南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。スマートフォン用の表示で見る南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。毎月1名ペースで、有名講師を招いています。初代教授であられる廣瀬源二郎先生にご講演をいただきました。神経診察の極意は多くのベテラン医師が読まれたことでしょう。当院の研修医は皆読んでいます。臨床神経内科学のような神経内科医が勉強するテキストを作成されているような先生なので、いわば神様のようなお方です。今回は神経学的診察法のレクチャーだったのですが重要な要点だけをまとめさせていただきます。(詳細はテキストをご購入ください。非常にお求めやすい価格です。619-628)でもおすすめの診察はありますが廣瀬先生のおすすめする神経学的診察の手順である1利き手の確認2精神状態3言語4脳神経5運動系6深部腱反射7感覚系8協調運動9姿勢・歩行状態10自律神経系の順で、まとめていきます。右利きは人口の94%で、100%言語能が左半球にありますが左利きは人口の6%ですが、その60%は左半球に言語野があるのだそうです。100人いて98人は左半球に言語野があると考えてよいかもしれません。意識とは、自己と周囲の状況を十分に認識した状態です。構成要素は<覚醒>と<認知>です解剖学的には、覚醒は脳幹網様体賦活系で、認知は大脳皮質にあります。何気なく意識障害と言っても、どこが問題なのかを認識することは重要です。619-628)も参考になると思います。失語についてまとめます。有名なのは、BrocaとWernickeと伝導失語です運動失語(発語)であるBrocaは深度によって重症度が決まりますが感覚失語(理解)であるWernickeは局在があいまいであることが特徴です。その2点を結ぶ弓状束というものは、伝導失語に関わります。)が目立つ失語症で、吃音(どもり)のような話し方となることもあります。最大の特徴は復唱(真似していうこと)障害です。言語を理解したうえで言ってもらうという事ができるかというところに関わってきます。この表は、一見すると大変そうですが、左から3つずつに分けて考えると理解しやすいです。超皮質性感覚;滑らかな発話だが、言い間違い「時計→めがね」や「時計→こけい」などと間違える症状が頻発し内容にそぐわない混合性全失語;ブローカ失語とウェルニッケ失語が合併しすべての言語機能に障害の3つも同じような枠で考えると理解しやすく残り2つは失名辞失語:理解、産出そして復唱にはほとんど問題がないものの、失名辞(anomia)すなわち物の名前を喚起できない視覚性失語:名前は書けるけど、名前を読めないとなります。脳神経はI~XIIまでありますが、大事なところだけまとめます。嗅覚異常で鑑別に考えるものには1嗅溝部の髄膜腫、2ヘルペス脳炎、3辺縁系脳炎を想起しましょう。fistula)→海綿静脈洞内とその中を通る内頚動脈との間に動静脈瘻、つまりトンネルが生じた状態をいいます。海綿静脈洞内に内頚動脈の血液が直接流入するようになるために洞内の圧力が著しく上昇し、眼静脈などへの逆流が起こります。原因は、頭蓋底骨折による内頚動脈の破裂などの外傷性が多く、他にも海綿静脈洞内の脳動脈瘤破裂によって起こることもあります。瘻孔から流出する血液によって拍動性雑音を前頭部や側頭部で聴取する。前者は失明の原因ともなりえますが、Lisch結節は無症状なのが特徴です。見つけたら神経線維腫症1型を疑いましょう。iridis)は、左右の眼で虹彩の色が異なる、もしくは、一方の瞳の虹彩の一部が変色する形質のことです。これググると、非常に美しい映像を見られます。olagueは一過性黒内障の概念をこの概念を見つけて発表されたことでも有名です。水平性視野欠損は後述します。Roth斑も復習ここからが、視覚路病変ですがこの図で重要な点は2点。1後ろに行くほど、視野欠損の右目と左目に差はなくなる。合同性)2前の方ほど、合同性が失われる。loopが広いので、やられる場所によって視野欠損のバリエーションがあること。水平性視野欠損の場合:支配血管の上の方がやられると、下の視野がやられるということを押さえておきましょう。なく中大脳動脈領域と考えると覚えやすい。この神経が脳神経の中で一番長い神経です。外転神経は曲がっていますので大きな腫瘍などで頭蓋内圧亢進があると偽性外転神経麻痺になるので注意です。複視を見たら、赤色ガラスを当てると、どっちにずれているかを見分けられます。:交差性複視なので、鑑別に役立ちますこれは上方向複視でも役立ちます。共同性眼球運動(PPRF、MLF)などもありましたが眼球運動のピットフォールは外転眼が上(下)を向く時、外転側の下(上)斜筋を使うというところで、他は普通に思い出して下さい。内旋不全なのが特徴(下を向ける内旋ができない)→かなり珍しい。NEJMでも紹介されている。https://www.jstage.jst.go.jp/article/kyorinmed/49/3/49_249/_pdf/-char/jaBielshowsy頭部傾斜試験とは、患側に頭を傾けると患眼が上転することです。味覚を感じる鼓索神経にも分かれるし、涙腺を刺激して涙を出すこともできます。耳に帯状疱疹が見られる写真の紹介。日本語を正しく使いましょう皮質型は自然に笑うことができるが、イーの口になるとできなくなり視床型は自然に笑うことはできないが、イーの口になると上手にできる古いテキストでもイーってやるのができない写真が掲載されています。大事なのは2の福田の足踏み試験です。前庭神経障害か小脳障害で異常を呈するこの中で1つだけというのであれば、注視眼振はヤバイ。合わさって持続性の信号を出している)歩行と立位では重要ポイントがあります。Mann試験と呼ばれるものがあります(青い足の絵)これは、日本でしか使われない名称だそうです。Rombergと言っていたようなので、使わない方がよいとのお言葉でした。(共通言語なので私は使うと思いますが、覚えておきます。固縮は速度による抵抗はない。痙縮は速度による抵抗がある。やるとできるが、早く動かすと引っかかる。腱反射は緊張を取るのがコツ。脚を組ませるのはダメ。Babinskiはフランス語読みでババンスキーと読む親指までこすってはいけない。2,3指のところでとどめるのが大事Babinskiの論文だそうです。Neurologyに原著の写真があり、パリの古い書店に保管されていたようである。フランス語を邦訳されている。私は中枢神経系の器質的病変による片麻痺例、下肢の単麻痺例において、足底皮膚反射の乱れ(perturbation)を観察したので、以下に略述する。足底(注:踵から趾の基部までの範囲)を刺すことにより、正常側では、正常者で通常みられるのと同様に、大腿が骨盤に対して、下腿が大腿に対して、足が下腿に対して、趾が中足に対して、それぞれ屈曲が誘発される。麻痺側では、大腿、下腿、足の屈曲は同様である。趾(複数)は屈曲することなく、中足に対して伸展運動をきたす。これは、発症後わずか数日しか経っていない新鮮な片麻痺例でも、また数ヶ月経った痙性片麻痺例でも観察された;これは、趾の随意運動が不可能な患者でも、また趾の随意運動がまだ可能な症例でも確認した;しかし、この異常は恒常的なものではないことを付記しなければならない。足底の針刺激後の趾の伸展運動は脊髄の器質病変による下肢の対麻痺の多数例でも観察した。Babinskiは、足趾(複数)の屈曲は足底の痛み刺激で誘発されると指摘していることである。この時点では、必ずしも母趾に限っているわけではないこと、こする刺激ではなく痛み刺激であること、そして刺激部位についても詳細に言及していないことに注目する必要がある。重要なことは、強さよりも刺激の持続である。踵から5~6秒かけてゆっくり刺激を与え、外側をやるだけでは不十分である。ここも重要ポイントである。手掌を地面に向けて手を差し出すのを上肢Mingazziniというのだそうな。いうと、BarreさんはMingazziniの上肢テストと書いているのに、それをBarre徴候というようになってしまったようなのである。(そもそも上肢Barreなんてない)なお、もともと下肢はMingazziniが1913年に背臥位で紹介していた。ところがBarreは1919年に下肢は腹臥位でやった方が感度が良いという論文を出し、そこに先ほどの写真を載せていたので、Barre徴候が独り歩きしていたのである。ストゥルペルの回内落下試験は、まず手掌を天井に向けて、そこから回内させて、連続しているうちに落下してくるというものであった。何気なく手をテーブルに置いてもらって、第5指が外転している(隙間が空いている)というところも重要な所見です。これは実際に動画を見た方が良いのだが、固縮の軽いものを見落とさないように、健側を動かしてもらっているうちに、患側を動かすと固縮が確認できることがある。上肢前腕をまっすぐ水平に前に突き出す、あるいは決闘者の肢位が有効。flappingは振戦ではなく、ひらひらするという意味なので、注意。視床病変で手口感覚症候群をきたすことがある。稀と仰っていたが私も2例ぐらい見ているので、侮れない。閉眼し患者の手掌に1-9の数字を書く。器質的病変はないと考えられる。心因的な疾患を疑ったときに有効。最後に、印象に残ったスライドハイテクが進むにつれて検査偏重となりハイポスキリア=医師の臨床能力低下症という指摘がなされている。最後の一文にあるように、ハイテクとハイタッチのジレンマ(検査とフィジカル)を両立できるように意識していきたい。これだけの講義を聴けるのは非常に贅沢である。コーディネーターの先生方、お疲れさまでした。はてなブログPro富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。月別アーカイブバナー紹介にほんブログ村スターをつけました引用をストックしましたストック一覧を見る閉じる引用するにはまずログインしてくださいログイン閉じる引用をストックできませんでした。再度お試しください閉じる限定公開記事のため引用できません。