咬合面に関しては骨性再建のほうが優れていた2)。6),有用な再建方法の一つである。3)という論文がある。区域切除範囲や軟部組織の欠損量等により再建別に差が生ずる可能性があり,検討を要する。伴う下顎骨欠損に対して,骨移植などの方法により下顎骨の連続性を再現することは,術後の口腔機能や顔面形態を維持する上で重要である。血流のない遊離骨移植と血管柄付き骨移植とを比較した研究から,血管柄付き骨移植は遊離骨移植に比して術後合併症が少ないこと,良好な骨癒合が得られること,長期経過後の骨吸収が少ないことが報告されている。したがって頭頸部癌切除後の即時再建においては血管柄付き骨移植による下顎再建が推奨される3-6)。以下の症例,放射線治療の既往がない症例では,行いうると考えられる7)。血管柄付き骨移植による下顎再建に関する前向き研究の報告は,ほとんど認められないが,関節頭を含む下顎骨の後方欠損については,症例を慎重に選択すれば骨移植を伴わない軟部組織のみの再建も行いうると報告されている8)。骨性再建において,血管柄付き骨移植が他の術式と比較して優れていることを示す,ランダム化比較試験は認められなかった。血管柄付き骨移植の優位性は一般的に広く認知されていると考えられ,これについてランダム化比較試験を行うことは困難であると考えられるが,よりエビデンスレベルの高い研究が望まれる。方法により下顎骨を再建した後の顎間固定については,歴史的には,術後の良好な咬合の再現または,術後早期の安静の目的で行われたとする報告が多い1-3)。一方で顎間固定を全く行わないとする報告も存在する4)。顎間固定そのものの必要性について,顎間固定を行った群と顎間固定を行わなかった群について比較検討した報告は認められず,現時点では下顎骨の骨性再建術後の顎間固定が必須であるとまではいえない。下顎再建術後の顎間固定の必要性に関する論文は皆無である。科学的根拠に基づいた医療を提供するためには,新たにランダム化比較試験実施することが望まれる。再建骨が良好で皮弁が薄ければ,インプラントなしでも義歯の維持は良好である3)。インプラント義歯により機能回復が得られたとする報告は多い4-9)。インプラント義歯にて咬合力を評価し,術後機能回復が得られたと報告している4)。行い,義歯またはインプラント義歯装着により咀嚼・嚥下機能の回復が得られるが,会話機能・QOL(審美性)は装着の有無に関与しない,と報告している1)。)の評価方法,統計学的手法が一定していない。下顎欠損の部位や大きさ,皮弁の種類ごとに分けて評価する必要性がある。分類1)を用いた報告は散見されているが,その有用性に関して検討されたものは認められない。らは術後評価の共通スケールの必要性を述べ,新しい欠損分類を提唱した2)。近年,形成外科領域から再建を考慮した頭蓋底の欠損分類が報告されている。型への分類を提唱した。症例の検討を行い,分類と術後顔貌変形との関係を検討している。型に分けて,欠損分類と周術期合併症,再建方法に関して検討を行っている。分類は簡便で利用しやすいが,欠損分類としての有用性を評価した科学的根拠に乏しいため有用とはいえないのが現状である。今後は近年報告されている術後成績や再建を考慮した新しい欠損分類に関して,より多くの症例数を対象とした評価や,多施設での検討が期待される。例の検討を行っている。カ月の経過観察において,骨移植を行うことによって有意に術後硬膜外膿瘍の発生が増加したと報告している。flap(頭蓋骨膜弁)を用いた軟部組織による多層再建のみで,術後骨欠損による脳ヘルニアなどを生じることなく十分に頭蓋底再建を行いうると報告している。軟部組織再建のみで十分であるという報告が見られる。頭蓋底欠損への骨移植などを用いた硬性再建の有用性は,十分な科学的根拠にも乏しく積極的には勧められない。過去の報告は症例報告によるものが多く,一定の症例数や統計学的評価を用いて比較検討された研究が少ない。多施設研究などでの検討が望まれる。まで軸走に栄養されていると報告されている。皮弁正中では左右の眼窩上動脈,滑車上動脈の交通枝は認められないため両側茎でない限り,正中を超えて挙上しないことが勧められている3)。片側茎でも乱走型で用いても両側茎に比べて合併症が有意に増加しないという報告があり,血管茎と皮弁の血流に関する検討には議論の余地があるところである4)。用いた場合に鼻腔側への裏打ちとして,遊離植皮術が過去に行われていたが,後ろ向き研究により,痂皮の付着による鼻腔の衛生状態の低下など,その有用性に関しては否定的な報告が散見されている5)。歳以上)のみが有意差をもって報告されている6)。7)の有用性や,再建時にボリュームが必要な場合には側頭筋弁の有用性も報告8)されている。臨床の場面では,遊離皮弁との使い分けや,放射線治療などの周術期治療併用例に対する適応が問題になる。いずれもレベルIIに相当する報告ではないため,その適応と限界に関しては症例に応じて検討されるべきである。皮弁の挙上方法に施設間のばらつきが見られる。多施設共同研究などにより,皮弁の挙上方法も含めた比較検討が期待される。おける遊離組織弁の有用性を指摘する症例報告やケースシリーズ研究は多い。他の再建方法と比較し統計学的な検討を行った研究は限られており,いずれも合併症の発生率をエンドポイントとした単一施設における後ろ向きの調査のみである1-5)。例を比較し,遊離組織弁群のほうが有意に合併症が少なく入院期間も短かったと報告している。その他の報告では遊離組織弁による再建と局所皮弁や有茎皮弁による再建で合併症の発生率に有意差はないものの,遊離組織弁がより大きな欠損に対して使用されていることを考慮すると遊離組織弁による再建は安全で有用であると論じられている2-5)。レベルIIIに相当するエビデンスはないものの,頭蓋底の大きな複合組織欠損に対する遊離組織弁の有用性は高いと考えられる。超える軟部組織欠損に遊離組織弁が必要であると報告しているが,その他に遊離組織弁の適応となる欠損のサイズを明示した報告はない。例を対象として合併症のリスク分析を行い,放射線照射歴は合併症のリスク因子ではないものの局所皮弁群では遅発性の合併症が有意に多く,再発症例や皮膚欠損を伴う症例で合併症が有意に多いことから,術前放射線照射や再発,皮膚欠損のある症例では遊離組織弁による再建を推奨している。例の頭蓋底再建について検討し,再建方法によって手術時間や術中出血量,合併症,入院期間に有意差はないが小児では局所区域皮弁群の入院期間が有意に短いため,小児に対しては局所区域皮弁による再建を第一選択とし,欠損が大きい症例や放射線照射のある症例に遊離組織弁を使用すべきであると述べている。遊離組織弁の適応となる欠損の条件や患者背景に関するエビデンスは乏しく,症例に応じた検討が必要である。関する報告は主に脳神経外科領域でのものであり,頭皮・頭蓋欠損を伴う硬膜再建を行うような症例に関する報告は少ない。このため,文献検索は脳腫瘍切除後の硬膜再建例や,腫瘍症例と腫瘍以外の原因による硬膜欠損例を同時に検討した文献も含めている。脳腫瘍切除後における硬膜再建においては,人工物を用いた再建はこれまで多くの症例で用いられ報告されているがその感染率は低く1),硬膜再建における有用な材料といえる。自家組織を用いた再建術に比べて感染率が高いことも報告されており1),人工硬膜移植術後に,再開頭を行った症例において人工硬膜周囲に肉芽組織の形成が見られたとする報告2)や,実際に感染を来したとする報告は散見される3)。