これらの試験は、期待に反した結果となった。「低血糖のリスクを避ければ、強化療法は大血管症の発症抑制に有効」と藤田氏はまとめる。次に藤田氏はインクレチン関連薬に話を進めた。インクレチンは、膵臓のβ細胞を刺激してインスリンの分泌を増加させ、グルカゴンの分泌を抑制することで血糖値上昇を抑制するホルモンの総称である。インクレチン関連薬はこれらホルモンのうちGLP-1をターゲットとして開発された薬剤で、GLP-1を分解するDPP-4を阻害してGLP-1濃度を高めるDPP-4阻害薬、GLP-1受容体を刺激することでGLP-1濃度を高めるGLP-1受容体作動薬(DPP-4による分解を受けにくいGLP-1アナログ製剤)の2つがある。藤田氏はインクレチン関連薬のうち、まずDPP-4阻害薬の心血管リスクへの効果に言及。3ポイント、TECOSはこれらに不安定狭心症による入院が加わった4ポイント)を増加も、減少もさせなかったことを紹介した。これらの試験は、米国FDA(食品医薬品局)やEMA(欧州医薬品庁)の求めた新規血糖降下薬の安全性確認に応えるため標準治療に加える形で検証されたもので、その意味では当初の目的を達する結果となっている。いずれの試験でも、DPP-4阻害薬群のプラセボ群に対する有意な非劣性が証明されている。SAVOR-TIMI53ではサキサグリプチン群で心不全による入院リスクがプラセボ群より1.27倍有意に高かった。DPP-4阻害薬と心不全の関係が話題になったが、TECOSでは、シタグリプチン群とプラセボ群の心不全による入院リスクは同じ結果になっている(各々3.1%)。続いて藤田氏は、やはりインクレチン関連薬だが皮下注製剤であるグルカゴン様ペプチド-1(GLP-1)受容体作動薬のリラグルチドを使った臨床試験LEADERを紹介した。含む非致死的MI、非致死的脳卒中)が13%有意に減少した。OUTCOMEに続いて得られたエキサイティングな成績となっている。OUTCOME(7,020例、追跡期間の中央値3.1年)ではSGLT2阻害薬エンパグリフロジンの予後改善効果が検討された。除く非致死的MI、非致死的脳卒中)が14%有意に減少した。第一次評価項目は特に高齢者やHbA1c<8.5%で有意に改善していた。心血管死は38%、総死亡は32%、心不全による入院は35%各々有意に減少した。非致死的MI、非致死的脳卒中については標準治療群との間に有意差なかった。mg/日群で-0.36パーセンテージポイント。SGLT2阻害薬は、過剰な糖を尿中に排泄しインスリン非依存性に血糖を降下させるというユニークな作用機序を持つ。OUTCOMEも、やはり安全性確認のための試験だが、このように予後に対する好影響が示された。OUTCOME試験について藤田氏は、「エンパグリフロジンはHbA1cを余り下げていないのに良い結果が得られた。その理由として利尿作用など様々な機序が議論されているが、糖尿病治療のパラダイム・シフトとなる可能性がある」と評価している。現在、さらに複数のSGLT2阻害薬の安全性試験が進行中である。まとめ藤田氏は、二次予防における冠危険因子への介入方針を次のようにまとめた。糖尿病は低血糖を避けつつHbA1cは下げる。SGLT2阻害薬ではHbA1c以外のターゲットも存在。」というのは、普及度が低いということである。「ACE阻害薬やβ遮断薬の心機能正常例での意義」はSYNTAX試験での5年後MACCEの改善データ(前述)を踏まえていると藤田氏はいう。Medicine)に向かいつつあると指摘した。もとに個々に最適の治療法の提供を目指すというもの。これに対し緻密化医療は患者を精密な診断によりサブブループに分類し、対応する医療や予防法の確立を目指すものだという。Initiative)。福井次矢氏が監修した著書からQIにかかわる次の部分を引用し、それらの向上のためにOMTが重要だと強調した。座長の山口氏から、「ご紹介いただいたOMTの実施状況は、主に米国のデータだったが日本人におけるOMTのデータはどうか」と問われた藤田氏は、「抗血小板薬やスタチンについてはデータがあると思うが、ACE阻害薬/ARB、β遮断薬は欧米と用量の違いもあり詳しくは分かっていないと思う」と答えた。討論の場で、「日本人は服薬コンプライアンスが良いので、処方された薬はしっかり長期にわたって服用し続けると思う。4剤すべてを使うということではなく、どの患者にどの薬剤を処方するかの判断が必要になる。“医療の質指標”などで実施状況を把握してOMTを客観的に評価することも大事になるだろう」とも述べた。5324-0822医療に関するご相談は、お電話ではお受けしておりません。メールによる無料医療相談「セカンドオピニオン」をご利用ください。