|気をつけておきたい季節の疾患【1】Tweet来院された患者さんの疾患を見て季節を感じる...なんて経験ありませんか?本連載では、その時期・季節特有の疾患について、治療法や必要な検査、注意点などを解説します。急性心筋梗塞の合併症ナースに気をつけておいてほしいポイント急性心筋梗塞ってどんな疾患?急性心筋梗塞は、心筋を栄養する「冠動脈」が突然「閉塞」することで血流が途絶し、その血管の支配する心筋が壊死に陥ってしまう疾患です。多くの場合、血管の閉塞は冠動脈の中で、動脈硬化プラーク(粥腫〈じゅくしゅ〉)のある場所で血栓が詰まることによって生じます。急性心筋梗塞は全世界で最も死亡数の多い疾患です(1)。治療法の進歩と予防医学の発達・確立によって、その死亡率は1980年からの20年間で半分以下になりました。急性心筋梗塞による突然死を含めて、冠動脈疾患の発作が起こった患者は、1年以内に37%が死亡するといわれています。4つの因子をまとめたものがメタボリック症候群(表1)と言われているものです。女性≧90cmの人で、以下のうち2つ以上を満たす場合をいう中性脂肪≧150mg/dLまたはHDLコレステロール≦40mg/dL収縮期血圧≧130mmHgまたは拡張期血圧≧85mmHg空腹時血糖≧110mg/dLまた、日本では、糖尿病と喫煙が急性心筋梗塞を発症する高いリスクファクターとして知られています。喫煙は冠動脈疾患の発症リスクです。年々喫煙率は低下(2014年全人口の19.3%で男性32.1%、女性8.5%)しています(2)。禁煙するとその1年後にはリスクが50%低下するといわれています。上記のようなリスクファクターを減少させることが冠動脈疾患の発症を遅らせたり、低下させることになります。脂質異常に対しては、スタチンと呼ばれる、HMG-CoA還元酵素阻害薬を服用する薬物療法があります。それにより、血液中のコレステロール値を低下させ、冠動脈疾患の発症を低下させます。この薬は冠動脈疾患を発症してからでも効果があり、再発のリスクも減らします。肥満や喫煙習慣の改善も予防に効果があります。起こる胸痛や胸部不快感が代表的な症状ですが、心窩部痛のような腹部症状を訴えて来院する患者もいます。痛みは数分で最も強くなり、症状は長時間(30分以上)持続し、痛みのための冷汗もよく見られます。胸痛発作は明け方(早朝)に生じることが多いといわれています。心筋梗塞の範囲が広範になると重症です。この場合、患者はショックを呈し、起坐呼吸や低血圧、呼吸困難といった症状が出現します。Killip分類による重症度評価(表2)急性心筋梗塞の重症度は、心音および呼吸音の聴診所見によるKillip(キリップ)分類で評価することができます。表2Killip分類Killip分類はI~IV群に分類されます。I群は湿性ラ音および心音におけるIII音が聞こえない状態、つまり「異常なし」という状態です。II群は湿性ラ音が聞こえますが、聴取領域が肺野の1/3であるか、心音におけるIII音が聞こえる状態で、軽度~中等度の心不全の状態です。III群は肺野の1/3以上で湿性ラ音が聞こえており、重症心不全もしくは肺水腫の状態です。IV群は全肺野で湿性ラ音聴取され、低血圧、チアノーゼなどの症状が出ており、心原性ショックを呈している状態です。おいて心筋のバイオマーカー検査は重要です。これにはCK-MB(クレアチニンキナーゼの心筋型)およびトロポニンI(通常感度、高感度)があります。CK-MBと通常感度トロポニンI検査は心筋梗塞の発症後4〜6時間で異常値を示します。高感度型トロポニンI検査は通常のトロポニンI検査の10~100倍の感度で、心筋梗塞の発症から3時間で異常値を示します。トロポニンI検査は急性心筋梗塞のバイオマーカーとして一般的ですが、5〜7日間高値が持続します。このため、初回の心筋梗塞から1週間以内に再梗塞を発症した場合の診断には、トロポニンI検査は役立ちません。心電図ではST上昇(図1)が見られますが、超急性期にはST上昇の前に尖鋭T波(図2)が見られることがあります。図1ST上昇が見られる急性心筋梗塞(前壁中隔)の心電図V1~V5にST上昇が見られます。図2尖鋭T波が見られる急性心筋梗塞(前壁中隔)の心電図V2~V4に超早期の尖鋭T波が見られます。心電図変化の起こる順は一般的に1尖鋭T波→2ST上昇→3Q波出現→4T波陰転となっています。これらの変化は発症後数時間〜数日で完成します。1/3の患者にはQ波は出現しません。新たに出現した左脚ブロックはST上昇型の急性心筋梗塞と考えて差し支えありません。超音波検査(心エコー)心臓超音波検査はいつでも検査でき、情報量も多いことから極めて有用です。エコー所見から心臓のどの部位の壁運動が低下しているかを知ることができます。心電図でST上昇があり、心エコーで心電図に相当する部位の壁運動が低下していたら、急性心筋梗塞の可能性が非常に高いといえます。貯留なども非侵襲的に知ることができます。心電図でSTが上昇するというのは、冠動脈に急性の閉塞が起こっていることを示します。STが上昇した持続する胸痛発作が出た場合は、迅速に閉塞した血管を再開通させる治療を開始する必要があります。Intervention;PCI)が標準的な治療です。そのほかに必要な治療は鎮痛、薬物療法などがありますが、注意すべきは、これらの治療は順に行うのではなく、「同時にできるだけ早く行う」ということです。time;DTBT)が90分以内を目標とします。動脈硬化プラークのある場所に血栓が詰まる疾患です。血栓形成は最初に血小板が凝集することから始まるので、抗血小板療法が重要な治療法となります。これまでアスピリンを服薬していた患者でも、さらにアスピリン投与が必要となります。P2Y12阻害薬(クロピドグレルなど)はアスピリンと併用で全例に投与されます。Therapy(DAPT)と呼びます。クロピドグレルなどは2週間以上投与され、1年間投与するケースもあります。心筋梗塞による痛みを軽減させる鎮痛は、痛みにより発生する交感神経反応(頻脈・高血圧など)を軽減させます。これによって心臓への負荷増大を少なくし、心不全の出現を減らすことができます。不整脈の発現も抑えます。急性心筋梗塞において鎮痛は重要です。鎮痛剤としてはまずニトログリセリン舌下錠を投与します。これで鎮痛が得られなければモルヒネのような働きのあるオピオイドが使用されます。オピオイドが使用される理由は、オピオイドによる鎮痛効果に加え、末梢血管が軽度拡張することによって心臓への負荷を減らし、肺うっ血を軽減させるためです。逆に、鎮痛薬として使用してはならないのは、ジクロフェナク、ロキソプロフェンなどの非ステロイド系抗炎症薬(NSAIDs)です。この薬剤は使用すると血管収縮を来すため、心臓への負荷が増大します。(SpO2)が低下している場合に投与が必要です。基本的に発症後24時間は歩行などの負荷は避けた方が良く、安静が必要です。PCI後に心筋バイオマーカーの低下、心電図変化が基線に戻る、胸痛発作が消失など、症状の改善が早い場合にはこの限りではありません。その後は段階的に離床を進めていくべきです。発症後3時間以内に施行すれば死亡率を半分に減らすことができますが、PCIを行う方が優れていることが分かっています。使用されますが、舌下錠以外はルーチンに使われる薬剤ではありません。24時間以内に投与される場合があります。その他、アルドステロン拮抗薬やカルシウム拮抗薬が投与される場合もあります。心筋梗塞発症直後より発生する可能性があります。心室性不整脈は心室頻拍や心室細動を含めており、致命的となるため、積極的な抗不整脈薬の投与が必要となります。以下の12は心筋梗塞発症早期に、345は梗塞後2〜7日に、6は梗塞後4〜8週で、7は梗塞後6週以内に見られます。1急性左心不全2低血圧、ショック3心室中隔穿孔4心破裂5心外膜炎6左室瘤(広範前壁梗塞に見られる)7心室内血栓(広範前壁梗塞に見られる)急性心筋梗塞は再開通までの時間が一刻を争うことを肝に銘じ、急性心筋梗塞を疑う患者を必ずスクリーニングできるようにしてほしいと思います。筆者の施設(日赤和歌山医療センター)では、「胸痛発作+心電図ST上昇=直ちに循環器内科コール(同時に採血)」という取り決めがあります。救急外来に胸痛を訴える患者が来院すると分かった時点で、急性心筋梗塞に対する準備(表3)を行います。セット採血管バイタルサインは頻繁にチェックが必要です。急激に血圧が低下したり、徐脈となる可能性があるので、救急外来到着時のバイタルサインはその後の変化を知る上で重要です。末梢チアノーゼや末梢冷感がある場合には心拍出量が少ない(=ショックに移行する可能性がある)と考えます。聴診所見で湿性ラ音と心音のIII音はKillip分類のところで述べたように、心不全を診断する上で重要です。避けたい病態は、致死的な不整脈です。発症から数時間以内に突然VF(心室細動)や完全房室ブロック(高度徐脈)を来すこともあります。胸痛発作の患者が来院したときには、不整脈が出現しないかどうかを常に意識しつつ、必要な処置に当たる必要があります。必要な薬剤(表4)は心肺蘇生セット(救急カート)に常備しておきます。連絡体制をあらかじめ決めておくことが必要です。本連載では、その時期・季節特有の疾患について、治療法や必要な検査、注意点などを解説します。本連載では、その時期・季節特有の疾患について、治療法や必要な検査、注意点などを解説します。本連載では、その時期・季節特有の疾患について、治療法や必要な検査、注意点などを解説します。本連載では、その時期・季節特有の疾患について、治療法や必要な検査、注意点などを解説します。本連載では、その時期・季節特有の疾患について解説します。輸液管理の基礎から実践まで>より抜粋。ショックを起こした患者への対応(ショック時の輸液療法)について解説します。照林社×看護roo!のコラボにより実現した循環器の看護が1冊でわかる書籍。解剖に疾患、フィジカルアセスメント、検査、治療などなど...ナースに必要なことだけ網羅しました。]循環とはなんだろう?[05/09up]看護師のための解剖生理の解説書『からだの正常・異常ガイドブック』より転載。今回は「循環」に関するQ&Aです。]在宅人工呼吸療法では、どれくらい費用がかかるの?[12/12up]『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』より転載。おける費用」に関するQ&Aです。ユニチャーム株式会社が13歳~49歳までの女性1,000人に実施したアンケートによると、タンポンを常用している日本人女性は、全体の約2割なのだとか。[02/14up]第109回看護師国家試験の会場は、全国12都道府県・32か所に設けられています。この記事では、全国の試験会場を地図(Googleマップ)で紹介。厚生労働大臣へ提出されました。[01/11up]看護師国家試験まであと少し。]看護師国家試験のボーダーラインと合格率【第109回受験生向けデータつき】[04/05up]看護師国家試験の合否を分ける「ボーダーライン(合格基準)」は、毎年3月の合格発表日に厚生労働省から発表されます。国試の受験が終わった人はもちろん、これから受験されるみなさんにとっても気になるところですよね。看護師の平均年収・給料の実態について2019年版の最新データを紹介。]威圧感のある看護師にモヤモヤ|看護師かげと白石の今週のモヤッと(19)[02/23up]この連載では、総合病院で働く看護師のかげと中堅看護師の白石が、読者から寄せられた「看護の現場で感じるモヤモヤ」にお答えします。]これで動ける!急変時対応[05/12up]『循環器ナーシング』2015年4月号<フィジカルアセスメントの極意>より抜粋。急変時対応について解説します。]JCS(ジャパン・コーマ・スケール)|知っておきたい臨床で使う指標[1][05/26up]臨床現場で使用することの多い指標は、ナースなら知っておきたい知識の一つ。毎回一つの指標を取り上げ、その指標が使われる場面や使うことで分かること、またその使い方について解説します。Test;MMT)|知っておきたい臨床で使う指標[6][08/12up]臨床現場で使用することの多い指標は、ナースなら知っておきたい知識の一つ。毎回一つの指標を取り上げ、その指標が使われる場面や使うことで分かること、またその使い方について解説します。)は、どう選ぶの?[01/17up]『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』より転載。今回は「酸素療法のデバイス」に関するQ&Aです。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[02/25up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は経鼻胃管について説明します。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[02/07up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は一般手術時のドレーンの処置について説明します。-フィジカルアセスメントを中心に>より抜粋。手術侵襲による生体変化について解説します。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[07/16up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は胸腔ドレナージについて説明します。脳血管障害看護のトピックス(前編)>より抜粋。頭蓋内圧亢進・脳ヘルニアについて解説します。14:44退学か復学か迷っています。09:22看護師に戻りたくない。