横浜市西区の内科医川村昌嗣の勉強会参加ブログです横浜市西区で内科診療をお求めの方は当院まで内科一般,各種検査,健康診断,各種予防接種など幅広く対応しております。ドライマウス外来に、年間約500人で、60歳代の女性が多くなっている。ドライマウス外来には口腔乾燥感や口渇を訴えて来院されるが、全体7割は疼痛も訴え、来院者の約12%が口腔カンジダ症を発症していた。診療の流れとしては、口腔乾燥への対応をし、カンジダ症の合併があれば、抗真菌薬の投与、齲歯や歯周病があれば、それらの治療を行うことになる。ドライマウスの口の中の変化を以下に示す。1.舌の乾燥2.発赤:唾液の減少により口腔細菌の種類が変化することによる。3.舌乳頭萎縮と平滑舌(鉄欠乏の状況でもなる)4.口角びらん:口唇の乾燥で起こることが多いが、口腔カンジダ症の一症状としても出現する。5.虫歯:唾液の減少で起こり易くなる。歯根部の露出および茶色く虫歯になる。この状態は根面齲蝕と呼ばれる。6.カンジダ症:カンジダ菌は口腔内常在菌であり、普通の人の口の中にもいるが組織内に侵入することはないが、乾燥した状態が持続すると粘膜上皮の抵抗力が減少し、カンジダ菌が上皮内に侵入し、炎症を起こし、カンジダ症となる。唾液分泌量の低下とともに口腔内カンジダの陽性率が上昇し、カンジダ静菌数も増加してくる。唾液の分泌した状態でもシェーグレン症候群の方がカンジダ静菌数の増加がみられる。口腔カンジダ症の診断において重要なことは、通常の健康状態においては、カンジダ症が発症することはないので、その患者さんがどのようなハイリスクで状態であるかをまず念頭に置く。確定診断のための検査には以下の2種類がある。日かかるので、臨床上では少し問題がある。逆に、鏡検では、現在活動している菌糸状態にあるかどうかを迅速に確認できるので有用である。albicansは通常酵母型で存在し、菌糸型になり菌糸(仮性菌糸)を伸ばすことにより病原性を発揮する。カンジダ症の原因菌で最も多いのはアルビカンスで、それに続いて、グラブラータやトロピカリスが検出される。口腔カンジダ症は経過および症状の相違により4型に分けられる。急性偽膜性カンジダ症:はじめは頬、口蓋、口唇あるいは舌の粘膜に白い苔状物が散在性もしくは孤立性に現れる。白苔は易剥離性で剥離後の粘膜びらん面は発赤し出血をきたしやすく、摂食時に痛みがある。放置するとこの白苔は剥離しにくくなる。急性萎縮性カンジダ症:抗生物質の長期使用による菌交代現象の結果として生じるもの。急性偽膜性カンジダ症の偽膜が除去されるとこの病型になる。慢性肥厚性カンジダ症:急性偽膜性カンジダ症からの移行が多い。白い偽膜は厚くなり、粘膜上皮に固着して、粘膜上皮層の肥厚と角化が亢進する。口内炎とも呼ばれ、通常は口蓋粘膜の総義歯接触面に生じる。治療としては抗真菌剤の全身投与と局所投与が主であるが、慢性肥厚性カンジダ症は長期間を要することが多く、限局性の症病変の場合には外科的切除を行うことがある。アゾール系抗生物質(ミコナゾール、クロトリマゾール、フルコナゾールなど)がある。Holbrookらの報告では95例の口腔カンジダ症の56%が1ヶ月以内に治癒したが、慢性肥厚性カンジダ症や内分泌疾患のある患者では1年以上の長期を要したとしている。補足「シェ―グレン症候群は唾液腺や涙腺などの外分泌線が自己免疫反応により障害され、ドライマウス、ドライアイを主要症状とする疾患である。厚生労働省の研究班のデータでは1年間に病院などを受療した患者さんが15000~20000人、潜在的な患者さんはもっと多く、アメリカのデータを基に推計すると10~30万人いると考えられている。1994年の調査データでは50歳代にピークがあり、子供から80歳の老人まで発症することもあり、男性:女性=1:14と女性に多くみられる。平成20年の調査においては60歳代にピークが移っている。症状は外分泌線障害による乾燥症状その他の全身症状に分けられる。皮膚:レイノー症状、環状あるいは結節性紅斑、紫斑がある。みられる症状としては、口腔の乾燥に続いて疲れやすいという症状の頻度が多い。シェーグレン症候群の発病のパターンはほかの膠原病に合併して生じる続発性シェーグレン症候群と単独で出てくる原発性シェーグレン症候群に分けられています。最近では原発性シェーグレン症候群のほうが2~3倍と多くなってきている。2~3%シェーグレン症候群の診断検査としては以下のものがある。唾液分泌量の検査(ガムテスト、サクソンテスト)ガムテスト:無味のガムを10分間噛み、その間に分泌された唾液を小容器に集め測定し、10ml以下になると分泌低下=ガムテスト陽性と判定。サクソンテスト:乾燥したガーゼを2分間一定の速度で噛み、ガーゼに吸収される唾液の重量を測定して唾液の分泌量を測定。ガーゼの重量の増加が2g以下の場合がサクソンテスト用紙と判定。涙の分泌量の検査(シルマーテスト):先端を5mm折り曲げた専用の濾紙を下まぶたに挟まるように5分間かけ、涙でぬれた長さを測定。5mm以下の場合シルマーテスト陽性と判定。試験紙は下記のようなものである。唾液腺組織の消失、リンパ球の浸潤あり。唾液腺シンチ:人体に影響の少ない微量の放射性同位体を注射してその分布を撮影する画像診断法シェーグレン症候群では唾液腺や口中への放射性物質の移行の遅れや、集積がない等の異常所見が認められる。シェーグレン症候群の日本の診断基準としては以下のものがあるが、一般臨床医では実施困難な検査があるため、確定診断が困難である。ヨーロッパの診断基準によれば、自覚症状も診断基準の項目に張っていおり、シルマーテストや血液検査と合わせて確定診断可能であり、こちらの診断基準を用いる方がより実臨床にあっている。人工唾液剤紗リベートの使用。就前に使うと夜間の口腔乾燥がある程度改善する。刺激して唾液分泌を促す薬剤:セビメリン塩酸塩水和物(サリグレン、エポザック)、ピロカルピン塩酸塩(サラジェン)サリグレンの作用機序としては、ヒト型ムスカリン受容体M3発現細胞において胃のしとーるリン脂質代謝回転を促進させ、唾液の分泌量を増加させる。投与後1~3時間で唾液分泌量は最大になり、4時間以上にわたって持続する。シェーグレン症候群刊ジャンにおける血中半減期は5.1±1.6時間(30mg単回投与)である。長期的にも唾液の分泌量は徐々に増加してくることが示されている。禁忌疾患が下記のものがある。副作用としては、消化器症状や、多汗がよくみられるので、投与以前に患者さんに伝えることも重要である。唾液量が減少するシェーグレン症候群では、虫歯になりやすくなるため、口腔内をできるだけ清潔に保つ衛生管理が重要。水分補給も大切だが、糖分の入った飲み物やお菓子類は虫歯の原因になるので要注意。口腔カンジタ症は、口腔内の乾燥によって発病する。含嗽剤によるうがいや抗真菌剤の内服で治療を行う。0.0000004~0.0000026%といわれており、ドライマウスが高率に認められているし、近年増加してきている。三か所から一日1000~1500ml分泌されいる。唾液の成分は、99.5%が水分で、その他に、ナトリウム、カリウム、炭酸水素、無機リン、カルシウムなどの無機質とアミラーゼ、IgA、ラクトフェリン、リゾチーム、ラクトペルオキシダーゼ、ムチンなどの有機質からなっている。含まれ、皮膚や粘膜が傷ついた時に傷跡を残さず修復する)としての役割がある。歯ぎしりの状況が挙げられる。ドライマウスの原因としては以下のものが挙げられるが、頻度的には薬の副作用が多い。薬剤としては催眠・鎮静薬:ハルシオン、レンドルミン、リスミーなど抗不安薬:デパス、リーゼ、セルシンなど抗精神病薬:ドグマチールなど抗うつ薬:ルジオミールなど抗めまい薬:ボナミンなど抗てんかん薬:アレ「ビアチン、テグレトールなど抗パーキンソン薬:アーテンなど降圧薬:アダラート、アムロジン、ヘルベッサーなど利尿薬:フルイトランなど抗ヒスタミン薬:アレジオン、ポララミンなど抗潰瘍薬:タケプロン、ガスターなど抗コリン薬:バップフォー、ポラキスなど多岐、多種類の薬剤にわたっている。病態に伴ったもの、ストレス、食生活の筋力の低下、加齢といったものもある。噛む習慣を付ける軽い運動で自律神経を活発にする口腔の保湿(マスクの着用など)ストレスをためない十分な水分の摂取(カフェインやアルコールを含まないもので)刺激物を避ける口腔ケアが大切である。診断に際しては、問診表が重要である。一般的には次の四項目に対して、0:全然ない、1:たまにあるが気にならない、2:いつも気になる、3:ひどく我慢できない、の四段階で評価している。・忙しかった・ひどくショックを受けるようなことがあった・心配事があった・恐い夢を見る・職場や家の中で嫌なことが多い・この頃心配事があって気持ちが落ち着かない・はっきりとした原因がないのに、いろいろ不安になる・人の言動が気にさわってよくイライラする・緊張した時に、ひどく汗をかいたり震えたりする・ちょっとしたことでも気になって仕方がない・自分の健康のことが心配で仕方がない・ひどく几帳面で、きれい好きすぎる・寝つきが悪かったり、眠っていてもすぐに覚めやすい・毎日くつろぐ時間的余裕がない・人から神経質だと思われている・いつも緊張してイライラしている・恐い夢で目を覚ますことがある検査としては、唾液分泌量の検査(ガム試験、サクソン試験)、涙の分泌量の検査(シルマーテスト)、口唇の生検がある。特殊な検査としては、耳下腺造影検査や唾液腺シンチなども行われることがある。治療としては、1.日常生活指導2.口腔内のケア1)口腔を清潔に保つ:プラークや歯石の除去2)不適合義歯の修復治療3)修復あるいは捕綴物の修理4)歯牙の鋭縁の除去3.口腔乾燥そのものに対する治療4.口腔乾燥に起因する合併症に対する治療5.定期的な経過観察が中心となる。14:30~18:30※土曜は13:00まで診療となります。