人は誰でも自分を癒す力、苦難を乗り越える力、問題を解決する力、病気を治す力など、心の治癒力とも言うべき力を持っています。このブログでは、こうした心の治癒力にかかわる話題を提供していきます。「緩和ケアの医療化」という問題2019年07月12日16:42先日、横浜であった日本緩和医療学会に行ってきました。Art」(科学と芸術)というテーマの講演をされたのですが、これがとても印象に残ったのでそれについて少し書かせて頂きます。柏木先生は、45年程前に日本で初めてホスピスプログラムをスタートさせた先生であり、まさに「日本のホスピス緩和ケアの父」といえる存在です。最後まで人間らしく、穏やかな時間を過ごしてもらうための医療やかかわり、ケアを提供しています。ところが近年、ある問題がクローズアップされてきました。それが「緩和ケアの医療化」という問題です。これはどういうことなのでしょうか。死への不安や恐怖、残される家族への悩みや心配といったことにも積極的に耳を傾け、少しで癒しがもたらされるように様々な工夫や配慮をしていました。緩和ケアではそれが普通に実践されていました。状況は次第に変わってきました。通常の病棟と同様、身体面へのアプローチが中心となり、その対応も薬物療法が主なものとなっていったのです。心と心のかかわりやケアというものが少なくなってきてしまったのです。一般病棟のかかわりと緩和ケア病棟でのかかわりとでは、あまり大きな違いがなくなってきてしまったということです。これが、いわゆる「緩和ケアの医療化」という問題です。必要であれば腹水や胸水を抜くといった医療的処置もします。患者さんと日々かかわるということも重要なのですが、それがあまり意識されなくなってきてしまったということです。このことは、学会の雰囲気や発表内容、シンポジウムの様子を見てもわかります。緩和ケアの分野でもEBM(エビデンス・ベースド・メディスン)、つまり科学的根拠に基づい医療の大切さが強調されるようになってきました。これはサイエンス(科学)の側面です。患者さんの心に寄り添った丁寧なかかわり、つまりアート(芸術)の側面も忘れてはいけないのです。緩和ケアの分野では、サイエンスとアートの視点をバランスよく持っていなくてはいけないはずなのですが、そのバランスが近年、サイエンスの方に偏りすぎてしまい、アートの側面が小さくなっている傾向にあるのではないかと柏木先生はおっしゃっていました。このような状況になってきたことにはいくつかの要因が関与していることもわかっています。それは医療システムの変化や患者さんの増加と、医者やナースの慢性的な不足、スタッフの世代交代による緩和ケアへの理解の変化などです。今は昔と違い、緩和ケア病棟に長期間入院しているということが制度上、難しくなってきています。逆に、緩和ケア病棟に入院した患者さんでも、ある程度の期間が過ぎると退院を促すようになってきています。確かに難しいことです。緩和ケア医の絶対数の不足はいかんともし難い状況です。「緩和ケアの医療化」は、確かに由々しき問題だと思われます。思いを新たにした次第でした。旅立ちの時を迎えることになります。事前に本人や家族から同意をとりますが、ときには、その同意が容易ではないケースもあります。簡単に言うと、手術や抗がん剤といった積極的な治療をすることが、かえって状態を悪化させてしまうことが予想される時期のことです。普通の人と変わらないと言っても過言ではありません。「最後のときでも延命処置などはしませんがよろしいですか」などといきなり言うわけにはいきません。状態が悪くなれば緩和ケア病棟に入院してもらいますが、あとはタイミングを見計らって、本人や家族に話をすることになります。そのため、延命処置をしないという意思表示の確認が曖昧なまま緩和ケア病棟に入院になることもよくあります。入院後、家族に延命処置はしないけどもそれでよいかということをそれとはなしに確認すると大抵の場合は、最後は苦しむようなことだけはないようにして頂ければそれで結構ですという返事がかえってきます。思っていない家族もいます。以前、脳腫瘍で入院された患者さんの夫もそうでした。脳腫瘍が見つかりました。放射線療法をしたのですが、それも限界があります。緩和ケアを紹介され、入院となった患者さんでした。呼びかけにも徐々に反応しなくなってきました。夫だけが全くそれを受け入れることができませんでした。死ぬなどということは、全く考えていないようでした。早めにしておくにこしたことはありません。「早く元気になってな」「先生がよくしてくれるから大丈夫だよ」と絶えず声をかけている夫を前にすると、なかなか、最後のときの対応の話ができませんでした。そんなある日、突然嘔吐をしました。全て胆汁の混ざった緑色の嘔吐物でした。その後、嘔吐は治まり、再び同じようにずっと寝ている状態に戻りました。次の日に夫と、息子さん、娘さんの三人に対して話をさせて頂きました。静かに見守りながら最後のときを迎えさせてあげたいと思っているのですが、いかがですか?」とたずねました。呼吸が止まったときに心臓マッサージや人工呼吸器をつけるといったことは全くする必要はないと思っていますので、それで結構ですと言っていました。ところが夫だけが違いました。「私は、何とか元気になってもらいたいんです」とそればかりでした。「どんなことでも、可能性があると思う治療があったらしてあげて下さい」と言うだけでした。今の段階でのご主人のお考えを教えて下さい」と再度確認しました。すると、ようやく重い口を開き「先生のおっしゃっていることはよくわかっています。言って『はい、それでいいです』なんて言えますか」と言うのです。この言葉を聞いて、私は理解しました。返答を避けていたのです。妻が死ぬなどということは、これっぽっちも考えたくないのです。延命処置などという死を前提とした話などしたくなかったのです。頭で理解していても、それに気持ちがついていかないということはよくあります。がんを告知されたときもそうです。頭ではわかっても、何かの間違えではないかと思ったりして、なかなか現実を受け入れることができません。人間とは、そのような生き物なのです。自分が認めたくないことは、受け入れるのを拒むものなのです。それが紛れもない事実だとわかっていたとしても。結局、夫からは延命処置をしなくても結構です、という返事はもらえませんでした。それでいいと思いました。妻が元気になることを強く願っている夫に対して、これ以上、死を前提とした話をするのは酷だと思ったからです。生きている限り、死ぬという現実を受け入れることはできないとお思いました。妻の死という現実に直面して初めて、その現実を受け入れざるをえなくなるのであり、その時が来るまでは、もうそれ以上問い詰めることはしまいと思いました。それから半年の歳月が流れたころ、最後のときは突然やって来ました。いつものように朝、夫が来るとなんか様子がおかしいとコールがあり、ナースが訪室するとすでに呼吸が止まっていました。本当に突然止まったといった状況でした。顔からは血の気が失せ、手足は徐々に冷たくなっていきます。「先生に早くよくしてもらおうな」と声をかけていました。夫は、すでに呼吸をしなくなり、冷たくなりつつある状態を見ながらもそのような声かけをずっとしていました。亡くなったことを認めたくないという思いだったと思います。呼吸が止まって約2時間後に、家族全員がそろったのでそこで私が死亡確認をしました。「先生には感謝していますし、このご恩は一生忘れません。言って、『はい、わかりました』とは言えないのが普通じゃないですか」と言っていました。最後の最後まで夫は、自分の口からは妻が亡くなったことを認める発言はありませんでした。それでいいと思っています。頭ではわかっていても、事実は認めたくないということはあるのですから。一週間後、夫が病棟にお礼を言いに来ました。短い感謝の言葉を述べ、そのまま病棟をあとにしました。受け入れることはできなんだなということを、ひしひしと感じていました。同時に、同意とは何かということをあらためて考えさせられたエピソードでもありました。同意が取れなければ、同意したことにはならないというのが一般的ですが、このケースでは夫からの延命処置はしなくてもよいという同意は取れませんでした。今までと同じように、冷たくなりつつある妻に対して声かけをしていました。この事実から、夫は延命処置をしなくてもいいということに同意してくれていたということがあらためて確認出来ました。相手にこれ以上辛い思いをさせないためにも、これからも、同意のない同意を取ることも場合によっては必要だなと思いました。マニュアルがあると、あたかもそれが絶対であり、それに反することはしてはいけないという錯覚を持っている人が少なくありません。患者さんやその家族にメリットがあると思われた場合には状況に応じて臨機応変に対応するべきだと私は思っています。私はそのことを、この患者さんの夫を通してあらためて教えてもらった気がしました。:トラックバック(0)Pagetop希望を失ったとき人は死へと向かう2016年06月30日05:24以前、80歳代で胃がんの肺転移で亡くなった男性患者さんがいました。生きていても意味がないので早く逝きたいとしきりに言っていました。様々な症状を訴えていました。本人曰く、早く死にたいと言っておきながら、ちょっとでも症状があるとすぐに心配になるなんて矛盾してますよね、と。楽になるのであればもう少し生き続けたいという思いもあったのではないでしょうか。実は、彼が入院している間に妻が心臓の手術を受けることが急きょ決まりました。言うことがガラッと変わりました。無事、妻の手術が終わったという連絡を受けると、ホッと胸をなで下ろし、これで一安心だと喜んでいました。すると今度は、妻が退院したら自分も退院したいと言い出すようになりました。退院することは全く問題ないと思っていました。帰ってきてもらうと負担が大きいのでもうしばらく待ってくれと妻に言われたとのことでした。その日以来、がっくり彼は落ち込んでしまいました。帰るつもりだったのに、その見通しが全く立たなくなったことに対する失望感だったのではないでしょうか。以来、再び「早く逝きたい」を連発するようになりました。注射でコロッと逝かせてほしいといった発言も聞かれるようになりました。そんな安楽死をさせるようなことはできるはずもなく、また、会話ができ、食事が食べられる人がそう簡単に亡くなるとも思っていませんでした。部屋のトイレに行こうとした際に転倒してしまいました。歩けると思っていた本人にしてみればショックだったようです。結局、その4日後に亡くなってしまいました。家にはしばらく帰れないとわかってから、たった2週間後のことでした。妻が退院したら自分も退院すると言っていた頃は、とても元気そうであり、それから一カ月もしないうちに亡くなるとは思ってもみませんでした。人を死に追いやるまでになるということを改めて思い知らされた気がしました。希望や心を支える存在が大切なのかを感じずにはいられない忘れられない体験でした。:トラックバック(0)Pagetop患者さんと家族の狭間で2016年02月01日16:5350歳の女性が亡くなった。病気になってからは、何かと母親に頼るところがあった。食べたくない食事を無理に食べて、母親を喜ばせていた。その無理も限界となり、あとは楽にさせてもらいたいという思いを主治医に吐露した。静かに見守ってあげる方がよいと思うと家族に話した。最初は抵抗していた母親も、娘の思いを理解し最終的には静かに見守る道を選択してくれた。その後は、ずっと娘の傍に付き添い、あれこれ心配しながらも、いつも優しく見守ってくれていた。食事が全く食べられなくなってから1週間ほどした頃から嘔吐が出現、それが続いていたため鼻からチューブを入れることにした。本人も最初は抵抗していたが、このチューブを入れると吐かないですむようになり楽になると説明、もしもどうしても嫌なら抜くこともできると話したところようやく了承してくれたため、チューブを入れた。その後は嘔吐もなくなり、穏やかに過ごせるようになったが、その2日後に本人から、このチューブがしんどいので抜いてもらいたいという希望があった。挿入時にいつでも抜くことができるという約束もしていたので本人の希望通りチューブを抜いた。その後は嘔吐もなく、穏やかに過ごせていた。時々開眼し、水がほしいと言うこともあった。チューブを抜いてから5日が経ったある日の9時頃から再び最初と同じような嘔吐が始まった。こみ上げてくるものがあり、それが少量ずつ、口角から流れでるという嘔吐であった。家族は、苦しそうだからまたチューブを入れて下さいと言ってきた。私は、患者さんのところに行き、もう一度チューブを入れるかと尋ねると、かすかではあるが、首を横に振ったのがはっきりとわかった。本人が嫌というのだから、今は入れるべきではないと判断、そのまま病室をあとにした。その後何度か病室を訪れたが状態に変わりはなかった。結局、そのまま見守ることにした。嘔吐物を出すとき以外の表情は穏やかであった。嘔吐する娘を見ていた母親は、そうは思わなかった。辛そうだし、何とかしてほしいと、何度もナースには言っていた。入れる際に呼吸が止まる危険性があることも説明したがやはり、目の前で吐いている娘を見るに忍びなかったのだと思う。私は母親に説明をした。通常の嘔吐に比べると、上がってきやすく、出しやすいので、みんなが思うほど、本人はしんどくないのかもしれませんと話した。今の状態は皆さんが感じる程辛くはないのかもしれないので、とりあえず、もうしばらくこのまま見守ってあげる方がよいという説明もした。結局、吐き始めてから12時間後にこの患者さんは静かに息を引き取った。楽にならなかったと不満の思いを募らせながらの最後だった。母親からすれば、きっと納得がいかなかったのだろうと思う。このようなケースは過去にも何度かあった。いつも難しい判断を迫られる。本人の思いと家族の思いが正反対の場合は、どうすべきか迷うところだ。本人は点滴をしてほしくないが、家族は点滴をして欲しいと言う。本人は何もしないで欲しいと言うが、家族は延命をして欲しいと言う。今までと多少性格を異にするケースであったと思う。医学的にもあまり問題にはならない。今回のケースはチューブを入れるときの苦痛は多少あるが、その後は嘔吐がなくなり楽になることはある程度わかっていた。本人は、一度経験しているチューブの挿入を拒否した。チューブを入れることによる楽さよりも、入れない方の楽さを選んだのである。本人は入れない方をはっきりと選択したのである。本人の意向を無視して、チューブを入れるわけにはいかない。家族の苦痛を考えると話しはそう簡単ではなくなる。家族の苦痛を和らげ、本人の嘔吐の苦しみを和らげるという意味では本人の意向に反して、チューブを入れるという選択肢もないわけではなかった。本人が亡くなったあとに残されるのは家族である。今回の選択は正しかったのか迷うところではある。誰が辛いのかというと、やはり本人ではなく家族の方なのである。本人の思いを大切にするのであれば、チューブは入れない方がよい。私としては、最後の望くらいは叶えてあげたいと思いの方が強い。その場合も、家族の苦悩がもう少し楽になるような説明をすることは必要だったかもしれない。相反する二人の意見の狭間に立たされるのは辛いものがある。判断に迷いながら選択をしていくのである。