簡単に言えば、脈がとぶってことですよね、実は、循環器専門ですって言っても多くは、虚血性心疾患(狭心症や心筋梗塞)の専門であって、不整脈はちょっと・・・っていう人が実は多いわけです。不整脈の清書を読んでもちんぷんかんぷんです。ほとんどの不整脈は治療の必要もないのです。限られた症例だけ、不整脈の専門医に紹介することが出来れば合格です。今、不整脈はどういうふうに考えられているのでしょうか?われわれ、開業医の日常診療を診ていきましょう。Lown分類は、心室性期外収縮(PVC)の重症度分類であり、僕が医者になった頃は、不整脈と言えば、この分類を知らなければ、なにも始まりませんでした。不整脈をなくす(心電図を正常にする)ことに、東奔西走していたわけです。木を見て森を見ずということがわかり、不整脈治療は、根底からひっくりかえされるのです。このLown分類は、現在ではほとんど使われていません。僕の外来に、華々しい不整脈(心室細動や、心室頻拍など)はまず来ません。僕の診療所にくるのは、健診でひっかかったという患者さん達です。なんともないけれど、心電図のところになにか書いてある。患者さんも、心臓のことなので心配?なので、放っておいていいものかどうかを知りたいわけです。多いのは、上室性期外収縮です。上室性期外収縮は、24時間心電図をとれば、健常人の9割以上に認められます。それがたまたまひっかかったとしても確率的には、不整脈の数が多いのではと考えがちですが、日によって、10個だったり、1000個だったりするわけです。上室性期外収縮は、加齢とともに増えますが、心房細動に移行するわけでもなく、放置したからといって、心筋梗塞を起こすわけでもありません。僕が医者になったときから放置でした。患者さんには、「心配ありません」と言います。次に多いのは、心室性期外収縮です。心室性期外収縮も、まったく心配ありません。一方で、心臓に器質的心疾患がある時には、ほぼ100%心室性期外収縮が認められるのも事実です。健診の母集団は、症状もなく、心臓に器質的心疾患があることが稀なわけですから、胸部Xp(心胸比<50%)が異常なく、12誘導心電図で、洞調律でQRS波、ST−Tの異常がなければ「心配ありません」でOKです。(症状はありません)やったがばっかりに嫌なものを見てしまったという感じですね。しましょうか?しかし、これも「健常者に見られる心室頻拍の予後は良好」ということが分かっています。(中年男性の健常者の3%に3連発以上の心室頻拍が見られる)放置可です。心筋症(20〜50%)や虚血性心疾患(20%)を見逃さないという心構えは必要です。よる死亡は、歴史的に突然死の原因として、最も多いもののひとつであることも事実です。急性心筋梗塞に関連した死亡の60%が最初の1時間内に生じ、その原因のほとんどが心室性不整脈、とくに心室細動に起因したものです。我が国にもCCUが普及し、不整脈の治療により、心筋梗塞の死亡率は飛躍的に改善しました。この経験から、慢性期の心室性期外収縮に対しても不整脈の治療をすることが有益であると誰もが疑わなかったわけです。プラセボ群と比べ、心室性期外収縮の頻度は減少したにもかかわらず、1年後の死亡率が著しく増加したことで、研究は早期に中止となりました。不整脈を治療した方がたくさん死んだという衝撃的なものでした。症状があって受診した不整脈ドキドキする人はどうしましょう?ドキドキって恋ですか?脈が速い?脈がとぶ?心機亢進?どう表現するか難しいですよね。患者さんには、自分の心臓の動悸を、指でタップしてもらっています。心電図で診断できればいいのですが、ほとんどの患者さんは、外来に来たときは脈は正常で、症状がありません。1週間に1回以上、症状があれば、ホルター心電図(24時間心電図)をオーダーしますが、時々しか症状のない患者さんはどうしたらいいでしょう。こんな時に威力を発揮する秘密兵器が、携帯型心電計です。ホルター心電図で診断できなかった不整脈でも、携帯型心電計を2週間ほど貸し出すと大体わかります。実は、ドキドキすると言っていたほとんどの人は正常なんです。期外収縮が30%、洞頻脈が10%程です。治療は「大丈夫です」「心配ありません」自信を持って断言することが重要です。患者さんを安心させる話術がなかったら、安定剤の処方もいいでしょう。ほとんどの不整脈は、あっても期外収縮です。何も不利益もありません。不整脈を放っておいて大丈夫なんです。期外収縮に対しては、原則として、抗不整脈薬は使いませんが(治療しても有効であったかどうかの判定が困難)使うとすれば、β遮断薬です。症状のつらさは、本人にしかわかりません。抗不整脈を使うこともあります。動悸が治まらない場合は、アブレーションなどのオプションを含め、専門医に紹介します。心房細動が見つかったらさて、本題の心房細動についてのお話しをしましょう。唯一、介入によって、生命予後を改善できる不整脈です。心房細動の患者さんの死亡率は、正常洞調律の人よりも悪いことは明らかです。死亡率が高く、注意が必要なことがわかります。日本に心房細動の人はどれくらいいるのでしょうか?ある報告では、2000年で70万人、2020年には100万人になるとされています。これは慢性心房細動(心房細動が固定した人)の統計です。実際は、慢性心房細動になる前に、洞調律(規則正しい脈)と心房細動を行ったり来たりする(発作性心房細動)と言われる時期があり、さらに多くの心房細動の患者さん(おそらく150万人以上)がいて、日本の高齢化に従いどんどん増えているわけです。センターの人間ドック受診者9万127例を対象とした心房細動有病率について報告(2004年)では、全体の心房細動の有所見者は291人(0.32%)で、35~44歳の有所見率は男女とも0.1%未満であるが,男性では65〜74歳では2.1%,75〜84歳では、3.3%,85歳以上では8.8%と加齢により有所見率が上昇することが示されています。心電図所見などがFramingham研究で明らかになっています。心房細動の長期的なよりよいコントロールをするためには、これらの背景因子の発見、是正に心がけることが重要です。心房細動も患者は治療しますが、不整脈(心電図)を治す必要はありません。イベントは全く変わりませんでした。このような結果になったのでしょうか?。洞調律に維持するという姿勢は正しいことは確かですが、実際の臨床では、洞調律に維持すること自体が困難で、無症候性の発作性心房細動も起こっているかもしれないし、抗不整脈薬の副作用もあるし、抗凝固療法がおろそかになっているなど、洞調律維持が絵に描いた餅になっているのです。洞調律を維持する必要ないことがわかったということは、抗不整脈薬は必要ないということです。抗不整脈薬を分類しているイオンチャンネルやイオンポンプなどの作用機序は、専門医にまかせて、臨床医は抗菌スペクトラムのようなややこしい高尚な理屈を勉強する必要がなくなったというわけです。AFFIRM試験から、心房細動患者の生命予後を規定する因子が分かっています。治療することが、大切なのです。ワーファリンは、脳塞栓の予防のみならず、生命予後も改善することが証明されています。脳を護る心房細動を侮ってはいけない最大の理由は、脳塞栓症の合併です。ミスターGの長島さん、元サッカー日本代表監督オシムさん、元首相の小渕さん、みんな心房細動からの脳塞栓症に倒れました。脳塞栓症は、心房細動という不整脈を持っている人に発症します。心臓の中で血の塊ができ、それが心臓から剥がれて脳の血管の中に流れ込んで、太い血管の根元に詰まることで、とても大きな脳梗塞を起こします。心房細動治療において、生命予後に大きな影響を与える脳塞栓症予防は重要です。脳梗塞の病型の内訳では、以前は、高血圧を原因とするラクナ梗塞が多くを占めていましたが、近年、食生活の欧米化とライフスタイルの変化によって、アテローム血栓性脳梗塞や高齢化を原因とする脳塞栓症の比率が増加しています。(久山町研究)また、脳塞栓症は、ラクナ梗塞やアテローム血栓性脳梗塞と比べて最も重症で、亡くなることも多く(1年生存率は、50%以上で、どんなタチの悪いがんよりも予後が悪い)重篤な機能障害を残しやす、寝たきりの要介護状態になる原因第1位であり、大きな社会問題でもあります。心房細動患者さんの脳塞栓症を予防して、予後を改善するのは、唯一、ワーファリンのみです。ワーファリンは、脳塞栓症の一次予防の臨床試験で連戦連勝、裏切ったことがありません。ワーファリンを投与することで、脳梗塞の発症を64%減少させることが証明されています。呼ばれる患者さんが存在し、特に治療は必要ないとされていました。若くて背景の基礎疾患がない心房細動患者さんです。みんながみんな脳塞栓症を起こすわけではないのです。75歳以上、糖尿病などの背景因子を持っている人がリスクが高いとされています。上記のいずれかの危険因子を2つ以上合併した方は、脳卒中がおこる(再発する)リスクが高いので、ワルファリンを使って血液をさらさらにし、血栓を作らないように予防する必要があります。この評価に使われるのがCHADS2スコアです。脳梗塞発症リスクを層別化して評価したものがCHADS2スコアです。(CHADS2は、その頭文字をとっています。)では、このCHADS2スコアと脳梗塞の発症率は、どれくらい相関しているのでしょうか。2点の人はこの5年以内に20%、3点の人はこの5年以内に30%脳梗塞になります。ワーファリンとCHADS2スコアを考えて見ましょう。ワーファリンは、脳塞栓症を減らし、心房細動患者さんの予後を良くしますが、それは、脳塞栓症のリスクが高い患者さんの場合でした。ワーファリンは、脳梗塞を減らしますが、脳出血を増やします。)で2.0~3.0です。PT-INRがその治療域を下回れば、脳梗塞を防ぐことができませんし、治療域を上回れば頭蓋内出血が増加することが報告されています。臨床的な有用性(クリニカルベネフィット)は、副作用である脳出血(脳梗塞よりもより重症になりやすいため、1.5倍の重しをかけて計算)をその差し引きを考えるとCHADS2スコア2点以上と言うことになります。CHADS2スコアが1点や2点の患者さんは、放っておいてもいいのでしょうか。実際は、CHADS2スコア1点の患者が33.8%、0~1点の患者で全体の約50%を占めています。脳卒中の年間発症率はCHADS2スコア0点で1.9%、1点で2.8%発症していますから、CHADS2スコアは低い心房細動患者さんから、多くの脳梗塞発症者(約3割)を発症しています。CHADS2スコアが0~1点の患者はリスクが少ないので、脳梗塞を発症しても軽症ですむというわけにはいかず、CHADS2スコアの点数に関係なく、脳梗塞を発症してしまうと、やはり社会復帰が可能な症例の割合は50%以下と予後不良です。よって、CHADS2スコアが0~1点の患者さんも脳塞栓の発症予防は不可欠といことになります。anticoagulant)をいかに使うかということです。CHADS2スコアが0~1点の患者さんの中でも、より脳塞栓症を起こしやすい人と本当に極めてリスクの低い人(真の低リスク群)を見分けるために、考案されたのがCHADS2-VASスコアです。)を1点、女性を1点を追加して、最大スコア9点としました。これらの臨床試験の知見を踏まえ、我が国でのガイドライン(2013年)では、概ね、CHADS2スコアに準じて、1点には、NOAC(ダビガトランとアビキサバン)を推奨、リバーロキサンとエドキサバンは臨床試験の対照が2点以上だったため、ワルファリンと同等の結果として考慮可とされています。CHADS2-VASスコアはその他のリスクとして組み込まれ、日本に多い心筋症についても凝固能が亢進することから追加されました。registry研究です。京都市伏見区(人口28万4085人)において2011年3月に登録を開始したAF患者の前向き観察研究です。登録基準は心電図にてAFが記録されていることのみです。登録患者総数は2014年7月現在4115例。有病率は1.4%(男性1.7%,女性1.1%)となり(日本人の健康診断データから推定した有病率は0.6%)年齢別では70歳代で6.0%(男性7.1%,女性3.4%)80歳以上で7.6%(男性10.5%,女性6.4%)登録患者の平均年齢は73.7歳で、60歳以上が91.5%と大半を占め、80歳以上は30.9%と高齢者が多数を占めていた。44.1%と,発作性がほぼ半数であった。kg未満の低体重患者が26.7%を占めている。平均BMIは23であった。mmHgで、血圧のコントロールが非常に良好であった。登録時で脳卒中・TIAの既往のある患者が20%、高血圧61%、心不全27%、糖尿病23%、冠動脈疾患15%、末梢動脈疾患4%、慢性腎臓病35%であった。CHADS2スコアの平均値は2.03であり、リスク層別分布としては低リスクの0点が11.6%、中間リスク1点が27.3%、高リスクの2点以上が61.1%であった。伏見AFレジストリーの患者は、心不全と慢性腎臓病など高齢と関連する疾患の合併多く低体重であることが特徴である。伏見AFレジストリーは、2011年3月より登録を開始しされたため心房細動の脳卒中予防として抗凝固療法はワルファリンが投与されています。17%と多く用いられていました。対象に実施されたJAST試験でも、アスピリン投与群で返って脳梗塞の発症率は増加し(有用性は示されず)出血性の合併症も4倍多くなり、2008年のガイドラインからは、脳梗塞の予防にアスピリンは推奨されなくなりました。アスピリンは、循環器分野にとっては、コストパーフォーマンス的にも最も優れた薬剤としての地位を確立していましたが、脳外科分野では、クロピドグレルへの変更が進み、消化器内科(出血性合併症はもとより、内視鏡の生検等による不都合さ)からの風当たりも強くなり、心筋梗塞の一次予防も有用性は否定されるなど、その存在感は小さくなりつつあります。伏見AFレジストリーで、ワーファリンを投与されている患者のPT-INRが適正にコントロールされているかどうかを調べたところ、目標治療域(70歳未満:2.0~3.0、70歳以上:1.6~2.6)に維持されている患者は53.9%でした。大部分の患者さんは、PT-INRが治療域下限値を下回っていました。(出血に留意するあまりにワルファリンのコントロールが甘めの患者が多い)よって、抗凝固療法が必要であるにもかかわらず、実際には治療が行われている患者さんは50%であり、さらに、ワルファリンが使用されていても、投与量が不十分であることから、脳卒中の予防が不十分となっている状況が推察された。このデータは、リアルワールドにおいて,ワーファリン時代の抗凝固療法がいかに困難で限界があるかを示すものでもあるのです。これがNOACの普及でどのように変化していくかに注目したい。日本人は、ワーファリンで脳出血を起こしやすい人種だと言われています。ワルファリン療法中の頭蓋内出血の発現頻度には人種差があり、特にアジア人で高いことが明らかになっています。脳内出血に関する疫学調査を対象としたメタアナリシスの報告でも、アジア系人種における脳内出血の頻度は白人に比べて約2倍も高いことが明らかになっています。アジア系人種では脳内出血を起こしやすいことが影響していると思われます。歳以上の高齢者でした。目標とすることが望ましいと考えられています。虚血イベントがワルファリン非服用群に比べて低く,重大な出血も低頻度に抑えられることが示されました。1ヶ月に1回、血液検査をして、INRという指標で、ワーファリンの内服量を調節するのですが、ちょうどいい塩梅にコントロールするのが、結構、大変なのです。アジア人は、脳出血が多い民族で、日本人での至適INRは、70歳以上では、1.6〜2.6とされています。Range;PT-INRが治療域にある期間の割合)が使われています。これは、全投与日数に占めるINR目標達成期間の割合を示すもので、横軸に投与経過日、縦軸にINRをプロットして線で結びます。2.0~3.0を目標としている患者では、273日のうち194日がその範囲内に入っておりTTRは71%と計算されます。臨床現場でPT-INRを目標治療域に長期間維持するのは難しいのが現状で、日本では欧米と異なり、外来を受診する頻度が高いので、ワルファリンのコントロールは比較的うまくいっているのではないか言われていましたが、実際は50%台と考えられています。(出血に対する恐れが強すぎて、PT-INRを低目に設定しているのかも知れません)TTRが50%程度であればワーファリンを処方されていない患者と比べて優位性はなく、最低でも60%以上の管理が必要とされています。ワーファリンを投与していても40%を切ってしまうと、ワーファリンを飲んでいない人よりも脳卒中のリスクが高くなるという結果が出ています。これは、上がりすぎたり、下がりすぎたりする不安定なPT-INRで、脳梗塞や脳出血を増やしてしまったり、飲み方が不定期で、休薬後の飲み始めは、プロテインS(半減期が短い)が抑制されて、脳梗塞を増やしてしまったことが考えられます。ワルファリン療法には、定期的なモニタリングが必要で、治療域が狭く、頻繁な用量調節が必要以外にも、効果発現・消失が遅い、効果予測が難しい(個人差がある)多くの薬剤や食品との相互作用があるなどからくる医師、患者の心理面の問題(これはまともな人間なら避けがたい)などさまざまな問題山積みです。(リアルワールドで処方率50%そこそこの原因です)こういった状況下で、ワーファリン発売から50年、2011年に新しい抗凝固薬として新発売されたのが、プラザキサです。大阪で開かれたので、薬屋さんのお招きで、興味津々で拝聴して来ました。演者は、飛ぶ鳥を落とす勢いの山下武志先生でした。NOACの登場は、心房細動治療が、循環器専門医から一般内科医へのイノベーションと山下先生らしいクリアカットなプレゼンテーションでした。心房細動の患者さんみんなにプラザキサを投与すべきという勢いでしたが、元阪大の堀先生から新発売のお薬なのでそこは慎重にという警鐘のお言葉も頂きました。日本ベーリンガーインゲルハイムから、本剤との因果関係が否定できないとされる死亡例が5例(70歳代1名、80歳以上4名。性別は、男性1名、女性4名)報告され、安全性速報(ブルーレター)が出ました。腎機能には注意が必要なようです。新しい抗凝固薬は、血液凝固系カスケードの一点だけを直接抑える薬です。ワーファリンは、凝固因子(IIVIIIXX)をビタミンKを介して間接的に抑えます。この4つの因子が絡んでくることがワーファリンの弱点の根源だったわけです。それぞれの凝固因子をどれくらい抑制するかで、抗凝固の効き具合が変化する不確実性を生み、ビタミンKの摂取量、他の薬剤との相互作用なども相まって、ワーファリンの使いづらい薬にしているわけです。新しい薬は、ワーファリンとの直接比較で、脳梗塞を同等かそれ以上に減らし、脳出血の発現率は、ワーファリンの半分に減らします。CHADS2スコア0-1点の群では、頭蓋内出血の頻度は、プラザキサ群では、ワルファリン非投与群とほぼ同等です。プラザキサはCHADS2スコアが低い患者でも頭蓋内出血を増やすことなく、脳卒中発症を抑制できるということになります。CHADS2スコア0~1点の脳梗塞リスクが低い患者に対しても適切な抗凝固療法を行い、脳梗塞を予防する時代がくるかも知れません。RE-LY試験の消化管出血のリスクは75歳以上ではダビガトラン両群で高いことが示されています。アスピリン併用例が約40%含まれていたことも影響しているかもしれません。ダビガドランは「ワルファリンでは必要な血液検査によるモニターが不要」という利点が先行して宣伝されていますが、体重が80kg以上ある欧米人を対象にした臨床試験の量じたいが、そもそも日本人には多すぎるのかもしれません。一部でダビガトランの出血リスクを評価する凝固パラメータとしてaPTTの測定が行われているようですが(大出血の症例は80秒を超えていた)あまり科学的な根拠はないようです。ブルーレターでも消化管出血で2症例失っており無視できません。ヨーロッパのガイドラインでは、CHA2DS2-VAScと併せて、出血リスクの評価にHAS-BLEDスコアが提唱されています。ワルファリンによる抗凝固療法中の心房細動患者における出血リスクの評価法。合計0~9点で評価する。1年後の大出血発現リスクは、スコア0点(低リスク)で1%前後、1~2点(中等度リスク)で2~4%、3点以上で4~6%以上。アルコール」「65歳から75歳未満」で、HAS‐BLEDスコアが3点以上の出血リスクが高い症例になる可能性もあり、血栓リスクの低い患者に抗凝固を考えるときは、この点を丁寧に見極めるべきと思われる。ワーファリンや抗血小板薬を飲んでいるとどれくらい脳出血が起こるのでしょうか。ワーファリンを飲んでいると年間0.62%脳出血を起こします。アミオダロンカテーテルアブレーションは、根治治療ではない。technology.。