全周性欠損の皮弁による再建も有用であると考えられる。皮弁と遊離空腸を比較した大規模な前向き研究が望まれる。2009(V)CQ一覧CQ12再建後の合併症を増加または減少させる因子は何か?推奨グレードC1再建方法(材料)によって術後合併症の内容や発生率が異なり,また化学放射線治療後の救済手術では合併症が増える傾向にあるため,症例に応じた再建方法の選択が重要である。合併症を増加または減少させる因子について,全身的因子としては合併疾患(高血圧,糖尿病など),手術時間,術中出血量,などが考えられる。局所的因子としては頸部の照射や手術歴,郭清方法,切除範囲,再建方法(材料),手術手技(吻合方法),術後管理方法(ドレンの種類,抗凝固剤の有無,経口摂取開始時期ほか)などがあるが,下咽頭・頸部食道の再建に関してこれらを前向きに比較検討した研究はまだない。移植組織の壊死,瘻孔,感染,膿瘍などは再建手術に共通した合併症であるが,下咽頭・頸部食道の再建では誤嚥や通過障害といった嚥下障害,永久気管孔に関するトラブルなども広い意味で術後合併症に含まれる。再建方法は大きく皮弁と消化管による再建に分けられ,それらを比較した報告は古くからあり,近年ではレビューや多施設共同の報告もされている。再建方法(材料)ごとに術後合併症とその因子について解説する。1)有茎皮弁:大胸筋皮弁が古くから最もよく使われており,頭頸部再建全体で術後合併症を検討した報告は多い1)。皮弁が厚い症例では管腔構造が作りにくく縫合不全を生じやすい傾向がある反面,大きな筋体には死腔や感染を予防する効果が期待できる。皮弁の厚みによる欠点の解決法として,後壁は椎前筋膜を利用し皮弁による再建は前壁と側壁のみとする方法もある2)。遊離組織移植ができない状況や下咽頭・頸部食道の部分欠損には現在でも有用である3)。2)遊離皮弁:頭頸部再建では以前から前腕皮弁がよく使われてきたが,現在では前腕皮弁よりも採取部の犠牲が少なく,より広い皮弁が作成でき,必要に応じて筋膜や筋体も含めることができる前外側大腿皮弁(ALT)が下咽頭・頸部食道の再建にも用いられている4)。血管吻合のトラブルによる皮弁全壊死のリスクはどうしても生じるため,患者の全身状態や合併疾患,照射歴や頸部手術歴の既往のある症例では,術後合併症により注意した方がよいことは,すべての遊離皮弁に共通する。時間以上)が術後合併症の因子になるとの報告がある7)。3)遊離空腸:管腔構造を有し術後早期からの経口摂取が可能になる,血流豊富な組織で瘻孔形成も少ない,などから多くの施設において第一選択となっている8)。国内の多施設共同研究では,膿瘍発生率がペンロースドレーン使用と化学療法既往例で有意に高かったことなどが報告されているが,施設間で手術時間や術後管理方法に大きな差があることも指摘されている。同研究では術後の抗凝固剤使用の有無で合併症発生率に有意差は認められなかった9)。腸管の吻合方法については,咽頭側では二層縫合のほうが瘻孔発生率は低く10),食道側では器械吻合で狭窄発生率が高い傾向がある11)。咽頭側については口径差を合わせるための数種類の吻合方法があるが,いずれにおいても通過障害予防のためには空腸にある程度の緊張をかけた方がよいとされる12)。空腸移植は化学放射線治療後の救済手術としても安全である13),という報告がある一方,化学放射線治療後では非照射例に対し重篤な合併症の発生率が有意に高い14),という報告もある。空腸採取のための開腹に伴う腹部合併症のリスクは皮弁にはない欠点であり,その発生率は他の開腹手術と同程度である15)。腹部合併症を減少させる方法として腹腔鏡下での空腸採取も報告されているが16),時間がかかることなどもあり一般的ではない。4)その他:胸部食道を含めた再建では胃管や結腸が従来からよく使われており,それらに血管吻合を付加することで移植組織遠位部の部分壊死を防ぐことが行われている17)。再建範囲が胸部食道まで及ぶと合併症もより重篤になる傾向があり,胃管挙上による再建では周術期の死亡も決してまれではない。空腸に限らず消化管を再建材料とする場合は,開腹による合併症のリスクはどうしても避けられない。このように下咽頭・頸部食道の再建では,現在でも再建範囲や症例の状況によって再建方法(材料)が使い分けられている。おいて大胸筋皮弁,遊離筋膜皮弁(前腕・ALT),遊離空腸,遊離胃大網移植の術後合併症について比較し,症例によって最適な方法を選ぶべきとしているが,機能的には遊離筋膜皮弁(特にALT)が優れると述べている18)。空腸が適しているが,後者では腹部合併症の問題が残ることを指摘している19)。今後合併症を増加または減少させる因子につき大規模前向き研究が望まれる。2013(VI)CQ一覧CQ13食道と移植空腸の吻合法により嚥下機能に差はあるか?推奨グレードC1食道と移植空腸の吻合法による嚥下機能の差は明らかでない。程度,移植空腸の浮腫・弛みや蠕動,咽頭側および食道側の吻合法や吻合部狭窄などがある1)。これらは複合的に関与するため,嚥下機能を一元的に評価することは難しい。食道と移植空腸の吻合法が嚥下機能に直接影響する術後合併症は,吻合部狭窄と考えられる。1-10)と,報告による格差が非常に大きい。このことは,吻合部狭窄の原因が,吻合法そのものだけでなく,術者の技量や愛護的操作,空腸および食道断端の血行,縫合不全,放射線照射,術後管理など,他の要因の影響が大きいことを示唆している。カ月以降の嚥下機能評価は器械吻合が有意に優れるとの報告5)もある。3%で,差を認めなかったとしている11)。吻合法以外の狭窄の要因としては,術前放射線照射6),術後放射線照射7),縫合不全8),空腸阻血時間9)が報告されているが,放射線照射の影響はなかったとする報告もある10)。評価方法や時期について統一されていない。長期経過に関してもほとんど言及されていない。質の高い横断的かつ縦断的な前向き研究が望まれる。過去の報告では,食道発声による音声獲得率は極めて低く,1~8%とされている1-6)。音声の質も良好ではない1)。したがって,通常の遊離空腸再建では,食道発声獲得の可能性は低い。今後の課題スピーチリハビリテーションを追加することにより,高率(71%)で食道発声が可能であったという報告が出されている11)。どのようなプログラムを行うと効率的に獲得できるかは示されていない。後療法に関する質の高い研究が望まれる。代用発声法には,食道発声,人工喉頭(電気式・笛式),シャント発声などがある。puncture(TEP)によるシャント発声とがある。4),前腕皮弁によるもの5)などがある。それらの報告は少ないが,音声獲得率はそれぞれ91%,73%,63%,67%であった。よるシャント発声は,手術手技が比較的簡便であること,食道発声より音声獲得が容易であることなどから,欧米では代用発声法の主流となっている。近年本邦でもその使用頻度が高まっている6)。19-24)によるものなどが報告されている。音声獲得率はそれぞれ50~100%,40~90%,93~100%,71~83%とばらつきがある。