増谷彩=日経メディカル90歳女性のAさん。誤嚥性肺炎で救急外来に搬送され、入院となった。入院によるリロケーション(移転)ダメージでせん妄を来し、点滴を引き抜くなど問題行動を起こし始めた。安全のために身体拘束を行った結果、ADLが低下。入院のきっかけは軽い肺炎だったが、自宅に戻れず介護施設入所となってしまった──。入院は、それ自体がフレイルを生むリスクだ。加齢変化にベッド上での安静や治療に伴うリスクが加われば、様々な「害」が生じる。高齢者がベッドの上で動かなければ廃用症候群が進行する(図1)。不慣れな環境はせん妄を引き起こし、フレイルや転落しやすいベッド、硬く滑りやすい床も相まって転倒や骨折が起こる。転倒を防ごうと抑制を行えば、廃用症候群が進行する悪循環に陥る。高齢者が入院によって受けるデメリット(取材を基に編集部作成)入院は高齢者の生命予後まで短縮する可能性が指摘されている。16のランダム化比較試験(RCT)論文を集めたコクランレビューでは、入院後6カ月までの死亡が1000件当たり240件であるのに対し、在宅医療では1000件当たり185件で、入院の方が予後が悪いと結論づけている(図2)。入院管理をすることで患者の予後は悪くなるかかりつけ医の介入で入院回避また、救急外来で老年医学専門医のコンサルトを受けた場合と受けなかった場合の入院回避率について、5本の論文をシステマティックレビューした結果、コンサルトで2.6%~19.7%の入院を回避でき、いずれの論文でも有意な入院率の低下を認めたと報告されている(JayS,etal.AgeAgeing2017;46:366-72.)。上田剛士氏は「入院がかえって害を与えるようなケースは回避しなければならない」と話す。冒頭のような悲劇を防ぐためにも、できるだけ在宅で介入することが患者の生命予後やQOL維持には重要だ。近年「かかりつけ医」には、外来や在宅医療によって患者をできる限り地域で支え、急性期入院後の患者の在宅復帰を進めたり、軽い症状での救急搬送を減らすといった役割が求められている。2018年度診療報酬改定では、前回改定に引き続き「病院完結型」の医療から「地域完結型」の医療への移行が意図されており、国もかかりつけ医を基軸に、患者の状態に応じて適切な医療・介護を受けられる体制の整備をより強力に推進している。地域包括診療料1(1560点)や同加算1(25点)の要件には、「外来診療を経て訪問診療に移行した患者」の人数に関する要件が新たに盛り込まれた。展開するいばらき会理事長の照沼秀也氏は、今年初めに自宅で看取った70歳代男性のケースを語る。患者は基礎疾患に癌を有し、自宅療養でコントロールしていたが、気胸による呼吸困難感があった。したケースでは呼吸困難感を抱くたびに救急車を呼んでしまう患者もいるが、照沼氏は在宅でも病院でも治療は同様であることを説明し、患者の理解を得た。その後は患者が呼吸困難感を訴えたときは胸腔ドレナージを施行した。照沼氏は「必要時の処置は専門病院で行い、その後は在宅医療で支える形で、仕事をしながら自宅療養を続けられた」と振り返る。かわさき総合ケアセンター所長の宮森正氏は、同病院の救急外来に患者が救急搬送されてきた時点で救急科の医師と連携。高齢患者でリロケーションリスクが高い場合は、できるだけ在宅医療を勧めている。高齢者の軽い肺炎や脱水など、入院で筋力低下や認知機能の悪化が予想される場合であれば、治療後に帰宅させ、外来通院とする。独居や認知症、老々世帯など介護力に不安があってかかりつけ医がいない場合は同病院の在宅ケアに切り替える場合もある。「重症の癌末期患者でも、入院中のせん妄や抑制に伴うリスクを考慮すると、QOL維持のためには可能な限り在宅ケアで問題解決したい」と宮森氏は言う。必要があって病院で治療を受ける場合は、入院期間をできるだけ短くし、在宅復帰をしやすい形でサポートする。照沼氏は、「日ごろの診察はもちろん大事だが、患者を守るためにも専門病院としっかりコラボしていくことが在宅診療所の重要な役割」と話す。次回からは、急性増悪によって入退院を繰り返しやすいBPSDや肺炎、COPD、慢性心不全といった疾患の入院回避術を紹介していく。<掲載元>Aナーシングは、医学メディアとして40年の歴史を持つ「日経メディカル」がプロデュースする看護師向け情報サイト。会員登録(無料)すると、臨床からキャリアまで、多くのニュースやコラムをご覧いただけます。Aナーシングサイトはこちら。おける意思決定支援ガイドライン」が、このほどまとまった。認知症に伴う行動・心理症状(BPSD)の増悪に介護者が対応できなくなり、入院に移行するケースは多い。誤嚥性肺炎で救急外来に搬送され、入院となった。「2型糖尿病患者のHbA1c目標値は7~8%でよく、6.5%未満になれば薬物治療を減弱すべき」――。[03/23up]東京都葛飾区の「朱クリニック」で、日本アロマセラピー学会認定看護師として勤務する小山めぐみさん。]住民全員が認知症の村とは?画期的すぎるオランダの新しい取り組み[01/17up]老人ホームというのは時として、悲しさや切なさを感じさせる場所になることがあります。認知症の患者さんがどこか寂しそうにしていたり、訪問する家族や友人も、認知症によりその患者さんの元々の面影がなくなっていくことを悲しく思ったりします。]認知症の症状緩和に薬はいらない―アメリカの介護施設で実施された抗精神病薬削減プログラム[05/23up]薬に頼らず、認知症の症状を緩和することに成功した、抗精神病薬削減プログラム「Awakenings(目覚め)」をご紹介します。]ICUでよく使用される鎮痛薬と、その特徴は?[05/22up]『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』より転載。今回は「よく使用される鎮痛薬」に関するQ&Aです。ユニチャーム株式会社が13歳~49歳までの女性1,000人に実施したアンケートによると、タンポンを常用している日本人女性は、全体の約2割なのだとか。[02/14up]第109回看護師国家試験の会場は、全国12都道府県・32か所に設けられています。この記事では、全国の試験会場を地図(Googleマップ)で紹介。厚生労働大臣へ提出されました。[01/11up]看護師国家試験まであと少し。]看護師国家試験のボーダーラインと合格率【第109回受験生向けデータつき】[04/05up]看護師国家試験の合否を分ける「ボーダーライン(合格基準)」は、毎年3月の合格発表日に厚生労働省から発表されます。国試の受験が終わった人はもちろん、これから受験されるみなさんにとっても気になるところですよね。看護師の平均年収・給料の実態について2019年版の最新データを紹介。]威圧感のある看護師にモヤモヤ|看護師かげと白石の今週のモヤッと(19)[02/23up]この連載では、総合病院で働く看護師のかげと中堅看護師の白石が、読者から寄せられた「看護の現場で感じるモヤモヤ」にお答えします。]これで動ける!急変時対応[05/12up]『循環器ナーシング』2015年4月号<フィジカルアセスメントの極意>より抜粋。急変時対応について解説します。]JCS(ジャパン・コーマ・スケール)|知っておきたい臨床で使う指標[1][05/26up]臨床現場で使用することの多い指標は、ナースなら知っておきたい知識の一つ。毎回一つの指標を取り上げ、その指標が使われる場面や使うことで分かること、またその使い方について解説します。Test;MMT)|知っておきたい臨床で使う指標[6][08/12up]臨床現場で使用することの多い指標は、ナースなら知っておきたい知識の一つ。毎回一つの指標を取り上げ、その指標が使われる場面や使うことで分かること、またその使い方について解説します。)は、どう選ぶの?[01/17up]『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』より転載。今回は「酸素療法のデバイス」に関するQ&Aです。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[02/25up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は経鼻胃管について説明します。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[02/07up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は一般手術時のドレーンの処置について説明します。-フィジカルアセスメントを中心に>より抜粋。手術侵襲による生体変化について解説します。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[07/16up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は胸腔ドレナージについて説明します。脳血管障害看護のトピックス(前編)>より抜粋。頭蓋内圧亢進・脳ヘルニアについて解説します。14:44退学か復学か迷っています。09:22看護師に戻りたくない。