第12回学術大会が名古屋で開催されました。~エビデンスの伝道者になろう~』のファシリテーターを担当させていただきました。両ワークショップとも企画はオーガナイザーを担当された山本雅洋先生です。処方提案ワークショップでは、参加された方が経験した提案困難事例をベースに、様々な観点からディスカッションを行いました。提案困難となってしまった要因や問題点を明らかにしたうえで、実践的な解決手法を話し合いました。議論に出てきた症例の中で、特に印象に残った2例をモディファイしてご紹介します。【仮想症例1】*ワークショップ参加者が経験された事例もとに大幅な修正を加えています■69歳男性、高血圧にて内科クリニックを通院中。mEq/Lと高い状態が続いていた。他に併用している薬剤はない。■患者本人に自覚症状はなかったが、担当薬剤師は処方医へ血清カリウム値が高い旨を報告。トラセミドからフロセミドへの変更を提案したが受け入れられなかった。mEq/L程度であっても、これまで何も問題が発生していないということがその理由であった。■数か月後、当患者の血清カリウム値が徐々に増加。ポリスチレンスルホン酸カルシウムゼリーの処方が開始となる。担当薬剤師は明らかな処方カスケードだと感じていたが、処方提案が受け入れられなかった経験から介入できなかった。■ポリスチレンスルホン酸カルシウムゼリー追加後は、血清カリウム値も安定し、患者さん本人も困っている様子はなかった。ポリスチレンスルホン酸カルシウムゼリーのフレーバーがとてもおいしく、薬を飲むのが楽しみだと話されている。この症例では、高カリウム血症に対するリスク態度や、薬剤性高カリウム血症に対する認識が、薬剤師と医師で大きくずれていることがうかがえます。トラセミドはループ利尿薬ではありますが、抗アルドステロン作用を有し、時に高カリウム血症を発現しうる薬剤です。エナラプリルは高カリウム血症を起こしやすい代表的な薬剤ですよね。両剤が併用されている本症例においては、薬剤性高カリウム血症を疑う余地は極めて大きでしょう。提案内容としても無理のない妥当なものと思われ、同じループ利尿薬でありながら抗アルドステロン作用を有さないフロセミドによって、血清カリウム値の低下が期待できるはずでした。提案は受け入れられず、血清カリウム値は少しずつ上昇を続け、最終的にはポリスチレンスルホン酸カルシウムが処方されてしまったという状況です。それにも関わらず患者さんも治療に不満があるどころか、薬の内服が楽しみだということでした。リスクに対する態度、価値観を同じ視点で共有するにはどうしたら良いのでしょうか。行動経済学のプロスペクト理論をヒントに少し考察してみます。薬剤師は高カリウム血症を健康に対する損失と捉え、その損失を回避するために薬剤変更を提案しています。他方で、医師は血圧コントロールの変動を健康に対する損失と捉え、薬剤変更のリスクを重視しています。関心のあるリスクがそもそも決定的に異なっているのですね。両者のリスク態度における価値のずれを補正するためにも、主観的な意見ではなく、客観的な事実、つまりエビデンスを添えることは、処方提案を円滑に進めるための一つの手段かもしれません。26;205(2):145-50.“主観的な意見をベースに、「あなたはこうした方が良いと思います」”というメッセージの伝え方よりも、“客観的な事実をベースに「わたしはこうした方が良いように思います」”というメッセージの伝え方の方が、少なからず対立を回避できる気がしています。意見はあくまで自分(わたし)にとっての意見であり、他者(あなたに)押し付けるものではありません。事実と比べて、意見は他者との共有可能性が低いことに注意が必要です。【仮想症例2】*ワークショップ参加者が経験された事例をもとに大幅な修正を加えています。