貧血ってこんなイメージですか?￼朝礼で立っていていたら、目の前がスーッと暗くなって倒れてしまう。しゃがんだり座った状態から立ち上がると、くらくらと立ちくらみがする。実はこれ、貧血とは違うのです。一般的にはいわゆる脳貧血と言われているものでしょうか。原因は、暑さや自律神経などの反応で脳へ送られる血液の流れが一時的に阻害されることで起こります。貧血は血の量が減る(ヘモグロビン)によっておこる病態です。血液も、りっぱな臓器のひとつです。血液は血管の中を流れていますが、いろいろな細胞が集まっています。血液は骨髄というところで作られます。骨髄は骨の中心にあるやわらかい部分です。骨髄は言わば「血液の工場」なのです。採血して試験管に入れておくと、沈殿物と上澄み液にわかれます。半分は血漿といわれる水です。下に沈んでいるのが、血液の細胞です。その中で一番多いのが赤血球なのです。血液を顕微鏡(400〜1000倍)で見てみるとたくさんある赤い円盤(中央部は薄いので明るく見える)が赤血球(7〜8μm)です。淡青紫色の小さなゴミのように見えるのが、血小板です。赤血球よりちょっと大きめの青紫色(分葉したり丸い塊)細胞が白血球です。(あいち小児保健医療総合センターHPより)￼ヘモグロビン(Hb)￼ヘモグロビンは、色素のヘムとタンパク質のグロビンからできており、ヘムを構成しているのがポルフィリンという有機化合物と鉄です。ヘモグロビンは鮮やかな赤色を帯びます。(鉄は錆びると赤くなります)ヘモグロビンは、私たちの体の隅々まで酸素を届ける酸素宅配便のようなものです。￼体内の総鉄量はおよそ4gです。五寸釘(ワラ人形に打つやつです。約15cm)が身体の中にある勘定です。(みんカラより)鉄は大別してヘモグロビンに70%、ミオグロビンに5%、ヘモジデリン・フェリチンとして組織に25%存在します。毎日1mg前後の鉄が排出されます。女性は1回の月経で月平均45mlの失血がありますから(赤血球1mlにつき鉄1mgなので、ヘマトクリット50%とすると20mgの鉄を失います)常に鉄の吸収・排泄のバランスが負になり易い状態にあるのです。￼1日に必要な鉄の摂取量は、男性10mg、女性は12mgです。肉や魚に含まれ、そのままの形で腸管粘膜上皮に取り込まれてヘムの分解を受け、鉄を放出するため吸収率は15〜25%です。非ヘム鉄はほうれんそう、貝類、卵黄、ひじきなど野菜や穀類に多く含まれています。非ヘム鉄は、胃内で胃酸による還元作用を受ける必要があり、また、胃内内容物にも影響を受けるため、吸収率が悪く2〜5%です。(ただし、鉄欠乏時の吸収率はもっと高くなっていると予想されています)鉄の吸収をよくするためには、鉄と一緒にいろいろな栄養素(ビタミンCやビタミンB2、B6、B12とマグネシウム、銅、葉酸など)をまんべんなく摂ることが大切です。ヘモグロビンを造るために欠かせない良質のタンパク質や、ポルフィリンを合成するのに必要な亜鉛も不足しないようにしなくてはなりません。これらを十分にとるには、ただヘム鉄の多い食品(=肉類など)ばかりを摂ればよいわけではなく、野菜など非ヘム鉄の多い食品も、鉄分の吸収を高める食品と一緒に摂ることで効率よく鉄を摂ることができます。いろいろなものを偏りなくバランスのよい食事を食べることが大切なのです。￼身体に必要な酸素が十分に行きわたらなくなり、動悸、息切れ、頭痛、顔色が悪くなるなど様々な症状が表れますが、最も多い主訴は「疲れやすい」「労作時の息切れ」です。貧血の程度と症状の強さは一致しない場合も少なくありません。慢性に経過した人は、びっくりするくらい貧血が高度でも歩いて来院されます。急性に進行した場合は、軽い貧血でも動けません。貧血の症状の強さを決めるのは、貧血の進み具合なのです。￼貧血とは血液中のヘモグロビン濃度が減少している状態と定義されています。貧血の基準では、成人男子は13g/dl未満、成人女子や小児は12g/dl未満、妊婦や幼児は11g/dl未満と定められています。￼眼瞼結膜を見てみましょう重度の貧血、Hbは6g/dlです。普通は赤い編み目のような毛細血管が見えます。このように白ろっぽかったら貧血が疑われます。大事なことは、犯人をつきとめることです(原因究明)しかし、貧血という診断は症候名(症状をあつめたもの)で病名ではないので、どこが悪いかはわかっていないのです。ここからが大事なのです。貧血の原因を調べるために、どのようなアプローチがいいでしょうか。自分の場合は、赤血球の大きさと網状赤血球で鑑別診断をするフローチャートが優れているのではないかと考えています。MCV(平均赤血球容積)がその指標です。MCV=Ht(ヘマトクリット%)x10/RBC(百万/μl)で求めます。MCV<80が、小球性。MCV81〜100が正球性。MCV>101が、大球性となります。MCV<80￼一般外来を受診する貧血の患者さんの約7割は「鉄欠乏性貧血」です。体内の鉄が不足したために、ヘモグロビンを順調に造ることができません。ヘモグロビンがうまくできないということは、成熟した赤血球ができずに、大きさも小さくて、赤色も薄い出来損ないの赤血球(小球性低色素性)になってしまいます。3まず、貧血と診断するときに、用いられるのはHb(ヘモグロビン)です。Hb値が、男性13g/dl未満、女性11g/dl未満であれば、貧血です。次に、MCV(平均赤血球容積)が最も大事は指標です。高度な小球性貧血です。小球性貧血の代表疾患は、鉄欠乏性貧血と二次性貧血です。高齢者の慢性に消化管出血(がん)となります。(二次性貧血では、フェリチンは、高〜正常値になります)高齢者の貧血で、一般的な原因は、二次性が30〜40%、鉄欠乏性が15〜30%とされています。注)鉄欠乏性貧血を確定するために、最も特異度が高い検査は、フェリチン低値(<15ng/ml)です。反対に、フェリチン高値>100ng/mlでは、鉄欠乏性貧血は考えにくくなります。フェリチン値が、15〜100ng/mlの時は、鉄欠乏性貧血か二次性貧血か双方が考えられます。フェリチンは、急性期反応蛋白であり、急性の炎症が存在する場合には、鉄欠乏性貧血でも高値になる症例があります。鉄欠乏性貧血の最も多い原因は消化管からの慢性的な出血です。血液1ml中には約0.5mgの鉄が含まれており、2ml/日以上の出血があると1日の鉄吸収量1mlを上回り、生体内の鉄バランスは婦に傾くことになる。￼食生活の欧米化に伴い、日本でも大腸がんが非常に増えています。大腸がんの死亡者数はこの20年で2倍以上に増え続け、現在、日本の女性のがん死亡原因の1位、また男性では胃がん、肺がん、肝臓がんについで4位となっています。自分では「痔」だと思っていたら検査の結果は「がん」だったということはよくあります。早期に発見できれば、100%完治も望めるがんです。自分の胃液で粘膜を自己消化してしまい、組織を損傷し発症します。ヘリコバクターピロリ菌感染と鎮痛解熱剤(非ステロイド性抗炎症剤)による副作用が2大原因です。診断は胃X線検査(バリウム検査)あるいは胃内視鏡検査で行います。ここで注意が必要なのは、鉄欠乏性貧血の原因で消化管出血を考えないといけないわけですが、それはあくまでも慢性に進んだ場合です。これは主にはがんを考えます。(高齢者で鉄欠乏貧血を見たらピンポンです。急性出血で真っ赤な便、タール便などが見られる場合は、小球性にはなりません。直後なら、貧血さえないこともあります。(血液が減るだけではショックなるだけです。血液が薄まらないと貧血にはなりません)急性出血では、網状赤血球が増えて、正〜大球性貧血になります。筋層内筋腫では、過多月経や不正出血、月経痛を訴える。生理の出血が「多い・少ない」というのは、本人もなかな客観的に判断するのは難しいようです。具体的には、月経時に鎮痛剤を使用しなければならないとか、月経が10日以上長期間にわたって続くかどうかなどを問診します。診断は超音波検査(一般に子宮筋腫は周囲筋層との境界が明瞭なhypoechoicな腫瘤)やMRI(最も有用)で行います。(2)鉄の摂取量が足りないケース￼女子の場合、思春期は成長と生理の開始により鉄分の需要が増え、鉄欠乏性貧血になりやすい時期。約30%しかいないともいわれます。美容のためのダイエットや偏食が貧血に拍車をかけます。激しい運動をするスポーツマンは汗と尿に鉄喪失が多く,時に鉄欠乏性貧血の遠因となることもあります。妊娠期も赤ちゃんの赤血球を造るためにたくさんの鉄が必要で、鉄不足が起こりやすくなります。血清鉄とフェリチン鉄欠乏性貧血と言うと、血清鉄が低下している貧血を思いがちですが、二次性貧血でも血清鉄は低下します。鉄欠乏貧血の診断に一番特異性が高いのはフェリチンです。間違わないようにしましょう。鉄は体内に4000mg程度あり、60〜70%はヘモグロビン中に、20〜30%、約1000mgが貯蔵鉄です。体内の鉄が不足してくると、まず貯蔵鉄(フェリチン)が減少し、次に血清鉄が、次いで血色素(ヘモグロビン(赤血球))が減少する。鉄が欠乏すると組織鉄の欠乏をきたす。MCV81〜100代表的には、二次性貧血と出血性貧血ということになります。いろいろな疾患があり、原因を調べるのも大変です。その他は、血液疾患も鑑別に挙がります。104下肢の浮腫を主訴に来院。)を合併すると、MCVやフェリチンがマスクされてしまいます。