このほか、以下の薬物の服薬中止も不眠症の原因になりうる:中枢神経系抑制薬(例、バルビツレート、オピオイド、グルテチミド、抱水クロラール、メタカロン、エトクロルビノール、アルコール、抗ヒスタミン鎮静薬の市販薬および処方薬)。メジャートランキライザー。三環系抗うつ薬およびモノアミン酸化酵素阻害抗うつ薬。違法薬物(例、マリファナ、コカイン、フェンシクリジン、およびオピオイド)。催眠薬はレム(REM)睡眠を妨げ、被刺激性の亢進、感情鈍麻、および精神覚醒状態の低下を引き起こすことがある。催眠薬および鎮静薬の服薬を突然中止すると、神経の高ぶり、いらだち、痙攣、レムの反跳などの症状を来す。レムの反跳は、悪夢を含め夢の頻度および密度の増加を伴うレム睡眠の著明な増大と定義されている。レムの反跳中に起こる生理的覚醒の増大は、消化性潰瘍患者または心血管疾患歴のある患者にとって危険である。不眠症に対する最新の医薬品は、有害な作用を抑えている。[11]入院患者は、治療スケジュール、病院での日課、同室者などが単独または組み合わさって睡眠覚醒周期に影響を及ぼすため、頻繁に睡眠が妨げられやすい。不安;環境的な騒音、温度が含まれる。[12]睡眠障害の結果として、治療法および支持療法の成績が影響を受けることがある。重要他者との関係に影響を与える。睡眠障害によって、うつ病および不安も引き起こされることがある。支持療法手段は、QOLの向上と十分な睡眠を得ることに向けられる。睡眠障害の評価は、管理戦略の第一段階である。看護者(caregiver)の日課の文書化を含めるべきである。以下のセクションでは、睡眠歴および身体診察に関する奨励事項の概要を示す。行動的および生理的症状に関する客観的観察のほか、重要他者による患者の睡眠の質に関する報告など、複数の情報源から回収できる。Index)の使用が、臨床状況での不眠症のスクリーニングに提案されている。[4]不眠症の診断は主として、注意深くかつ詳細な病歴および精神病理歴に基づいて行われる。Medicine)は、不眠症評価の客観的手段である睡眠ポリグラフ検査の実施に関するガイドラインを作成している。疑われる患者を評価する場合や不眠症の原因が確定できない場合、または行動療法や薬物療法が奏効しない場合に適応となる。[証拠レベル:IV]睡眠障害はがんの経過全体を通じて変化することが示されており、このことは患者ががんを経験している間は睡眠を評価する必要性を裏付けている。Scale(GSDS)が採用され、自己報告による睡眠の評価が手術前に開始され、6ヵ月間継続されたところ、3つの異なる睡眠の経過が確認された。1つ目のグループ(サンプルの55%)では、研究期間全体にわたって、GSDSのすべてのデータポイントが約58~60のスコアとして定義された高レベルの睡眠障害が認められた。2つ目のグループ(サンプルの40%)は、研究期間全体で、GSDSの各データポイントが30と低いスコアとして定義された低レベルの睡眠障害であると考えられた。最後のグループ(サンプルの5%)では開始時に約62と高いスコアであったが、スコアは最初の4ヵ月間で30未満にまで低下し、6ヵ月目まで維持された。重度の睡眠障害を有するものとして確認されたこのグループの女性は、有意に若年であり、併存疾患が比較的多く、パフォーマンスステータスが比較的低く、およびほてりを経験していた。手術に関連する症状などの治療因子(例、疼痛、頻繁なモニタリング、オピオイドの使用);化学療法(例、外因性のコルチコステロイド);および化学療法に伴う症状。/または精神的ストレス要因。うつ病(詳しい情報については、うつ病に関するPDQ要約を参照のこと)。不安(詳しい情報については、がんへの適応:不安と苦痛に関するPDQ要約のA不安障害:記述と病因のセクションを参照のこと)。せん妄(詳しい情報については、せん妄に関するPDQ要約を参照のこと)。昼間の痙攣、いびき、頭痛。)、入眠までの時間の長さ、睡眠持続時間(夜間覚醒のエピソード、覚醒後再入眠できるかどうか、および通常の起床時刻)をはじめとする通常の睡眠パターン。睡眠障害の特徴(診断後、治療、および/または入院の変化)。重要他者から見た患者の睡眠量および睡眠の質。早朝に目覚めることに関する問題への対処に焦点を当てるべきである。管理のこの他の領域には、がんとその治療による症状、環境要因および心理学的要因の確認と管理が含まれる。睡眠障害ががんの症状またはその治療によるものである場合には、そのような症状をコントロールないし軽減することが、しばしば睡眠障害を解消する鍵となる。睡眠障害の管理は、非薬理学的アプローチと薬理学的アプローチを組み合わせ患者ごとに個別に適用する。経験する人の多くは、不眠症を悪化または持続させうる不良な睡眠習慣(就寝直前の喫煙や過度の飲酒)をもっていることが分かっている。[証拠レベル:III]そのため、睡眠衛生(すなわち、睡眠時間;昼寝;カフェイン、アルコール、または重い/スパイスの効いた/砂糖を多く含んだ食べ物の摂取;運動;睡眠環境)の完全な評価および行動管理戦略(すなわち、睡眠時間の固定化;就寝前4~6時間の喫煙および食事、過度の飲酒の制限;運動強化)の使用は、睡眠障害を減らす上で有効であることが分かる。入院患者における睡眠衛生には、睡眠障害が軽減されるような睡眠環境の修正が含まれる。騒音をできるだけ少なくし、照明を薄暗くするか消灯し、室温を調節し、患者の看護日課を整理するなどして睡眠の中断数を減らせば、妨げられない睡眠量を増やすことができる。[証拠レベル:IV]認知的戦略には、否定的な思考、考え、睡眠に関係する態度の再体制化および十分な睡眠が取れているかどうかの過度の監視や心配の回避が含まれる。行動戦略には、刺激制御や睡眠制限が含まれる。これらの戦略ではいずれも、睡眠を取らないでベッドで過ごす時間を制限するように要求している。数件の大規模ランダム化試験およびメタアナリシスにより、不眠症に対する認知行動療法(CBT-I)の効力の証拠基盤が提供されている。した試験のほとんどが、がん以外の患者集団を対象にしている。リラクゼーショントレーニング。[4]基本的な睡眠衛生教育。リラクゼーション療法は特にイメージ法と併用して、行動的および認知的転帰の両方を達成するために利用できる。[4]定期的な時間に就寝・起床する。就寝前にリラックスする。暗くて快適な睡眠環境を整える。寝室でのテレビの視聴や作業を避ける。睡眠時間以外は、十分に日光に当たる。カフェインを制限する。定期的に運動する(ただし、就寝時刻の3時間前まで)。Medicine)による実践ガイドラインでは、単一の治療よりも多成分の治療が推奨されると明確に述べられている。ないと述べられている。睡眠衛生に関する情報は、単独では睡眠障害に対処するほど十分ではないが、睡眠の問題に関する教育の基礎として含めるべきである。数件の試験およびメタアナリシスにより、CBT-Iは原発性慢性不眠症の治療において少なくとも従来の薬理学的治療と同程度に有効な上、副作用もないことが示されている。0.05)が報告された。プラセボが評価され、活性のある治療はすべてプラセボよりも有意に良好であり、CBTとテマゼパムの併用群で最も改善の傾向がみられたことが明らかにされた。比較して睡眠開始までの時間がより短くなったことが示された(併用群で64%、CBT群で55%、およびマゼパム群で47%)。持続性の不眠症に対する薬理学的治療および行動療法に関する研究を調査した1件のメタアナリシスでは、薬理学的治療および行動療法は睡眠開始までの待ち時間を除いて有益性の大きさに違いはなく、睡眠開始までの待ち時間は行動療法で大きく短縮されたことが明らかにされた。[7]がんの生存者におけるCBT-Iの要素を評価したデータは少なく、存在するデータのほとんどは乳がんの女性に関するデータである。それでも、がん生存者におけるCBT-Iについて少なくとも4件のランダム化比較試験がある。介入は典型的に5~8週間にわたり、少数の集団に、個別面談形式で行われた。結果はがんのタイプによって変わらなかった。いずれの研究でも、CBT-Iを受けた群では時間の経過とともに多くの睡眠パラメータで改善が示され、6ヵ月および12ヵ月後も有益性が持続することが実証された。4試験中の2件では活性のある対照群が用いられなかった。[16]活性のある対照群を用いた研究は、乳がんの生存者を対象としていた。1件の研究では健康的な食事の教育を行う対照群が用いられた。全般的な睡眠の質についてCBT-Iを支持した群ではある程度の有意差がみられた。CBT-Iを受けた群では、睡眠開始までの時間が30分改善したのに対し、睡眠教育および衛生群では11分の改善であった。[15]健康的な食事の教育を行う対照群が用いられた研究では、219人の女性が刺激制御、一般的な睡眠衛生(うたた寝の制限、一定の時間に就寝・起床する)、およびリラクゼーションから成る行動療法群、または健康的な食事の教育を行う対照群にランダムに割り付けられた。介入は、化学療法開始の2日前および各化学療法前のほか、最後の化学療法後30日経過時に、正看護師により面談で行われた。看護師は、行動療法に割り付けられた女性では、行動を個別化し強化するために患者とともに作業した。Index(PSQI)が用いられたが、睡眠日記および腕時計型アクティグラフを用いて補完された。行動療法を受けた群では、対照群と比較して睡眠の質が有意に改善された。した差は、睡眠日記およびアクティグラフのデータでも認められ、いずれも行動療法群では覚醒回数が有意に少なかったことを示した。行動療法群の90日および1年経過時のPSQIで測定した睡眠の質は有意に良好であったが、睡眠日記およびアクティグラフでは有意ではなかった。[17]一部の地域の患者は資源が限られているため、専門的に提供されるCBT-Iを直接受けられない場合がある。乳がん生存者に実施された1件のランダム化比較試験により、デジタルメディアを介して提供されたCBT-Iもまた臨床的に有意義な改善をもたらすが、改善は専門的に提供されたCBT-Iによりもたらされる改善ほど強固ではないことが実証された。この3群の試験では、242人の乳がん生存者においてビデオによるCBT-I(VCBT-I)および専門的に提供されるCBT-I(PCBT-I)が治療なしの対照群と比較された。VCBT-IとPCBT-I群ではいずれも対照群と比較して、睡眠日記で測定された睡眠の変数が有意に改善した。PCBT-I群の患者は、VCBT-I群よりも一部の睡眠のアウトカムのほか、疲労と抑うつレベルの大幅な改善を報告した。ビデオによるCBT-I。aアクティグラフィ:アクティグラフと呼ばれる小型の器具(腕時計様の感知装置)を手首または足首に装着して身体の総体的な運動活性を測定する技術。アクティグラフィは睡眠パターンと昼間の活動性を測定するために有用である。b睡眠ポリグラフ検査:睡眠に関係する生物生理学的変化に基づいて睡眠障害を診断するために用いられる検査。実施するCBTはがん患者における不眠症の治療に有望であることが示されている。[証拠レベル:I]1件のランダム化比較研究で、不眠症に対して腫瘍専門看護師が実施するプロトコル主導の認知行動介入の有効性が調査された。[証拠レベル:I]このグループ介入は、刺激制御や睡眠制限などの標準的なCBT要素で構成された。50)を受けるようにランダムに割り付けられた。主要アウトカムは、ベースライン時、治療後、および6ヵ月の追跡時の睡眠日記の測定値であった。CBTは睡眠のいくつかの側面において有意で持続的な改善と関連した。これらの改善は、主観的(睡眠日記)および客観的(アクティグラフィ)評価の両方で認められた。CBTを受けた患者は疲労、不安、および抑うつ症状における有意な改善を示し、通常の治療を受けた患者と比較してQOLの改善を報告した。[証拠レベル:I]がん生存者において実施された研究により、特殊なヨガプログラムが睡眠の質を改善し、医薬品の使用を減少させるのに有益であることが実証された。訓練を受けたヨガインストラクターによって4週間、2週間ごとのセッションで提供されるヨガ介入にランダムに割り付けられた。ヨガ参加者は標準ケアの参加者と比較して、睡眠の質、昼間の機能障害、夜間の覚醒、および睡眠効率が有意に改善したことを示した。この研究の2つの主要な制限は、研究参加者のほとんどが白人の既婚女性で十分な教育を受けた乳がん生存者であったため母集団の一般化可能性に限界があること;および集団のサポートや注意など、非特異的な影響について適切な対照群が不足していたことである。[22]患者の皮膚の清潔と乾燥を保つ。頭皮、肩、手、足)をマッサージする。寝具および/または補助用品(椅子、枕)の表面の清潔と乾燥を保ち、皺がないようにする。暖かさを保つのに十分なベッドカバーを用意する。排泄のために頻繁に覚醒しないように、水分の摂取を制限する。就寝前に腸および膀胱の排泄を促す。腸機能の最適化を図る(水分摂取の増量、食物繊維の摂取、便軟化剤および緩下剤の使用)。夜間失禁にはコンドームカテーテルを用いる。就寝時刻の2時間前に高タンパクの軽食を与える(例えば、牛乳、七面鳥、トリプトファンを多く含む食品)。カフェインを含む飲料のほか、代謝変化および食欲抑制を促すような栄養補助食品を含む刺激物を避ける。患者にゆったりとした、柔らかい衣服の着用を勧める。必要に応じて枕を用いて体位を変えるか体を支えて、快適性を促進する。起きている時間はなるべく活動的にし、ベッドから出るように勧める。規則正しい就寝時刻と起床時刻を守り、昼間のうたた寝は避けるよう患者に奨励する。ベッドサイドでの接触の必要をできるだけ減らすように調整する。心理学的介入は、患者に教育、支援、安心を与えることにより、睡眠障害への対処プロセスに取り組みやすくすることに向けられる。患者が疾患、入院、治療によるストレスに対処する方法を学ぶようになるにつれて、睡眠が改善される。[証拠レベル:IV]患者、家族、および医療関係者の間では、気がかりなことについてコミュニケーションをとり、言葉に表すようにして、オープンにすることがよい。就寝時のリラクゼーション運動および自己催眠は、落ち着きと睡眠を促す上で有用である。早期不眠による苦痛を軽減する認知行動的介入のほか、目標を「眠らなければならない」ということから「ただリラックスする」ということに変更することにより、不安が減少し、睡眠が促進される。[24]睡眠覚醒周期障害の薬理学的管理がん生存者が睡眠覚醒障害を経験する場合、その管理には、カウンセリングでの認知行動介入を最初に考慮すべきである。(詳しい情報については、本要約の睡眠障害の非薬理学的管理のセクションを参照のこと。)CBTにおける教育と訓練のための資源は、多くのがんセンターでは容易に利用できないため、地域の資源を調べる必要があると認識されている。CBTが利用できない、または利用されているが成功していない地域では、薬理学的管理を考慮できる。薬理学的管理が必要であろう。原発性不眠症には多くの薬理学的薬剤が承認され、他の多くの薬物が睡眠および関係する症状を管理するために適応外で使用されているが、承認された睡眠補助薬のほとんどは、がん患者の集団では研究されていない;したがって、これらの薬物のリスク/利益プロファイルはがん患者の設定では概説されていない。がん患者の集団における証拠は不足しているが、臨床家は広く薬理学的介入を行っている。おいて実施された研究と臨床経験から得られた証拠に基づいている。治療に用いられている:非ベンゾジアゼピン系ベンゾジアゼピン受容体作動薬(例、ゾルピデム)。ベンゾジアゼピン系(例、ロラゼパム)。メラトニン受容体作動薬(例、ラメルテオン)。抗ヒスタミン薬(例、ヒドロキシジン)。鎮静作用がある抗うつ薬(例、トラゾドン)および抗精神薬(例、ケチアピン)。個々の患者を治療するための薬物を選択する前に考慮すべき薬物の特徴としては、以下が挙げられる:吸収。