舌の可動性に関しては半分以下程度しか回復しない3)。前腕皮弁と前外側大腿皮弁を比較すると会話機能に差はないが皮弁採取部は前外側大腿皮弁が優れている15)。仮に摂食,会話機能が非常に悪い結果になった場合でも口蓋床を作成することにより機能改善が得られる16)。いずれもエビデンスレベルの高い論文はない。おける再建の必要性に関してエビデンスレベルの高い臨床研究が必要である。舌半切除に関してはどの論文も症例数が少ない中での比較検討であり,ランダム化比較試験などのエビデンスの高い臨床研究が求められる。症例では,呼吸,嚥下および構音機能が著しく障害される。維持することが目的となる。その機能的予後には再建方法の他に多くの因子が影響し,誤嚥性肺炎を繰り返す症例では喉頭摘出術を余儀なくされる場合もある。現時点で,元の舌と同様に動く舌を再建することは不可能である。したがって,元の舌の機能を回復するためには,元の舌と同様に口腔内を満たし口蓋に接する隆起型の舌の再建が必要と考えられる。再建した舌が口蓋に接することで,嚥下の口腔期における食塊の保持と中咽頭への運び込みが可能となり,さらに嚥下圧が上昇しそれに残存する咽頭収縮筋の代償的動きが加わることで食塊が食道に送り込まれる1-4)。よって狭い共鳴腔が再現され,それが口蓋に接触することで構音機能が代償される1-4)。検討した報告は多く,それらによると70〜80%の症例で気管カニューレの抜去が可能となり嚥下および構音機能において良好な結果が得られている4-8)。検討した結果,隆起型や亜隆起型が嚥下および構音機能において有意に良好であったと報告している。ら9)は,再建した舌の隆起が経時的に低くなる場合があるが,その程度の大きいもの程嚥下および構音機能が悪くなったと報告している。status)を含めた局所の機能的年齢,精神的意欲,再建方法,放射線治療など複数の要因が影響していると考えられる。隆起型の舌を再建することで必ずしも良好な嚥下や構音機能の回復が得られるわけではない。嚥下や構音機能の評価方法が多種多様であるため,それぞれの研究における再建材料や再建方法の絶対的な評価は不可能である。したがって,術後機能の回復に影響を与える複数の要因を調査検討するために,機能の評価方法を統一した多施設間におけるランダム化比較試験(RCT)や多変量解析などエビデンスレベルの高い臨床研究が必要と考えられる。エビデンスの高い臨床研究に基づいたガイドラインの作成が求められる。手術時間の延長が挙げられる。推奨グレードC2年齢,糖尿病,放射線照射の既往が合併症を増加させる因子であるという科学的根拠はない。時間以上の手術時間4),皮弁モニタリングである。それぞれ影響がないと報告されているか,相反する報告があるか,もしくは,影響が疑われるが証明されていない因子である。手術時間の延長が術後合併症を増加させる因子であることについては,複数の良質なエビデンスがある。score,手術時間の延長が術後合併症の危険因子である5)。SSI)を増加させる危険因子である6)。術後合併症の危険因子であると報告されている。時間以上の手術時間は有意に手術合併症を増加させる7)。値,気管切開は術後合併症発症の危険因子であり,それに加えて,体重減少,飲酒,粘膜切除,長い麻酔時間,電解質輸液量は術後入院日数を増加させる危険因子である8)。つのデータは舌再建の患者群にも外挿可能と考えられる。したがって,年齢が合併症の危険因子であるとは断定できない。おいて,皮弁の生着に対して糖尿病の影響があったという報告がある9)。例)の頭頸部手術全般において,皮弁の生着に対して糖尿病の影響はなかったという報告がある10)。糖尿病については相反する報告があり,合併症を増加させるとは断定できない。両者とも口腔癌患者に限定した報告ではない。前向き研究において,皮弁壊死や創部合併症発生率と放射線照射は無関係であったと報告されている11)。ろ向き研究において,放射線照射が皮弁生着率と負の相関があり,病理学的血管変性を認めるという報告がある12)。したがって,放射線照射に関しては相反する報告があり,術後合併症の危険因子とは断定できない。ついて:口腔癌切除後の遊離皮弁移植術において,吻合部血栓を予防する目的で術後抗凝固薬や血管拡張薬を使用する施設や報告はあるものの,その効果について比較検討した報告はなく,科学的根拠がない。例報告のみである14)。本邦ではあまり使用しないが,低分子デキストランの術後投与とアスピリンの投与を比較検討した前向き研究で,全身的合併症に関する報告があり,低分子デキストランを使用した群では,アスピリンの群に対して合併症率が有意に高いという報告があるが,非使用群との比較はなく,アスピリン投与が合併症を減少させる根拠にはならない15)。手術時間の延長が挙げられるが,それ以外の因子,特に医療提供側の工夫によりコントロールできる因子(手術手技の選択など)についてのエビデンスが待たれる。中咽頭再建CQ5欠損を分類することは有用か?推奨グレードC1中咽頭再建術後の構音・嚥下機能はその欠損範囲に大きく影響されるので,術後機能の評価にあたっては欠損を分類することが有用である。複雑な形態をしており,前壁(舌根),側壁(口蓋扁桃,口蓋弓),後壁,上壁(軟口蓋)からなる。構音と嚥下に重要な構造であり,中咽頭再建術においてはそれらの機能をいかに良好に温存できるかが重要となってくる。術後の機能は中咽頭の欠損範囲に大きく影響されるため,術後機能の評価にあたっては欠損を分類することが有用である。中咽頭再建術後の構音・嚥下機能の評価に関する文献は多く存在するが,独自の分類法で評価されているものが多く,統一された標準的分類法は今のところ存在しない。各種分類法の比較を研究対象とした文献も存在しない。群のように比較的単純に分類して比較検討が行われていた。対象症例数が少ない文献3)では,各症例の切除範囲をそれぞれ提示した上で機能評価が行われていた。する分類法を報告している。らは,typeI(側壁に限局―口蓋咽頭筋,口蓋舌筋,上咽頭収縮筋を含む)とtypeII(軟口蓋に及ぶ欠損―口蓋帆張筋,口蓋帆挙筋を含む),typeIII(軟口蓋正中を超える欠損)に分類している。番号を振り,この番号で軟口蓋欠損を分類している。切除)とSPT(全摘)に分類するものであり,簡便すぎるのではないかと思われた。現在のところ,中咽頭の欠損範囲についての標準的な分類法が確立されていないために,各種再建法による術後機能を比較検討することは困難である。今後は多施設間で術後成績を比較する必要性が増してくるものと思われ,標準的な分類法の確立はますます重要な課題となるであろう。解剖学的に,舌根,軟口蓋,口蓋垂,扁桃,喉頭蓋谷等を含み,嚥下や構音など複雑な機能を有する。中咽頭の比較的小さな欠損でかつ頸部との交通がないものに対しては,単純縫縮や開放創による二次治癒が行われ,皮弁移植による再建は必要としないことが多い。単純縫縮と皮弁移植を比較した報告では,両者に差がないか縫縮のほうが機能がよかったとする報告がある1)。放射線治療後やステロイド内服中,糖尿病など治癒遷延が予想される症例では皮弁再建のよい適応となる2)。以上や複数の亜部位にわたる大きな欠損では,皮弁を用いて再建を行う必要性が高い2)。皮弁には局所皮弁,有茎皮弁,遊離皮弁などの報告があり,有茎皮弁としては大胸筋皮弁,僧帽筋皮弁,広背筋皮弁,遊離皮弁としては橈側前腕皮弁,前外側大腿皮弁,腹直筋皮弁,空腸弁などが報告されている。手術などにおいて有用である。皮弁遠位端の血流の安定性や組織量を考慮して,遊離皮弁が第一選択として用いられることが多い。らは中咽頭切除後の再建において有茎皮弁と遊離皮弁を比較し,後者のほうが手術時間や費用が高いが,合併症率が低く術後機能がよかったと報告している3)。年の時点で95%の症例において満足のいく嚥下機能が得られたと報告している4)。以上,組織欠損量や患者の全身状態等を考慮して,症例ごとに最適な再建方法を選択する必要があると考えられる。皮弁の種類が多いため,全体的な再建手技の比較を行った研究は少なく,今後の報告が期待される。2008(IV)CQ一覧CQ7軟口蓋欠損の再建は嚥下・構音機能の温存に有効か?推奨グレードC1軟口蓋欠損の皮弁による再建は嚥下構音機能の温存に有効である。複雑な形態・機能を有するため,軟口蓋の切除に伴って,鼻咽腔閉鎖機能の低下や嚥下構音障害を生じうる。したがって軟口蓋の再建ではこれらの機能を最大限温存するよう配慮する必要がある。機能の温存には,鼻咽腔の交通を保ちつつも必要時には鼻咽腔を閉鎖できるようにすることが重要である。治療法には手術治療とプロテーゼによる治療があり,プロテーゼと手術で差がなかったとする報告もある1)が,大きな欠損ではプロテーゼでの機能回復は難しく,手術治療によって機能が保たれたとする報告が多い2)。再建方法としては遊離皮弁を用いた報告がほとんどである。皮弁の種類としては,薄くしなやかな前腕皮弁を用いたものが多い3)が,腹直筋皮弁,前外側大腿皮弁,橈側前腕皮弁と長掌筋腱や咽頭弁の併用の報告などもある。法などの報告がある4)。これは再建した構造には動きはないため,解剖学的構造を回復させるよりも動きを代償すべく鼻咽腔断面積を狭小化するのが効果的と考えられるためである。法を推奨している4)。今後の課題エビデンスレベルの高い大規模な研究が少ないため,今後のさらなる報告が期待される。再建において,術後合併症は患者の経口摂取の時期を遅らせるのみならず,術後の後療法の時期を遅らせると考えられ,再建による合併症を減らし,遅滞なく治療を進めることが望まれる。頭頸部再建における術後合併症の定義は文献によりさまざまであるが,主に皮弁の壊死,部分壊死,血管吻合部の血栓形成,感染,創離開,漿液腫リンパ漏,および誤嚥等が挙げられる。再建方法としては大胸筋皮弁や,各種の遊離皮弁を用いた報告がある。大胸筋皮弁を用いて再建した場合は,乳腺組織の存在により皮島の血流が悪くなるため,女性のほうが男性に比べて皮弁壊死の発生率が高かったとする報告がある1)。一方で,男性のほうの合併症が高いとする報告もあり,一定の見解が得られていない2)。再建術後の誤嚥に関しては,術前放射線照射,半分以上の舌根切除,および舌下神経の切除が有意に誤嚥の危険性を高めるとする報告がある3)。stage)が影響すると述べる一方,放射線照射は術後合併症に影響を与えないと述べており4),放射線照射が術後合併症に与える影響に対して統一した見解はない。時間を超える手術時間が有意に術後合併症を高めると報告している5)。歳以上)であることは合併症の危険因子とはならないが,手術時間の影響を受けやすく,合併症を重篤化する傾向があると述べている6)。明確に何時間を超える手術を長時間手術と定義するかは意見の分かれるところであるが,手術時間が長くなるほど合併症の発生率は高くなると考えられる。中咽頭は前壁(舌根),側壁,後壁,軟口蓋からなるが,それらの欠損部を明確に分類し,また再建方法による合併症の発生率を比較検討した文献はない。採用した文献もエビデンスレベルの高いものはなく,多施設共同でのエビデンスレベルの高い臨床研究が必要である。含む頭頸部再建患者に対する術後嚥下訓練は一般的に行われているが,中咽頭再建術後の嚥下訓練に焦点を絞り,その有効性を比較検討した研究はない。口腔,咽頭癌患者の術後嚥下機能について述べている文献は散見され,中咽頭癌再建患者の術後機能に対する嚥下訓練の有効性は,それらの文献の一部として記述される場合がほとんどである1-4)。頭頸部再建を行った患者に対する嚥下訓練の方法は,大きく分けて間接嚥下訓練と直接嚥下訓練があり,術後嚥下訓練は嚥下機能を向上させるとの報告がある3-5)。嚥下訓練の開始時期については,できるだけ早期に開始するべきだとする報告がある一方で,術前からの嚥下指導の有効性はないという報告もある。らは頭頸部癌の診断から手術,放射線療法,化学療法などの治療が開始されるまでの間に早期に指導を行い,自己訓練を開始させることで治療の開始時期を遅らせることはないが,有効性もないと述べている2)。