5:悪性の強い疑い;1年以内のがん診断のリスクが95%。6:既に生検で悪性疾患が証明されている。1または2)、追加の評価のために再来院を求められる米国人女性は約10%である。追加の評価のために再来院を求められる女性の割合は、各女性の遺伝的特徴だけでなく、マンモグラフィを実施する施設および放射線科医によっても異なる。[7]デジタルマンモグラフィとコンピュータ支援検出デジタルマンモグラフィはスクリーンフィルムマンモグラフィ(SFM)より高価であるが、データの記憶と共有により適している。陽性適中率(PPV)について、SFMとデジタルマンモグラフィ双方の性能が数件の試験で直接比較されているが、ほとんどの患者群で結果は同様であった。Trial(DMIST)において、米国の33の施設での42,760人の女性のデジタルおよびフィルムマンモグラフィの所見が比較された。0.002)が、全体的乳がん検出について差は認められなかった。DMISTの2番目の報告では、65歳以上の女性で、フィルムマンモグラフィの方がデジタルマンモグラフィより高いAUCを示す傾向が認められた。50歳未満の女性でフィルムマンモグラフィの方が感度がわずかに良好であり、特異度は同様であったことが認められている。2004年から2010年にオランダで実施されたデジタルマンモグラフィスクリーニング150万回とスクリーンフィルムマンモグラフィスクリーニング450万回の所見を比較したところ、デジタルマンモグラフィスクリーニングの方がリコール率とがん発見率が高いことが認められた。デジタルマンモグラフィとフィルムマンモグラフィの両方を経験した女性82,573人を対象として、これらの手法が比較された。50歳未満の女性では、すべての研究でデジタルマンモグラフィの方が感度が高かったが、特異度は同等か、フィルムマンモグラフィの方が高かった。situ)乳管がん(DCIS)の検出率を高める。数種のCADシステムが使用されている。CADシステム導入前後のリコール率および乳がん発見率を比較した1件の大規模集団ベースの研究では、いずれの率にも変化が認められなかった。別の大規模研究では、リコール率の増加およびDCIS発見の増加が確認されたが、浸潤がん発見率における向上は示されなかった。40~89歳の女性を対象に大規模データベースおよびデジタルマンモグラフィを用いた別の研究で、CADは感度、特異度、または中間期がんの発見率を改善しなかったが、DCISの発見率を高めたことが認められた。(SEER)-Medicareリンクデータベースに依拠し、2つの期間(2001年から2002年および2008年から2009年)における65歳以上の女性27万人以上による新たなスクリーニングマンモグラフィ法の使用について調査が行われた。デジタルマンモグラフィは2%から30%に増加し、CADは3%から33%に増加し、費用は$660,000,000から$962,000,000に増加した。CADは2008年にMedicareにより支払われたスクリーニングマンモグラフィの74%で使用され、これは2004年の約2倍の多さであったが、早期(DCISまたはI期)腫瘍または進行期(IV期)腫瘍の発見率における差は認められなかった。[19]トモシンセシストモシンセシス、つまり3次元(3-D)マンモグラフィでは、標準の2-Dマンモグラフィと同様、乳房を圧迫し、X線を用いて画像を描出する。複数枚の短時間曝露X線写真がさまざまな角度で撮影される。一部のがんはマンモグラフィや超音波検査よりもこの方法での方が適切に描出される。放射線量は2-Dマンモグラフィの2倍である。バーモント州の8つのスクリーニング施設からの観察データにより、2012年から2016年に実施されたデジタル乳房トモシンセシス(DBT)86,379例およびフルフィールドデジタルマンモグラフィ(FFDM)97,378例のスクリーニング検査の所見の比較が可能になった。女性の参加条件は、乳がんの既往がないか、乳房インプラントの挿入を受けていないこと、および臨床研究プロジェクトからの離脱を選択したことがないこととされた。Systemを介して病理検査が行われた。10.9%;95%信頼区間[CI]、0.77-0.85)が、生検率または良性あるいは悪性病変の検出率における差は認められなかった。病期、リンパ節転移の状態、および腫瘍の大きさに関係なく、スクリーニングで検出されたがんの方がスクリーニング以外で診断されたがんよりも予後が良好である。このことは、そのようながんは生物学的に致死性が低い(おそらくは成長が遅く、局所的に浸潤し、転移する可能性が低い)ことを示唆している。これはスクリーニングに関連するレングス・バイアス効果と一致している。スクリーニングでは緩慢性(増殖が遅い)乳がんが検出されやすい一方で、より侵攻性のがんはスクリーニング未実施期間に検出される。浸潤性乳がんに罹患しているフィンランドの女性1,983人を対象とした10年にわたる追跡調査は、がんの検出方法が予後の独立変数であることを証明した。年齢、リンパ節転移の状態、および腫瘍の大きさに関する対照がある場合、スクリーニングで検出されたがんの方が再燃リスクが低く、全生存率が良好であった。スクリーニング以外の方法でがんが検出された女性では、たとえ補助全身療法を受ける可能性が高くても、死亡のハザード比(HR)は1.90(95%CI、1.15-3.11)であった。Plan、全国乳がんスクリーニング研究[NBSS]-1、およびNBSS-2)で発見された乳がんの検査では、病期、リンパ節転移の状態、および腫瘍の大きさが考慮され、スクリーニングでがんが発見された患者は予後がより良好であったという判断に至った。スクリーニングにより検出されたがんと比較すると、中間期がんおよび発生がんの死亡の相対リスク(RR)は1.53(95%CI、1.17-2.00)であった;スクリーニングにより検出されたがんと比較すると、対照群のがんでは1.36(95%CI、1.10-1.68)であった。[22]3つ目の研究では、英国において1998年から2003年までに診断された女性計5,604人のスクリーニング発見乳がんの患者と症状のある乳がんの患者との間で転帰の比較が行われた。年齢について調整が行われた結果、スクリーニング発見乳がんの女性の方が経過が良好であったことが明らかになった。症状のある乳がん女性の生存に対するハザード比は0.79であった(95%CI、0.63-0.99)。[23]これらの研究の知見は、スクリーニングで検出されたがんの一部は低リスクで過剰診断であるという証拠とも一致している。膨大な数の非対照試験およびレトロスペクティブ・シリーズで、臨床経過の良好な小さな初期乳がんを診断するマンモグラフィの能力が実証されている。がんがスクリーニングにより発見された患者は、スクリーニングにより生存期間が延長しない場合でさえ、がんがスクリーニングにより発見されなかった患者よりも高い生存率を示す。この概念は以下の4種類の統計的偏りにより説明される:リードタイム・バイアス:スクリーニングにより、症状に基づいて発見されたであろうがんより早期に発見されたがんは、診断日が早まるだけである。早期に発見、治療を行ってもがんの自然な進行は変化しない。診断時からの5年生存率は、スクリーニングによって患者の生存期間に差が生じない場合でも、早期に発見されたがんの方が高くなる。レングス・バイアス:スクリーニングマンモグラフィは、臨床的に現れた(医師または具合の悪くなった本人により発見される)がんより予後の良好な成長の遅いがんを発見する。このような非進行性のがんを生命を脅かすがん(早期の治療により治療成績が影響を受けない)に加えることで、スクリーニングによってどれだけ多くの人命が救われるかに違いが生じていない場合でも、5年生存率は増加する。過剰診断バイアス:スクリーニングにより、決して症状や死亡の原因とならないであろうがんが発見され、生存期間を変えることなく生存率が増加する。健康ボランティア・バイアス:スクリーニングへの参加を志願する人は、一般集団の中でも最も健康であり、または健康意識が最も高い女性である可能性がある。このため、彼女らの転帰は、早期診断で得られる可能性のある有益性に関係なく、健康でもなく、健康意識が高いわけでもない女性の転帰より良好となる。このようなバイアスの影響は不明である。生存に関する有益性と、過剰診断バイアス、リードタイム・バイアス、レングスタイム・バイアス、健康ボランティア・バイアスの影響の双方を検討するために、原因別死亡をエンドポイントとする新たなランダム化比較試験(RCT)が必要である。これは実現可能ではない;患者をスクリーニング群と非スクリーニング群にランダム化することは非倫理的であり、また少なくとも30年間の追跡が必要となり、その間に治療法と画像検査技術の変化により結果が無効となるはずである。このため、判断は、制約があっても入手可能なRCT、また適切な対照群を用意し、交絡について調整を行った地域相関研究やコホート研究に基づかざるを得ない。(詳しい情報については、がんスクリーニングの概要に関するPDQ要約を参照のこと。Consortium(BCSC)のウェブサイトに記述されている。(詳しい情報については、がんスクリーニングの概要に関するPDQ要約を参照のこと。)感度マンモグラフィの感度とは、マンモグラフィによるスクリーニングにより発見される乳がん女性の割合をいう。感度は、腫瘍のサイズ、目立ちやすさ、ホルモン感受性、乳腺組織の陰影濃度、患者の年齢、月経周期の時期、画像全体の質、放射線科医の読影力に左右される。breast)女性では低くなる(BCSCウェブサイトを参照のこと)。乳がんに罹患している可能性のある女性の中には過剰診断により有害性が生じる場合もあるため、感度は有益性と同じというわけではない。America(PIAA)によると、乳がん診断の遅れおよび誤診は、医療過誤訴訟の一般的な原因である。2002年から2011年までのPIAAのデータにより、乳がんに関する賠償請求で賠償金の支払総額が最も高かったのは誤診についてのものであり、賠償金の平均支払額は$444,557であったことが示されている。[28]特異度および偽陽性率マンモグラフィの特異度とは、乳がんのない全女性のうち陰性である割合をいう。偽陽性率とは、乳がんのない女性で検査結果が陽性となる確率をいう。特異度が低く、偽陽性率が高い場合は、不要な追加検査および追加措置を実施することになる。特異度はがんのないすべての女性を分母に含むため、偽陽性の割合が低い場合でも、絶対数は大きくなる。このため—スクリーニングでは—高特異度は非常に高いことが必要である。95%の特異度でもスクリーニング検査としては非常に低い。中間期がん中間期がんとは、通常のスクリーニング検査後から予期される次のスクリーニングマンモグラフィの日までの期間の間に診断されるがんである。中間期がんは50歳未満の女性に比較的多く発生し、粘液性または小葉性であり、高い組織学的悪性度と増殖活性を示し、マンモグラフィの所見は比較的良性で、石灰化を示さないことがある研究で認められている。逆に、スクリーニングで発見されたがんは、しばしば管腔状の組織型をとり、腫瘍径が小さく、病期が進んでおらず、ホルモン感受性があり、DCISの成分が大部分を占めていた。診断時には進行期にあり、予後不良である。Programは、見逃されたがんを以前のスクリーニング検査で偽陰性であったものと定義しており、頻度は女性1,000人当たり1件未満としている。同プログラムは、中間期がんの発生頻度は40~49歳の女性では1,000人当たり約1件、50~59歳の女性では1,000人当たり約3件であったと結論している。[32]逆に、より大規模な試験では、中間期がんは40~49歳の女性で有病率が高かったことが認められている。スクリーニングマンモグラフィで陰性であった後、12ヵ月以内に現れる中間期がんは通常は乳腺密度が高いためと考えられた。24ヵ月以内に現れる中間期がんは、乳腺密度が高いことによるマンモグラフィの感度低下、または腫瘍の急激な増殖に関係していた。検査であるかその後の検査であるか、前回のマンモグラフィからの経過時間など、患者の特徴により異なることが指摘されている。若い女性では、高齢女性より感度が低く、偽陽性率が高い。Studyは、50~64歳の女性において、閉経後にホルモン療法を使用している場合、以前に乳房手術を受けている場合、または肥満指数が25未満である場合に感度と特異度が低下することを明らかにした。前回のマンモグラフィからの間隔が長い場合、感度、リコール率、がん検出率は高くなり、特異度は低くなる。[35]感度は、検査を月経開始後またはホルモン療法の停止中に予定することで改善できる。肥満の女性はマンモグラフィの結果が偽陽性となるリスクが20%以上高くなるが、感度に変化はない。[37]デンスブレスト(高濃度乳腺)はマンモグラフィでの小さな腫瘤の検出を不明瞭にする場合があり、それによりマンモグラフィの感度が低下する。いずれの年齢の女性でも、乳腺密度が高ければ特異度は10~29%低くなる。食事の影響も受ける場合がある。ホルモン療法は高い乳腺密度、マンモグラフィでの感度低下、中間期がんの割合の増加と関連している。[46]デジタルマンモグラフィはデンスブレストの検査においてフィルムマンモグラフィよりも正確である。米国のほとんどの州では、マンモグラフィ検査施設が乳腺密度を報告するように法律で定めているが、複数のガイドラインで一貫性がないため、患者と医療提供者の間で混乱と不安が生じている。[47]デンスブレスト組織は異常ではない。脂肪組織の割合の記述である。後者2つのカテゴリーはデンスブレスト組織と考えられ、40~74歳の女性の43%にみられる乳房組織である。放射線科医による乳腺密度の割り付けは主観的であり、すべての女性で割り付けは経時的に変化しうる。乳腺密度は乳がんに対する危険因子としてはごくわずかであり、乳がん死に対するリスクはあまり高くない。乳腺密度カテゴリーaと乳腺密度カテゴリーdを比較した場合の乳腺密度による乳がん発生リスクの増加は4倍である。(MRI)による補助的な画像検査が提唱されているが、この戦略により乳がん死亡率が低下することを示すデータは得られていない。これらの補助的スクリーニング検査を追加した場合の潜在的な有害性は偽陽性が増加する可能性であり、追加の画像検査および乳房生検とともに結果として不安と費用が付随する。補助的スクリーニング検査ではまた乳がんの過剰診断が増加する可能性があり、結果として過剰治療が行われる。粘液性がんおよび小葉がんはマンモグラフィで発見されやすい。急速に増殖するがんは正常な乳房組織とときに間違えられることがある(例、髄様がん、しばしばBRCA1変異および侵攻性の特徴と関連するが、治療に対して比較的良好な反応を示す場合があるまれなタイプの浸潤性乳管がん)。進行が緩徐に見えることがあるBRCA1/2変異に関連した他の一部のがんもまた、見逃される場合がある。放射線科医の能力には幅があり、経験値および放射線科医が読影したマンモグラム数による影響を受ける。学術センターの放射線科医が推奨した生検では、地域の放射線科医の推奨による生検よりも陽性適中率(PPV)が高い。乳房画像検査のフェローシップ・トレーニングが発見の向上につながる。[8]能力は施設によっても異なる。スタッフを有し、二重読影に対して単独読影を行い、毎年2回以上読影監査による見直しを受けていた施設でも、正確度が高かった。[57]医療過誤に関する関心が高い施設および弱い立場にある女性(人種または民族的少数派の女性および教育程度が低く、家計収入が少なく、非都市部在住の女性)にサービスを提供している施設では、偽陽性率が高い。このような集団ではがんの有病率が高く、フォローアップが行われない可能性がある。[59]国際的な比較スクリーニングマンモグラフィを多国間で比較したところ、集約度の高いスクリーニングシステムと国で定めた品質保証プログラムのある国では特異度が高くなることが判明した。[61]リコール率は、米国での方が英国よりも2倍高いが、がん発見率に違いはない。その後の検査と検査の間隔がん診断の可能性は、有病率(初回)のスクリーニング検査時が最も高く、検診1,000件につき年齢に応じて9~26例のがんが見つかる。その可能性は追跡検査を重ねる間に低下して、がん診断はスクリーニング1,000件につき1~3例となる。[62]スクリーニングマンモグラフィの至適実施間隔は不明である;プロトコルおよびスクリーニング間隔に違いがあるにも関わらず、試験間のばらつきはほとんどない。英国の1件のプロスペクティブ試験では、50~62歳の女性が1年ごとまたは3年ごとのマンモグラフィを受ける群にランダムに割り付けられた。腫瘍の悪性度およびリンパ節転移の状態は両群とも同程度であったが、3年ごとにスクリーニングを実施する群と比較した場合、1年ごとにスクリーニングを実施する群では、サイズがやや小さいがんが多く検出された。21%;オッズ比[OR]、1.35;95%CI、1.01-1.81)が、50代または60代女性ではスケジュールの違いに基づく差は認められなかった。[65]フィンランドの研究では、40~49歳の女性14,765人を1年ごとのスクリーニング群または3年ごとのスクリーニング群のいずれかにランダムに割り付けた。3年ごとのスクリーニング群では100,738生存年での乳がんによる死亡者数が18人で、1年ごとのスクリーニング群では88,780生存年での乳がんによる死亡者数が18人であった(HR、0.88;95%CI、0.59-1.27)。[66]乳がん死亡率に関するマンモグラフィによるスクリーニングの有益性ランダム化比較試験(RCT)乳がん死亡率に対するスクリーニングマンモグラフィの影響を調べるRCTが1963年から2015年に実施され、4ヵ国の50万人以上の女性が参加した。NBSS-2では、マンモグラフィと乳房視触診(CBE)の併用とCBEのみ実施した場合とが比較された;他の試験は、CBEを併用するまたは併用しないスクリーニングマンモグラフィを通常のケアと比較した。本試験の詳細な記述については、本要約のランダム化比較試験の付録のセクションを参照のこと。(スクリーニング、治療のいずれも)、対照群の管理、スクリーニング群と対照群への割り付けのコンプライアンス、転帰の解析法が異なっていた。個々のランダム化を用いた試験もあれば、コホートを特定してからスクリーニングを提示したクラスターランダム化を採用した試験もある;1件の試験では誕生日の日にち(月には関係なく)を基に非ランダムに割り付けしたのもあった。クラスターランダム化を行うと、ときに、介入群と対照群との間に不均衡が生じることになった。数件の試験で、年齢差があることが明らかになっているが、その差が試験成績に大きな影響を及ぼすことはなかった。Trialでは、乳がん死リスクと相関する社会経済的状態が介入群と対照群で顕著に異なっていたため、試験成績の解釈が不可能となった。これらの各試験で乳がん死亡率が主要な治療成績パラメータであったため、死因の帰属に細心の注意が必要となった。盲検化したモニタリング委員会(ニューヨーク)の使用や、全国死亡登録(スウェーデンの諸試験)などの独立したデータ供給元との連携が組み入れられたが、スクリーニング群または対照群の女性の死因の偏りのない帰属を確保することはできなかった。Trialで乳がん死の誤分類が生じ、スクリーニングを支持する結果へのバイアスが生じた可能性が示唆されている。[68]また、これらの試験結果の解析に用いられた方法にも違いがあった。スウェーデンの5件の試験のうち4件では、対照群ではスクリーニングマンモグラフィを1回だけ行うようデザインされ、研究群で実施する一連のスクリーニングマンモグラフィの最終回に時期を合わせて実施した。これらの試験の初期解析では評価解析を用いて、試験で実施した最後のマンモグラフィ時またはその前までにがんが発見された女性で生じた乳がん死のみをカウントしている。これらの試験の一部では、最後のマンモグラフィを実施するのが遅れたため、対照群の女性に乳がんが発生するまたは乳がんと診断される期間が長くなった。追跡解析を用いた試験もあり、診断の時期とは無関係に、乳がんに起因する全死亡者数をカウントしている。このタイプの解析は、評価解析に関する懸念を受けて、スウェーデンの試験5件のうち4件のメタアナリシスで用いられた。[68]国際的な監査および検証に関するデータの入手しやすさも異なっており、公的な監査を受けたのはカナダの試験でのみであった。他の試験はさまざまな程度の監査を受けているが、厳格さの程度は低かった。[69]いかなる集団においても乳がん死が全死亡者数に占める割合がごく小さいことから、これらの研究はすべて全原因死亡率ではなく乳がん死亡率を研究すべくデザインされている。Trialのみがその研究群における前述の社会経済的差に起因する差を示した。このほか、4件のスウェーデンの試験のメタアナリシス(追跡手法)でも、全原因死亡率において、わずかな改善が認められた。スクリーニングに原因を求めることのできる乳がん死亡率の相対的改善は約15~20%であり、個人レベルでの絶対的改善ははるかに小さい。乳がんスクリーニングの潜在的有益性は、乳がんの早期発見によって生存が延長された数で表すことができる。[71]RCTの結果は限定的期間の定期的検査での経験を表すものだが、実際には女性は生涯を通じて20~30年間スクリーニングを受ける。[72]最大50年前に実施されたこのようなRCTを用いて、乳がん死亡率に対するスクリーニングの現在の有益性を推定するにあたってはいくつか問題が存在する。以下に問題の例を挙げる:マンモグラフィの技術の向上により、ますますわずかな異常が確認できるようになっていること。一般集団における乳がんに対する意識の高まりにより、女性がより早期に評価と治療を求めるようになっていること。ホルモン療法の使用など)の変化。乳がんの治療法が改善し、より大きく、より進行したがんでも以前より治癒率が高くなっていること。短期RCT(例、5~10年)の結果を適用しての乳がんスクリーニングの生涯にわたる影響の推定。このような理由のため、現在のスクリーニングにより生じる乳がん死亡率低下の推定は、RCTに加え、運営の優れたコホート研究や地域相関研究に基づいて行われる。非スクリーニング集団の非ランダム化比較研究、実在の地域社会でのスクリーニングのケースコントロール研究、および大規模集団を対象としたスクリーニングの影響を調べるモデリング研究から行うことができる。これらの研究は、乳がん治療法の改善や地域社会での乳がんに対する意識の向上といった、乳がん死亡率に影響を及ぼす関係のない傾向の影響をわずかに抑えるか、排除するようデザインされている必要がある。スウェーデンから報告された3件の集団ベースの観察研究では、スクリーニングマンモグラフィ計画の有無における乳がん死亡率が比較された。1件の研究では、スウェーデンの25県のうち7県において隣接する2つの期間を比較し、スクリーニングにより乳がん死亡率が、統計的に有意な18~32%の低下を示したことが認められた。この研究における最も重大なバイアスは、乳がん補助療法の有効性に劇的な改善がなされた期間にこれらの県でスクリーニングが開始されており、研究の著者らがこの変化に対処しなかったことである。2つ目の研究では、11年間にわたる検討で、スクリーニングプログラムを実施した7つの県と実施しなかった5つの県が比較された。非都市部)を考慮しなかった。3つ目の研究では治療の影響を説明するために県ごとの詳細な解析が行われた。スクリーニングによる影響はほとんどないことが認められたが、この結論はデザインと解析のいくつかの欠陥により弱いものとなっている。[75]1975年にオランダのナイメーヘンで集団ベースのスクリーニングプログラムが実施され、ケースコホート研究でスクリーニングを受けた女性の死亡率がスクリーニングを受けなかった女性との比較で低下したことが認められた(OR、0.48)。ナイメーヘンの乳がん死亡率とスクリーニングプログラムを実施しなかったオランダの隣市アルンヘムの乳がん死亡率を比較したその後の研究では、乳がん死亡率の差は示されなかった。[77]1983年から1998年に実施された米国の高品質の医療システムでのスクリーニングを対象とした地域社会ベースのケースコントロール研究では、以前のスクリーニングと乳がん死亡率の低下との間に関連は見出されなかったが、マンモグラフィによるスクリーニング率は概して低かった。[78]運営の優れた1件の地域相関研究で、医療制度の類似性および集団の構成で対応させた欧州の3組の隣国の比較が行われた(このうち一国では、国家的なスクリーニングプログラムが他国よりも数年早く開始されていた)。研究者たちは、各国で乳がん死亡率の低下がもたらされたが、対応する国どうしでのスクリーニングによる差は認められなかったことを明らかにした。死亡率の低下はスクリーニングによるものというよりも、乳がん治療および/または医療機関の改善によるものである可能性が高いことが、著者たちによって示唆された。[79]2011年3月までに発表された地域相関研究および大規模コホート研究の系統的レビューで、乳がんスクリーニングをさまざまな時期に開始した50~69歳の女性の大規模集団における乳がん死亡率が比較された。17件の研究が選択基準を満たしたが、いずれの研究にも、対照群の相違点、乳がんリスクおよび乳がん治療の地域差に対する調整の不十分さ、そして比較された地域間での乳がん死亡率の測定値が類似していることに伴う問題といった方法論的な問題がみられた。研究間の結果には大きなばらつきがあり、4件の研究では33%以上の乳がん死亡率の相対的低下(広範な信頼区間を伴う)がみられ、5件の研究では乳がん死亡率における低下はみられなかった。乳がん死亡率の全般的な低下のうち、スクリーニングによるものはほんの一部であると考えられるため、このレビューでは、スクリーニングによる乳がん死亡率の相対的低下は10%程度であろうと結論付けられた。進行期乳がんの発生率が調査された。がん発生率の絶対的増加は女性10万人当たり122例であった一方、進行がんの絶対的減少は女性10万人当たり8例であった。ホルモン療法および他の不明な原因による発生率の変化の調整後、著者らは(1)乳がん死亡率に対するスクリーニングの有益性は小さく、(2)乳がんと診断されたうちの22~31%は過剰診断であり、(3)乳がん死亡率で認められた改善はおそらくはスクリーニングではなく、治療法の改善による可能性が高いと結論付けた。治療の寄与、および過剰診断の大きさを概算するために、分析アプローチが用いられた。40歳以上の女性において、米国での(マンモグラフィ導入前から)2012年(広く普及した後)までの乳がんの大きさの分布における変化が、SEERデータを用いて調査された。この期間中、臨床的に意義のある乳がんの割合が一定しているものと仮定された。著者らは、乳がん症例の致死率の低下とともに、比較的大きな(2cm以上)腫瘍の発生率の低下を認めた。比較的大きい腫瘍を有する女性の死亡率の低下は治療の改善によるものであった。大きさ別の症例の致死率の低下の3分の2は治療の改善によるものであった。図2.スクリーニングマンモグラフィと浸潤性乳がん発生率の増加。Results(SEER)プログラムの9つの場所で40歳以上の女性における全般的な浸潤性乳がんおよび転移性乳がんの発生率が示されている。Societyから許諾を得て転載。米国における地域社会ベースのスクリーニングプログラムに関する1件のプロスペクティブ・コホート研究により、1年ごとのスクリーニングマンモグラフィは2年ごとのスクリーニングマンモグラフィと比較して、50~74歳の女性または乳房がきわめて濃く映ることのない40~49歳の女性において発見される予後不良な乳がんの割合を低下させないことが明らかにされた。乳房がきわめて濃く映る40~49歳の女性では、1年ごとのスクリーニングにより2.0cmを超えるがんが減少した(OR、2.39;95%CI、1.37-4.18)。[83]40~74歳の女性を対象にカナダの12のスクリーニングプログラムの7つで実施された観察研究では、1990年から2009年の間に少なくとも1回のスクリーニングを受けた参加者(集団の85%)における乳がん死亡率がスクリーニングを受けなかった女性(集団の15%)の乳がん死亡率と比較された。抄録では、参加者における乳がん死亡率が平均40%であったと報告されているが、この研究のDiscussionの記載内容に基づくと、乳がん死亡率が40%低下したことを報告しようとした可能性が高い。[84]この研究の制限として、全原因死亡率に関するデータがないこと、スクリーニングの程度、研究以外でのスクリーニング、研究以前のスクリーニング、予想された死亡率および非参加者の参照率の算出に用いられた手法、非参加者の生存率、州別の集団差、データベースの制限により参加者間で年齢および他の差を補正できなくなる程度、単一の州(ブリティッシュコロンビア)のサブスタディデータの一般化可能性、および選択バイアスの潜在的に大きな影響が挙げられた。全体として、この研究は重要なデータが不足しており、方法論およびデータ解析に制限があった。米国における乳がん発生率と死亡率の統計モデル分析スクリーニングの最適な実施間隔について、モデラーによる取り組みが行われている。モデリングでは正しくない可能性がある仮説を設ける;それでも、そのモデリングの信頼性は、そのモデルによりランダム化試験と一致する全体的な結果が得られる場合、およびそのモデルを使用して内挿または外挿される場合により高くなる。1年ごとのスクリーニングの相対的有効性の比較において信頼性がより高くなる。Network[CISNET])のコンソーシアムを創設し、米国における乳がん死亡率に観察された減少に対するスクリーニングおよび補助療法の相対的寄与率の解明に取り組んだ。これらのモデルでは、RCTの状況で予測されたものと同様な乳がん死亡率の減少が予測されたが、現代的な補助療法の使用に対して更新されていた。2年ごとのスクリーニングの比較を含めて、マンモグラフィの有害性および有益性に関するいくつかの課題への取り組みが行われた。50~74歳の女性は、2年ごとにマンモグラフィを受けることで、1年ごとのスクリーニングの死亡率に関する有益性の大半を得ていた。スクリーニングを1年ごとから2年ごとに変更したために維持された乳がん死亡数の減少の範囲は6つのモデル群全体で72~95%に及び、中央値で80%であった。1990年以降にみられる死亡率低下がどの程度スクリーニングのための画像技術の進歩によるものなのか、およびどの程度治療における有効性の改善の結果であるかに関するデータは限られている。6つのシミュレーションモデルに関する1件のCISNET研究において、2012年の乳がん死亡率低下の約1/3がスクリーニングによるものであり、治療によるものと均衡が取れていた。このCISNET研究では、スクリーニングまたは治療を実施しない場合に2012年に推定されるベースラインの死亡率と比較して、全乳がん死亡率において推定された低下の平均は49%(モデルの範囲、39~58%)であった;この低下の37%(モデルの範囲、26~51%)がスクリーニングに関連し、この低下の63%(モデルの範囲、49~74%)が治療に関連した。ストレス、および機会費用がある。表1は、年1回のスクリーニングマンモグラフィを10年間にわたって受診した女性10,000人について推定されるスクリーニングマンモグラフィの有益性と有害性の概要を示している。基づいて)相対リスクが0.64であった際の乳がん死亡の低下を示す。al.において報告された10年累積リスクである。Passowにより算出された。