/骨格の成長および発育変化。この時点の全身および口腔の健康状態、原疾患の口腔徴候およびがんをはじめとする疾患の治療による合併症の有無に関係している。この時期には、口腔外傷および齲蝕、歯周疾患、および歯髄感染症のように臨床的に重大な感染症を除去しておくべきである。患者に対して、第II期以降に生じる口腔合併症の範囲および管理に関する教育を実施する。ベースラインとなる口腔衛生を指示するべきである。患者(例えば、多発性骨髄腫の患者)がビスホスホネートによる治療を受けているかどうかに注意し、それに応じて患者のケアを計画することが特に重要である。この期には、典型的に、口腔合併症の有病率および重症度が高くなる。開始してから7~10日後に発現し、治療終了から約2週間後まで残存する。ウイルス感染、真菌感染および細菌感染を認め、その発生率は予防的治療の実施、化学療法前の口腔状態および好中球減少の期間/重症度に左右される。粘膜炎の消散および好中球の再生により、感染症の頻度が低下する。優れた証拠に基づくと、この現象は、因果関係というより時間に関係しているとみられる。初期の骨髄回復にもかかわらず、全体的な免疫再構築の状態に応じて、患者には感染リスクが残存することがある。抗コリン薬による唾液腺機能低下/口腔乾燥、および味覚障害は、この時期に初めて認められる;この毒性は通常2~3ヵ月以内に消失する。同種移植患者では、まれであるが超急性の移植片対宿主病(GVHD)が発生し、重大な口腔粘膜の炎症および破壊をもたらすことがあり、それにより患者に対する経口治療が困難になることがある。臨床像では、この病変を診断するだけの十分な違いが認められないことが多い。臨床評価は一般に、化学療法が引き起こす口腔粘膜炎に関連した粘膜回復の想定時間枠内に治癒しないことが多い、予想より重度の粘膜炎が認められた患者に基づいている。3~4週間で低下する。治癒がこの動態に寄与する。免疫再構築が進行しても、口腔粘膜の免疫防御が十分に機能しないことがある。一般に言われているように、免疫の再構築には、自家移植患者で6~9ヵ月、慢性GVHDを発症していない同種移植患者で9~12ヵ月の期間が必要である。して患者には、カンジダおよび単純ヘルペスウイルス感染症のような何らかの感染リスクが残存する。生着が遅延している場合、患者が急性GVHDを発症している場合、またはGVHD治療を実施している場合を除いて、この時期に粘膜の細菌感染が発生することはほとんどない。ほとんどの施設では、この期間中は(また、多くの例では、さらに長く)、一般的な感染リスクを減らすために全身感染予防処置を使用するが、これは全身感染および局所口腔感染のいずれの発生率および重症度にも好ましい影響を及ぼす慣行である。独特のコホートである。同種移植患者には、通常、この時期に急性口腔GVHDのリスクが生じる。口腔内の病変は、主に前処置レジメン(放射線療法を併用または併用しない化学療法)関連の長期毒性のほか、同種移植患者ではGVHDに関連している。遅発性ウイルス感染症および口腔乾燥がよくみられる。患者が依然として好中球減少状態であるか、重度の慢性GVHDがある場合を除いて、粘膜の細菌感染の発現頻度は低い。この時期に慢性GVHDの口腔徴候を発症することがある。化学放射線療法によるがんの治療を受けた長期生存者には、通常、重大な永続的口腔合併症はほとんどみられない。放射線療法による慢性合併症のリスクは、総線量および治療スケジュールに関係している。全身放射線照射を組み込んだレジメンは、晩期口腔合併症として最も多く報告される唾液腺機能低下/口腔乾燥を引き起こすことがある。永続的な唾液腺機能低下は、自家移植を受けていない患者に加えて、自家移植患者にも発生することがある。この他の重大な合併症には、小児患者での頭蓋顔面成長障害および頭頸部の二次性悪性腫瘍が挙げられる。口腔衛生のルーチンは、がん治療による口腔合併症の発生率および重症度を低下させるのに重要である。患者には、がん化学療法および放射線療法で考えられる副作用に加えて、口腔衛生プログラムの理論的根拠に関しても情報を提供しなければならない。効果的な口腔衛生は、がん治療前に口腔衛生を開始することに重点を置いて、がん治療のあらゆる段階に重要である。[1]大量化学療法または上部マントル照射のいずれかを受けた患者を管理するに当たり、いくつかの共通原理がある。これらの原理は、ベースラインの口腔ケア(ルーチンの口腔衛生ケアに対する提案の一覧を参照のこと)、および口腔粘膜に対する物理的外傷の減少(大量がん療法を受ける患者の義歯および歯科矯正装置の管理ガイドラインの一覧を参照のこと)に基づくものである。ルーチンの口腔衛生ケア歯磨き。患者が外傷を生じさせずに使用できる場合は、電動歯ブラシまたは超音波歯ブラシを用いてもよい。]ナイロン性の柔毛ブラシ(2~3列)。Bass溝清拭法で1日に2~3回。発泡歯ブラシ:使用は、通常の歯ブラシの使用が適さない場合に限定すること。ルーチンの歯磨きおよび歯間清掃ができない場合には、抗微生物含嗽薬を使用する。1日に2~3回歯磨きをする。歯磨き剤:忍容性に応じて患者選択。[GVHD]がある場合は、ミント味ではない歯磨き剤の方が、一般に忍容性がミント味の歯磨き剤より良好である。歯磨き剤で刺激がみられれば、0.9%生食水または水を用いる。必要に応じて、修正した無外傷的方法を実施する。無刺激含嗽薬:種々のもの:0.9%生食水。炭酸水素ナトリウム溶液。0.9%生食水と炭酸水素ナトリウム溶液。8~12オンス(240~360mL)の含嗽薬の使用し、全量を使い切るまで一口含んで吐き出すことを繰り返す;2~4時間ごとまたは不快感が改善するまで必要に応じて反復する。フッ化物:1.1%中性フッ化ナトリウムゲル。0.4%フッ化スズゲル。ゲルを塗布して2~3分間ブラッシング。吐き出して穏やかに含嗽する。:急性歯肉病変の管理には、0.12~0.2%のクロルヘキシジン含嗽薬。ポビドンヨード含嗽薬。含嗽、1~2分間口に含み、吐き出す。歯周疾患の重症度に応じて、1日2~4回反復する。大量がん療法を受ける患者の義歯および歯科矯正装置の管理ガイドライン[1]移植後、最初の3週間は義歯の使用を最低限に抑える。飲食時のみに義歯を装着する。これ以外には装着しない。柔らかいブラシで1日2回洗浄し、よく漱ぐ。非装着時には抗菌薬溶液に浸す。矯正装置を口から外し、ルーチンの口腔粘膜ケアを1日3~4回実施する。就寝時および口腔痛が著しい場合には、矯正装置を外す。口腔ケアに必要な投薬(例えば、抗真菌薬)を保持するために、義歯を使用してもよい。口腔粘膜炎が治癒するまで、可撤性矯正装置を装着しない。前処置の前に歯科矯正装置(例えば、ブラケット、ワイヤー、保持器)を除去する。発表された数少ない証拠から判断すると、ベースラインの口腔ケアを実施する特異的な非薬物的アプローチに関して、各施設間にかなりのバラツキがある。非薬物的口腔ケアのほとんどのプロトコルは、0.9%生食水で局所を頻繁に(4~6時間ごと)含嗽する方法を使用している。この他の介入には、歯磨き剤を用いる歯磨き、デンタルフロス、氷片および炭酸水素ナトリウムによる含嗽がある。医療担当者が包括的に監視することにより、患者のこれら薬剤のコンプライアンスを最大化できる。可撤性の歯科補綴物または歯科矯正装置を用いている患者には、粘膜損傷または感染症のリスクがある。このリスクは大量がん療法前に排除または相当な減少が可能である。(大量がん療法を受ける患者の義歯および歯科矯正装置の管理ガイドラインの一覧を参照のこと。)歯磨きおよび歯間清掃は、細菌プラークをコントロールするのに、単純で費用効果が高いアプローチである。リスクを低減させるようデザインされている。ある施設でこの方法を推進する腫瘍チームもあれば、別の施設の腫瘍チームは末梢血成分が規定閾値を下回る場合(例えば、血小板数が30,000/mm3未満)には歯磨きおよび歯間清掃を中止させる。至適アプローチに関して包括的な証拠を伴う根拠は存在しない。歯肉感染リスクを抑える上で歯磨きおよび歯間清掃を適切に実施する有益性がリスクが上回るという戦略を多くの施設が採用している。歯周感染症(歯肉炎および歯周炎)は、口腔出血のリスクを高める;健康な組織は出血しないはずである。菌血症のリスクが増大する。このため、治療前に歯肉感染を一掃し、治療中には毎日柔らかい、またはきわめて柔らかい歯ブラシを用いた優しいデブリドマンで細菌プラークを除去することで口腔の健康を増進することにより、歯肉出血および感染症のリスクが低減する。機械的なプラークコントロールにより、歯肉の健康が増進されるほか、損傷した粘膜表面の細菌定着による口腔粘膜炎の悪化のリスクが低減される。歯磨きおよび歯間清掃は、専門スタッフの監督下で、毎日実施すべきである。歯牙の歯肉部分と歯周溝に細菌プラークが付着しないよう維持する方法で、ナイロン性の柔毛歯ブラシを1日に2~3回使用すべきである。歯磨きの間、15~30秒ごとに熱湯で歯ブラシを漱ぐことによって、ブラシが軟化し外傷のリスクが低減する。ブラッシングをしながら、3~4回、水または生食水で口内含嗽することによって、歯磨きによるプラーク除去の効果を高めることにもなる。アルコールを含有する含嗽薬は避けるべきである。歯磨き剤に含まれる香料は口腔軟部組織を刺激することがあるため、比較的風味の少ない歯磨き剤を検討すべきである。歯ブラシは空気乾燥する。殺菌薬は勧められているが、歯ブラシに対する、それらのルーチン使用は価値が証明されていない。超音波歯ブラシの使用に習熟していれば、これを代替に使用してもよい。通して歯間清掃を継続してもよい。デンタルフロスを実施することによって、細菌プラークを歯間空隙から除去することができるため、歯肉の健康を増進することになる。その安全な投与を保証するためには、歯磨きと同じように、この介入も専門スタッフの監視下で実施すべきである。口腔は、食後、清潔にすべきである:口腔乾燥が認められるのであれば、唾液腺機能低下によりプラークおよび食物残滓が堆積するため、口腔衛生をより頻繁に実施する必要がある。洗浄する必要があり、食後には磨いて洗浄すべきである。口腔組織を徹底的に清掃するには、口腔含嗽では不十分であり、機械的プラーク除去が必要なことが多い。利用可能なさまざまな機械的衛生補助具を用いるには注意が必要である;デンタルフロス、歯間ブラシおよび楊枝は、化学療法によって脆弱化している口腔組織を傷つける怖れがある。口腔ブラシは歯列を清潔にする能力が限られている;しかしながら、上顎/下顎の無歯領域の歯槽堤、口蓋および舌を清潔にするには有用である。組織損傷のリスクを低下させるために、口唇乾燥の予防が重要である。口呼吸および/または吐き気管理に用いられる抗コリン薬による口腔乾燥によって、口唇乾燥が進行する。同種移植患者では、唇のGVHDも口唇乾燥の一因となることがある。油性オイルおよびワックスを含有する口唇ケア製品が有用である。ラノリン性クリームおよび軟膏の方が唇の保湿/潤滑性を改善することで外傷の予防に有効な場合がある。口内炎という用語は、しばしば臨床レベルでは互換的に用いられるが、同一のプロセスを反映するわけではない。口腔粘膜炎:化学療法薬または電離放射線に起因する口腔粘膜の炎症を指す。[3]通常、紅斑または潰瘍がみられる。局所因子によって悪化する場合がある。口内炎:粘膜、歯列/歯根尖周囲、および歯周組織などの口腔組織にみられるすべての炎症状態を指す。粘膜炎の他に口腔組織の感染を含む。口腔粘膜炎のリスクは、歴史的に治療ごとおよび患者ごとに異なるという特徴を示している。口腔粘膜炎の現在のモデルには、分子ごと、細胞ごと、さらには組織ごとに変化する複雑な経過を含んでいる。サイトカイン(例えば、腫瘍壊死因子-α)、インターロイキン-1のアップレギュレーションがある。この病変の分子に基づく因果関係に関する包括的な知見は、標的薬の臨床用途開発に貢献している。将来臨床医が患者に合わせて口腔粘膜炎の予防および治療を行えるという点で、戦略的に新しい進展をもたらす可能性がある。[11]紅斑性粘膜炎は、一般に大量がん療法の開始から7~10日後に発現する。消化管粘膜毒性が示される臨床諸試験で、医師は薬剤の増量および治療期間の延長により毒性が増大することに注意を払うべきである。白血病の治療および造血幹細胞移植レジメンに用いるような大量化学療法は、重度の粘膜炎を引き起こすことがある。粘膜炎は感染症を伴わない場合には自然治癒の経過をたどり、通常は細胞毒性を有する化学療法を中止してから2~4週間以内に治癒する。治療後の口腔の系統的評価により、病変の早期同定が可能となる。口腔衛生をはじめとする支持療法を実施することは、初期病変の重症度を最小化するのに重要である。質および声の変化を特徴付けることによる。粘膜炎の観察範囲および機能範囲を評価するのに、特殊評価器具が開発されている。これらの評価器具は、複雑性において異なる。臨床状況が適切な患者に対して、医師は予防的な処置および治療選択肢を適用すべきである。口腔粘膜炎を最低限に抑えるための具体的な推奨事項には以下のものがある:良好な口腔衛生。スパイスの効いたもの、酸っぱいもの、硬いもの、熱いものなどの飲食を避ける。含嗽薬を1日に3~4回用いる。公表されたが、そこには以下のものが含まれている:造血幹細胞移植に伴う口腔粘膜炎に対するパリフェルミン。放射線直腸炎に対するアミフォスチン。スクラルファートまたは抗生物質のトローチ剤を用いない。みられる口腔粘膜炎は、臨床的に重大な毒性を生じ、多くの専門的介入が求められる。[証拠レベル:II]、さらに口腔出血が促進される可能性がある。このほか、上気道が損なわれるため、気管内挿管が必要である。経腸栄養を受けられないため、しばしば完全非経口栄養法が必要となる。粘膜炎を発症した場合には、この疾患の重症度および患者の血液学的状態に応じて、適切な口腔管理を実施する。綿密な口腔衛生と症状の緩和が不可欠である。確立している口腔ケアのガイドラインには、入院患者に対する1日2回の口腔評価、および粘膜炎の重症度の増悪に応じて回数を増やす頻繁な口腔ケア(少なくとも4時間ごとおよび就寝時)がある。口腔組織の持続潤滑および疼痛ならびに炎症の緩和が挙げられる。いくつかの健康専門家団体が、証拠に基づいた口腔粘膜炎のガイドラインを発表している。[29]多くの場合、すべての団体の推奨には類似性がある。Collaborationはメタアナリシスのアプローチを採用しているため、ガイドラインを構築するために独特な構成を提供している。ケラチノサイト成長因子-1としても知られているパリフェルミン(Kepivance)は、放射線療法を併用するまたは併用しない大量化学療法による前処置後に造血幹細胞救援を受ける血液がん患者を対象に重度の口腔粘膜炎の発生および期間を低下させるために承認されている。[証拠レベル:I]この標準的な投与レジメンは、前処置前の3日間の連日投与に加え、さらに0日目(移植日)に開始する3日間の連日投与である。パリフェルミンは、ランダム化プラセボ対照試験において、フルオロウラシルをベースとした化学療法で治療された転移性大腸がん患者における口腔粘膜炎の発生を抑えることも示されている。[証拠レベル:I]さらに、パリフェルミンの単回投与により、ドキソルビシンをベースとした化学療法を受けていた肉腫患者の重度の口腔粘膜炎が予防された。[証拠レベル:I]、その粘膜炎のグレードは、標準の毒性評価法を用いて、多サイクルの化学療法期間中に投与者により判定された。口腔および咽喉の痛みと治療の中断または遵守に関する患者報告アウトカムについては、どちらの試験においても有意な群間差は認められなかった。ある研究では、オピオイド系鎮痛薬の使用量も検討されたが、そこでも有意な群間差は認められなかった。[33]数件の研究による証拠で、小児において化学療法に起因する口腔粘膜炎の期間を減少させる可能性がある口腔ケアを加えた低レベルのレーザー療法の有効性が裏付けられている。0.9%生食水/炭酸水素ナトリウム溶液。局所麻酔薬:リドカイン:粘体、軟膏、スプレー。ベンゾカイン:スプレー、ゲル。0.5%塩酸ジクロニンまたは1.0%塩酸ジクロニン。ジフェンヒドラミン溶液。粘膜塗布剤:アンフォジェル。ヒドロキシプロピルメチルセルロースフィルム状剤(例えば、ジラクチン)。Gelclair(デバイスとして米国食品医薬品局[FDA]により承認されている)。鎮痛薬:塩酸ベンジダミン局所含嗽薬(米国では未承認)。(ケラチノサイト成長因子-1):パリフェルミン(血液のがんの治療として、放射線療法を併用するまたは併用しない高用量化学療法に続いて、骨髄移植を受けた患者における重度の口腔粘膜炎の発生および期間を低下させるものとして、2004年12月にFDAにより承認された)。局所アプローチによる口腔粘膜炎の管理には、治療効力、患者の受け入れおよび適切な用量が求められる。次のように、あるレベルから次のレベルへの進行に応じた段階的アプローチが通常用いられる:刺激の少ない含嗽薬(例えば、0.9%生食水および/または炭酸水素ナトリウム溶液)。粘膜塗布剤(例えば、制酸溶液、カオリン溶液)。(例えば、粘性リドカイン、ベンゾカインスプレー/ゲル、ジクロニン含嗽薬、ジフェンヒドラミン溶液)。局所潰瘍病変を被覆するセルロースフィルム剤(例えば、ヒドロキシプロピルセルロース)。生食水溶液は、水32オンス(約950mL)に食卓塩約小さじ1杯を添加したものである。患者の好みに応じて、室温または冷温で用いる。約大さじ1杯分で含嗽してから吐き出し、口腔の快適性が維持されるよう、しばしばこれを繰り返す。粘性唾液があれば、炭酸水素ナトリウム(大さじ1~2杯/クオート[約0.95L])を添加できる。生食水溶液によって、口腔の潤滑が直接高まるほか、唾液腺を刺激して唾液分泌が増大する。口腔衛生を維持するために、定期的に取替えながら柔らかい歯ブラシを用いるべきである。発泡スワブの歯ブラシは歯牙の清掃には有効ではなく、ナイロン性の柔毛歯ブラシのルーチンの代替として考えるべきではない;さらに、粗いスポンジ面は、磨いている歯牙表面の反対側の粘膜表面を刺激し傷つけることがある。口腔以外の粘膜創傷治癒に関する研究に基づいて、日々の予防的口腔衛生のための過酸化水素含嗽薬の反復使用は、線維芽細胞およびケラチノサイト胞に損傷を与えて、創傷治癒が遅れる原因となる怖れがあるため、特に粘膜炎が認められる場合は推奨されない。出血片の除去には、水または生食水で1:1に希釈した3%過酸化水素の使用が有用な場合がある;このアプローチは、長期の使用により、出血と関連する粘膜病変の適時な治癒を損なう怖れがあるため、1日または2日にとどめるべきである。[40]麻酔薬の病巣への局所塗付は、さらに広範囲な疼痛緩和が必要な患者でなければ、口腔全体の局所塗付よりも好ましい。次のような塗布剤を局所麻酔薬と組み合わせ即席で調合した多くの配合剤のいずれか:マグネシウム乳。カオリンとペクチンとの懸濁液。水酸化マグネシウム懸濁液(多数の製酸剤)。調合する局所麻酔含嗽薬の使用は、これらに薬品の調合費用対その実際の有効性に関して、十分注意して検討すべきである。残渣を除去することにより、唾液が口腔組織を効果的に被覆し、物質の堆積を防止することから、局所治療前に洗浄を実施すべきである。頻繁に含嗽すれば、組織の清潔および潤滑が保たれ、痂皮を予防でき、歯肉および粘膜の疼痛を緩和できる。全身鎮痛薬は、局所麻酔では臨床的軽快が不十分な場合に投与すべきである。[証拠レベル:II];長期留置静脈カテーテルと自動投与ポンプとを併用してPCAを実施することにより、麻薬性鎮痛薬の用量および副作用を軽減しながら、重度の粘膜炎の疼痛をコントロールする効果が著しく増加する。血小板減少が認められる場合には、血小板接着に影響を及ぼし、胃粘膜障害をもたらす非ステロイド性抗炎症薬は禁忌である。粘膜炎は依然フルオロウラシル(5-FU)の用量制限毒性の1つであるが、凍結療法は口腔粘膜炎予防の選択肢の1つである。5-FUの半減期は短いため(5~20分)、5-FUの投与5分前から、30分間氷片を口中で転がすよう患者に指示する。;さらなる研究が必要である。粘膜炎の管理または予防のため、多くの薬物およびプロトコルが奨励されている。比較臨床試験によって十分に支持されていないが、アロプリノール含嗽液およびビタミンEが粘膜炎の重症度を低下させる薬として取り上げられている。プロスタグランジンE2は、骨髄移植後の口腔粘膜炎を予防する手段としては有効ではなかったが、ただ、異なる投薬プロトコルでプロスタグランジンE2を投与した場合は、効果がある可能性を示す研究がいくつかある。受け入れている粘膜炎についての支持療法と緩和ケアの試験は、NCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。基準によりさらに絞り込むことができる。臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。[1]悪性疾患により生じる場合。がん治療により急性または慢性の合併症から生じる場合。偶発的でがんとは無関係な場合。がんの疼痛は、罹病率増加、パフォーマンスステータス低下、不安およびうつ病の増加、生活の質(QOL)の低下を引き起こす。その他の頭頸部および中咽頭の運動機能が常に痛みの発端となるため、特に困難となることがある。がんによる口腔顔面痛がんにおける急性および慢性の疼痛は、以下のようないくつかの因子からもたらされる:悪性疾患による疼痛:限局性/局所性がん。診断時の疼痛は強くないことが多いが、一般に疾患進行に伴って発現頻度および重症度が増すようになる。がんの疼痛は、腫瘍の限局性で遠隔的な作用によって引き起こされる場合がある。がんによる直接浸潤が疼痛を引き越すことがあり、炎症性および神経障害性の機序により生じる場合がある。がんにおける疼痛の有効な防止および管理には、関与している因子および機序を理解する必要がある。全がん患者の45~80%で疼痛管理が不適切であると推定されている。末期がんまたは進行がん患者の75~90%に疼痛がみられることがある。疼痛は頭頸部がん(HNC)診断時の患者の最大85%が持続性となることがある。がん管理に関連する口腔顔面疼痛は、広く認知された治療の有害事象である。口腔粘膜炎による疼痛は、がん治療中に最も高頻度に報告される患者関連の愁訴である。重度で痛みの強い粘膜炎は、追加入院および入院期間延長に関連し、がん治療プロトコルの遅延、中断、または変更につながることで、予後、QOL、および医療費に影響する可能性がある。移植片対宿主病(GVHD)は同種造血細胞移植(HCT)にみられる一般的な合併症であり、患者の25~70%に発生する;口腔病変は痛みを伴うことが多い。HNCに加えて、白血病およびリンパ腫の口腔発現は、疼痛および機能喪失を引き起こす。リンパ腫および白血病は、痛覚感受性組織への浸潤により、また口腔感染が続発した場合に痛みをもたらすことがある。多発性骨髄腫では高頻度で疼痛がみられ、歯に関連する場合は診断が困難である。頭蓋内悪性腫瘍は、口腔顔面の疼痛および頭痛を引き起こす場合がある。がんと診断された患者でも、頭痛の発生または変化による頭蓋内転移の予測は困難である。疼痛は古典的な三叉神経痛と同様に持続性となる場合がある。腎から生じた腫瘍は、頭頸部の骨に拡がりやすく、下顎後方部に最も多く見られる。口腔領域への転移は、患者の最大60%において遠隔の未発見の悪性腫瘍の最初の徴候となる場合がある。上咽頭がんの患者は、顎関節領域を指して、顎関節症と類似した痛みを訴える。口腔顔面の疼痛は、遠隔非転移性がんの患者で報告されており、最も肺がんが多い。疼痛の機序は、迷走神経または横隔神経への浸潤であると考えられている。腫瘍随伴プロセスでは、特に肺がんおよびリンパ腫の患者において末梢神経障害を呈することがある。治療関連毒性による直接作用のため、悪性腫瘍患者によく報告される(1.7~5.5%)。/またはがん化学療法で最もよくみられる急性の口腔副作用は、口腔粘膜炎である。レジメンを受けている患者が報告する最も苦痛な症状である。化学療法と放射線療法の併用は、粘膜炎の発現頻度、重症度および持続期間の増加をもたらす。(詳しい情報については、本要約の口腔粘膜炎のセクションを参照のこと。)粘膜炎の痛みは、約3分の1の患者で日常活動を妨げ、半数を超える患者で社会活動および気分を阻害することがある。粘膜炎の痛みは、粘膜炎消失後も長く持続する場合がある。1年の追跡時に粘膜の過敏性が報告されることはよくあり、慢性症状が、上皮萎縮および/または神経障害を含む組織変化に関係している可能性を示唆している。顎不連続に関連する顎関節疾患を含む筋骨格症候群により引き起こされる場合がある。切除手術は、口腔顔面機能の重大な喪失を引き起こすことがある組織欠損につながる可能性がある。上顎骨および下顎骨の切除は、感覚障害を招き、半数を超える患者に限局性の痛覚過敏または異痛症が認められる。HNCに対する手術後の疼痛スコアは、口腔がんで最も高く、次に喉頭がんおよび中咽頭がんが高い。術後6ヵ月を過ぎてから、中等度~重度の疼痛による障害が約3分の1の患者にみられることがある。これらの患者では、疼痛管理に鎮痛薬および理学療法がよく使用される。HNCの長期(3年を超える)生存者では、さらに痛みおよび機能障害の苦しみが続くことになる。ビスホスホネート関連骨壊死は、痛みを引き起こす可能性がある口腔合併症として認知されている;臨床所見に疼痛、腫脹および骨露出が含まれることもある。口腔GVHDでは、全身疾患に対するHCT後の局所症状が代表的で、粘膜および関節の痛みを引き起こすことがある。患部に痛みを伴う異常感覚を生じる慢性疼痛を引き起こす可能性があり、数年間持続する場合もある。疼痛管理は、病因、疼痛に関与する機序、および疼痛の重症度の診断に向けて実施すべきである。(詳しい情報については、がん性疼痛に関するPDQ要約を参照のこと。口腔粘膜炎の痛みは、傷害部位で侵害受容器を活性化する炎症性サイトカインおよび神経伝達物質の放出に関連しており、続発性粘膜感染により強まることがある。睡眠の質と量に影響を及ぼす。粘膜炎の痛みでは効果持続時間が限られており(15~30分)、粘膜患部への塗付で刺すような痛みを生じ、味覚および咽頭反射に影響する場合がある。特定の潰瘍部位に局所麻酔薬を直接塗る患者もいるが、対照比較研究は報告されていない。局所麻酔薬は、マグネシア乳剤、ジフェンヒドラミンまたはナイスタチンのような塗布剤および抗菌剤と混ぜ合わせることが多いが、対照比較研究では検討されていない。これらの配合により各成分が希釈される結果となり、治療効果を制限する可能性がある。配合中のさまざまな薬剤が相互反応し、各成分の効果が低下することがある。外用ベンジダミン(米国では未承認)、抗炎症薬、および鎮痛薬/麻酔薬は、ランダム化比較試験で口腔粘膜炎の痛みを低減し、全身鎮痛薬の必要性を減らせることが示されている。他の局所療法には以下が含まれる:三環系抗うつ薬である局所ドキセピンの単回塗付により、がん患者で4時間以上の鎮痛作用が得られる。局所ドキセピンの粘膜患部への塗付は、長期間の疼痛緩和が得られることに加えて、灼熱感を伴わない。この薬の大量投与に対する懸念がある。ランダム化プラセボ対照研究で投与するトローチ剤として用意された局所フェンタニルは、口腔粘膜炎の疼痛緩和で効果を示した。患者の忍容性はよくない。治療前にカプサイシンを開始することは、粘膜炎発現前に患者を鈍感にするアプローチの代表的なものかもしれない。局所塗布剤は、粘膜炎の痛みを低減させる場合がある。補助療法(理学療法、リラクゼーション、認知行動療法、カウンセリング)。アプローチ:気晴らし。リラクゼーション/イメージ法。がん性疼痛におけるオピオイド使用提案には、以下を含む:最低有効用量の使用。薬剤の特性に基づいた頓服での処方。突出痛に対する鎮痛薬の処方。非オピオイド鎮痛薬の併用。便秘に対する予防/治療の実施。(WHO)の鎮痛ラダーにおける段階に準拠。WHOの鎮痛ラダーは、がん患者における疼痛を管理するための3段階の戦略である。疼痛管理は、疼痛の重症度を対象に実施しなければならない;疼痛コントロールをさらに良好とするために、最小用量の強オピオイド(WHOラダーの第3段階)を弱オピオイドの代わりに選択してもよい。[6]鎮痛薬は、鎮痛作用の安定状態を得るよう頓服を基本として投与すべきである;必要時には、突出痛を管理するための投薬が利用できなければならない。がん性疼痛に関与している共通的な神経障害性機序に関する理解が進んでいることを踏まえて、三環系抗うつ薬、ガバペンチンおよびその他の中枢作用性鎮痛剤などの補助薬を検討すべきである(疼痛の機序の一覧を参照のこと)。定期的な疼痛評価および鎮痛剤の調整が必要である。経皮的フェンタニルは、疼痛管理における期間延長治療に外来で広く使用されている。粘膜炎ではシクロオキシゲナーゼ-2(COX-2)の発現が増加しており、COX-2阻害薬は、粘膜炎の痛みおよび進展に効果がある可能性を有する薬の代表的なものである。鎮痛薬に加えて補助薬を使用すべきである。神経障害性のがん性疼痛があり、モルヒネに加えてアミトリプチリンが投与された患者について、ランダム化比較試験で研究された。[証拠レベル:I]付加的な鎮痛作用は限定的で、嗜眠、錯乱および口渇が減少したことが観察された;しかしながら、アミトリプチリンの中枢作用により睡眠が改善される場合がある。ガバペンチンは、電位感受性ナトリウムおよびカルシウムチャンネル遮断薬で、さまざまな疼痛症状の管理に使用され、がん患者ではモルヒネに追加することで疼痛コントロールが改善される可能性がある。N-メチル-d-アスパラギン酸受容体に作用する薬剤は、神経障害性疼痛に有効な可能性がある;ガバペンチンは、この中の1つで、忍容性良好である。疼痛管理に使用されることがある他の薬剤には、以下を含む:カンナビノイド。α2-アドレナリン受容体拮抗薬。