多疾患併存の合理的な処方は、不適切な薬物治療や処方不足を回避する明確な治療目的、および利用可能な治療法の優先順位付けがあります。研究の結論から実際的なガイダンスへの翻訳が不足しているため、日常的なルーチンでの実施は困難です。これらの問題に対処するための介入は、多くの場合、PILやPRIMUMなどのいくつかのコンポーネントで構成され(Box.3を参照)方法論的な課題を議論するための例を提供します。Box3.ポリファーマシーに対処する介入。Limburg)は、オランダの最適化された慢性薬物療法により高齢患者のQOLを改善するためのGP、薬剤師、専門家の共同アプローチです。看護師(NP)は自宅でカラン氏を訪問し、すべての薬物の一覧表と、カラン氏自身の知識による適応症、副作用やアドヒアランスの困難などの投薬の問題を作成します。GPと薬剤師は、NPの文書とさらなる電子情報に従って患者の薬をレビューします。このレビューは、関係する他の医療専門家に確認されます。その後、レビューはカラン氏と議論され、段階的に実施されました。カラン氏は1​​年間フォローアップされます。PRIMUMはドイツの多疾患併存で多剤併用な高齢患者の投薬の適切性を改善するための優先順位付けをする、一般的な実践ベースの複雑な介入です。医療助手は、チェックリストによりカラン氏の薬物関連の問題と治療上の好みを評価し、彼の薬物を調整し、薬物データをウェブベースの薬物情報システムに入力します。投与量などに関するコンピューター化されたアラートによってサポートされる薬物を最適化します。最後に、GPは、相談中に調整された薬物についてカラン氏と話し合います。多疾患併存の患者の研究集団はしばしば複雑ですが、少なくとも異質です。これらの患者が、以下で強調されているいくつかの方法論的課題に向けたポイントでこれらの介入を評価しようとしています。研究デザイン介入の有効性に関する最良のエビデンスは、大規模で十分に実施されたランダム化比較試験(RCT)から得られた情報です。18824488)これらの介入のマルチコンポーネントの性質は、設計の一部であり、その目的は次のとおりです。柔軟性があり、同時に再現可能です。介入および研究プロトコルのさまざまな要件、および提供者(GPなど)の条件に適応するには柔軟性が必要です(図1を参照)。介入は再現可能である必要があります。これらのプロトコルは、評価および実装段階での介入の提供の基礎となり、各コンポーネントの柔軟性を判断する必要があります。最後に、プロトコルの配信の忠実度を測定することは、実際に評価されているものを判断するために重要です。試験でこの介入を評価する実現可能性を確立するために、試験段階で募集、コンプライアンス、および離職率とともに忠実性の証拠を収集する必要があります。結果測定アウトカム指標の選択は、患者の関連性と介入前後の違いを検出する適切性に依存します。研究のデザインや設定などの方法論的な問題に依存します。死亡率、入院、および疾患固有の結果-薬物の有効性を証明するための臨床試験の典型的なエンドポイントは、多剤併用療法の介入における主要なアウトカムとしてあまり使用されません。これらのエンドポイントは、多くの研究集団または長期の追跡時間が必要です。これらの結果は時々適切ではないことがあります。研究では、高齢者は長期生存よりも高いQOLを好むことがあることが示されています。プライマリケアにおける多発性疾患と多剤併用に関する介入研究のいくつかの関連する実行可能な結果は、生活の質、ケアの質、投薬の適切性です。健康関連のQOLの尺度(HR-QOL)は、高齢の患者での使用に特定の課題をもたらす複雑な構造に基づく患者関連の結果(PROM)です(Box4を参照)。QOLの測定とは別に、患者の自律性、ケアの質の測定の例は、慢性疾患ケアの患者評価(PACIC)、慢性ケアモデル(CCM)に基づいています。この一般的なアンケートの作成は、受けたケアの質がCCMに沿っているかどうか、および患者の観点から評価することを目的としています。これは、複数の慢性疾患の場合に特に不可欠です。疾患特有の健康関連のQOL(HR-QOL)のほとんどの対策は、若い集団向けに開発されています。したがって、特に多発性疾患の患者では、QOLが体系的に過小評価される可能性があります。発達プロセス、および損失の管理に関連する客観的指標と主観的評価を含む多次元構造と見なされます。カラン氏にとっての重大な問題は、彼の病状について学ぶだけでなく、彼の毎日のニーズに対処すること、または彼の新しい人生と彼の医学的要件(例えば、薬)を整理し、安定性または日常生活の改善さえ知覚することができることです。環境老年学は、この全体的な観点に加えて、所属や媒介などの個人と環境の交換プロセスの観点からQOLが展開するという洞察を加えています。おける複雑な薬物レジームの順守、および複数の慢性的な健康状態に直面した場合の主観的な幸福の維持をよりよく理解するために考慮しなければなりません。カラン氏にとっては、(適応された)アイデンティティ関連の行動パターンをフォローアップしたり、以前の生活の一部を維持したりすることを意味する可能性があります。彼の知覚する欲求不満のいくつかの側面を軽減し、彼の生活にいくらかの安定性を取り戻すのに役立ちます。前述の患者報告の結果とは別に、研究効果を確立する他の方法があります。投薬適正指標(MAI)不適切の認識は、臨床的および理論的な学問分野内で非常に多様であり、多くの場合、確固たるエビデンスを欠いています。多くの場合、多剤併用は十分に正当化されており、高齢患者に不適切と評価された薬物(アミオダロンなど)は、確立された治療ガイドラインの一部であるか、代替薬がありません。Curran氏の13の薬物のうち、それぞれが少なくとも1つの彼の状態について承認されており、処方された用量はラベルの制限に一致しています。したがって、適切なさまざまなレベルで処方全体を記述する統合アプローチを使用することが望ましいと思われます。処方履歴といくつかの臨床パラメーターがわからければ、処方の不足と薬の有効性を確実に検出することはできません。カラン氏の実際の乳酸脱水素酵素を知っていた場合にのみ、低用量のシンバスタチン処方が効果がないかどうかを判断できます。したがって、MAI評価の精度は、グラフの詳細度とともに増加します。したがって、MAIは、より適切な二次データソースを分析する場合にはあまり関係がありません。臨床的に関連する結果パラメーターの選択は困難ですが、プロセスの分析も困難です。複雑な介入の評価には、介入が機能するかどうかという実用的な質問への回答だけでなく、それがどのように機能するかの説明的な質問への回答も必要です。潜在的なモデレーターとメディエーターの評価は、介入の効果を説明したり、予想された結果が得られなかった介入の理由を調査したりするのに役立ちます。モデレーターは、介入とその結果の間の関係のみを変更するベースライン変数です。対照的に、メディエーターは介入とその結果の間の因果経路で発生します(図2参照)。このようなプロセス変数の評価は、介入の改善に役立ちます。PRIMUMトライアルでは(Box3を参照)強​​力なメディエーターとして服薬アドヒアランスを特定することで、複雑な介入を変更し、この中間結果、したがって最終アウトカムの改善を最大化することができます。多剤併用の両方の高い有病率と影響を考えると、病態生理が共有されている状態によって提供される機会と患者中心のニーズの両方を考慮した強固な理論的枠組みに基づいたより効果的な介入の開発が緊急に必要です。競合する要求に対する決定。ヘルスケアへの新しいアプローチに関する研究の発展の課題です。生物学的要因は、多くの場合、容易に理解されていない介入と結果の関係を妨害することを意味します(PMC3426606)。カラン氏のような複雑な多疾患併存患者では、単純な因果関係はありません。医療ニーズに加えて、彼らは主観的な幸福の維持に関して複雑な個人ニーズを持っています。プライマリケアにおける多疾患併存と多剤併用の患者中心のケアをさらに発展させるには、この分野での以前の老人およびリハビリテーションの経験を考慮する必要があります。多疾患併存に関する研究に基づいた知識にもかかわらず、プライマリーケアの人口の違い、および文脈(例えば縦断性)は評価されなければなりません。この調査の制限の1つは、専門家の意図的なサンプリングでした。私たちのワークショップの学際的な性質にもかかわらず、参加者の数に制限があるため、たとえば患者の視点が欠けていました。グループメンバーの数は、信頼できる総合的な判断を下すのに十分であり、より大きなグループでは、メンバーは実際に意見を表明することに消極的かもしれません。この論文では、この分野で必要な方法論的な選択を例示するために選択された研究を提示しました。同様に、この分野のすべての研究と開発を詳細に議論できるわけではありません。臨床ケアに最も関連のある例に限定しました。全体として、複雑性が主な基本テーマであることがわかります。多疾患併存は、より複雑な個々のニーズとその後の複雑な介入につながる状況の複雑さを示します。医療チームの行動を適切に変更するには、介入が複雑でなければなりません。この複雑さを考慮して、柔軟な研究デザイン、結果パラメーター、および評価戦略が必要です。扱う介入とこれらの介入を評価する研究デザインは両方とも複雑であるため、柔軟である必要がある。・例えば心血管の多発性疾患のようにある程度組み合わせが決まっているものはある。・最初の介入は運動の処方など、有益な単一の介入の実施に基づき、より複雑な心理社会的介入に続く。慢性疾患のケアにヒントがあるが競合するニーズが顕在化してくる。・必要な行動をカラン氏の日々の習慣に統合する方法と、彼が経験しているセルフケアに対する障壁を克服する方法を、話しあう必要があります。・入院や死亡などのハードエンドポイントは一般的だが、健康関連のQOLの評価など、患者中心の総合的な対策は不可欠である。利用者は多次元の構成要素に注意する必要がある。・HR-QOLは、高齢の患者での使用に特定の課題をもたらす複雑な構造に基づく患者関連の結果(PROM)である。QOLの測定とは別に、患者の自律性、ケアの質の測定の例は、慢性疾患ケアの患者評価(PACIC)、慢性ケアモデル(CCM)があります。・医療ニーズに加えて、主観的な幸福の維持に関して複雑な個人ニーズを持っている。・老人およびリハビリテーションの経験も考慮する必要がある。多疾患併存に関する研究に基づいた知識にもかかわらず、プライマリーケアの人口の違い、および文脈(例えば縦断性)は評価されなければならない。Tumblr関連記事2019-09-26【保存版】プライマリケアにおける多疾患併存に関する研究。abstra...2019-09-252プライマリケアにおける多疾患併存に関する研究。abstra...2019-09-241プライマリケアにおける多疾患併存に関する研究。はてなブログPro富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。月別アーカイブバナー紹介にほんブログ村スターをつけました引用をストックしましたストック一覧を見る閉じる引用するにはまずログインしてくださいログイン閉じる引用をストックできませんでした。再度お試しください閉じる限定公開記事のため引用できません。