支援などの様々な社会課題が顕在化しつつあります。サービスを掲げた「ソーシャルビジネス」にチャレンジしています。最終回<前回に続く>なぜ日本では精神科病院に多くの認知症高齢者が入院しているのか■それは精神科病院に入院している認知症高齢者がなんと5万3000人もいることだ。欧米諸国では見られない膨大な人数だ。関する国際政策シンポジウム」である。英、仏、オランダ、デンマーク、豪州の5ヵ国から招かれた認知症の政策担当者や支援団体の代表が、この数年の認知症施策の実態を誇らしげに報告した。■フランス代表が「アルツハイマー病患者のほとんどは在宅で暮らしています。精神科病院にいるアルツハイマー患者は1000人未満です。いっても、入院期間はわずか2ヵ月程度と短い」と述べ、豪州代表も「精神科病院に入院する人は非常に少なくなってきた」と発言した。(BPSDなどの)暴力行為はケアが不適切だから起こること。精神科病院での長期入院は止めることにした」と口をそろえた。数字を挙げて、その成果に胸を張った。「精神科病院で治療を終えても退院できない人が多い」と触れただけ。精神科病院にいる認知症者は年々増えており、欧米諸国とは雲泥の差である。■なぜ、日本だけが精神科病院に多くの認知症高齢者が入院しているのか。認知症ケアの最も遅れたところを底上げする方策はないのか。引き続き次回も、認知症をテーマにして、この問題を掘り下げていきたい。その5<前回に続く>「住まい」の機能は切り捨て特養待機者数増大など新たな問題も■だが、宅老所の4つの機能を丸ごと受け入れるサービスはない。小規模多機能型の3機能から「住まい」が欠けてしまった。「住まい」だけが切り離されたのか。厚労省の答えは理解し難い。「住まいを含めると、それだけを目的にされてしまう」。「住まい」だけに特化したグループホームの絶対数が不足していることを知りつつ、そのうえでの新サービスの新設なのだ。■グループホームが足りないのは、06年度から管轄を都道府県から市町村に移したため、介護保険料を増やしたくない市町村が新設を抑制し始めたからだ。介護保険のスタート時から順調に広がっていたのに、急に開業数が減少し、現在は入居者数が18万人と低迷している。■最期まで暮らし続けるために必要な「住まい」が不足しているのを承知しながら、切り捨ててしまった。小規模多機能を在宅サービスの柱と位置付けたのはいいが、多大な需要に応える方策を採らなかった。不可解としか言いようがない。■そのために、特養入所の待機者数が増大したり、「お泊りデイサービス」がじわじわと広がり出すなど制度内で解決できない新事態の出現を招いた。「お泊りデイサービス」については重大事なので今後の連載で触れていきたい。■それでも、こうした一連の認知症ケアを目的にした在宅サービスが登場し、宅老所に近い「寄り添うケア」を実現させた意義は大きい。入居者と一緒に調理したり、買い物に出向くなど「食」に拘りながらの素晴らしいケアは北欧諸国にも見られない。した前向きな「生活モデル」の認知症ケアがある一方で、従来の「病院モデル」を抱えた前時代的な病院でのケアがまだ残っている。その4<前回に続く>■グループホームとは、9人以下の認知症の入居者に4畳半以上の個室を設け、トイレやキッチン、リビングルームを共用とする「疑似家族」的なケアスタイルである。1990年代からスウェーデンでも同様のスタイルが始まり、その成果が知られるようになったことも、介護保険のメニューに加わった要因であった。■その2年後には、新設の特別養護老人ホーム(特養)は、全室個室とし10人単位のユニット構成という基準を設けた。ユニットごとに、トイレやキッチン、リビングルームを設け、ユニット内で生活が完結できるグループホームと同じ作りだ。定員100人の特養では、10人単位で10ユニットを設けねばならない。グループホームの集合体とし、従来の4人部屋、大食堂等の集団管理を否定した。新型特養、あるいは個室ユニット型特養と言われる。■グループホームと共に、集団ケアから個別ケアへの転換を目指し、同時に伝統的な「病院モデル」から暮らしそのものの「生活モデル」への転換を促すことになった。介護保険に取り入れる。認知症デイサービスなどは都道府県が事業者指定するのではなく、「地域密着サービス」として市町村にその権限を移した。■こうして、宅老所が打ち出していた認知症ケアの3要素を厚労省が全面的に取り込んだ。宅老所が実践していた認知症ケアの良さを理解し、政策に反映させたと見ていいだろう。草の根の住民活動が評価された。それほどのインパクトが宅老所にはある。その3<前回に続く>認知症ケアの先駆者「宅老所」とは■こうした認知症ケアの「極意」を認知症の人と日々暮らしを共にする中で自然に獲得し、実際に活かしているのが「宅老所」である。日本特有のケアスタイルを紡ぎ出し、「生活モデル」の先駆者となった。■普通の民家を改修して認知症高齢者を積極的に受け入れ、スタッフと一緒に買い物や掃除など、どこの家でもあるような家事を行う。利用者は昼食作りを手伝い、食器の後片づけにキッチンに入り、入浴もできる。夕方になれば自宅まで送っていくので、その後介護保険で制度化された「通所介護(デイサービス)」に近い支援活動である。■自宅から通って来るとき、夕方に帰宅する時、あるいは家族が一時的に自宅から離れる時などに、スタッフが自宅を訪問して介護にあたる宅老所もある。介護保険制度では「訪問介護」に位置づけられる。■宅老所の主宰者たちはいろいろの職種に及ぶ。看護師や薬剤師など医療関係者のほか、福祉用具や医療器材のメーカー出身者、学校の教師、さらに外食や専業主婦など実に様々だ。団塊世代の女性が多数派で、共通の思いがある。「家族介護だけでは自宅生活が難しい人たちの手助けをしたい。■要介護度が進むと、日中だけの支援では追い付かない。夜中に起きだしてトイレに行ったり、探し物をする老人に家族介護の限界が見えてくる。「2、3日でいいから泊めてほしい」と訴える家族。「昼間に過ごした部屋で寝られるなら気持ちが落ち着く」と本人も望む。そこで、自主事業としての「ショートステイ(泊まり)」が始まる。■さらに、重度化すると、もう自宅には帰れない。泊まっていく、泊まりが3ヵ月、半年、1年と長引き、最期まで暮らし続けることになる。実質的には「住まい」として活用される。ショートステイ、住まい」の機能を併せ持つ独特のケアスタイルを確立させた。■その3要素の中で根幹を成すのが「多機能」である。多機能とは、「通って、泊まって、来てくれて、住まいもある」という4サービスを指す。「小規模」とは普通の民家の活用であり、「地域密着」とは同じ地域内の住民が対象ということ。■この宅老所運動のスローガンを、厚労省がその後相次いで制度化する。「住まい」の機能だけ取り出したのが認知症グループホームである。「認知症ケアの切り札」と謳って、厚労省が2000年4月の介護保険制度のスタートと同時に導入した。その2<前回に続く>■今回の改革では、認知症への踏み込んだ新サービスはない。その報告書では、残念ながら認知症についての記述はほんの少しで、国際的な危機感とはかなり乖離している。まいの継続的で包括的なネットワーク、すなわち地域包括ケアシステムづくりを推進していくことも求められている」とある。」の連携、即ち地域包括ケアの確立こそが重要な対策になるとする。■その具体的な介護保険のサービスとして「24時時間の随時対応サービスや小規模多機能型サービスの普及を図る」という。前者は2013年から、後者は2006年からそれぞれ導入されている。とりたてて新しい提言ではない。■実は、日本の認知症ケアは介護保険が始まって以来のわずか15年間で長足の進展を遂げた。すべて原因があり、丁寧なケアで改善できることが分かってきた。認知症の人の心情を推測してその原因を理解することの重要性も浸透しつつある。何が嬉しいことか、苦痛か若い頃からの「生活歴」の把握が重要■ではどのように対処すればいいのか。認知症ケアとは何なのか。■できるだけその人にとって嬉しい、楽しい、心地よい状態や行為を引きだす対応法が最善と言われる。家族の一員としてのかつての暮らしそのものの再生を目指す。日常生活の延長こそが認知症ケアに重なる。「病院モデル」でなく「生活モデル」こそ、認知症ケアの要諦と言われるのはこのためだ。習得してきた知識は失われつつあるが、生活感情は維持されているからだ。■高齢女性であれば、自身が調理した料理を家族皆が「美味しい」「楽しい」と思ってもらえることが、家族内での役割の確立であり、社会的な「仕事」に通じる。他の人に役立っていることの実感こそが、あらゆる人々の生きがいである。それが「食」を通じて成されてきたのが、日本の多くの高齢女性であった。認知症を発症しても変わらない。■そのためには、何が嬉しいことなのか、何が苦痛であったのかという生活歴を若いときに遡って介護者が把握することが重要である。認知症ケアの前提と言ってもいいだろう。人生の節目の体験は認知症で記憶障害になってもよく覚えている。「まだ朝食を摂ってない」と朝食後にすぐ言い出す認知症の人は多い。記憶障害は直近の出来事は忘れるが、若いときの印象的体験は良く覚えていることが多い。■例えば、若いときにケーキ作りが得意であったとか、チャイムやサイレンの音は戦時中の空襲警報を思い出すので苦痛に感じるなどだ。そのためには本人や家族などから昔話を聞き取らねばならない。1980年代から認知症ケアに本腰を入れてきたスウェーデンやデンマークの北欧諸国に視察研修に行くと、必ずとって言っていいほど「生活歴をきちんと把握していますか」と訊かれる。