いけがみレディースクリニック令和元年も最後のひと月となりました。先月は東京オリンピックのマラソン・競歩のコースが急遽札幌市に変更になるという話題が席巻しました。真夏のオリンピックということで、暑さ対策を講じてきた都内の関係者の皆様方の無念さは如何ほどかとお察し申します。指名された札幌の方々も、突然のことで混乱しているのではないかと思います。本格的な雪のシーズンを迎え、測量等の作業も文字通り「フリーズ」せざるを得ない状況ですが、大会の成功を心より願っております。私の出身である北海道からは、あまり漫才師さんが出てはいませんが、「全国区」の漫才師さんといえば「タカアンドトシ」さんがいらっしゃります。先月の本稿で月経困難症とピルのことについて若干触れたのですが、最近「タカアンドトシさんの「トシ」さんの画像を見ると、生理痛に効果がある」という「噂」がネット上にまことしやかに流れておりました。思うにトシさんの画像を見ることで痛みによる緊張が緩和し、生理痛が和んだ・・・それが拡散して「私も効いた!」「私もよくなった!」という流れになったのではないかと想像します。専門用語で「プラシーボ効果(プラセボ効果)」というもので、日本語では「偽薬効果」といいます・・・「効く」という思い込みによって、薬じゃないものでも症状が改善する、という現象です。科学が未達な時代、生理(月経)は年頃になった女性にあるものだということは認識されていましたが、そのメカニズムまでは当然理解されていません。健常な女性から理由もなく血液が流出する現象なので、日本特有の考えである「晴れと穢(はれとけ)」でいえば、生理は「穢」の現象となり忌むべきものというスタンスでした。そのため私の住む秋田県でも生理中の女性に制限をかけていた迷信などが残っています。「生理中に神仏にお供えをすると罰があたる(由利本荘市鳥田目)」「神参りを慎む(鹿角市十和田)」といったものとか、また「月経の間は家人とは別の火で炊事をする(鹿角市尾去沢)」「月経中は夫の弁当を作らない(横手市平鹿町醍醐)」というものもありました。このように生理にまつわる迷信というのは日本以外にもいろいろあるもので、今回は「世界の生理にまつわる迷信」について、4つのクライテリアに分けてみていきましょう。飲食に関すること」として、「生理中にピクルスを作っても、うまく出来上がらない(アメリカ/イギリス)」「冷たいものを飲むと生理痛になる(コロンビア)」「キッチンへの入室禁止&他人に料理を振舞ってはいけない(インド)」「ホイップクリームが上手く作れず固まってしまう(アルゼンチン)」「パンが膨らまない(イタリア)」「どんな料理も失敗する(イタリア)」「マヨネーズが凝固してしまう(フランス)」というものがあります。清潔に関すること」としては「生理中はお風呂に入ってはいけない(アメリカ/イギリス)」「生理中に熱めのシャワーを浴びると、生理が重くなる(イスラエル)」「入浴すると血が出なくなり、身体に良くない(アルゼンチン)」「ビーチやプールに行ってはいけない。頭髪に関すること」には「初潮が来るまで、髪にパーマをかけてはいけない(アメリカ/イギリス)」「生理1日目は必ず髪の毛を洗って体を清めること(インド)」「髪を洗うと、生理が軽くなって、後々妊娠しやすくなる(インド)」「生理中に髪を洗ってはいけない(ブラジル・コロンビア・ドミニカ共和国)」「髪を洗ったら必ずブローしないといけない(台湾)」といったものもありました。みると日本だけでなく諸外国も生理中の女性に対し心身ともに制限をかける迷信が多いように思いますし、これらのことが女性の社会進出の足かせになっていたことも推察されます。先の本稿で述べましたように、現代は女性が自分の生理をマネージメントできる時代です。生理を擬人化した「生理ちゃん」という映画も先月公開となっております。生理が「穢」というイメージを払拭しオープンに論じられことができる社会となり、また翌年の東京オリンピックでは女性アスリートがハイ・パフォーマンスを発揮できることを祈念しつつ、今年のカプリを閉じたいと思います。本稿も含め、今年もご愛読ありがとうございました。あと2月を残すだけとなりました。先月は強烈な風雨をもたらした台風19号が列島に上陸しました。台風上陸と学会が重なったため学会は中止となりましたが、中止が納得できるほどの甚大な被害が及びました。被災地ではその後の大雨で依然爪痕が癒えぬ状態であり、心よりお見舞い申し上げます。先々月、先月と東北地区でピルに関する研究会があり参加してまいりました。説明するまでもありませんが、本来「錠剤」という意味の「ピル」は本邦では「女性ホルモン剤」の俗称として使われています。卵巣から分泌される卵胞ホルモン(エストロゲン)と黄体ホルモン(プロゲステロン)を合わせた薬剤で、1999年に避妊用の低用量ピルが解禁され、さらに2008年に月経困難症に対する低用量ピルが販売されて、社会における認知度も向上してきた感があります。現在、組み合わせる黄体ホルモンの種類によって第1から第4までの4世代の低用量ピルがあり、また服用方法も従来通りの3週間服用タイプから長期連用タイプなど剤型の幅も広がってきています。月経困難症に対するピルはもちろん避妊用のピルもそうですが、ピルを服用することによって、生理はとても軽くなります。経血量も減少し日数も短くなって、時に出血が来ない時もあります(長期連用タイプだと服用している限りほぼ出血が認められなくなります)。そのような機会がたびたび起こると、「出血がないのですが、大丈夫ですか?」と尋ねられることが少なくありませんし、ピルユーザーのアンケートでも「出血が来ない時がある」という項目は服用中における心配事として多く選択されています。「生理は毎月来るのが普通」というスタンスから、「生理が毎月来ることでデトックスになる」「生理が毎月来ないと毒素(?)がたまる」という「説」がネット上でも「流布」しておりますが、はたして「生理はデトックス」なのでしょうか?確かに「子宮の内側だけ」でみれば、妊娠の準備のために厚くなった子宮内膜が不要になったため血液と一緒に排出するのが生理(月経)ですから、ある種の「自浄作用」かもしれませんが、「毒素を排出」とは言い過ぎではないかと思います。ピルに良いイメージを持っていない方の中には、服用中の無月経を「出血しないことで毒素を貯める」と思っている方もいるでしょう。ピルによって生理が軽くなる理由は子宮内膜が厚くなるのを抑えるためですので、毒素を貯めこむということにも値しません(古くなった子宮内膜を「毒素」というのもなんですが・・・)。「出血しないことがホルモンバランスを乱し、毒素を貯める」と考える方もいるかもしれません。一般的なピルを能書通り服用しているのであれば、女性ホルモンは一定の濃度でかつ一定の間隔で保たれるわけですので、「ホルモンバランスの乱れ」とは無関係であり、むしろホルモンの乱れがないため生理前の心身の体調が上向きます。以上からピルを服用している方に出血が起きなくなることは「究極の生理が軽い状態」であるといえますし、ピルの服用の有無にかかわらず「毎月の生理はデトックスになる」というのは、「月経への過剰な期待」ではないのかな?と思っております。それではピルを服用していて出血がたびたび来なくなると「妊娠しにくくなる」と思われる方もいらっしゃるかもしれません。ピルは卵胞ホルモンと黄体ホルモンの合剤ですので、服用している間は2つのホルモンが一定の濃度で持続されます。これは妊娠しているときのホルモン環境に類似しており「妊娠の予行演習」ともいえます(ピル服用初期の吐き気も、つわりの予行演習とも考えられます)。ピル服用時の無月経が不妊に直結しませんし、むしろピルの服用は妊娠しやすい身体づくりに貢献すると考えられています(ピル服用や授乳中以外の無月経は除きます)。「月経は毎月あるもの」・・・これは否定致しません。「来なければデトックスにならず心身に毒素がたまる」というのはいかがでしょう?毎月の生理で痛みに苦しんでいる方、生理前にメンタルが落ち着かない方にとっては、むしろ生理は苦痛以外の何物でもありません。昔は毎月来る生理に抗うことができませんでしたが、現在は女性が自分の生理をマネージメントできるようになりました。みなさん、こんにちは先月は台風の絡みで、日中はフェーン現象のため気温は上昇し、夜になると冷え込むという、寒暖差の大きなひと月でした。その台風というのも、「風台風」で竜巻なども発生し、宮崎県や千葉県などで甚大な被害が発生いたしました。被害を受けた皆様には、心よりお見舞い申し上げます。風台風の被害で千葉県では停電の復旧に2週間以上かかりました。ライフラインである送電が寸断されると、その影響は日常生活はもちろん動力や通信にまで及びました。社会生活と同様、またそれ以上に身体の中の「ライフライン」が停滞すると、生命活動に大きな影響を与えることは自ずとご理解いただけることと思います。肺から酸素を受け取った血液は、ポンプである心臓から動脈という血管で身体のすみずみに送られ酸素や栄養分を供給します。供給後の血液は静脈という血管を通って心臓に至り、再度肺から酸素を受け取って再び全身をめぐるのです。このような「体循環」が私たちの身体の中で目まぐるしく行われているのですが、管が詰まって「血流のライフライン」が途切れる病気を「血栓症」といいます。上で述べたように血管には動脈と静脈の2系統があるので、血栓症にも「動脈血栓症」と「静脈血栓症」の2つがあります。皆さんも耳にしたことがある脳の血管が詰まる「脳梗塞」は「動脈血栓症」であり、また座りっぱなしの長距離移動が誘因となる「エコノミークラス症候群」は下肢の「静脈血栓症」なのです。「動脈血栓症」の主要誘因は動脈硬化であり、「静脈血栓症」の主要誘因は血流のうっ滞や血液が固まるシステムのトラブルといわれています。時にこの「深部静脈」にできた「血栓」がはがれて飛んで、肺の血管を詰まらせてしまうと「肺塞栓」という状態になり生命の危機に瀕することになります。長距離の移動だけではなく、避難所生活で同一姿勢が長時間に及ぶときも血栓症のリスクとなりますし、産婦人科で処方する「ピル」にも副作用として「血栓症」が起きることがあります。その理由として、ピルによって「プロテインS」という血液の凝固に関わるタンパク質の産生が低下するのが引き金になっていると考えられています。確かに怖い副作用といえますが、やみくもに恐れる必要はありません。対象女性1万人のうち1年間に深部静脈血栓症になるリスクは健常女性で1~5人といわれております。ピル服用者の血栓症のリスクは同じ条件で3~9人です。ピルを服用してもあまりリスクを上げるとは考え難いデータです。ちなみに通常の妊娠中ではリスクは5~20人、産後3か月以内の褥婦さんでは40~65人と、病気も薬も無関係な普通の妊娠に関連した状態でリスクが高い結果が出ております。妊娠中でも切迫流早産や早産例といった長期の安静が必要なケースや産後すぐ動くのが容易でない帝王切開例においては深部静脈血栓症のリスクが上昇するといわれています。最近の解析では、妊娠前に「子宮内膜症」や「習慣流産」の既往があった例で深部静脈血栓症のリスクが上昇するという報告がありました。低用量ピルは子宮内膜症の治療においてもよく処方されているお薬です。「内膜症を治す薬で血栓症のリスクはあるし、治さないと妊娠中の血栓症のリスクが上がる・・・」と板挟みな思いをするかもしれません。先に述べたようにピルによる血栓症のリスクは正常妊娠時のリスクに比べかなり低いこと、また内膜症を治療することで不妊症の一因を治療できることを考えますと、無治療の子宮内膜症を抱えながら妊娠するよりもピルを服薬する方に大きなメリットがあると考えます。英語で痛みのことを「ACHE」といいますが、血栓症の初発症状の頭文字をとって「ACHES」というものがあります。9月・・・今年もあと3分の一となりました。この時期毎年同じことを話している感じがしますが、「今年も例年にも増して暑い8月」でした。加えて少雨でしたので、さらに暑さの印象が強かった感じがします。長期予報では今月も暑さはしばらく続くとのことですので、「暑さ対策」は今しばらく手を抜けませんね。今月は下旬から「ラグビー・ワールドカップ」が本邦で開催されます。ラグビーは「紳士が行う最も野蛮なスポーツ」と異名があるほど激しいスポーツで、岩のような巨体をぶつかり合いながら敵陣に攻め込んでいく様は圧巻そのものです。日本代表も壮行試合ではよい成績を収めていますので、本大会でも期待が持てそうです。ラグビーをはじめ最近のアスリートをみますと、非常に体型が大きくなっている印象があります。アスリートに限らず最近の若い方々は皆そういう傾向ですよね。私が産婦人科医になりたての頃は赤ちゃんの平均出生体重は、男の子が3,300g、女の子が3,000gと覚えていました。よると、出生体重の平均は男の子が2,980g、女の子が2,910gと共に3Kgを切る事態となっています。日本では「小さく産んで大きく育てる」という言葉がありますが、私たちからみると全くもって同意できないことなのです。2,000gの低出生体重児の赤ちゃんが、「32週で生まれた」のと「40週で生まれた」のでは、対応する私たちの心構えも全く異なります。32週で生まれたのであれば、それまでお母さんのおなかの中で順調に発育しての2,000gなので分娩週数が早かっただけで、出生後の対応も体重管理がメインとなります。40週で生まれたのであれば、母体内での発育が停滞しての出生ということになります。その上へその緒や胎盤といった赤ちゃん以外の付属物に小さくなる原因が認めなければ、体重管理に加え小さく産まれた原因検索もしなければいけませんし、ストレス耐性も低いので慎重に新生児管理をしていかなくてはいけません。いった生活習慣病の発症率が高めという研究結果が出ています。言い換えると「健康や疾病は胎芽(胎児の前)・胎児・新生児期に決まる」という考え方です。Disease)」といい、平均寿命が延長して生活習慣病対策が高まっている現在、非常に注目されている理論です。このDoHaD説を踏まえ、赤ちゃんを身ごもる前から、赤ちゃんの健やかな発育を促す準備をする取り組みがあります。これを「プレコンシャス・ケア」といいます。日本語では「プレ(=前)+コンシャス(=身ごもる)・ケア(=いわたる)」となり、「プレ妊活」というのでしょうか、今まだ妊娠を考えていない女性も実践願いたい内容で、私としては成熟期の女性はもちろん、初潮を迎えた思春期の女の子も心掛けていただきたいと思っています。プレコンシャス・ケアの要は「健康な生活習慣を身につけること」そして「それを維持していくこと」にあります。あまりにも当たり前のことで拍子抜けした方もいらっしゃると思います。酒・煙草といった嗜好品をたしなむ女性が昔に比べ増加したこと、欠食や偏食といった食習慣の乱れが目に付くことは、皆さんも納得していただけるのではないでしょうか。重要なことは食習慣の乱れのもととなっている「痩身願望からくる誤ったボディーイメージ」です。Indexの略で、体重(Kg)を身長(m)で2回割った時の値で「やせ」と「肥満」の指標となっています。BMIが18.5から25までが「ふつう」であり、特にBMI=22の時の体重を「健康体重」といい、ご存じない方もいらっしゃると思いますが、健康体重の80%以上を「妊娠許可基準」としているのです。「やせが固定化」すると高度の月経不順を招き、子宮そのものの伸展性が低下して小さくなる(萎縮する)恐れもあります。体積の小さい子宮からは小さい赤ちゃんが生まれるということはヒツジの研究からもわかっています。みなさん、こんにちは高温多湿で寒暖差のあった7月が終わり、夏本番の8月を迎えました。ばやしの「花輪ばやし」など、今月は当地もイベント満載です。梅雨も明けて、それぞれのイベントでは好天になることを願っています。先月から当院も16年目に入りました。私は中学校の学校医も兼務しているのですが、勤務医時代に自分が取り上げた赤ちゃんだった生徒さんがほとんどいなくなったという事実に向き合うと、少々さみしい気持ちになりました。それだけ今の診療所で過ごしてきたんだなと思うと、「まずまず頑張りましたね!」と少し自分のことをほめてやりたいところもあります。当地に来て21年・・・生まれ育った北海道で過ごした年月より長くなってしまいました。この間、管内人口は約1万人、また出生数は100人程減少しました。急速に進行する少子化により当地域では3校以上の小学校が閉校し、私が勤めている中学校は翌年度統合となり、さらに当地域の高校3校は近い将来統合の計画となっています。赴任当初管内にあった産婦人科医療施設は自分の開業により2か所には増えましたが、分娩数の減少により昨年から基幹病院では分娩の取り扱いをやめ、非常勤医師による午前中だけの診療となりました。減少し規模が小さくなると、当院における対応も縮小を余儀なくされるところも出てまいりました。いままで当HPの診療案内に掲げておりました「母親学級」と「母乳指導」に関しまして、先月で終了といたしました。「母親学級」についてですが、当院では隔月で医師と助産師が交代で行っておりました。医師は「妊娠中に出会うトラブルとその予防」「妊娠中の異常」、また助産師は「妊娠中の生活」「妊娠中の栄養と食生活」および「妊婦体操」について、当院独自のテキストを用いてお話しておりました。当初多い時には10名以上の参加があったのですが、最近では参加者0名の月が続くことも常態化してきていました。異なり、種々のマタニティー雑誌も発刊され、妊婦さんに便利のいいウェブサイトやアプリも出てまいりましたし、そもそもですが「分娩取り扱いのない施設での母親学級」というものに、今一つ説得力が欠けていたことも否まれません。妊婦さん一人一人のニーズを確認しないままではありますが、「母親学級の開催」については一区切りとさせていただきました。次に「母乳指導」についてですが、開院当初から助産師による母乳相談は行っておりました。2016年からは母乳育児相談に関する補助券が発行されるようになりましたが、補助券発行前より母乳相談へのリクエストは少なく、2016年以降も補助券を利用して母乳相談にお越しいただいた方は1名だけでした。母乳トラブルでお越しいただいた方は、ほぼすべてが検査や投薬が必要な医療的なサポートを必要となった方ですので、相談数が少ないというだけで母乳哺育のトラブルでお越しいただいた方が少ないわけではありません。ズがなかったのかもしれません。ニーズがなければ当院のような施設でも、やはり対応規模を縮小せざるを得ません。先月は寒暖の差が本当に激しい一か月で、真夏日が続いたと思えば夜にはエアコンの暖房をつけないといけないくらい冷え込んだ夜もありました。加えて山形県沿岸を中心とする中規模な地震もあり、当県でも少なからず被災された方がいらっしゃいました。被災地の皆様には心よりお見舞い申し上げます。7月に入り夏休み前ということもあり、今月から中高校での性教育講座がはじまります。避妊法について、学年の程度に合わせお話しすることになっています。避妊法では成功時の避妊法に加え、性交後の緊急避妊である「モーニングアフター・ピル」についてもお話ししています。「モーニングアフター・ピル」については2013年と2014年の2月の本稿でもお話ししましたが、無避妊もしくは避妊に失敗した場合、その72時間以内に服薬することにより望まない妊娠を回避できるというお薬です。この薬は2011年から処方可能となりましたが、本年度に入りジェネリック薬も販売され、従来に比べ安価で提供できるようになりました。実際の外来では緊急避妊を望んでいる方に十分供給できているかは疑問が残るところです。中で、医療機関を直接受診しなくとも緊急避妊薬が処方できる「オンライン診療での緊急避妊薬処方」について検討がなされました。その会議で暫定的に得られたコンセンサスは、1近隣に産婦人科施設がないといった地理的条件や犯罪被害などアクセスが困難な場合に限る、2処方可能な医師は産婦人科の専門医や研修を受けた医師に限定する、33週間後の産婦人科受診を確実にする、4電子処方箋を用いた院外処方により薬局において調剤ののち、薬剤師の前で内服する、となっています。はじめは犯罪被害例から検討されましたが、地理的条件な不利な例も含めてこのような同意事項に至ったようです。実際の運営となると、いくつかの問題もあります。現在のオンライン診療では、診療を仲介するコンシェルジュに入ってもらい診療の予約やクレジットカード決済などの業務の代行を多くの施設で依頼しています。確かにLINEなどを介する診療より情報の機密性は高いですが、事前にクレジットカードの情報登録や中間マージンの発生など、通常の外来受診より手間とコストがかからざるを得ません。地理的条件が不利な地区での対応が可能ということですが、オンライン診療後に電子処方箋が発行されても、すべての薬局に緊急避妊薬が常備されているとは限りません。常備されていれば薬局で薬剤師さんの面前で服薬することになるのですが、通常診療所でワンストップなのが、コンシェルジュ~診療所~コンシェルジュ~薬局と経由することによって、時間とコストが余計にかかってしまいます。緊急避妊薬は、そのエピソードがあってから服薬までの時間が短ければ短いほど効果が高いといわれているので、時間のロスは非常にもったいない感じを受けます。現在のところ、薬局で緊急避妊薬の服薬指導に長けている薬局は極めて少ないと考えられるため、薬剤師さんへの啓蒙も必要になってきます。「服薬後3週間での受診を確実にする」とありますが、当院のケースでも、服薬後にきちんと受診されるのは50%強でしかないという現実があります。本来そこで初診時に行った継続的な避妊の必要性についての「テコ入れ」をすることとしているのですが、通常の対面診療でもなかなか叶わないのが実情なのです。オンライン診療となると服薬後の受診をしっかり担保するということが非常に困難に思われます。いえオンライン診療は医療機関への、また緊急避妊薬へのアクセスしやすい環境づくりに一石を投じているのは間違いありません。みなさん、こんにちは6月・・・水無月です。月に新患数も1万人を超えることとなりました。1万人に至るまでの年月が早いのか遅いのかというのが全くもってわかりません。アバウトではありますが当地の女性の2人に一人が当院を受診していただいたこと考えると、地域医療に従事しているものとしてはうれしいやらありがたいやら、ポジティブな気持ちになるものです。6月・・・女性を対象とする診療科ですので、6月といえば「ジューン・ブライド」という言葉が真っ先に頭に浮かびます。現在本邦にあまねく広がった「ジューン・ブライド」ですが、もともとはご承知の通りヨーロッパが起源です。・・・気温の差が激しい毎日ですが、気持ちのいい好天を見せてくれるのもこの時期です。この6月は婚姻を司る女神である「Juno」が守る月で、「Juno」は女性と結婚の守護神である「Jupiter」の奥様です。happy.(=六月の結婚は幸せ)」とまでいわれます。・・・これは2008年の本稿からの抜粋で、この後ブライダルチェックについてお話したのですが、10年の時を経て今回また改めてブライダルチェックについてお話ししたいと思います。ブライダルチェックをネットでググりますと、「結婚予定の男女が、妊娠・出産に関連する疾患の有無を調べること。風疹(ふうしん)抗体検査や性行為感染症検査のほか、女性は子宮・卵巣・乳がん検診、男性は精子検査などを行う」とありました。当院は婦人科なので当然女性のブライダルチェックを行っていますが、内容的には「妊娠出産に直接関わる婦人科系臓器の検査」と「妊娠出産に影響を及ぼす病気の検査」に大別することができます。前者である「妊娠出産に直接関わる婦人科系臓器の検査」は市町村で行っている婦人科検診と大差ありません。本稿でも都度都度述べてきましたが、検査は1内診、2子宮頸がん検診、3超音波検査の3本建てで行っています。1や3の検査は子宮・卵巣の腫れなど妊娠に関係があるけれども、がん検診は・・・と思われる方も未だ多いと思います。子宮頸がんは20代の女性が罹るがんのうち、最も発症率が高く(人口10万人当たり約13)、それは乳がんの約4倍となっております。42.1%:2013)。当地域で見ましても、2009年度から子宮頸がん検診にクーポン券が導入されましたが、導入以前の20代の検診受診率は0%でした。諸事情から子宮頸がんワクチンの普及も進んでいない現在、子宮頸がんの予防は従来からの細胞診による検診に頼らざるを得ないのです。後者の「妊娠出産に影響を及ぼす病気の検査」についてですが、昨今の風疹の流行により、成人への抗体検査やワクチン接種のシステムが構築されています。当院では風疹を含め肝炎や梅毒そしてAIDSウイルスの検査を血液で、またクラミジアや淋病といった疾患はおりものをサンプルとして検査しております。皆さんも耳にしておられると思いますが、昨今梅毒が爆発的に流行しており、秋田県でもその災禍から逃れられているわけではありません。梅毒は「偽装の達人」と言われるぐらい典型的な病状に欠く例が多く、性感染症でポピュラーな病気であるにもかかわらず診断に非常に苦慮する病気でもあります。梅毒を見逃したまま妊娠が進行すると「先天梅毒」といって赤ちゃんにも爪痕を残すため、スクリーニングは非常に重要となります。みなさんの中には「ブライダルチェックの中には、なんで不妊に関する検査が入っていないの?」と思われる方もいらっしゃると思います。確かに不妊に関する検査も行っているクリニックもありますが、当院では行っておりません。その理由は「生殖年齢の男女が妊娠を希望しておよそ1年以上の性生活を行っているにもかかわらず、妊娠の成立を見ない状態」と定義されているからです。夫婦の価値観から必ずしもすべての夫婦が妊娠を希望しているわけではありません。置くことがベストであるとも思われません。元号については人それぞれの想いや考えがあると思います。私個人としては元号そのものが日本にしかないものですので、それを享受できるということは単純に良いことなのではないのかなと思っております。「令和」という語の響きも優しさの中に凛としたものを感じますし、出典も日本文学よりとのことで、気のせいかすんなり染み入る感じもします。平成はデジタル通信機器が身近になりインターネットに常時接続が当たり前の時代になりました。令和の時代がどんな時代になるのか?・・・思いを馳せると不安と興奮が入り混じりますね。国内最大の産婦人科の集会であり、例えは悪いですが「産婦人科のお祭り」みたいなもんです。最先端研究の発表の場であると同時に、最新の機器の展示や、診療ガイドラインの討議など短い期間ではありますが、幅広く奥深い討論がなされます。今年は名古屋で開催されたのですが、某男性アイドルグループの活動休止前ドームツアーとブッキングしたこともあり、宿舎の手配等大変だったのではないかと思われました。昨年は仙台で催されたので参加してきましたが、今年は出席しませんでした。今回の総会の発表で一般の方々に流産についてのアンケート調査結果を報告したものがありました。流産の要因や起こる確率などについて18~69歳の男女5,000人に調査をし、1,219人からの回答結果まとめたものです。流産の原因に当てはまると回答した割合が、「長期にわたるストレス」で75%、「ストレスフルな出来事」で65%、「重いものを持つ」で49%でした。「ストレスがひどくて流産した」「重いものを持つと流産しやすい」など、皆さんもよく耳にすると思いますし、現に一般の方々も高い割合で「YES」の回答をされています。これらよく耳にする原因と考えられるすべてが「誤り」でして、これらが流産の原因になる科学的根拠はありません。ちなみに正しい答えである「胎児の染色体などの遺伝学的要因」と回答したのは62%でした。流産になるリスクについても一般的には15%程度ですが、これを回答した方は2割弱に留まり、6割以上の方が正解より「低い」割合を選択している結果でした。以上から「流産は妊娠した8人に1人がなる高い確率で起こる病気で、その原因は胎児の染色体などの遺伝学的要因であり母体側因子でおこるものではない」ものなのに、多くの一般の方々は「ストレスがひどくてひどくて(もしくは重労働で)、本来なるはずのない流産になってしまった」と考える一般の方がなおも多いという現状が読み取れます。上記と重複しますが、私は流産の診断をした方に以下の内容でお話しております。「赤ちゃんのもととなる受精卵はお母さんの人生の約500回の排卵のうちの1個の卵子と、それとお父さんの2億前後の精子の1つが結びついて1個の受精卵が出来上がります。その出会いは1千億分の一という気が遠くなる確率でできるので、必ずしも常に良い質の受精卵が得られるわけではありません。それを染色体異常といって流産の原因の8割以上を占めるといわれています。平成から顕著になった少子高齢化の波は令和になっても多分収束することはないでしょう。今はパソコン・スマホからネットを介して正しい情報が速やかに入手できる環境がある一方で、誤った情報や人を惑わす情報が堂々と闊歩する時代でもあります。迎えると同時に平成の世から新元号を迎える年度となりました。私は平成2年に医師になりましたため、平成の時代ほぼそのままが、医師として過ごしてきた時代となります。平成の前半を勤務医で、後半を開業医として過ごしてきましたが、私にとって平成という時代、ありきたりですが「あっという間」の時代でした。次の御代は開業医としてのみ生きていくことになります・・・どのような時代になるのか、半ば楽しみでもあります。勤務医時代の前半は研修や研究に従事していた年月でした。医師としての基礎を固め、専門的な知見を深めて、産婦人科臨床医としての研鑽を積む時間でした。その間多くの先輩方から教えを請い、多くの患者さんから学ばせていただきました。勤務医後半の6年ほどは後輩と一緒に診断から治療計画を立案し、分娩や手術等を行っていました。産婦人科医として数年過ぎたころから、産婦人科の開業形態に変化を認めました。それまでの産婦人科開業といえば必ず「お産」がセットだったのですが、お産を取らず入院も置かない「外来開業」が増えてきました。いう私も外来開業なのですが、産婦人科医が外来開業に踏み切ることができた理由の一つとして、婦人科領域の薬物療法が充実してきたことがあります。前回の本稿でもお話ししましたが、子宮筋腫や子宮内膜症に対する薬物療法という道が開けてきて、「切らずに筋腫を縮小できる」ことが、産婦人科の診療形態に大きな変革をもたらしたものと考えています。更年期障害といった疾患を取り扱う、「女性ヘルスケア」領域の発展があります。生命予後には左右されない分、女性に我慢を強いていた疾患に対する治療が、近年手厚さを増してきていることもあるでしょう。話は変わりますが、先月8日は「国際女性デー」でした。国際女性デー(IWD)とは、国連が定めた、女性の権利及び国際平和のための日で、世界中で女性の政治的解放や差別撤廃、および地位向上を訴え、デモやイベントが行われています。その日に合わせて報道では我が国における女性の社会進出に関するデータを諸外国と比較して紹介されていました。以下に抜粋しますが、本邦のデータは惨憺たるものといっても過言ではありません。英27%・・G7中)これら女性の社会進出に関する低い結果を見ますと、私はどうしても「低用量ピルの解禁の遅れ」が想起されて仕方ありません。我が国における低用量ピルの解禁は1999年でしたが、これもまた先進国で最も遅い解禁でした。以前は女性が主体的にできる避妊法としては避妊フィルムや女性用コンドームもありましたが、今は販売されておりません。ピルも本邦では錠剤だけですが、海外ではインプラント型(上腕の皮下に埋め込むことで3年間有効です)やパッチ型など多様な剤型が用意されています。過多月経の治療に用いられる子宮内黄体ホルモン放出システム(IUS)と言われる黄体ホルモンが塗布されたリングも本邦では1剤型ですが、海外には3剤型もあり未産婦さんへの使用も拡大されています。閉経後の萎縮性膣炎の外用薬についても本邦では膣錠だけですが、海外ではジェルなど多様な剤型が用意されています。所謂先進国と言われる日本では、まるで女性の社会進出を阻むがごとく、ライフスタイルに合った剤型が、いまだ全くラインナップされていないのが現状なのです。若干光明となっているのは、月経困難症に対する低用量ピルの使用が拡大していることです。当院でもそうですが、成熟期の女性をはじめ、部活に熱心な中高校生、入試を見据えた受験生など、口コミもあるのでしょうか、すそ野の広がりを感じます。月経ひとつとっても女性が従うのではなく、女性自身が積極的にマネージメントする時代になっています。先月はバレンタインデーというイベントがありました。この年になりましても、義理とはいえ近しい方からチョコレートをいただくのはうれしいものです。近年はバレンタインよりハロウィンの方が、市場規模が大きくなっているとも言われており、この現象も少子化とリンクしていると分析している方もおられます。50代も半ばを過ぎても、チョコレートは好きなものです。チョコレートはもちろん、洋菓子すべてが好きなのですが、40歳を超えるようになって和菓子の魅力にも取りつかれまして・・・桜はまだまだなのですが、最近は店頭に桜餅も並びだし、垂涎のまなざしで眺めております(苦笑。菓子はもちろん料理も和食が好きなので、たまにある東京の学会出張では、「江戸前」の店々を食べ歩くのも楽しみにしています(もちろん勉強もしてきます・・・)。ある時無性に甘味が欲しくなることが、皆さんにはありませんか?洋生菓子の甘さに包まれたい・・・でも洋生がない時、和菓子では代償が利くかもしれませんが、なんぼ好きだといってもその気分の時にお寿司なんかで替えは利きませんよね?むしろ輪をかけてさらに甘味が欲しくなったりしかねません。・・・近日中に子宮筋腫の新しい治療薬が販売されるとのインフォメーションがありました。ご存知のように子宮筋腫は子宮にできる「こぶ」で、それがあるために経血が増量する「過多月経」から「貧血」をきたしたり、筋腫自体が増大すると周囲を圧迫するため頻尿や腰痛などの症状を引き起こしたりします。月経が来ている間、女性ホルモンのエストロゲンを「えさ」として筋腫は増加・増大していきますので、症状が重くなってくるようであれば治療しないといけません。平成に入る少し前までは子宮筋腫の治療イコール手術療法でしたが、それ以降子宮筋腫に対する薬物療法が導入され、はじめは1日3回の点鼻薬でしたが、今は月1回の注射が主流となっています。手術と異なり、できてしまった筋腫をなくすることにはできませんが、「えさ」となるエストロゲンの分泌を抑えることによって筋腫の体積を縮小し、過多月経や筋腫による圧迫症状を改善することができます。薬剤が効果を発揮するには、その薬剤が効果を示すための「スイッチを押す」必要があります。この「スイッチ」を「受容体(レセプター)」といいます。筋腫発育を助長する卵巣からのエストロゲンは上流をたどっていくと、脳の視床下部から出るGnRH(精腺刺激ホルモン放出ホルモン)が、下垂体にあるGnRH受容体に結合して(=スイッチを押して)分泌が増加します。従来の点鼻薬や注射といった筋腫の治療薬は「GnRHアゴニスト」といってGnRHに代わってGnRH受容体に結合しエストロゲン分泌のシグナルを送るのですが、その指令が長続きしすぎると受容体が減少して、結果的にエストロゲン分泌は減少し、月経が停止し筋腫の発育も抑制されるという仕組みです。「結果的に」と書きましたが、その「結果に」至るまでに一時的にエストロゲン分泌量が上昇する(フレアアップといいます)ために性器出血が増量するなど子宮筋腫の症状が一時的に増悪することがありました。「洋生が食べたいのに好物のお寿司を出されても気持ちはげんなりして(=受容体の減少)、甘味を欲する気持ちはさらに強まる(=フレアアップ)」という感じでしょうか?一方新しく発売される治療薬は「GnRHアンタゴニスト」といってGnRHと競ってGnRH受容体に結合するのですが、結合してもエストロゲン分泌のシグナルは発しないので、フレアアップすることなく速やかにエストロゲン濃度が低下し治療効果を発揮します。「洋菓子食べたいけど、手近な和菓子で満足した」という感じでしょう。「「GnRHアゴニスト」やら「GnRHアンタゴニスト」やら似た言葉だし、結局はエストロゲン分泌を下げ筋腫に効果があるから、似たり寄ったりでしょ?」と思われるかもしれません。日常臨床では非常に重い過多月経をきたす粘膜下筋腫には、フレアアップを恐れ「GnRHアゴニスト」による治療をためらう場面も少なからずありました。みなさん、こんにちはやはり暖冬なのでしょうか?先月の前半までは院内の重機による除雪も2回しか入りませんでした。後半となると荒れた天候に見舞われる日も少なくありませんでした。小正月行事を過ぎれば、寒さも猛威を振るうということもない・・・ということを願いつつ春を待ちたいものです。冬休みが明けたと同時に外来にはインフルエンザの患者さんが目立つようになり、あっという間に猛威をふるっています。来院された患者さんは高熱などの感冒症状のほかに嘔吐といった消化器症状で苦しんでいる方もいらっしゃいます。ワクチン・・・という時期は過ぎていますので、うがい・手洗い・マスク着用といった基本対策を十分されてください。ここ鹿角ではインフルエンザの流行と並行して、「りんご病」も流行しつつあります。「りんご病」は「伝染性紅斑」という感染症の俗名で、あたりまえですが、果物の「りんご」がかかる病気ではありません。「紅斑」というのは皮膚が盛り上がることなく赤く均一に色づく状態をいい、この病気にかかると「りんごほっぺ」のように頬が赤く色づくため、このように呼ばれています。ネーミングもかわいらしいし、麻疹ほど重症化しない、また水痘にくらべ後も残さないということより、そうナーバスに構える方が多くない感染症ですが、産科領域にとっては、流行が確認されると身構えてしまう感染症なのです。りんご病はパルボウイルスB-19というウイルスが引き起こしますが、成人の場合、先述した「りんごほっぺ」の症状が出るのは4人一人ぐらいで、ほぼ半数が「単なる風邪症状」のみで済んでしまっています。妊婦さんがパルボウイルスB-19に感染すると、通常のウイルス感染症よりも流産や死産のリスクを上昇させるのに加え、あかちゃんが「胎児水腫」という病気になってしまうことがあります。パルボウイルスB-19は主に患者さん咳やくしゃみから感染するのですが、妊婦さんが感染した場合、胎盤を介してあかちゃんが感染してしまいます。おなかの中で赤ちゃんがこのウイルスに感染すると、血液を作る働き(造血機能)が抑えられて、高度の貧血に陥ってしまいます。水っぽい血液になってしまうと、その水の部分が血管外に漏れ出て、それが結果的にむくみ=浮腫となるのです。浮腫は全身に現れるため、あかちゃんに重大なダメージを及ぼしかねないことになります。いろいろな報告がありますが、妊娠20週までの感染で約30%が胎内感染するといわれています。胎内感染したあかちゃんの約30%が亡くなったり胎児水腫を発症したりしたというデータが報告されています。あかちゃんへの感染が問題となる風疹に比べ、感染に気をつけないといけない妊娠週数が長期であるというのもこのウイルスの特徴です。母体への感染は血液検査を行うことによって確認することができます(一部健康保険が適応にならない検査もあります)。ウイルス感染から胎児水腫の発症までは3週間がピークといわれていますが、検査によって感染が確認されたなら、数週間にわたってあかちゃんの超音波検査を行い、胎児水腫の発症の兆候がないか観察していく必要があります。本邦女性の30%前後は既にパルボウイルスB-19の抗体を持っているとの報告があります。胎児水腫を発症したあかちゃんの1/3は自然によくなっており、そのようなあかちゃんはウイルスに感染のなかったあかちゃんと変わらない発育・発達であるという報告もあります。風疹と異なりパルボウイルスB-19にはワクチンがありません。なると先に述べた「うがい・手洗い・マスク着用」といった基本対策が肝要となります。真冬の空気の乾燥しているこの時期は、いろいろな感染症のリスクが高まる時期でもあります。みなさん、あけましておめでとうございます。新しい年が明けましたが、あと数か月で平成から次の年号にバトンタッチとなります。昭和世代の私にとって「明治~大正~昭和」と3代過ごしてきた方々へ畏敬の念をもっておりましたが、長さは違うとはいえ自分が「昭和~平成~○○」と3つの元号の時代を過ごすとは、考えもしませんでした。め」などと言いますね。「初詣」「書初め」「出初め式」など、なんか文字を見るだけ、思い浮かべるだけで、空気が澄み切って気持ちが「ピン」となる感じがします。気持ちを新たに今年一年が佳きものになるよう願いを込めて行うことで、「初め良ければすべてよし」のごとく一年の息災に通じるのでしょう。はじめもあまり芳しくなく、終わりもさらに芳しくない事案が年末にありました・・・それは皆さん既に知っておられる「妊婦加算」です。「妊婦加算」は昨年4月の診療報酬改定から導入された妊婦さんへの加算で、窓口支払い3割負担の方であれば初診だと約230円、再診だと約110円が診療費に加算されるものです。妊婦さんの外来診療に対しては通常の診療よりもきめ細やかな対応が必要であるとの考えから創設された加算ですが、その趣旨が十分周知されないまま妊娠の有無と関係がない診療でも加算されたことで、「妊娠すると医療費が上がる」という情報が拡散しました。その結果「妊娠税」とか「妊婦税」とか呼ばれ「炎上」し、さらなる少子化に拍車をかけるものだとの意見もあり、昨年末で「妊婦加算」は一旦凍結となりました。妊娠することによって、多くの方はそれまでとの生活では比較にならないほど病院を受診することになるので、加算の総額も馬鹿にならないとお思いになられるのではないでしょうか?しかし「妊娠」は「生理的現象」ですので、加算が関わる診療報酬とは無関係・・・つまり「保険証」が使えない場合がほとんどなのです。いうものが母子手帳とともに発行され、健診費用の軽減になっています。従って産婦人科で実際妊婦加算をいただくのは、切迫早産などのために健診外で診察の必要があるときや、風邪や便秘などのマイナートラブルといった「妊婦健診以外に外来を受診するとき」で、妊婦健診の時に投薬があっても補助券があるため妊婦加算は発生しないのです。妊婦さんを多くみる産婦人科でも、加算をいただく機会はそう多くないのが実情です。妊婦健診補助券に関しては、現在ほとんどの市町村で15枚以上の補助券が発行され妊婦健診での経済的負担はかなり軽減されています。今の妊婦さんのお母さん方が妊婦さんだった時~平成7年以前では補助券は妊娠前期と後期のたった2枚だけでした。分娩費用も以前は一時立て替えで分娩後出産一時金を申請するものでしたが、現在は「委任払い」という形式で一時立て替えすることなく健康保険から直接病院へ分娩費用が振り込まれる制度となっています。妊婦さんのお母さん方の時代に比べ、現在はかなり「お財布には優しい環境」になっているのです。私的には「妊婦加算」を「妊娠税」とか「妊婦税」とかと「こきおろしする」風潮には、若干違和感を覚えています。言って「妊婦加算」を「妊婦さん」だけに押し付ける従前の制度にも、非常に違和感を覚えます。妊娠するまで社会の一員として高齢医療の負担の一翼を負わせられ、妊娠したら今度は妊婦加算で医療費が上乗せされる・・・といったら、女性へのエコノミカルなハラスメントと受け取られても仕方ありません。私達産婦人科医としては妊婦さんへの日々の診療がやっと評価されたと思ったら、半年ちょっとで凍結されるといういきなりの方針転換にも幻滅してしまいます。お上の皆さんには、今一度しっかりとした制度設計をしていただいて、みんなが納得するような妊婦さんへやさしい医療を提供できる制度を構築していただきたいと願っています(2019.1.1)。