この研究には50歳未満の女性は登録されなかった。スクリーニングを実施しなければ臨床では決して明らかにならないであろうがんがスクリーニング手技によって発見される場合に起こる。過剰診断の大きさが、特に自然史が不明ながん前駆病変であるDCISに関して議論されている。このように診断時に腫瘍の挙動を確信的に予測できないことで、浸潤がんとDCISに対する標準治療法が過剰治療の原因となる可能性がある。関連する有害性には、治療関連の副作用およびがんの診断に伴ういくつかの有害性の数があり、これらは直ちに生じる。逆に、死亡率に関する有益性は将来の不定の時点で生じる。過剰診断を解明するための1つのアプローチは、がん以外の原因で死亡した女性における潜伏がんの有病率を調べることである。7件の剖検研究の概要では、有病率の中央値は潜伏浸潤性乳がんで1.3%(範囲、0~1.8%)、DCISで8.9%(範囲、0~14.7%)であった。[96]過剰診断は、スクリーニング受診集団とスクリーニング非受診集団における乳がん発生率を比較することで間接的に測定することができる。ホルモンの使用など、集団の差によって交絡が生じる可能性がある。過剰診断の算定はリードタイム・バイアスに対する調整において相違がみられることがある。29件の研究の概要により、算定された過剰診断の割合は0~54%であり、ランダム化研究での割合は11~22%であったことが明らかにされた。スクリーニング受診集団とスクリーニング非受診集団が同時に存在したデンマークでは、2つの異なる方法論が用いられ、浸潤がんの過剰診断の割合は14%および39%と算定された。DCISの症例を含めた場合、過剰診断の割合は24%および48%であった。2つ目の方法論はスクリーニング対象年齢より若い女性における地域差を考慮しており、より正確である可能性が高い。[100]理論的には、ある集団において早期に発見される乳がんが増えると、その後の進行期がんの発生率が低下するはずである。現在までに研究されたいかなる集団においてもこの低下は起こっていない。したがって、より多くの早期がんの発見は過剰診断を意味している可能性が高い。オランダの集団ベースの研究では、スクリーニングで発見されたDCISを含むすべての乳がんの約半数が過剰診断を意味しており、スクリーニングに関連するかなりの割合の過剰診断を示した他の研究と一致している。[101]ノルウェーの1件のコホート研究で、年齢と居住地に基づく適格性により、スクリーニングに適格な女性におけるがん発生率の増加と、スクリーニングに適格ではないより年齢の低い女性におけるがん発生率とが比較された。適格な女性では限局性がんの発生率が60%増加した(RR、1.60;95%CI、1.42-1.79)一方、進行がん発生率は2群間で同程度のままであった(RR、1.08;95%CI、0.86-1.35)。[102]米国の異なる郡を比較した集団研究では、スクリーニングマンモグラフィの利用率が高いほど乳がん診断率が高かったが、それに対応する10年乳がん死亡率における低下はみられなかったことが示された。この研究の強みは、非常に大規模であること(1600万人の女性)と郡間で観察された相関の強さおよび一貫性が挙げられる。この研究の限界には、マンモグラフィの自己報告、スクリーニング受診率推定での2年の期間の使用、解析期間(閉経期のホルモン使用が行われていた時期)がある。NBSSで過剰診断の程度が推定されている。5回のスクリーニング検査終了時に、マンモグラフィ受診群では対照群と比較して浸潤性乳がんの診断が142例多かった。15年経過時に対照群と比較したマンモグラフィ受診群のがん症例の過剰数は106例であり、スクリーニングで発見された484例の浸潤がんに対する過剰診断の割合が22%であったことを意味している。[104]スクリーニングマンモグラフィの結果として、現在、挙動が緩徐な多数の乳がんが同定されており、潜在的な過剰治療を引き起こしている。タモキシフェン群で97%で対照群で94%であった)。したがって、これらの患者は手術単独できわめて良好な転帰を有する可能性が高い。スクリーニング集団におけるこうした超低リスクがんの頻度は、およそ25%であろう。MammaPrintアッセイなどのツールは将来、これらのがんの同定に用いられる可能性があり、これにより過剰治療のリスクが低下する。した所見を確認するために追加の研究が必要である。NBSSでは、マンモグラフィスクリーニングによる年齢層別の乳がんの過剰診断を再評価し、40~49歳の女性においてスクリーニングで発見された浸潤がんの約30%および50~59歳の女性においてスクリーニングで発見された浸潤がんの最大20%が過剰診断であったと結論付けた。situ)がんを含めると、過剰診断の推定リスクは40~49歳の女性で40%および50~59歳の女性で30%である。過剰診断は、対照群と比較したスクリーニング群において持続する過剰な発生率をスクリーニングで発見された症例数で除したものとして計算された(過剰発生率法)。この方法を利用して過剰診断を適切に推定するための要件には、以下のものが含まれた:試験のスクリーニングプロトコルが完了している場合は、スクリーニング群の参加者はスクリーニングを停止すること。スクリーニング停止後の追跡は、スクリーニングで発見された症例における最も長いリードタイム(スクリーニングで発見されたがんの確認とスクリーニングが行われなかった場合にそのがんに症状が現れて診断されるまでの間の期間)と同じだけの期間が必要である。ランダム化試験の対照群と同様に、スクリーニング群におけるスクリーニング中およびスクリーニング停止後のがん発生に対する比較集団は、スクリーニングが実施されていないが同等のがんリスクを有する個人で構成する必要がある。試験プロトコルのスクリーニング期間中、スクリーニング群におけるスクリーニングに伴うコンプライアンスは高く、対照群における混合(プロトコル以外のスクリーニング)は低いこと。カナダ全域で集団ベースのスクリーニングが最短でも2年、ほとんどの場合5~10年後まで利用できなくなったこと(これにより、試験スクリーニング期間後のスクリーニングが中止され、リードタイムのほとんどの推定値よりも長期の追跡が可能となった)、混合は最小限となっていることが証明されていること、および個別のランダム化によって2つの試験群間で44の人口統計学的因子および危険因子がほとんど同じように分散されたことにより、CNBSSではこれらの条件の大部分が満たされた。1988年における試験スクリーニング期間の終結以降、スクリーニングの質、強度、勧誘された年齢層、生検の閾値における差によって、これらの結果の一般化可能性が低下している。situ)がんの過剰診断の推定値の低下に貢献している可能性が高い。[106]上記の表1は、10,000人の女性の10年間にわたるスクリーニングの結果であり、臨床的には決して重要なものとならない(過剰診断)乳がんまたはDCISを有する女性の推定数を示している。Plan研究では過剰診断はおそらく認められなかった。改善された技術を用いたマンモグラフィの時代では過剰診断がより顕著になっている。技術の向上により死亡率が元の技術よりさらに低下すると示されたわけではない。要約すると、乳がんの過剰診断は複雑な話題である。多くのさまざまな方法を用いた諸研究により、広範な推定値が報告されており、新たながん症例が過剰診断されたものであるのか、あるいは患者に真に害を及ぼすものであるのかを評価する方法は現在のところ存在しない。[87]偽陽性による追加介入スクリーニングを受診した女性1,000人のうち乳がんがあるのは5人未満であるため、マンモグラフィの特異度を90%としても(すなわち、乳がんのない全女性のうち90%がマンモグラフィの陰性所見を得る)、マンモグラフィの異常所見のほとんどは偽陽性である。[62]このようなマンモグラフィの高い偽陽性率は過小評価されており、基準謬論として知られる統計に基づく認知バイアスのために直感に反したものにみえる場合がある。乳がんのベースになる発生率は低い(5/1,000)ため、この偽陽性率は、非常に正確な検査を利用した場合でさえ、真陽性率を大きく上回る。約90%というマンモグラフィの真陽性率は、乳がんを有する女性のうち約90%が陽性所見を示すということである。90%という真陰性率は、乳がんのない女性のうち、90%が陰性所見を示すということである。1,000人について10%の偽陽性率があるということは、1,000人中100人が偽陽性となるということである。1,000人の女性のうち5人に乳がんがある場合、乳がんを有する女性4.5人が陽性所見を示す。別の言い方をすれば、4.5人の真陽性例ごとに約100例の偽陽性例が生じるということである。スクリーニングマンモグラフィの結果が異常であれば、懸念領域のマンモグラフィ、超音波検査、MRI、および組織採取(穿刺吸引法、コア生検、または切除生検による)などの追加の検査や手技が促される。全体として、不要な検査や治療による有害性は、早期発見の有益性に照らして評価する必要がある。健康維持機構に加入している女性2,400人における乳がんスクリーニング研究では、10年間に88例のがんが診断され、そのうち58例がマンモグラフィで同定されたことが分かった。被験者の3分の1に、追加検査を必要とするマンモグラフィ異常所見が認められて、539人に追加のマンモグラフィ、186人に超音波検査、188人に生検が実施された。マンモグラフィの異常所見による累積生検率(真の陽性率)は、約1/4(23.6%)であった。この母集団におけるスクリーニングマンモグラフィ異常所見でのPPVは、40~49歳の女性で6.3%、50~59歳で6.6%、60~69歳で7.8%であった。同じ女性コホートから得られたデータの継続解析とモデリングでは、マンモグラフィで少なくとも1回偽陽性となるリスクは、初回マンモグラフィで7.4%(95%CI、6.4%-8.5%)、5回までのマンモグラフィで26.0%(95%CI、24.0%-28.2%)、9回までのマンモグラフィで43.1%(95%CI、36.6%-53.6%)と推定された。少なくとも1回偽陽性である累積リスクは、4つの患者の変数(比較的年齢が低いこと、以前の乳房生検回数が多いこと、乳がんの家族歴、および現在のエストロゲン使用)と3つのX線の変数(スクリーニングの間隔が長いこと、現在および以前のマンモグラフィの比較を行えないこと、およびマンモグラフィを異常と解釈する放射線科医それぞれの傾向)によって異なった。全体的に見て、偽陽性のマンモグラフィの原因となる最大の因子は、放射線科医それぞれがマンモグラフィを異常と読影する傾向であった。46.3%(2年ごと)であった。30.7%(2年ごと)であった。[83]表1に示されているように、年1回のスクリーニングマンモグラフィを10年間にわたって受診した女性10,000人のうち、少なくとも1回は検査結果が偽陽性となる女性の推定数は、40~50歳で6,130人、60歳で4,970人である。偽陽性の検査結果が生検実施につながる女性の数は年齢によって700~980人に及ぶと推定されている。[87]偽陰性による誤った安心感マンモグラフィの感度は、読影を行う放射線科医の特徴(経験の程度)および女性の特徴(年齢、乳房密度、ホルモン状態および食事)に応じて、70~90%の幅がある。平均感度を80%と仮定すると、マンモグラムはスクリーニング時に存在している乳がんの約20%を見落とすことになる(偽陰性)。見落とされたこれらのがんの多くが高リスクであり、有害な生物学的特徴を有する。正常なマンモグラムであるために女性または担当医が乳房の症状の評価を中止または延期すると、女性が有害な結果を被る可能性がある。このため、マンモグラフィが陰性であったからといって、女性や担当医は乳房の症状の追加評価を決して中止するべきではない。女性の位置決めおよび乳房の圧迫によって動きの人為的結果が減少し、マンモグラムの画像の質が向上する。マンモグラフィを受診した女性の90%が疼痛および/または不快感を報告しており、女性の12%はその感覚を強いまたは耐えられないものと評価した。マンモグラフィに伴う疼痛および不快感について調査した22件の研究の系統的レビューでは大きなばらつきが認められ、その一部は月経周期の段階、不安、およびマンモグラフィ前の疼痛の予期に関連していた。乳がんの主要危険因子は曝露時の若年齢および線量であるが、まれに放射線誘発性の損傷に対する遺伝的脆弱性を有する女性がおり、この場合はいかなる年齢でも放射線曝露を避ける必要がある。40歳以上の女性の多くでは、スクリーニングマンモグラフィで得られる可能性のある有益性はリスクを上回る。標準2方向スクリーニングマンモグラフィによる乳房に対する曝露の平均線量は4mSvであり、全身に対しては0.29mSvである。したがって、40歳から80歳まで年1回のマンモグラフィを受けた女性1,000人につき、最大で1件の乳がんが引き起こされる可能性がある。放射線量を増やす必要のある大きな乳房をもつ女性や、追加の撮影を必要とする豊胸を行った女性では、このようなリスクは倍増する。放射線誘発乳がんは、40歳で毎年スクリーニングを開始する場合より、50歳で2年ごとのスクリーニングを開始する女性の方が5倍減らすことができる。[116]偽陽性の心理的有害性スクリーニングマンモグラフィから3ヵ月経過した時点で実施された308人の女性の電話調査法では、追加検査のために呼び戻された女性68人のうち約1/4が、その検査でがんの可能性が否定されたにもかかわらず、その時点でも気分や機能を損なうほどの不安に苛まれていることが明らかになった。偽陽性の検査結果の心理的影響が長期に及ぶかどうかに関する調査では相反する結果が得られた。2002年のスペインにおけるコホート研究では、偽陽性のマンモグラフィ結果を受け取った後の女性に対する即時の心理的影響が明らかにされたが、これらの結果は2~3ヵ月以内に消失した。偽陽性の検査結果を受けてから数年後の心理的影響を測定した2013年のデンマークにおけるコホート研究では、長期にわたるマイナスの心理的結果が明らかにされた。数件の研究は、偽陽性の検査結果の評価後の不安が原因となって、その後のスクリーニング検査への参加が増大したことを示している。[123]経済的負担と機会費用スクリーニングのこのような潜在的有害性については十分な研究が行われていないが、それらが存在することは明らかである。初回スクリーニング方法としての実施ではなく、触知可能な腫瘤またはマンモグラフィにより確認された腫瘤の診断的評価に使用される。Screening)による文献と専門家の見解の見直しでは、「あらゆる年齢において、集団乳がんスクリーニングへの超音波検査の使用を支持する証拠はほとんどない」という結論に達している。Trial(J-START)は、マンモグラフィと超音波検査によるスクリーニング(介入群)またはマンモグラフィのみによるスクリーニング(対照群)に40~49歳の女性をランダムに割り付けたスクリーニング試験である。この試験の最初の結果では、マンモグラフィに超音波検査を追加したスクリーニングにより、乳がん検出率が大幅に増加することが示されたが、乳がん死亡率に対する効果はまだ評価されていない。放射線療法後の触知可能な腫瘤の査定、腋窩リンパ節転移のある女性におけるマンモグラフィまたは超音波検査によって存在を示唆された潜伏乳がんの発見、既知の乳がんを有する患者に対する術前計画などの診断的評価のために女性に用いられる。この手技によって電離放射線に曝露することはない。BRCA1/2突然変異キャリア、乳がんの強い家族歴、またはリー-フラウメニ症候群やコーデン症候群などいくつかの遺伝的症候群に基づいて、乳がんリスクが高い女性における乳がんのスクリーニング検査としてMRIが奨励されている。費用は最大35倍高い。[12]サーモグラフィ赤外線画像技術を用いる乳房サーモグラフィは、皮下に存在する腫瘍の潜在的指標として皮膚の温度変化を検知し、色分けしてその変化を表示する。サーモグラフィ装置は米国食品医薬品局により510(k)の下、承認されているものだが、サーモグラフィを他のスクリーニング法を比較したランダム化試験は行われていない。複数の小規模コホート研究では、サーモグラフィを補助診断法として使用することに関する追加の有益性は何も示唆されていない。乳がん死亡率に対するスクリーニングのための乳房視触診(CBE)の影響は十分に確立されていない。Study(CNBSS)は、50~59歳の女性を対象に高品質のCBEとマンモグラフィの併用をCBE単独と比較した。1乳房当たり5~10分間行うCBEは、診療の質を定期的に評価されている熟練した医療専門家が行った。がんおよび乳がん死亡率は、両群間ではほぼ同じであり、マンモグラフィ単独での転帰と同様であった。平均13年の追跡で、乳がん死亡率は、両群間でほぼ同じであった(死亡率比、1.02[95%信頼区間[CI]、0.78-1.33])。研究者らは、CBE単独について作業特性を推測した;50~59歳の女性19,965人では、試験開始から1、2、3、4、および5年の感度はそれぞれ83%、71%、57%、83%、および77%であり、特異度は88%と96%の間に分布した。陽性適中率(PPV)とは、検査で異常を認めた件数に対する検知されたがんの割合を示し、3~4%と推定された。登録時にのみ検査を受けた40~49歳の女性25,620人について、推定感度は71%、特異度は84%、PPVは1.5%であった。感度は低かった(22~36%)。乳がん家族歴のある女性における1件のスクリーニング研究では、通常の初期評価の後、患者自身または担当医が実施するCBEの方がマンモグラフィより多くのがんを同定したことが示された。[9]別の研究では、スクリーニングマンモグラフィにCBEを追加する方法の有用性が調査された;マンモグラフィおよびCBEによるスクリーニングを受けた40歳を超える女性61,688人において、マンモグラフィの感度は78%、マンモグラフィとCBEの併用した場合の感度は82%であった。CBEに関する他の国際的試験がインドで2件およびエジプトで1件進行中である。乳房自己検査(BSE)月1回のBSEが奨励されているが、乳がん死亡率を低下させるという証拠はない。背中下部の痛みの予防に関する指導の群に割り付けた。両群とも他の方法による乳がんスクリーニングは受けなかった。10~11年間の追跡調査の後、指導群の乳がん死は135例、対照群では131例であった(相対リスク[RR]、1.04;95%CI、0.82-1.33)。両群における浸潤性乳がんの診断例はほぼ同数であったが、指導群では、胸部生検を受けた症例と良性病変が診断された症例が対照群の症例よりも多かった。[13]BSEに関する他の研究結果が3件の試験から得られている。第一に、レニングラードの10万人以上の女性がBSEトレーニング群または対照群にクラスターランダム化により割り付けられた;BSEトレーニング群では乳房生検の実施が多かったが、乳がん死亡率の改善はみられなかった。Cancer)では、45~64歳の女性63,500人以上がBSEの講習会に招かれた。10年間の追跡後、乳がん死亡率は組織的なBSE教育を実施しなかった施設の死亡率と同様であった(RR、1.07;95%CI、0.93-1.22)。第三に、対照的に、CNBSS内ネステッドケースコントロール研究では、登録前の自己申告によるBSE実践頻度と乳がん死亡率とが比較された。自分の乳房を視覚的にチェックして、指球と示指、中指、薬指の3本の指で腫瘤の有無を調べた女性の方が、乳がん死亡率が低かった。)乳がんのスクリーニング方法として、悪性腫瘍が乳房組織にないかを分析するためのさまざまな方法が提唱されているが、死亡率の低下と関連することが示されているものはない。[2]登録時の年齢:40~64歳。0.0001)および教育(P=0.05)の差で明らかなように、有意な不均衡が認められる。サンプルサイズ:スクリーニング群30,000~31,092人、対照群30,565~30,765人。報告の整合性:サンプルサイズの報告にばらつきがみられる。介入:年1回の2方向撮影マンモグラフィ(MMG)と乳房視触診(CBE)を3年間。コンプライアンス:初回スクリーニングの不参加者(スクリーニング群の35%)については再度の召喚はなされなかった。混合:スクリーニングMMGは試験以外では実施されないようになっていた;対照群女性におけるCBEの実施回数は不明である。死因の帰属:試験登録前に乳がんと診断され乳がん死した女性は、スクリーニングと対照の群間比較から除外された。除外の方法は2群間で異なっていた。スクリーニング群の女性は試験期間になされた決定に基づいて、初回スクリーニング時に除外された。これらの女性は、これ以降すべての検討対象から外された。試験デザインによって、対照群患者は定期的に通院しないことになっていたため、対照群の患者の試験前のがんの状態は特定できなかった。対照群の患者が死亡し、その死因が乳がんだと特定された場合、乳がんの診断日を特定するためレトロスペクティブな調査が行われた。診断日が試験期間の前であった場合は、その対照群の患者は解析から除外された。この方法の違いは、2群間の乳がん死亡率を比較する場合にかなりのバイアスを含む可能性があり、このバイアスはスクリーニングに有利に働く傾向がある。