き,その時点での模擬赤城棟西壁の温度は75°C程度であった。その後まもなく消火されたが,模擬赤城棟西壁は煤けただけで,木製破風板も含め全く燃焼していなかった(前記(1)イ,ウ参照)。赤城棟の外壁には,火災に対してある程度の強度を有するサイディングボードが使用されていた。これらを踏まえると,C居室から火炎が噴出した後においても,ある程度の時間は赤城棟食堂に延焼するには至らず,経路2を安全な避難路として使用することができたと認められる。その具体的な時間を検討すると,上記実験結果からは,赤城棟の内部に延焼するまでには,かなり時間的余裕があったようにも思われる。関係者の証言をみると,現実には本件火災の伸展はかなり速く,激しかった可能性が大きい。H証人は,前記のように火の玉が横のほうに飛び出してきたように見えた後,事務室と食堂の間を火が通って自分の部屋(妙義棟)のほうに伝わってきたが,伝わってくるまでは,二,三分か一,二分か,あっという間だった,そして火事だと叫ぶと同時くらいにLが助けに来てくれたと証言している。火炎が噴出した着火後8分34秒(親器鳴動後7分36秒後)のころに相当する。L証人は,Hの「おーい」という声を聞いて宿直室から出ると,妙義棟の西側窓が真っ赤に映っており,外に出ると赤城棟のほうは火で真っ赤になっていた,そのときの炎は二,三mの高さで覆いかぶさっていた,炎の大きさは本件火災実験の写真の中では着火後8分50秒後の写真の状態(写真のうち炎の大きさが最大のもの)が最も近く,それよりも高かった,赤城棟や谷川棟のほうは熱風というか熱くてそばに行けなかったと証言している(なお,榛名棟に関するL証言については,後記イで触れる。これらの証言によれば,C居室の開口部から火炎が外に噴出した後は,かなりの速さで赤城棟西側部分や事務室に延焼が進んだ可能性がある。東方に避難する経路は主張されておらず,安全な通路かも不明である。すると,火炎の噴出時(親器鳴動後7分36秒)以降につき,経路2を安全確実に使用できる時間として,それほど長い時間を認めることはできない。そこで,控え目にみて,本件火災実験において支障なく燃焼が継続した着火後約9分30秒すなわち親器の鳴動後約8分30秒までの時間帯を,経路2の使用可能時間と認めるべきである。Rらは模擬C居室の大きさを半分にした燃焼実験(実験2)も行っており,赤城棟への延焼は着火から約11分40秒後であるという計算結果を導いている。模擬C居室が半分となっても実験結果に影響がないという点が十分に説明されているかについて疑問があり,実験2の結果に依拠することはできない。赤線部分を準耐火構造とすること(建築基準法施行令114条2項。有料老人ホーム又は寄宿舎において準耐火構造としなければならない主要な間仕切り壁),及び2赤城棟食堂の壁及び天井の室内に面する部分を準不燃材料等で仕上げること(建築基準法35条の2,建築基準法施行令128条の4第4項,129条6項。住宅以外の建築物の調理室)によって,さらに長時間,赤城棟食堂を避難路として使用することができたと主張する。確かに,1については,本件火災実験の後にRらが行った火災実験(実験3)において模擬C居室と模擬赤城棟西壁の各一部(ただし,検察官が注意義務として主張する別紙図面1の青線,赤線部分とは異なる)を準耐火構造にしたところ,着火40分後の実験終了時にも準耐火構造壁は破損することなく残存していたことが認められる。2についても,関係法令上,準不燃材料とはせっこうボード等であり,火災の火を受けても10分間以上燃えたり,有毒ガスを発生したりしない性能を有すべきものとされている(建築基準法施行令1条5号,同令108条の2,建設省告示第1401号)。検察官が準耐火構造を求める部分は建築基準法上の義務のある部分に限られていて,C居室に面した赤城棟西壁等は対象外である。検察官が主張するように準耐火構造や準不燃材料に変えたとして,赤城棟食堂がどの程度の時間延焼しないのか,避難路として使用できるのかについて,手がかりとなる実験結果や専門的知見に基づく考察は証拠として提出されていない。事務室南側通路の間の通行が著しく困難になる可能性は残っている。したがって,準耐火構造や準不燃材料を用いることによって,赤城棟食堂の延焼が一定程度遅くなり,経路2の使用可能時間が延びる見込みはあるが,上記のような証拠関係のもとでは,それを具体的な時間として認定することはできない。以上によれば,経路2が安全に避難路として使用できた時間として認定できるのは,前記d前段の親器の鳴動後8分30秒程度にとどまる。うちのうちのうちのうち死亡死亡死亡死亡したしたしたした3333名名名名についてについてについてについて榛名棟の死亡者3名は,歩行不能又は不自由であり,その避難経路としては,検察官主張のとおり,D8居室東側玄関から出て榛名棟東側通路を通って南方に進む経路(以下「経路3」という。C居室から火炎が噴出する前であれば,経路3で避難することに問題はなく,その後についても,本件火災実験では,親器の鳴動後約8分30秒の時点で榛名棟事務室の北側壁も煤けた程度であったから,これに相当する時点までは避難可能であったと認められる。それ以降についても,事務室以外の榛名棟の外壁にはサイディングボードが使用され,上記3名の居室の外壁は火災後も概ね残存していたことや,上記3名は他の死亡者と異なり,病院に搬送されてから死亡していることからすると,更にある程度の時間は避難可能であったようにも思われる。L証人も,榛名棟のほうは火が行っていないのが見えたので,妙義棟の入居者を先に救助した,もう1人宿直員がいれば,榛名棟のほうに行ってもらえたと思うと証言している。事務室北側壁とC居室南側壁の間は1.1m程度の間隔しかなく,C居室南側には窓ガラスの開口部があった。事務室は,燃えやすい木材で作られた簡易なもので,ほぼ完全に焼失しており,D8居室東側玄関や上記3名の居室内部は激しく焼損していた。H証人も,前記ア2cのとおり,かなり早い段階で事務室と赤城棟食堂の間から妙義棟のほうに火が伝わってきたように証言している。これらの点からすると,事務室は早い段階で激しく燃え上がり,その火炎が間もなくD8居室東側玄関付近に達した可能性も十分に認められる。すると,C居室からの火炎噴出後,D8居室東側玄関付近は避難路として比較的早い段階に使用不可能になったことが疑われ,経路3による避難が可能であった時間として具体的に認めうるのは,親器鳴動の約8分30秒後までにとどまる。(無線式親器・子器セット)の性能及び設置方法を検討しておく。この警報器は,ある子器で煙を感知すると「ビュービュー」という警報音が鳴り,「火事です,火事です」という音声が流れるとともに,親器に,また親器を介して他の子器に電波が送信され,親器及び他の子器でも警報音と「ほかの部屋で火事です」という音声が流れるものである。連動先は10秒程度(本件火災実験では約12秒後であった)で鳴動を始める。1m離れたところでのピーク値は約87デシベルで,電波は約100m離れたところまで達する。親器1台に子器7台を接続することができる。したがって,効果的な設置方法としては,例えば,赤城棟及び谷川棟の計7室(C居室を含む),榛名棟の4室,妙義棟の5室をそれぞれ一つのグループとして各個室に子器を設置し,対応する親器3個を宿直室に設置することである。いずれかの個室で子器が鳴動すれば,その約10秒後に親器が鳴動し,宿直員はどの親器が鳴動したかを見て,どのグループの子器(例えば,榛名棟の4室のうちのどれか)が鳴動したのかを知ることができる。体育館内をポールやビニールテープで区画し,甲本館の位置関係,間取りを実寸大に再現した上,C居室以外の各個室にベッドを置いて入居者役を寝かせた。赤城棟の施錠a,b,cについては,引き戸として襖を立て,bに心張棒を,cに南京錠を取り付け,スライド錠aについては解錠の動作をすることとした。実験は,複数回にわたって次のようにして行われ,入居者役は実際の入居者の動きに似せて行動した。D6は職員がベッド上から車椅子に乗せ,車椅子を押して避難させる。D5及びD4(いずれも歩行可能だが認知症〔症状〕がある。)は避難指示を受けた上,D6の後を歩いて避難する。検察官主張の経路1又は経路2により,妙義棟南側道路を渡った避難場所(以下,単に「避難場所」という。D2は職員が車椅子に乗せて避難させ,D1(歩行可能)は避難指示を受けて自力歩行で避難する(それぞれ経路1又は2)。D3は職員が車椅子に乗せて経路2で避難させる。D9及びD7は職員が車椅子に乗せて押し,D8(歩行不自由)は職員が寄り添って支えながら,それぞれD8居宅前玄関から経路3で避難させる。救助された生存者のうち,榛名棟のE及び妙義棟のJは職員が寄り添って歩き,妙義棟の他の4名は職員が車椅子に乗せて押し,避難場所又は妙義棟東出入口外に至る。救助の順番は,いずれも赤城棟及び谷川棟,妙義棟,榛名棟の順である。Cについては,避難誘導の暇がなかったとして救助措置は行わなかった。女性職員役1人,谷川棟3名は経路1,赤城棟D1及びD2経路1,D3は経路2全員(C以外。以下同じ)の避難に,職員役が宿直室で救助のために動き始めてから12分40秒を要した。死亡者9名を優先的に連続して救助したとすれば,その所要時間は8分18秒となる(妙義棟5名の避難時間3分40秒と榛名棟Eの避難時間42秒を除いた時間)。実験は,甲本館の各建物の位置関係,各建物内の寸法等をほぼ正しく再現して行われている。実際の状況を考えると,1職員や入居者に動揺,混乱が生じること,2午後10時台の出火であり就寝中の入居者が少なくないこと,3入居者は高齢で認知症の者も少なくなく,職員の指示どおりに動作できないこと,4個室内や避難路には家具,荷物等があり(若干の段差もありうる),スムーズな移動を妨げること,5甲本館に誘導灯はなく,照明の点灯あるいは懐中電灯の携帯が必要となること(駆け付けた近隣住民のP2は,甲本館は火災の火以外は真っ暗だったと供述する。),などの事態が生じる可能性がある。したがって,本件避難実験の結果はこれらの相違点を考慮した上で参考にするべきであり,現実に認定できる時間は相当程度上乗せする必要がある。本件避難実験においても,職員1人の場合には,死亡者9名の避難時間は実験アで8分18秒であり,実験イエオで概ね7分25秒から8分25秒であった(実験イエオにおける妙義棟以外10名の各避難時間から,実験アにおける榛名棟Eの避難時間42秒を差し引いたもの)。これは親器鳴動後約8分30秒という避難可能時間とほとんど変わらず,上乗せすべき時間を考慮すると,職員1人では死亡者9名全員を避難させることはできなかったと認められる。女性職員2人の実験ウでは,全員につき6分59秒,死亡者9名につき4分37秒であるから,これに従えば,親器鳴動後約8分30秒の避難可能時間内に死亡者9名の避難を完了することができた可能性が出てくる。そこで,職員2人の場合を中心に検討する。(無線式親器・子器セット)を設置すること,夜間当直職員を2人配置すること(女性であっても車椅子利用者の避難誘導作業ができる職員)を前提とする。避難訓練が実施されて職員に適切な避難誘導方法が周知徹底されていることも前提とする。したがって,動揺や混乱はあるとしても,職員が火災の状況,甲本館の構造,入居者の状況等に即して,一定の合理的な行動をとることを想定すべきである。具体的には,1住宅用火災警報器の親器の警報音を聞いて,直ちに警報が赤城棟グループの居室から発していることを認識し,宿直室を出て早期にC居室が出火元であることを確認すること,2赤城棟,谷川棟及び榛名棟北側部分が出火元のC居室に近く,谷川棟の裏(北)に避難路はないのであるから,これらの棟(部分)からの避難を優先すること,3赤城棟及び谷川棟には施錠があり,歩行可能者がいるのであるから,そこからの避難のために,心張棒b,南京錠cを優先的に解錠すること(南京錠cはその鍵を直ちに持参する),4必要であれば懐中電灯も携帯すること,などである。宿直室を出てC居室前に至り(16秒),赤城棟北側通路を通ってD1及びD2に避難指示をし,スライド錠Aを解き(解錠2秒),谷川棟D4及びD5に避難指示をする(以上開始後41秒)。以後順次,谷川棟D61分10秒,赤城棟D21分23秒,妙義棟2名1分42秒,榛名棟D91分14秒,榛名棟E49秒で避難させた。職員1と同時に宿直室から直ちに赤城棟南出入口に行き,南京錠Cを解いて(解錠8秒)食堂に入り,心張棒Bを外す(解錠4秒)(以上開始後30秒)。以後順次,赤城棟D31分20秒,妙義棟3名2分18秒,榛名棟D71分33秒,榛名棟D81分14秒で避難させた。(下線の死亡者3名につき開始後4分37秒で避難完了)自力歩行可能なD1,D4及びD5は,開始後2分34秒までに避難を完了した。2を使うこととし,実験ウの結果を参考にしつつ,職員や入居者の動揺等を考慮すると,次の避難誘導方法及びその所要時間が考えられる。親器の鳴動を聞いてC居室付近に行き,火災の状況を確認し,職員2人の間で,先に赤城棟及び谷川棟の6名を経路2で避難させることを決める・・・30秒(実験ウでは,職員2は直ちに南京錠Cの解錠に向かっているが,まず2人で火元の確認に行くのが現実的である。本件火災実験からすると,Cの救助作業は行えない状況であったと認められる。宿直室に南京錠の鍵を取りに行く。赤城棟南出入口の南京錠Cを解いて食堂に入り,心張棒Bを解く・・・90秒(職員1人が赤城棟北側通路を通ることもありうるが,煙等の状況が悪く,2人とも食堂南出入口に回る場合を想定する。手分けして,赤城棟3名,谷川棟3名に避難指示をする・・・30秒(実験ウでは,歩行可能者には各二,三秒間声掛けをするだけであるが,起こしたり,状況を説明したりする必要がある。手分けして,歩行可能だが認知症(症状)のあるD4及びD5を居室から出し,食堂南出入口を出たところまで連れて行く・・・30秒(実験ウのように車椅子の後をついてくるとは限らない。認知症のないD1は当初の避難指示で足りる。建物に戻り,職員2人で車椅子のD6,D2及びD3を経路2で救助する・・・3名合計360秒よって,親器の鳴動から赤城棟及び谷川棟6名の避難完了までは,1から5の合計540秒(9分)となる。ア,ウの結果は次のとおりである(前がア,後がウ。作業は職員1人で行う。D6:72秒,66秒(経路1,片道,居室内29秒,23秒,居室~避難場所43秒,43秒)D2:76秒,83秒(経路1,職員が避難場所~居室戻り27秒,31秒,居室内26秒,23秒,居室~避難場所23秒,29秒),D3:108秒(経路2,職員が避難場所~居室戻り44秒〔解錠12秒〕,居室内23秒,居室~避難場所41秒),110秒(経路2,職員が宿直室~居室移動32秒(解錠12秒),居室内22秒,居室~避難場所56秒)実験と対比すると,経路2では食堂のテーブル等の脇を通ったり,D2がD1の居室を通ったりすることから,経路1の結果より時間がかかる可能性がある。そのほか,入居者の動揺や認知症,夜間であること等を加味すると,職員2人が共同で入居者1名を順次救助したとすれば,食堂を出た後の移動は職員1人で足りるとしても,入居者1名につき120秒,3名合計で360秒は必要であると認められる。職員1人で入居者1名に対処できたとしても,その分,時間がかかるであろうから,入居者1名につき180秒,合計360秒(職員1が2名を,職員2が1名を救助する)は必要であると認められる。そのびそのびそのびその数数数数赤城棟及び谷川棟6名全員の避難所要時間については,イのように親器鳴動後540秒(9分)を要すると認められるのに対し,避難可能時間は前記3(3)ア2dのとおり約510秒(約8分30秒)であるから,その間に6名全員が避難することはできない。イ1から5の順で避難させたとすれば,歩行可能者3名は確実に避難することができる。車椅子利用者3名についても,その誰かを特定することはできないが,うち2名は確実に避難することができる。職員2人が一緒に車椅子利用者1名を救助した場合は420秒後に2人目の避難が完了し,1対1で救助した場合には360秒後に2人の避難が完了するからである。420秒,360秒という数字に不確定要素はある。イ1から5の手順は無理のないものであるし,各所要時間も当時の具体的状況に即して余裕をもって見積ったものである。先に認定した避難可能時間についても確実な範囲にとどめているから,その間に車椅子利用者2名の避難が完了することは確実であると認められる。職員が歩行可能者3名の避難誘導を後回しにする可能性もないとはいえない。少なくとも避難指示を早い段階で行うことは確実であるし,この3名のうち,赤城棟のD1は心張棒bのある食堂北出入口の前(食堂内)で死亡し,谷川棟のD4及びD5は赤城棟の浴室(東側のもの)に入って死亡しており,それぞれ火炎を避け,避難口を求めて一定の合理性のある行動をしたと認められる。したがって,歩行可能者3名は,早期に避難指示を受け,かつ心張棒b,南京錠cが解錠されていれば,仮に誘導されなくても,確実に自力で避難することができたと認められる(ただし,だからといって,職員が手順4をしないとはいえず,手順4が所要時間から除かれることにはならない。3333名名名名についてについてについてについてこのように,職員2名が赤城棟及び谷川棟の避難誘導を先行させた場合には,それが完了しないうちに親器鳴動後の約8分30秒は経過してしまう。榛名棟北側部分からの避難可能時間には若干の余裕があったとしても,同部分の入居者を避難させるには,職員が赤城棟又は谷川棟の入居者の救助を放棄して榛名棟に向かわなければならない。榛名棟の死亡者3名とも歩行不能又は不自由であり,いずれの死亡者についても,確実に避難させることができたとは認められない。状況を確認した職員2人が,その後,二手に分かれて救助に向かう可能性もある。(2)イを1人で行うことになるので,次のような手順となる。(2)イ130秒(親器鳴動後,C居室の火災の状況確認),290秒(鍵を取りにいき,南京錠c,心張棒bを解く),360秒(赤城棟,谷川棟6名に避難指示。(2)イ3の2倍とした),475秒(歩行可能者中2名の避難誘導,(2)イ4の2倍余とした)(小計255秒),5車椅子利用者3名の救助(1人につき180秒,計540秒)したがって,避難可能時間510秒までに,歩行可能者3名及び車椅子利用者のうち1名(435秒)は確実に避難させることができることになるが,車椅子利用者のうち2名は確実に避難させることはできない。榛名棟死亡者3名(車椅子のD9及びD7,歩行不自由なD8)を経路3で救助する・・・各140秒,計420秒2の所要時間につき,実験ア,ウは次のようになっている(前がア,後がウ)。D9:78秒,74秒(職員が妙義棟東~居室移動28秒,30秒,居室内30秒,28秒,居室~避難場所20秒,16秒)D7:60秒(職員が避難場所~居室戻り15秒,居室内27秒,居室~避難場所18秒),93秒(妙義棟東~居室37秒,居室内35秒,居室~避難場所21秒)D8:63秒,74秒(手を引いて歩く。職員が避難場所~居室戻り14秒,22秒,居室内11秒,12秒,居室~避難場所38秒,40秒)これらの実験結果に,夜間であることや入居者の状況を加算要素とし,経路3の距離が短く,主に通路で段差等の障害物も少ない点を減算要素として考慮し,上記所要時間を認定した。よって,親器の鳴動から榛名棟北側部分の3名の避難完了までは,12の合計450秒(7分30秒)となり,榛名棟北側部分の避難可能時間を親器鳴動後約8分30秒に限定しても,職員2はその間に榛名棟死亡者3名を避難させることができたことになる。まとめまとめまとめまとめア,イによれば,職員2人が分かれて救助した場合には,まず,赤城棟及び谷川棟の歩行可能者3名は前記(2)エと同様,確実に避難させることができたと認められる。その他の死亡者6名については,上記検討によれば,赤城棟及び谷川棟の車椅子利用者3名中の1名及び榛名棟北側部分3名の合計4名を避難させられることになるが,職員が1人で作業をするために,車椅子に乗せるのに手間取るなど予想以上に時間がかかる可能性はある。その点を差し引いても,避難が確実な人数は,(2)の場合(職員2人が赤城棟及び谷川棟を先行させる場合)の2名を下回ることはないと認められる。低いが,職員が2人とも榛名棟北側部分の救助を先行させることも考えられる。その場合でも,赤城棟及び谷川棟は火元に近いこと,そこに歩行可能者3名が入居しており,施錠A,B,Cを解いておけば同人らが自力で避難する可能性があることからすると,榛名棟の避難誘導と並行して赤城棟及び谷川棟の入居者に避難指示をし,施錠を解くことまで完了しておくことは当然必要である。その程度の措置は避難訓練等を受けた職員であれば容易に思い至ることであり,判断の前提とすることができる。このようにすれば,まず,赤城棟及び谷川棟の歩行可能者3名は確実に自力で避難することができたと認められる。榛名棟の死亡者3名についても,職員2人で(1人は赤城棟及び谷川棟の解錠・避難指示をした後から)救助に当たるのであるから,少なくとも2名は確実に避難させることができたと認められる。職員2人が共に赤城棟及び谷川棟の救助に向かった場合には,歩行可能者3名(D1,D4,D5)は確実に避難させることができ,車椅子利用者3名(D6,D2,D3)のうち2名は確実に避難させることができたと認められるが,その2名を特定することはできない。残る1名と榛名棟死亡者3名(D9,D7,D8)については,確実に避難させることができたとは認められない。職員1人が赤城棟及び谷川棟に,他の1人が榛名棟北側部分に向かった場合には,上記歩行可能者3名は確実に避難させることができ,赤城棟及び谷川棟の車椅子利用者3名並びに榛名棟死亡者3名のうち,少なくとも2名は確実に避難させることができたと認められるが,その2名を特定することはできない。残る4名については,確実に避難させることができたとは認められない。職員2人が榛名棟北側部分の救助を先行させた場合にも,赤城棟及び谷川棟の解錠及び避難指示は行うので,上記歩行可能者3名は確実に避難させることができたほか,榛名棟死亡者3名のうち2名を確実に避難させることができたと認められるが,その2名を特定することはできない。残る1名並びに赤城棟及び谷川棟の車椅子利用者3名については,確実に避難させることができたとは認められない。避難誘導の方法としてはアイウを想定すれば足りるが,職員がそのいずれを選択するかを特定することはできない。本件火災当時,甲本館では夜間当直職員が1人であった。職員1人であっても,住宅用火災警報器の設置(措置3),避難訓練を通じた職員に対する避難誘導方法の周知徹底(措置1)がなされていれば,親器の鳴動によって早期に火災の発生を知ることができ,早期に入居者の避難誘導に取り掛かったであろうと認められる。その手順は,例えば赤城棟及び谷川棟を優先したとすれば,前記5(3)の職員1の避難誘導作業と同じであり,上記歩行可能者3名を避難させることができたほか,赤城棟及び谷川棟の車椅子利用者3名のうち1名を避難させることができた可能性も高かったと認められる。夜間当直職員を増員して2人を配置していれば(措置5),想定される5(5)アイウのいずれの避難誘導方法をとったとしても,上記歩行可能者3名は確実に避難させることができたと認められる。その余の死亡者6名については,いずれの避難誘導方法をとったとしても,そのうち少なくとも2名は確実に避難させることができたと認められる。職員がアイウのどの避難誘導方法をとるか,赤城棟及び谷川棟,榛名棟といった同じグループの中でも,職員がどの入居者を先に避難させるかを特定することができないので,その2名が誰であったのかを特定することはできない。6名中残る4名については,確実に避難させることができたとは認められない。職員3人の場合は,例えば,2人が5(2)のように赤城棟及び谷川棟を救助し,1人が5(3)の職員2のように榛名棟を救助すれば,歩行可能者3名,赤城棟及び谷川棟の車椅子利用者中2名並びに榛名棟死亡者3名の合計8名というように,さらに多数の死亡者を救助することができた可能性はある。後記第6の7(4)とおり,夜間当直職員を3人配置すべき注意義務を認めることはできない。検察官主張のその余の注意義務のうち,赤城棟建物の一部について準耐火構造にすることや準不燃材料等を使用することについては,前記3(3)ア1b,2eのとおり,それによって建物からの避難可能時間が伸長されることの証明がない。したがって,それらの注意義務の履行によって,上記(1)ないし(3)で認定した避難が可能な者の避難を更に確実にし,あるいは,更に多くの者の避難を確実にすることができたとは認められない。南京錠等の取替えについては,鍵を持ち出す時間や解錠時間がなくなり,赤城棟及び谷川棟の避難所要時間が短くなった可能性はあるが,後記第6の1(2)のとおり,そうした措置をとるべき注意義務は認定できない。検察官主張の措置4の注意義務(準耐火構造又は準不燃材料)については,前記第5の6(4)のとおりであるから,この義務の有無を論じる意味はない。1の防火対象物につき,「(避難口に設ける)戸には,施錠装置を設けてはならない。非常時に自動的に解錠できる機能を有するもの又は屋内からかぎ等を用いることなく容易に解錠できる構造であるものにあっては,この限りでない。」と規定しているのを援用した上,(ア)「非常時に自動的に解錠できる機能を有するもの」とは,自動火災報知設備と連動して,感知器が発報した場合に自動的に解錠される構造のものを意味し,(イ)「屋内からかぎ等を用いることなく容易に解錠できる構造であるもの」とは,避難の際に鍵,IDカード,暗証番号等を用いることなく容易に解錠できる構造のものを意味する(S証言)と主張している(論告)。検察官は(ア)又は(イ)のいずれかに取り替えるべき義務を主張するようである。そのいずれについても,検察官は該当する製品の例を主張立証しておらず,具体的にどのような装置(錠)を取り付ければよいのか不明である。,(ア)については,そもそも検察官は措置3の火災報知のための設備として,消防法施行令21条の自動火災報知設備に相当する具体的な設備・装置は何ら(主張)立証せず,安価な住宅用火災警報器を(主張)立証しているだけである(前記第5の1(2)(3))。(イ)についても,検察官は屋外への徘徊防止のために夜間施錠をすること自体は否定していないが,屋内側から鍵等を用いることなく容易に解錠できる錠では徘徊を防止することはできないのであり,検察官の主張は矛盾している。よって,措置2の南京錠等を解錠が直ちにできる錠に取り替えるべき注意義務を肯定することはできない。そこで,以下,措置1,3及び5をとるべき義務について検討する。乙は,甲本館で入居型介護事業を運営し,本件火災当時,甲本館に本件被害者を含む16名を入居させていた(職員やデイケアサービスの担当者も出入りする。)(前記第2の3及び4)。甲本館では,入居者の日常生活等に伴って火災発生の危険が常に一定程度存在し,しかも火災が発生すれば急速に拡大して相当数の死傷者が出る危険があった(前記第4)。したがって,乙は,自己の管理する施設で行う事業活動に伴う火災による人身被害の発生を防止し軽減するために,その事業主として,施設の物的設備や人的体制を整え,防火管理を行うべき注意義務を負っていた。乙の防火管理上の注意義務は,次の点からも根拠づけられる。乙は,「甲」入居者のために防火管理を行うことを,入居契約に際して部分的ながら明示している。乙は,甲代表A名義で入居者と施設利用契約を締結し,施設利用契約書を取り交わしている。あり,火災予防のために入居者の喫煙を制限している。マ非常時には施設内アナウンスで知らせます。職員の指示,誘導に従って下さい。火災時は,タオルを口に当てて頂きますので,常時タオルの用意をお願い致します。これは,入居者に対し,「甲」側で適切に火災時の警報を行い,適切に避難誘導を行うことを約束したものといえる。消防法8条1項は,多数の者が利用する一定の施設の管理権原者に対し,防火管理者を定めて,防火管理上必要な業務を行なわせる義務を課している。これは,対象となる施設の事業主は利用者に対して防火管理上の一般的な注意義務を負っているという考え方に基づいて,当該施設の管理権限者が防火管理者を通じて果たすべき具体的な義務を定めたものである。本件火災当時の甲本館については,それが有料老人ホーム又は寄宿舎であったとしても,収容人員の関係で同条1項の適用はなかった(消防法施行令1条の2第3項1号により前者は30人以上,後者は50人以上が適用対象となる。平成21年4月1日以降は前者につき10人以上となった。消防法8条1項の基礎にある考え方に照らすと,相当数の入居者を収容している甲本館についても,その事業主に入居者に対する防火管理上の注意義務があることは明らかである。乙の定款は,理事長(1人)が乙を代表し,業務を総理すると定めている。設立以来,被告人Aは理事であり,理事長であった。甲本館の敷地(群馬県渋川市d番地)及び建物(既登記の妙義棟)は,被告人Aの子,Xの所有名義であった。被告人Aは,「甲」の運営に関し,資金の提供・借入れ,建物の新増築の決定・業者との交渉,小規模な工事や雨漏りの修繕,高額物品の購入(電動ベッド10台や車椅子リフト付き自動車等),自治体に対する入居者募集の依頼,入居希望者の面接と入居承認,施設利用料金の決定,職員の採用面接と決定,施設利用契約書や施設介助内項の内容の決定,行政機関による調査への応対等を,実質的に単独で行っていた。経理関係の事務も行い,現金で納められた入居費用等を人件費,水道光熱費,食費等に分けることもしていた。普段は週3日ほど「甲」に出向き,入居者の部屋に行って様子を尋ねることもあった。「戊」との切り離し工事を行ったりした(切離し前は合計延べ面積が300m2を超えていた。作成し,それに従った点検を職員に指示した,7「館内禁煙」などと書いた掲示をした。夜間に施錠をすることについても報告を受けていた(前記第4の3)。以上のとおり,被告人Aは,乙の唯一の代表者であり,現実に「甲」の運営・管理等の業務全般を統括して,建物の維持管理等もしていたほか,防火管理についても,避難訓練の実施,消防機関との交渉,防火設備の設置・廃止等に自ら携わっていた。被告人B及びYも乙の理事となって「甲」の運営に関わっていたが,両名を含め,被告人Aのように主導的に関与した者はいない。したがって,被告人Aは,乙の理事長として,甲本館の防火管理を行うべき刑法上の注意義務を負っていたと認められる。防火管理に関する項目がある。同指針は,同省老健局が平成14年頃に定めたもので,順次改訂されつつ,各都道府県による有料老人ホームに対する行政指導の指針とされており,有料老人ホームないしそれに相当する施設において,防火管理上,通常有すべき水準を知る手掛りになるといえる。この点,弁護人は,「甲」は老人福祉法29条1項の有料老人ホームに該当しないと主張している。平成17年法律第77号による改正後(平成18年4月1日施行)の同項の定義によれば,有料老人ホームとは,要するに,「老人を入居させ,入浴,排せつ若しくは食事の介護,食事の提供又はその他の日常生活上必要な便宜であって厚生労働省令で定めるもの(以下「介護等」という。)の供与をする事業を行う施設」であり,「甲」がその要件を満たすことは明らかである。同改正前は常時10人以上の老人を入居させることが要件であったこともあり,同改正で人数要件が撤廃された後も,厚生労働省側から,「基本的には,入居要件を専ら高齢者に限らず,高齢者以外の者も当然に入居できるようなものは有料老人ホームにあたらないと考える(中略)意図的に高齢者を集めて居住させているようなものなどについては,改めて募集状況を確認し場合によっては該当するものとするなど,実情をみて判断されたい」との見解が示されたことはある。本件前から,「甲」では,65歳以上の者が圧倒的に多く入居して,上記規定にいう介護等の供与を受けており,募集も高齢者を主な対象としていたことは,関係証拠上明らかである。先の見解に従っても,「甲」は,有料老人ホームとして,行政指導や消防法令上の規制を受けるべき実態を十分に備えていたものと認められる。一般的にみて,相当数の入居者を収容する施設において,火災の発生,拡大を防止するために火災を感知し報知する設備を置くことが必要かつ重要であることは明らかである。本件火災においても,何よりもまず火災の発生を速やかに感知し,これを夜間当直職員や入居者に報知する装置が不可欠であった。設置を義務づけている。係る技術上の規格を定める省令〔総務省令〕2条1号により,煙感知式の感知部,警報部等で構成される。2条2号により,煙感知式の感知器,中継器,受信機,補助警報装置で構成されるが,中継器又は補助警報装置を設けないものもある。)の2種類を定めている。(無線式親器・子器セット)は,このいずれかに該当する。感知器の設置場所をそれぞれ就寝の用に供する居室等とすることを定めている。これらの機器の設置は,渋川地区(渋川市,吉岡町及び榛東村)では,新築住宅につき平成18年6月1日から,既存住宅についても本件火災の9か月余り前の平成20年6月1日から義務づけられていた(同条例附則)。,「建物は,(中略)建築基準法,消防法等に定める避難設備,消火設備,警報設備その他地震,火災,ガスもれ等の防止や事故・災害に対応するための設備を十分設けること」(指針4(2))と定め,火災報知設備の設置を求めている。消防法施行令21条の改正により,本件火災の約半月後の平成21年4月1日以降(ただし,既存の施設については平成24年4月1日以降)は延べ面積300m2未満の有料老人ホームについても自動火災報知設備の設置義務が課せられた(前記第5の1(3)のとおり,甲本館は300m2未満とされていた。セット〕と構造,機能面で共通する機器である。)を用いることができることとされた。このように,一般の住宅についてさえ,消防関係法令上,火災の早期発見及び早期報知のために,本件火災以前から,住宅用防災機器を居室等に設置することが義務づけられていた。,「甲」は有料老人ホームとしての行政指導や消防法令上の規制を受けるべき実態を備えていたところ,有料老人ホームについては,本件火災以前から厚生労働省の上記指導指針が存在しており,本件火災のすぐ後には自動火災報知設備の設置義務が強化されている。火災報知設備の一般的な必要性,重要性に加えて,このような法規制や指導指針,そして,本件火災の少なくとも2年前から,入居者のほとんどが高齢者で要介護者又は要支援者が多かった(前記第4の3(1))という甲本館の実情を踏まえれば,被告人Aが本件火災までに,甲本館に火災報知設備を備え付けるべき刑法上の注意義務を負っていたことは明らかである。この点,弁護人は,被告人Aは煙感知器等の設置について指導を受けたことがなく,設置義務があると認識する機会がなかったと主張する。確かに,平成19年3月頃,当時,建物間の通路の屋根がつながっていた赤城棟,榛名棟,妙義棟について,渋川広域消防本部の担当者が被告人Aに対し,自動火災報知設備を付けるべき面積に達していると指摘したところ,被告人Aはその屋根を切り離し,以後特段の指摘はなかったことが認められる。それによって被告人Aが消防法上の義務は免れたと認識したとしても,刑法上の注意義務の認識可能性は別問題である。そもそも,被告人Aは,平成16年2月頃,自ら業者と契約して,妙義棟及び「戊」にまたがる自動火災報知設備を設置している(前記3(3)3)。平成18年11月にUが小火騒ぎを起こし,この自動火災報知設備が発報した際も,被告人Aはその警報音を聞いて効果を実感している(前記第4の1(1)エ)。被告人A自身,火災報知器を付けようと思っていたことは公判で認めている。被告人Aにおいて,火災報知設備の必要性を認識し得なかったなどということはあり得ない。(無線式親器・子器セット)の子器を各個室に設置し,各グループの親器を宿直室に設置する義務を認めることができる。甲本館は4つの棟に分かれており,夜間当直職員は妙義棟宿直室で待機していたのであるから,火災の発生を当直職員に報知しなければ,当直職員による早期の火災発見,避難誘導には結びつかない。そのためには,個室で煙を感知したことを電気信号によって宿直室に通報する機能が必要であり,無線によって親器及び他の子器に通報する機能のある上記警報器はこれに該当する。この点,消防法施行令5条の6は警報音を発するだけの単体の住宅用防災警報器を許容しているが,甲本館については,その構造,個室数,宿直員の配置に照らし,単体の警報器では不十分である。子器の設置場所としては,前記条例を当てはめると,甲本館のような平家建ての建物で設置を義務づけられているのは,就寝の用に供する居室の全て,すなわち各入居者の個室及び宿直室に限られる。本件火災ではC居室が出火元と認められるので,その範囲でも足りることになる。けむり当番ワイヤレス連動型,親器・子器セット」(品番SH4902,SH22417,SH22427)は,本件火災の約8か月前である平成20年7月1日から市販され,個人販売店や量販店,ホームセンターで入手可能となっていた。その価格は親器1台8500円,子器1台8000円であり,取付費を加えても設置に過分の費用を要するものではない。したがって,被告人Aにとって,本件火災よりも前に,甲本館に上記警報器を設置すべきことを認識し,それを実行することは可能であり容易であったと認められる。よって,被告人Aには,甲本館に,(5)の方法で上記警報器を設置すべき注意義務があったと認めることができる。いうというというという。