南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。スマートフォン用の表示で見る南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。Curran論文は外せません。前半はただの多職種連携やシステムの構築などのようなものかと思って読んでいましたが、後半で解釈的医療について解説されています。価値のある議論だと思います。方法論の研究者)が集まり多疾患併存について話し合った学際的なワークショップです。Frankfurtさっそく本文を紹介します。はじめに多くの病気に苦しみ、複数の薬を服用している高齢患者は、プライマリケアの例外というよりも典型例です。多岐にわたる医学的状態はしばしば悪い結果と関連しており、それらの複数の薬物療法は多剤併用の追加のリスクを引き起こします。このような患者は、ほとんどの医療費を占めています。プライマリケアでこのような複雑な患者を管理するには、効果的なアプローチが必要です。このホワイトペーパーでは、6か国の17名の専門家による2日間のワークショップを含むスコーピング演習の結果について説明します。方法論の経験があります。これに続いて、臨床的観点からプライマリケアにおける多疾患併存の研究の課題と中心的な質問を調査するコンセンサスプロセスが行われ、最良の研究実践の例を示します。多疾患併存の測定とクラスタリングにおける現在のアプローチは、政策立案者と研究者に情報を提供しますが、臨床的意思決定をサポートするには研究が必要です。多疾患併存は、個々の患者のニーズにつながる複雑な状態を示し、臨床的意思決定において複雑なプロセスを要求します。パターンの特定は、多疾患併存と多剤併用の管理方法に関する戦略の開発を前提としています。介入は複雑で多面的である必要があり、その評価は研究デザイン、結果測定および分析において多くの方法論的な課題を提起します。全体、複雑さが主な基本テーマであることがわかります。この複雑さを考慮して、柔軟な研究デザイン、結果パラメーター、評価戦略が必要です。多疾患併存患者を扱う介入とこれらの介入を評価する研究デザインは両方とも複雑であるため、柔軟である必要があります。入院や死亡などのハードエンドポイントは一般的です。健康関連のQOLの評価など、患者中心の総合的な対策は不可欠ですが、利用者は基礎となる多次元の構成要素に注意する必要があります。症例カラン氏は62歳の独身農家で、西アイルランドの農村地域で一人暮らしをしています。起伏の多い地形で羊や牛を放牧した生涯の後、彼は膝の変形性関節症を発症しました。この状態は彼の機動性を制限します。結果としての活動の欠如は、大幅な体重増加をもたらしました。これらの疾患は、カラン氏が心源性脳塞栓症(構音障害および片側不全麻痺)および関連する慢性腎疾患を患ったときに発見されました。最終的に良性前立腺過形成(BPH)が含まれます。比較的短期間で、カラン氏は自立した男性から、複雑で細分化されている医療システムを介して自分の道を進むのに苦労している人になってしまいました。現在、彼の多数の処方には13の薬物が含まれていました(表1)。と42のプライマリケア相談を受けました。カラン氏は車で1.5時間離れた病院の病院にある3つの異なる外来クリニックに定期的に立ち会う必要がありますが、彼はもう運転できません。彼は昨年、病院に2回入院しました。「イライラし」、「心配し」、「混乱した」は、カラン氏が医療の旅で自分自身を説明するために使用する言葉でした。多疾患併存における方法論的研究戦略に関する国際ワークショップが2011年2月4〜5日にフランクフルト/マイン(ドイツ)で開催されました。6カ国(カナダ、ドイツ、アイルランド、オランダ、スペイン、英国)から17名、疫学(12名)、臨床薬理学(1名)、老年学(2名)および方法論(2名)。スコープエクササイズを使用して、プライマリケアにおける多疾患併存の研究に関する関連研究活動の範囲、幅、および性質を調べました。「スコーピング」という用語にはさまざまな定義がありますが、関心のある関連情報を「マッピング」する方法として受け入れられています。スコーピングは、利用可能な素材の範囲を視覚化することが困難な場合に特に役立ちます。15人の専門家がさまざまな現地調査の経験と理論的および疫学的背景を発表しました(専門家会議の全プログラムについては、http://www.allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de/forschung2/int_workshop.htmlを参照してください。グループディスカッションはオーディオテープに録音され、後で要約され、3人のスピーカー(CM、MvdA、MB)によって再構成されました。13人の参加者(すべての著者)が結果を再評価し、物語の文献レビューを含む探索の反復プロセスを実施して、多疾患併存の研究の現状を検討しました。ワークショップの重要な問題をさらに解明するために事例を使用しました。このペーパーでは、専門家会議、オーディオテープの分析、追加の叙述レビュー、および書面によるコンセンサスラウンドの後、参加者のコンセンサスを提示します。私たちのスコーピング演習の結果、現在の研究プロジェクトで示された3つの主要な研究分野が生まれ、患者のカラン氏について詳しく説明しました。最初の重点分野は、多疾患併存の概念のさまざまな運用化と、多疾患併存の測定とクラスタリングへの影響です。2番目の領域には、進行中の介入研究における多発性疾患と多剤併用の管理方法に関する可能な戦略の説明が含まれます。これらは、第3パートで方法論的な課題を議論する例を提供します。その結果、多疾患併存の定義、分類、測定には重大な課題が存在します。多疾患併存の割合を定量化する手段は、病気またはクラスターの数の単純なカウントから、状態の重症度の存在と重みを評価するチャールソン指数や累積疾病評価尺度などの疾病スコアの計算がある。罹患率データが利用できない場合、定期的な調剤データからの薬物処方のクラスが慢性疾患の発生の代理として使用されることがあります。特定の人口と状況では、ドイツに適応した薬物ベースのCDS(med-CDS)の開発など、さらなる修正と適応が必要です。med-CDSは、健康関連の結果(死亡率、入院など)を予測するために高齢患者の多発性疾患を評価し、患者データを薬剤データで比較することを目的としています。01ET1004B))上記の手段は、研究目的または政策立案者に通知するために使用されますが、日々の一般診療における臨床的意思決定をほとんどまたはまったくサポートしません。カラン氏のような多発性疾患のある高齢患者の世話をする臨床医は、因果関係のあるまたは絡み合った合併症のいずれかをグループ化する傾向があります。2006;367:550–1.)最近のアプローチは「心血管の多発性疾患」の例です。介入、および毎日の臨床経験との一致に基づいています。心血管系の罹患率の範囲から追加の疾患を発症するリスクはしばしば増加します(例えば、糖尿病またはCKDの患者では心血管イベントのリスクが増加します)。確立されたCVDの患者では、糖尿病はCKDと同様に心血管死亡率および罹患率の有意に高いリスクと関連しています。心血管の多疾患併存のレベルは、CVDが確立した患者の予後の独立した予測因子でした。このような患者では、CKDの存在は糖尿病と同様の死亡リスクを伴います。したがって、心血管の多発性疾患を持つ患者は、単純に状態の蓄積ではなく、心血管イベントまたは死の特定の結果を加速する危険因子の複雑な相互作用を持っています。カラン氏の高血圧と心房細動により、彼は慢性心不全(CHF)を発症するリスクが高くなり、糖尿病、CKD、およびその他の併存疾患のために予後が悪化する可能性があります。ACE阻害薬による治療は、糖尿病患者でCHFを発症するリスクを軽減し、相乗的に糖尿病CKDの進行を遅らせるために、高血圧に有効です。介入GPには、多疾患併存の患者を扱うための特定の戦略が必要です。それらのいくつかは、一般診療における多発性疾患に対処するために研究されています。最初のタイプの戦略は、運動の処方など、多くの医学的状態に有益な単一の介入の実施に基づいています。2010;33:926–30.)。他の戦略は、心血管リスク管理などの調和した管理から恩恵を受ける可能性のある特定の条件のクラスターに焦点を合わせてきた。複雑な患者のケアを最大限にしようとする試みでは、他のアプローチは構造化されたヘルスケアの異なるモデル、たとえば慢性ケアモデルの活用です。(PMID:16095434)(PMID:11816692)これらのすべての種類の戦略は、1つの介入が、それが可能な限り複雑であるとしても、共通の経路で機能するという前提に依存しています。多くの患者のためにーただし、この介入は実現可能ではないかもしれないがー競合するニーズの患者中心の優先順位付けは、実際には重要な問題の一つであるかもしれない。21343220)Box2で我々はカラン氏のケースを使用して継続的な介入の例を提供します。Box2.多発性疾患に対処する介入。PR1MaCはカナダのプライマリケアプラクティスにおける慢性疾患リハビリテーションサービス(ライフスタイル介入、自己管理トレーニング、および複数の専門家による動機付け面接)を統合した多面的介入です。カラン氏とGPが患者の病歴を含むライフスタイルと健康状態の間の考えられる関係を調査した相談の後、彼は自分の環境でサポートを受けるためにPR1MaCチームに紹介されました。その後まもなく、カラン氏は通常の診療所でPR1MaC看護師と会い、自分の病状にどのように対処しているかについて1時間の議論を行います。彼らは、必要な特定の行動をカラン氏の日々の習慣に統合する方法と、彼が経験しているセルフケアに対する障壁を克服する方法について議論します。カラン氏は、次の医療訪問の前に症状を記録するように求められます。これにより、これらの症状をGPと話し、具体的なアドバイスを得ることができます。30分間のフォローアップ訪問のために再会することに同意する前に、カラン氏は看護師を受け入れます。20858242)カラン氏は、健康状態の複雑さと不安定さのため、明らかに将来の入院のリスクが高い。彼は昨年中にすでに2回入院しました。カラン氏は、彼の多疾患併存と(避けられない)入院歴に基づいて家族診療で特定され、医学的および非医学的ケアのニーズとリソースの包括的な評価を受けます。その後、訓練を受けたヘルスケアアシスタントによって(たとえば、構造化されたチェックリストに基づく電話で)監視されます。これらの呼び出しの頻度は、彼のニーズに依存し、例えば、彼の健康状態が不安定になった場合に増加し、症状の悪化を早期に検出できるため、タイムリーな介入と入院の予防が可能になります。外来患者の健康管理における監視と調整による臨床的複雑患者を支援する移行的共同医療プログラムです(ISRCTN61744782)COPDを悪化させ、人工呼吸器を必要とする肺炎のために敗血症を生き延びたカラン氏は、積極的かつ体系的に1年間追跡されます。彼のGPは、退院管理スキームに従って集中治療室から構造化された情報を取得しました。カラン氏と彼のGPは、リエゾン医師と看護師ケースマネージャーによる、敗血症の続編と自己管理に関するエビデンスに基づいたインタラクティブなトレーニングを受けています。ケースマネージャーは、彼の臨床的および心理社会的状況を追跡するために、カラン氏を電話で監視しています。リエゾンの医師がGPに臨床サポートを提供します。ポリファーマシーポリファーマシーは、多発性疾患の最も頻繁に生じる結果の1つであり、深刻な問題をもたらします。