横浜市西区の内科医川村昌嗣の勉強会参加ブログです横浜市西区で内科診療をお求めの方は当院まで内科一般,各種検査,健康診断,各種予防接種など幅広く対応しております。内容及び補足「WHOが2001年に多剤耐性菌に対する警告を発している。『薬剤耐性菌の増加により抗菌薬はその役割を失いつつある。先進国での抗菌薬の無意味な処方量の増加に加え、発展途上国での低用量の処方いずれもが、薬剤耐性菌の増加に関与する。薬剤耐性菌とは、多くの抗生物質が効かなくなった最近で、病原性は必ずしも強くないものの、院内感染などの原因となる。薬剤耐性の仕組みとしては、抗菌剤の作用点を変化させたり、抗菌剤を分解または就職する酵素を産生したり、菌外膜の薬剤透過性を低下させたり、菌体内に取り込まれた抗菌剤の能動排出を亢進させたり、染色体外遺伝子であるプラスミドなどをほかの菌より獲得したり、突然変異と選択を繰り返すことによって耐性を獲得する機序が考えられている。http://www.santen.co.jp/medical/commons/pdf/inf11548.pdf作用点を変化させる場合としてメチシリン耐性黄色ブドウ球菌MRSA、ペニシリン耐性肺炎球菌PRSP、BLNAR、バンコマイシン耐性腸球菌VRE、キノロン耐性菌などが挙げられる。ポンプ機能が亢進するものとしてキノロン剤耐性菌がある。耐性菌が分離される病院数は徐々に増えてきている。カルバペネム耐性菌は最初インド、バングラデッシュ、米国からの輸入症例であったが、現在では国内に蔓延している状況となっている。http://yakutai.dept.med.gunma-u.ac.jp/project/3rdKyouikiSemi_v1.pdf59歳スウェーデン在住のインド人男性で尿培養から見つかった肺炎桿菌はカルバペネム系薬耐性でニューデリー・メタロβラクタマーゼ-1(NDM-1)という新しい酵素によることがわかり、同じ症例で検出された大腸菌は伝達したと考えられるNDM-1プラスミドを保有していた。このNDM-1産生菌は2010年にはイギリス、バングラデシュ、インド、パキスタンで広く認められ、当初日本においては輸入感染者のみであった。イギリス国内の変化を見ていてもカルバペネム耐性株は、当初はNMD-1以外のものがほとんどであったが、2008年以降増加し、翌年においては半数以上がNDM-1陽性菌となっている。NDM-1産生菌の薬剤感受性率を見てみると、恐ろしいことにほとんどの抗菌薬が無効となっている。原因菌となることがあるのが特徴とされている。各種抗菌薬の抗菌力は下図のような状況である。伝搬し、保菌者が増加する可能性がある事が挙げられる。感染症の初期対応を確実に行うためには、病原体のサーベイランス/モニタリングシステムの構築が不可欠となる。多剤耐性菌制御のためのCDCガイドライン2006では以下のような二段階レベルのアプローチが提唱されている。適正使用など多岐にわたる。各医療施設においての取り組みも大事であり、縦割りのチームではなく、横断的に組織された組織力が必要であり、さらに、そのチームのトップの問題意識や取り組む姿勢が極めて重要である。加えて、医療従事者全員はもちろんのこと、患者及び患者家族を含めたトータルでの取り組みが重要である。感染管理行動に集約できる。抗生剤の適正使用のためには、原因菌は初めから判明していないため、誰もがEmpiric(経験的な)投与をせざるを得ない。現在までに判明しているエビデンスに基づいたガイドラインを参考に、よし正確な情報に基づいた抗菌薬の選択投与に心掛けることが必要である。おける原因微生物の頻度が斎藤らにより2006年報告された。その報告によると、症例数は232例と少ないが、肺炎球菌、インフルエンザ菌、マイコプラズマ、肺炎クラミジアが多くみられている。63-69.地域や医療機関ごと、各科ごとに原因菌の頻度や耐性菌の頻度や薬剤感受性が異なるので、その情報把握・共有が必要となる。各病院・施設により検出分離菌や細菌の薬剤感受性パターンが異なる。それらの情報をまとめたアンチバイオグラムを作成し、その情報を共有している。team)を作り、毎週火曜日に1~2時間かけて院内全部署のラウンドを行っている。月に一回以上のミーティングを行い、感染対策の現状評価、問題点の把握、マニュアル・通知類の改定と調整を行っている。http://www.hosp.tohoku.ac.jp/departments/4500.html薬剤耐性菌制御においては抗菌薬の適正使用は極めて重要である。(Pharmacokinetics/Pharmacodynamics)を考慮した使用方法が重要となる。抗菌薬の効果は血中濃度が高くなるとその作用も強くなる。いう指標があり、これらの中で、以下の計算したものが、抗菌薬使用の際に考慮すべき指標と考えられている。長いPAEがみられる抗菌薬としてはマクロライド系、テトラサイクリン系、バンコマイシンがありAUC/MICが指標となる。広島大学の森川則文先生がフィンバモン博士という抗菌薬のPk/PD計算点滴専用ソフトを作成しているので、利用してみるとよい。Window:耐性菌選択濃度域)を考慮する必要がある。http://www.med.miyazaki-u.ac.jp/yakuzai/topics/PKPD2.pdfMPCからMICの間の血中濃度は、通常の菌は殺菌されるが、耐性菌は生存可能な濃度といえる。どれだけの時間MIC値よりも高濃度で推移したかが重要となる。一回大量投与と二回に分けての少量投与であれば、二回の方がMICを超えている時間が長くなる。服薬回数を多くすると抗菌作用を最大化させることも可能となる。http://kusuri-jouhou.com/pharmacokinetics/pkpd.htmlそれ以外の観点として、抗生剤の点滴時間によっても効果が異なることがある。メロペネムを30分で投与した場合と3時間かけて投与した場合の血液濃度の推移が下記の様に異なるのである。MIC(%T>MIC)が約30%あれば静菌効果が、約50%あれば殺菌効果が得られるとされている。50%に対しては72.1%と81.4%と異なることが理解される。メロペネムは短時間で投与するよりも長時間かけて投与するほうがより効果的ということができる。http://www.antibiotics.or.jp/jara/journal/old_contents/Volume%2058/jja58159.pdfその他の耐性菌防止する取り組みとして抗菌薬投与の仕方としてSwitch(変更)、Mixing(併用)、Cycling(廻し使用)が提案されている。14:30~18:30※土曜は13:00まで診療となります。