健康増進を巡る考察Tweetもう薬はいりません......という価値判断。終末期における治療継続をめぐる問題や、ポリファーマシーの是正というテーマに向き合うことは、こうした臨床判断の是非について考えることでもある。医療財源が枯渇する現代社会において、”無益な治療”を継続するメリットは患者にも社会にもないという考え方には一定の説得力がある。確かに80歳を超える高齢者に対して不適切と思われる薬剤が多く処方されている現実はある。死を受け入れることは、すなわち生を放棄することに他ならない。それを臨床の現場で“尊厳死”などと呼ぶことに僕らはあまり違和感を覚えないのかもしれないが、ここにはある種の差別的な思想が含まれているように思われる。「生きる」と「生活する」の違いについて考えてみる。「生きる」というのは生物学的な範疇で考察が可能だろう。呼吸をして心臓が動いて全身に血液が循環して細胞が分裂を続けながら生体反応を維持すること。詳細に分析すれば分子レヴェルで生命活動を語ることもできよう。他方で「生活する」とはどういうことだろうか。「生きる」と「生活する」の違いを「寝たきり」という状態を例に考えてみよう。寝たきりであろうが確かに人は生きている。ナイーブな感覚によれば、そこには「生活する」といった要素は希薄化している。少なくとも寝たきりでない人の“生”に比べて、寝たきりの人の“生”には何か欠けているように感じられるのではないだろうか。寝たきりという状態にポジティブな価値を見出すことは一般的には難しいかもしれない。いえ、寝たきりではない状態とのギャップを端的に言語化することは難しい。「生活する」から「生きる」を差し引いた後に残るものは何だろう。それは生に対する“価値”なのだろうか。問い直しても良いかもしれない。僕らは、「寝たきりになったらどうするのか」と「寝たきりにならないためにどうするか」というテーマについて、どちらにより関心があるだろうか。一般的には後者に価値を見出すことだろう。“寝たきりになったらどうするか”よりも、“寝たきりにならないためにどうすれば良いか”という問いに対する答えの方が重要であると......。あればやはり、寝たきりの人は「生きている」けれども「生活する」という観点で見れば何かが欠如している、生きている価値が割り引かれているように感じられるのであろう。そもそも生きる価値とは何だろうか。寝たきりと言われる状態にも階層、つまり程度がある。寝返りがうてない、嚥下困難な状態まで様々だ。現代社会において、自殺や突然死を除き、人は程度の差や期間の差はあれ、寝たきりとなり死を迎える。いう問いに対する端的な答えは「突然死か、自殺をせよ」ということになる。いえ、突然死か自殺なんて、あまりにも端的すぎる答えじゃないか、という異論もあろう。いう問題に近づいていく。それは、どんな「生」なら生きる価値があって、どんな「生」なら生きる価値がないのか、というテーマと同義であろう。した問いの立て方はある種の危険性を帯びている。26人に重軽傷を負わせた大量殺人事件である。犯行に及んだこの男は「障害者の命のあり方」について「彼らを生かすために莫大な費用がかかっている」「障害者は不幸をつくることしかできない」「障害者が安楽死できる世界を望む」と言ったような、「障害者はいなくなればいい」という趣旨の発言を繰り返していたことが報道されている。“死んだ方が良い人間がいる”こうした考え方は優生思想に通じるところがある。優性思想とは「障害の有無や人種等を基準に人の優劣を定め、優秀な者にのみに存在価値を認める」という考え方であり、その思想的背景にはダーウィンの進化論がある。優秀な遺伝形質を多く残し、劣等なものは排除するのが望ましいとする優生学的な考え方が、ナチス政権によるユダヤ人大量虐殺を招くきっかけになったことを忘れてはならないだろう。知的に優秀な人間だけに存在を許し、劣等者を排除することで、社会的な人的資源を保護するという考え方は、僕らが生きる現代日本において、到底容認できるような考え方ではないはずだ。人間の苦しみや健康上の問題を軽減することについてはどうだろうか。延伸という価値に対して、現代医療の関心はまさにそこにあると言っても良い。健康であることに生きる価値を見出していくという考え方は、健康でなければ生きる価値がない、控えめに言ってその価値が低下するということと同義であり、これは本質的には優生思想と変わらないのだ。「健康的な生活を送ることが人間の本来の姿だ」と聞いてどう思うだろうか。永続的な障害を有する人はもはや人間の本来の姿を取り戻すことはできない。「本来性」という考え方の危険性について、國分功一郎氏は著書「暇と退屈の倫理学」で分かりやすく解説している。長くなるが引用しよう。『〈本来的なもの〉は大変危険なイメージである。それは強制的だからである。なにかが〈本来的なもの〉と決定されてしまうと、あらゆる人間に対してその「本来的」な姿が強制されることになる。本来性の概念は人から自由を奪う。〈本来的なもの〉が強制的であるということは、そこから外れる人間は排除されるということでもある。何かによって人間の「本来の姿」決定されたなら、人々にはそれが強制され、どうしてもそこに入れない人間は、人間あらざる者として排除されることになる。Viator)あるいは尊厳死という考え方にも優生思想が垣間見える。尊厳死は、「生きること」と「死ぬこと」を比較して、「死ぬことの方こそ意味がある」「生きることに値しない命はすみやかに死んでもらう方がよい」という思想的背景に裏打ちされている。どんな生なら価値があるのか、という問いに僕らは明確な答えを与えることができるだろうか。どんな生にも生きる価値がある。生きる「価値」に関心を当てると、相模原事件や健康増進、尊厳死との境界があいまいになっていく。健康増進や尊厳死という概念がポジティブな価値を帯びる一方で、それに対して行きづらさを抱える人たちは確かに存在する。従来、疾患は病態生理学的な原因の結果として現れる身体症状と捉えられてきた。糖尿病はインスリンに関する生化学的プロセスで記述することが可能であるし、また細胞や臓器レヴェルで生じる異常として記述もできるだろう。したがってその生化学的なメカニズムの異常を正常化すれば疾患も治癒すると捉えることができる。現代医療はこうした生物医学モデルという考え方を中心にして大きく発展してきた。生物医学モデルによる治療の考え方と実際の臨床現場における臨床判断には少なからずギャップも存在する。生物医学モデルに基づく治療行為や予防行為が必ずしも患者の問題を解決しないことは実際の臨床では多々経験する。医学的に正しいことが患者にとって正しいこととは限らないのだ。経済状況や対人状況、心理的ストレスなど、実際には様々な要因が複雑に絡み合って一つのプロブレムを構築しているといえる。医療を提供する際には、病態生理学や細胞学的なミクロレベルの問題だけでなく、社会、心理と言ったマクロレベルの問題も包括的に取り込みながら考えていく必要がある。要因のシステムとして捉えようという生物心理社会モデルが提唱された。無益と判断される治療とは何だろうか。冒頭の問いに帰りたい。薬はいりません......という価値判断。少なくとも“無益な治療”なるものを生物医学モデルで定義することは困難であろう。“必要な治療”なるものも生物医学モデルで定義づけるとはなかなか難しい。無益、そして蓋然性で規定できる無益である。した無益を包括的に考えていくには、生物医学モデルでは限界がある。治療が有益か無益かは生物心理社会モデルで捉えたときにようやく見えてくるような気もする。それはおぼろげなものにすぎない。生物心理社会モデルといえど、行きすぎれば、死を受け入れることが生を放棄することにすり替えられてしまう。生物心理社会モデルといえど、誰か一人の価値観だけが不当に重視される可能性が排除されたわけではないのだ。(薬局虎の巻シリーズ)検索スポンサーリンクスポンサーリンクはてなブログをはじめよう!syuichiaoさんは、はてなブログを使っています。ブログを報告するスターをつけました引用をストックしましたストック一覧を見る閉じる引用するにはまずログインしてくださいログイン閉じる引用をストックできませんでした。再度お試しください閉じる限定公開記事のため引用できません。