)今日も高齢者が搬送されてきます。患者は間もなく亡くなるところですが、家族は延命を希望しています。「どうしたら良いの?」「あれで良かったの?」。モヤモヤは解決しないまま、次の高齢者がまた搬送されてきます。ここでは、高齢者救急で遭遇する“解決できないモヤモヤや現場に埋もれている葛藤”をシェアしていきたいと思います。循環器内科かかりつけの78歳男性2日前の定期受診で異常はなかったが、院外CPAで緊急搬送。ER到着時のECG波形はPEA。胸骨圧迫を継続し、気管挿管、アドレナリン投与など実施。心肺停止から約1時間後に自己心拍が再開したが、自発呼吸はなく、瞳孔散大。高齢の妻と息子は動揺が激しく、「人工呼吸器をつけるか、つけないか、そんなこと今すぐ決められるわけないだろ!」と怒りを露わにしている。高齢者の院外CPA搬送、あなたならどうしますか?ある若手医師から、「相手がヒートアップしていても、たくさんのことを説明しなくてはならない。情報量が多く、いつも家族を混乱させていると感じる。人工呼吸器をつけずにバックバルブマスクで換気しながら家族が落ち着くまで時間を取ってあげたい。時間も限られているし、どうしたらよいか分からない」という声があがりました。(もっと早く気づいてやれれば)や、治療選択のプレッシャー(自分が決めなければならない)、もしかすると医療者が予測しえない親族内のプレッシャーや確執など、怒りの背景には様々な思いが隠れているかもしれません。一方の医師はというと、すでに混乱している家族に1人で立ち向かい、ストレスにさらされながら悪い知らせを伝えないといけません。「こんなの看取りでしょ!?」「早く決めてよ!」という周囲からのプレッシャーやノイズに焦りや苛立ちを感じたこともあるのではないでしょうか。左端が共同執筆者の吉川英里氏(提供:岡村知直氏)難しいからこそ訓練を救急外来は、悲しみや怒りを不用意に助長しやすく、コミュニケーションの難易度が高い環境にあります。飯塚病院緩和ケア科では、こうした難しい医療面談のシミュレーション教育を行っています。以下(1)~(5)にシミュレーション教育の内容をご紹介します。疑似面談はビデオ撮影を行います。「急なことで大変、驚かれたと思います」などの言語的コミュニケーション以外に、「声のトーンに安心感がある」「一気にしゃべりすぎるから、次は沈黙を意識しよう」など、自分が気づいてない癖を発見し、家族に与える非言語的メッセージをみんなで振り返り、改善につなげます。医学的判断を明確に伝えるのは、案外、難しいようです。院外CPAで不可逆性の設定でも、「予断を許さない厳しい状況です」などの曖昧な表現をする傾向にあります。した場合、家族役からは、「厳しいと言われてもどのくらい厳しいか分からないから、呼吸器を付ければ元気になるかもしれないと期待してしまう」という感想が返ってきます。感情に配慮し、かつ正確に病状を伝えるにはどうしたら良いのでしょう。興味がある方は、飯塚病院緩和ケア科のシミュレーション教育を一緒に体験してみませんか。「ふだんのお父様はどういったご様子でしたか?」「もしお父様だったら今の状況をなんとおっしゃるでしょうか?」など、一刻を争うなかでも、いかに本人と家族の軌跡の中にある価値観を引き出せるかを訓練しています。価値観の推測といっても、混乱する家族に対話のテーブルについてもらうことは容易ではありませんし、簡単に答えは返ってきません。家族だけに判断を任せても解決はしません。プロセスをともにする姿勢が家族の救いになることもあるのではないでしょうか。ご覧いただくためには「日経メディカル」の会員としてのログインが必要です〉)。「心臓マッサージや気管挿管するかどうか、ご家族で話し合ってください」ではなく、「お父様のそうしたお気持ちを考えると、人工呼吸器などは喜ばしい選択ではないと思います。何もせず見殺しにするのかというお気持ちもあるかもしれませんが、最期は苦しみたくないというお父様の気持ちを考えると、きつい延命治療はしないことの方が重要かもしれません」など、有益な治療か否か医学的観点も踏まえ、双方が納得いく選択ができるよう訓練しています。家族ケアでここが最も重要です。判断も責任も医療者がともに担うことと、最期までサポートすることを保証しましょう。「難しい選択だからこそ、我々も一緒に考えて判断させていただきます。ご家族だけに全て決めていただくのではありませんから安心してください」という感じです。後悔している場合、「つらい思いさせてしまったと感じてらっしゃるのですね。ご家族にとって難しい選択だったと思います。お父様を思っての判断ですから、誰からも非難されるものではありませんし、ご自身を責めないでいただきたいです」などと話すのです。存命の場合は「残念ながら残された時間は長くないですが、お父様にしてさしあげられることは全力でお手伝いさせてください。ご家族が最期に何かしてあげたいことはございませんか?」などと、医療として提供できることがなくなっても、悲しみや不安を抱える家族へ手助けできることはたくさんあることを伝えるのです。問題の本質は、こっち!?論点は変わりますが、筆者は、救急外来での家族ケアより、もっと重大な問題があると考えています。何が言いたいかというと、「予測できる人が放置されている」ということです。癌で余命1~2週間の患者が外来予約は1カ月先、何かあれば救急車を呼ぶよう説明されていて、予想通り再診前に搬送されてきます。明らかに医療依存度が高くなっている認知症高齢者が、毎月、発熱で搬送されてきます。ほとんどの患者が、エンドオブライフについて話し合われていませんし、救急搬送以外の手段は何も準備されていません。筆者は、こうした予測できる人が放置されている現実が問題の本質だと考えています。エンドオブライフの対話がもたれることで、無益な緊急搬送や延命治療はずいぶん減ると考えています。高齢者だからとか、癌の末期だからと安易に治療の差し控えを推奨するものではありません。適切な病状判断と価値観を軸に、一緒に治療選択し、最期までともに在ることを保証することが重要と考えています。臨床で遭遇する解決できないモヤモヤは、誰ともシェアされなければそこからの発展はないでしょう。今回のセミナーの発起人である飯塚病院緩和ケア科の岡村知直医師が「高齢者救急に変化が求められている」と自ら葛藤し続け、仲間と声をあげ、こうした志の高い医師の皆様が集える場ができたことは、未来の高齢者救急医療の可能性を目撃していると感じます。ご興味ある方はぜひ第3回救急緩和セミナーでお会いしましょう。第3回救急×緩和ケアセミナーのお知らせ『救急×緩和ケアセミナー』の第3回を11月23日に、飯塚病院で開催します。それぞれの立場から高齢者の急性期医療と緩和ケアについて講演します。これからの医療に必要な、高齢者医療を考える上で学びになるような企画を用意してますので、ぜひご参加ください!プログラムの詳細や参加申し込み方法については、こちらをご覧ください。<掲載元>Aナーシングは、医学メディアとして40年の歴史を持つ「日経メディカル」がプロデュースする看護師向け情報サイト。会員登録(無料)すると、臨床からキャリアまで、多くのニュースやコラムをご覧いただけます。Aナーシングサイトはこちら。来春の発表に向け、我が国の「高血圧治療ガイドライン2019」(JSH2019)の編集作業が佳境を迎えている。医師なら誰にでも「忘れられないカルテ」がある。今日も高齢者が搬送されてきます。外すと患者が亡くなることが分かっている状況で人工呼吸器を外すことはできるのか――。風疹患者が増え続けている。首都圏を中心に感染が広がっており、全国的な感染拡大も懸念される状況だ。「さよなら」と口にするとき―ある看護師のターミナルケア[01/10up]看護師は多くの患者さんの世話をし、多くの患者さんの死を見届けます。あるアメリカ人看護師が「患者さんとの別れ」について思いを綴っていました。]終末期ガイドライン改訂、話し合い重ねるACP(アドバンス・ケア・プランニング)が核に[03/19up]「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」が2018年3月、約11年ぶりに改訂されました。ROOM【8】[04/20up]看護師&イラストレーター、仲本りさが看護師&看護学生のみなさんのお悩みにイラストエッセイでお答えします。]「患者の希望」と「自分の感情」を分けられない医療者|がん患者と緩和ケア医の安楽死をめぐる本音(2)[12/28up]写真家・がん患者の幡野広志さんと、緩和ケア医の西智弘さんによる本音のやりとり。第2回です(第1回はこちら)。本対談の写真は、ガラス反射を利用した幡野広志さんの撮影による。]ある看護師が考える「ホスピス・緩和ケア病棟で働くメリット」[02/07up]看護をするうえで、必ず向き合わなければならない現実があります。これには患者さんの死、そして家族や周囲の人々の悲しみも含まれます。ホスピス・緩和ケア病棟においては日常的に直面する現実です。ユニチャーム株式会社が13歳~49歳までの女性1,000人に実施したアンケートによると、タンポンを常用している日本人女性は、全体の約2割なのだとか。[02/14up]第109回看護師国家試験の会場は、全国12都道府県・32か所に設けられています。この記事では、全国の試験会場を地図(Googleマップ)で紹介。厚生労働大臣へ提出されました。[01/11up]看護師国家試験まであと少し。]看護師国家試験のボーダーラインと合格率【第109回受験生向けデータつき】[04/05up]看護師国家試験の合否を分ける「ボーダーライン(合格基準)」は、毎年3月の合格発表日に厚生労働省から発表されます。国試の受験が終わった人はもちろん、これから受験されるみなさんにとっても気になるところですよね。看護師の平均年収・給料の実態について2019年版の最新データを紹介。]威圧感のある看護師にモヤモヤ|看護師かげと白石の今週のモヤッと(19)[02/23up]この連載では、総合病院で働く看護師のかげと中堅看護師の白石が、読者から寄せられた「看護の現場で感じるモヤモヤ」にお答えします。]これで動ける!急変時対応[05/12up]『循環器ナーシング』2015年4月号<フィジカルアセスメントの極意>より抜粋。急変時対応について解説します。]JCS(ジャパン・コーマ・スケール)|知っておきたい臨床で使う指標[1][05/26up]臨床現場で使用することの多い指標は、ナースなら知っておきたい知識の一つ。毎回一つの指標を取り上げ、その指標が使われる場面や使うことで分かること、またその使い方について解説します。Test;MMT)|知っておきたい臨床で使う指標[6][08/12up]臨床現場で使用することの多い指標は、ナースなら知っておきたい知識の一つ。毎回一つの指標を取り上げ、その指標が使われる場面や使うことで分かること、またその使い方について解説します。)は、どう選ぶの?[01/17up]『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』より転載。今回は「酸素療法のデバイス」に関するQ&Aです。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[02/25up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は経鼻胃管について説明します。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[02/07up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は一般手術時のドレーンの処置について説明します。-フィジカルアセスメントを中心に>より抜粋。手術侵襲による生体変化について解説します。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[07/16up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は胸腔ドレナージについて説明します。脳血管障害看護のトピックス(前編)>より抜粋。頭蓋内圧亢進・脳ヘルニアについて解説します。14:44退学か復学か迷っています。09:22看護師に戻りたくない。