Continuum(心血管イベントの連鎖)を示した(図)。)こそが、虚血性心疾患の治療戦略となることを指摘した。米国とカナダの50施設で実施されたCOURAGE試験では、薬物治療で安定している安定狭心症例(2,287例)を冠動脈インターベンション(PCI)+OMT群とOMT単独群に無作為に割り付けて予後が検討された。COURAGE試験のOMTの内容と治療の到達目標はどういったものだったのか╶╴。中等度の運動(30~40分、週5回)、BMI(25Kg/m2未満)、血圧(130/85mmHg未満)、HbA1c7.0%未満、LDL-C値60-85mg/dL、HDL-C値40mg/dL以上、TG値150mg/dL未満などを到達目標としている。5年後のLDL-C値は、PCI+OMT群が71mg/dL、OMT単独群が72mg/dLまで到達している。5年後の血圧値は、各々124/70mmHg、122/70mmHgまで到達している。この数値から、「OMTというのは強力脂質低下療法の言い換えのことでもある」と藤田氏は述べた。使用薬剤のうち最も高頻度なのはアスピリンで、両群ともベースラインで約95%に使われており、それが5年後まで維持されている。スタチンは両群ともベースラインでは80%台後半で使われていたが、5年後には90%台前半に届いている。ACE阻害薬も当初の60%ほどが5年後には数パーセント増加している。ARBは当初は約5%、5年後には10%台。β遮断薬は当初から85%ほどがずっと維持されている。「ARBよりもACE阻害薬が多い、β遮断薬が非常に多く使われているなど、このOMTの内容は、我々が虚血性心疾患患者に日常診療で平均的に処方しているものとは少し異なっていることを認識する必要がある」と藤田氏。COURAGE試験の10年超長期試験でも、PCIはOMT以上に予後を改善しなかった。厳格な目標が達成されている」という点に留意することを強調している。(スタチン)の併用療法は虚血性心疾患におけるOMTのゴールド・スタンダードになったという。SPECTで心筋虚血が証明された安定狭心症患者では、PCIによる虚血領域の減少により予後が改善するということになる。BARI-2D試験(2,368例)では、糖尿病患者における血行再建(PCI、CABG)とOMTの比較も行われている。OMT実施状況はどうなのか╶。閉塞度が強まるほどOMT実施が高まっているが、「全体として比較的低率のようである」(藤田氏)。試験(2,970例)では、退院直後の抗血小板薬95.9%、β遮断薬88.8%、脂質低下薬83.8%と高いが、ACE阻害薬/ARBは46.0%と低い。試験で藤田氏が注目するのが、CABG後のOMTの服薬状況と2年後の予後だ。OMTとして処方されたすべての薬剤を服用していた症例を基準(参照値)にすると、処方された薬剤の半分以上服薬例では2年後の予後(死亡/MI)に有意差はないが、半分未満服用例では1.69倍有意に高くなっていた。「せっかくCABGを受けても、OMT下でしっかり服薬していないと予後が悪い」と藤田氏は指摘する。同氏によれば、COURAGE試験以前の調査だがCABGとPCIを実施後のOMTを比べると、CABG群でスタチン、ACE阻害薬/ARB、β遮断薬の処方率は有意に低かったとの報告がある。