紹介する際に必要な書類がこちらからダウンロードできます。A4サイズのPDF・XLS形式データで作成しております。印刷してご利用ください。当院へご紹介いただく場合の紹介状となります。必要に応じて控え(コピー)を保管してくださるようお願いいたします。診療申込みも兼ねた用紙となっておりますので、紹介元医療機関で診療予約をする場合は、紹介元医療機関でご記入いただき、FAXしてくださるようお願いします。お急ぎの場合はお電話でご予約ください。0176-23-5869紹介状(診療情報提供書)兼診療申込書[PDF:126KB]紹介状(診療情報提供書)兼診療申込書[XLS:60KB]紹介状をお持ちの方へ患者さまご自身で診療予約をする場合のご案内です。紹介元医療機関から患者さまへお渡しくださるようお願いします。無償で提供されるプラグインで自由にインストールできます。