がん患者ではオピオイド治療における依存症は、一般に心配ない;必要に応じて(評価に基づいて)強オピオイドまで段階的に増量すること、および適切な疼痛緩和を達成すために補助療法を使用することに、その重点を置くべきである。可能性のある薬を探し求める患者の行動を臨床医は常に認識しておくべきである。身体的な副作用が発生するため、可能であれば、予防的に管理すべきである。便軟化剤および他の腸管理法を初期のオピオイド処方と合わせて開始すべきである。その治療法の妥当性は定期的に評価すべきである。非薬理学的な疼痛管理戦略ランダム化試験で、催眠はがん治療のための有用な疼痛管理戦略であることが示されている。カウンセリング、気晴らし、リラクゼーション法、他の認知行動訓練プログラムなどの付加的な心理学的治療技術が報告されている(疼痛管理技術への心理学的アプローチの一覧を参照のこと)。口腔顔面疼痛の理学的管理には、口腔冷却のための氷片の使用、冷罨法および理学療法を含む。マッサージ療法が、がん患者における疼痛緩和に検討されている。リラクゼーションおよびイメージ法により、口腔粘膜炎に起因する疼痛が緩和される場合がある。口腔顔面疼痛は、がん患者によくみられ、がんまたはその治療によって引き起こされる場合がある。口腔顔面疼痛は、局所領域のがんと関連する頻度が高いが、全身性および遠隔性のがんの徴候である可能性もある。疼痛管理には、がん患者における疼痛のさまざまな原因および機序の診断が必要である。一般医は、がん性疼痛がある患者の治療中に、疼痛スコアを定期的に入手しなければならない。疼痛は多因子性であることが多いため、患者の疼痛に関する評価項目のそれぞれに対処することで、疼痛コントロールが改善する可能性がある。患者の全体的な治療状況および口腔状態に注意を払うべきである。鎮痛療法の副作用、特にオピオイドおよび補助薬によって引き起こされる副作用を認識し、管理することが重要である。最初の粘膜傷害で有効な局所鎮痛剤を使用することで、全身薬物療法の期間を短縮したり、用量を低減したりできる場合がある。管理には補助療法に対する認識が不可欠である;有効性の証拠を伴った薬物療法および包括的管理の両者を検討すべきである。正常な口腔粘膜に関わる多くの防御バリア機能は、急性感染症のリスクに直接影響する。正常な口腔粘膜は、表層を剥落させることによって、粘膜への口腔微生物定着のレベルを低下させる;化学バリアを維持することによって、多くの複合物の上皮への浸透も制限する。正常な唾液腺機能は、粘膜の健康を増進する。免疫低下患者では、口腔粘膜炎は感染が合併する。特異的微生物が、糖脂質などの細菌代謝物による炎症誘発性サイトカインの増加に、何らかの役割を演じているであろう。来すと、口腔内細菌が全身に播種する。[5]固有の口腔細菌叢および院内病原菌のいずれも、菌血症および全身感染症に関係している。絶対好中球数が1,000/mm3を下回ると、感染症の発生率および重症度が高くなる。好中球減少症が持続する患者では、重篤な感染が発生するリスクが高くなる。唾液機能の障害により、口腔を起源とする感染のリスクが増大することがある。歯周組織といった他の口腔部位にも急性感染がみられることがある。1990年1月1日~2008年12月31日に公表された文献に関するMEDLINE/PubMedおよびEMBASEデータベースの系統的レビューでは、(3件の研究から)化学療法中における歯科感染/膿瘍の加重有病率は5.8%(標準誤差、0.009;95%信頼区間[CI]、1.8-9.7)であった。歯科管理により、これらの感染合併症のリスクを大幅に低下させることができる。過去30年間にわたって骨髄抑制がん患者における感染プロファイルに変化が生じている。この疫学の進展は、抗菌薬の予防的レジメンおよび治療的レジメンのほか、成長因子療法による骨髄抑制の重症度および期間の減少などの多数の因子によりもたらされている。緑色レンサ球菌および腸球菌(Enterococci種)などのグラム陽性菌が口腔を起源とする全身感染に関連している。coli)などのグラム陰性菌も依然として心配される。慢性歯周疾患があり、骨髄が破壊されたがん患者では、全身性続発症に関連した急性歯周感染を発症することがある。歯周疾患と関連した歯肉溝上皮の広範な潰瘍は直接観察できないが、多種多様な微生物による播種性感染の代表的な感染源となる場合がある。基礎に骨髄抑制があることで、炎症徴候が顕在化しないことがある。このため、骨髄抑制中は、好中球減少に対する口腔ケアプロトコルで、歯列および歯周組織の微生物定着を低下させることが重要である。局所療法には以下のものが挙げられる:0.12%ジグルコン酸クロルヘキシジンによる含嗽。歯周ポケットへの嫌気性細菌定着に影響する可能性がある発泡(過酸化物)剤による洗浄。歯牙に起源がある歯髄/歯根尖周囲の感染が、合併症を引き起こすことがある。そのような病変は、化学療法開始前に取り除いておくべきである。化学療法前の歯内治療は、化学療法開始の少なくとも10日前には完了させておくべきである。予後不良の歯牙は、指針のように10日の時間枠を利用して抜歯すべきである。特異的管理ガイドラインがNIHコンセンサス会議宣言で概説されている。[15]不適合な可撤性補綴物は、口腔粘膜を傷つけ、深部組織に微生物が侵入するリスクを増大させる。albicans)などのさまざまな病原菌が定着しやすい。義歯は化学療法開始前に評価し、外傷のリスクを抑えるために必要に応じて調整すべきである。義歯洗浄溶液は、毎日交換すべきである。細胞/mm3未満)が認められる場合は、義歯を装着させない。albicans)の日和見的な増殖によって引き起こされる。唾液障害などの臨床発現には、いくつかの因子が関わっている。抗生物質の使用により、口腔細菌叢が変質して、真菌の増殖に好適な環境が形成される可能性がある。加重平均有病率は、38%であった。がん患者に報告される口腔内カンジダ症で、最もよくみられる種類は、偽膜性および紅斑性のカンジダ症である。偽膜性カンジダ症は通常、その特徴的な臨床所見を基に診断可能であり、灼熱痛および味覚変化を伴うことがある。紅斑性カンジダ症の所見は比較的非特異的で、診断を確定するために臨床検査が必要な場合もある。患部に灼熱感を伴うことがある。対する真菌感染の予防または治療における有効性には違いがあるとみられる。可撤性の歯科補綴物(例えば、部分義歯または総義歯)を装着した患者は、口腔抗真菌薬の使用前に取り外すべきである。義歯も抗真菌溶液に一夜浸すことで対処可能である。局所薬は表在性口腔カンジダ症に有用な場合があるが、持続性の真菌感染に対して、また重大な免疫抑制状態の患者では、全身性薬剤を使用すべきである。全身性のフルコナゾールは、がん患者集団において口腔真菌感染の予防および治療にきわめて有効である。あるがん患者にみられる口腔感染症と関連があるさまざまな真菌が増大しており、このような感染症には、アスペルギルス属(Aspergillus)、ムコール属(Mucormycosis)およびクモノスカビ属(Rhizopus)の種によるものが含まれる。その臨床症状に特徴的症状はみられない;病変が他の口腔毒性により引き起こされる病変と類似しているようにみえる場合がある。微生物学的な証拠が不可欠である。罹病および死亡のリスクが高いため、全身療法を即座に開始しなければならない。ウイルス感染症ヘルペスウイルス口腔病変により引き起こされる感染を含むヘルペス群のウイルス感染は、がんの治療を受けている患者において軽度から重度な状態に及ぶさまざまな疾患を引き起こす可能性がある。これらの病変および全身性続発症の重症度および影響は、患者の免疫能低下の程度に直接関わっている。粘膜炎または移植片対宿主病といった共存性の口腔状態は、口腔病変の重症度を劇的に高め、診断の困難さを著しく増大させる。ほとんどの場合、単純ヘルペスウイルス(HSV)、水痘帯状疱疹ウイルス(VZV)およびエプスタイン-バーウイルス(EBV)感染症は潜伏ウイルスの再活性化により発症するが、サイトメガロウイルス(CMV)感染症は、潜伏ウイルスの再活性化と新規獲得ウイルスのどちらによっても発症しうる。ウイルス感染症は口腔粘膜病変の原因となる。HSV感染の有病率は、口腔潰瘍があると、ない場合より高いことが明らかになっている。(MSG)により実施された。このレビューの目的の1つは、1989年以降に実施され口腔ウイルス感染の有病率を検討した研究を評価することであった。CI、31.3-68.2%)であった。CI、0-100%)に増加した。好中球減少症の患者-主に血液悪性疾患患者-は、がん患者の他のグループよりがん治療中に発生する免疫抑制の程度が重度なため、この知見は驚くことではない。HNC患者では、従来の放射線療法への化学療法の追加によりリスクが高まった。がん治療法中に重度の免疫抑制状態になると予想される血清反応陽性患者におけるHSVおよびVZVの再活性化によるリスク増大の認識に伴って、抗ウイルス薬による予防が疾患の発生率を劇的に低下させることが、主に大量化学療法を受け、造血幹細胞移植(HSCT)に進んだ患者で証明されている。MSGによる系統的レビューでは、さまざまな抗ウイルス予防プロトコルを検証した一連のランダム化比較試験が特定された。それによると、HSV口腔感染予防にはアシクロビル(800mg/日で)の使用に有意な有益性が認められると結論している。HSVの再活性化の予防がバラシクロビルのさまざまな投与プロトコル(500または1,000mg/日)で達成されたことを指摘している。Transplantation(ASBMT)は、HSCTを受ける患者を対象とした日和見感染予防のガイドラインを公表しており、この分野の基準となっている。この重要な文献の内容は、ウイルス感染予防に関するグローバルな視点を提示している。HSV血清陽性のすべての同種移植患者にアシクロビル予防が推奨されると結論している。アシクロビルの代替としてのバラシクロビルは、HSCTにおけるHSVの効果的な予防法として中程度の位置付けとなっている;ホスカネットは、腎毒性が強いことから、ルーチンのHSV予防には避ける薬剤として扱われている。これらのガイドラインはMSGによる系統的レビューの範囲を越えており、得られている証拠が口腔病変を伴う感染に特異的なものではないため、十分な証拠(例えば、CMV、VZVおよびEBV感染に関して)を提供していない。よる推奨に沿ったものである。早期診断および迅速な治療が管理に不可欠である。ウイルス感染の診断が確定した後の治療推奨には言及していない。他の感染症と同じく、全身播種および罹病/死亡のリスクは免疫低下の程度および期間に従って増大する。免疫抑制の程度によっては、致死的な感染症となることがある。単純ヘルペスウイルス口腔ヘルペス性病変は、通常の口唇ヘルペスから口内全体に大きな有痛性潰瘍を生じる重度の口内炎に及ぶことがある。病変の重症度は免疫抑制の程度の増加に応じて劇的に増加する。骨髄抑制状態のがん患者における再発口腔HSV病変の発生率は、予防的なアシクロビルおよびバラシクロビルレジメンの使用によりかなり減少している。実際のHSV病変の重症度および持続期間も、抗ウイルス療法により減少している。破綻(breakthrough)感染はまれであるが、発生しうる。抗ウイルス薬に対する真性耐性もみられるが、抗ウイルス療法にもかかわらず起こる臨床感染は、不十分な投与または経口アシクロビルの消化管での吸収不全によって生じる可能性が高い。バラシクロビルの導入は、口腔HSVの破綻感染の発生率を低下させているようである。単独局所療法は、一般に、免疫低下患者には無効である。抗ウイルス薬による予防を受けていない患者における口腔病変は通常、化学療法または化学放射線療法と同時に免疫抑制が最も顕著な時期(白血球が最低の状態)に発生する。通常、HSCT患者におけるこの期間は、移植前数日から移植後35日までを意味する。HSV再活性化のリスクは、免疫系の再構築が起こるまで通常より高くとどまる。高用量の(免疫抑制的な)化学療法を受けている患者でも、同様なパターンのリスクが認められている。がん治療と同時に発生した再発口腔HSV感染は、口腔粘膜炎を引き起こし、臨床的に原発性ヘルペス口内炎に類似した広範な集簇性粘膜潰瘍の発生につながることがある。このように、HSV口内炎は、潰瘍性粘膜炎を引き起こし、がん治療を困難にすることがある。シェルバイアル検査、およびHSV抗原特異的イムノアッセイおよび/または生検のように、さらに迅速な結果が得られる測定法もまた有用である。受けた患者におけるHSV再活性化の発生率はきわめて小さい。予定している患者に対して、HSV予防は推奨されない。水痘帯状疱疹ウイルスVZV感染は皮膚知覚帯を通して分散するのが典型であるが、ただ、免疫低下患者では臨床症状が変化し、複数の皮膚知覚帯または病変のより広範な分布がみられることがある。大量化学療法を受けている患者では、口腔顔面のVZV病変は通常、化学療法の中止から数週間後に観察され、化学療法の中止から2~3週後に発生することが多いHSVとは異なる。理由は完全には明らかになっていないが、VZV再活性化のリスクが増加する期間は、基本的に移植後約3ヵ月から12ヵ月に延びており、同種移植を受けた患者が最もリスクが高い。アシクロビル、バラシクロビル、およびファムシクロビルが治療の第一選択薬である。[35]サイトメガロウイルスCMVに伴う口腔病変が、骨髄移植を受けた患者をはじめとする免疫低下患者において報告されている。[3]疾病特徴的症状はみられず、境界が不規則な軽症から中等度の多発性潰瘍がみられる。病変は骨髄再生の初期段階(例えば、化学療法を中止してから3週間後)に初発し、肉芽腫様の基底を有する非特異的な偽膜性のフィブリン滲出物で被覆された潰瘍を特徴とする。表面清拭培養で疑陰性の結果が得られる場合があるが、おそらく感染した内皮細胞および線維芽細胞では遊離ウイルスのレベルが低くなるという性向があるためである。ゴールドスタンダードである。ガンシクロビルは、急性CMV感染に対する治療の選択肢である。予防手段の改善により、原発性および再発性のいずれのCMV感染も発生率が低下している。[37]エプスタイン-バーウイルスEBVは腫瘍の発生に関係している。口腔毛状白板病は、HIV感染患者および固形臓器移植患者にみられるように、免疫低下患者におけるEBV感染に起因している。この病変は、化学療法を受けた患者に臨床的に有意にみられるわけではない。対照的に、長期にわたり免疫低下状態にあるHSCT患者では、特に同種移植にT細胞除去移植片を用いた場合に、頭頸部領域にEBV関連リンパ腫が発現するリスクが生じる可能性がある。このように、EBV感染のリスクは通常、移植前処置に用いる骨髄破壊的治療の終了から数ヵ月後に出現する。EBVは鼻咽腔がんと関連している。治療(外科手術および/または放射線療法)後に抗EBV抗体価が低下することが多く認められている;抗体価のその後の増加は再発と関連していることがある。非ヘルペス群ウイルス感染ヘルペス以外のウイルスが原因の感染は、免疫低下患者に非常によく見られ、感染リスクは免疫抑制の強さおよび持続期間に伴って増加するようである。アデノウイルスおよび口腔ヒトパピローマウイルス(HPV)に起因する口腔病変が報告されている。皮膚のHPV病変が増加した患者は口腔病変を示す。これらの病変は、過角化性いぼ状病変または偏平な尖圭様の病変として出現することがある。免疫機能の回復により、口腔粘膜病変は縮小することが多く、場合によっては消失する。医療的または美容的に必要な場合は、口腔HPV病変の除去に、レーザー手術または凍結療法が一般に用いられている;インターフェロンαの病変内注入が再発病変に有効となる場合もある。コクサッキーウイルスによる感染が発生することがあるが、一般にはまれであるとみられている。アデノウイルス感染は、口腔病変の潜在原因として関与していることが多いが、正確な発生率は不明である。出血は、治療による血小板減少および/または凝固障害の期間に発生することがあり、大量化学療法または造血幹細胞移植を受ける患者では問題となる。/mm3未満に減少した場合、特に歯肉炎または歯周炎が既に存在している場合に発生することがある。口腔出血は、重症化するのはまれであるが、患者および家族にとっては心配の種となる。口腔出血には、軽度(例えば、口唇、軟口蓋または口底の局所性点状出血)なものもあれば、重度(例えば、持続性歯肉出血または重度の血小板減少中の単純ヘルペスウイルス潰瘍による出血)のものもある。がん患者では、血小板数が40,000/mm3未満に低下した場合に、歯ブラシおよびデンタルフロスを使用しないように厳しく指導されることはまれではない。酌量すべき事情がない限り、このような助言は一般に良くない。健康な歯肉組織は外傷を受けないかぎり出血しない。ルーチンの口腔衛生を中止することで、感染リスクが高まる可能性があり、出血が促進されるだけでなく、細菌プラークの蓄積による局所および全身感染のリスクも高まり、歯周感染症および組織破壊の原因となる。このような問題は、歯肉または歯周の病状の緩和または解消を目的としたがん療法前の歯科治療の有用性をさらに裏付けている。医療専門家が血小板減少症患者をどの程度監視するかが、機械的な衛生法に関するリスクに対する重要な留意点である。包括的なモニタリングにより、血小板減少症の発現中でも患者は安全に歯ブラシおよびデンタルフロスを使用できることが多い。発泡ブラシを一部の医師が推奨している。発泡ブラシでは歯肉縁に沿ったプラークを十分に除去できないため、歯肉感染および出血が助長されることさえあることが複数の研究で示されている。組織保護薬の使用を中心に展開される:エピネフリンまたはコカインは通常、出血している脈管を通過する血流速度を低下させるために使用できる。血餅を構成し安定化させるべく、局所トロンビンおよび/または止血性コラーゲン剤を用いる。粘膜付着製品(シアノアクリレート系の製品)の適用は、出血部位の封鎖および形成された血餅の保護に役立つ。もろく剥がれやすい血餅を形成する傾向のある患者にはアミノカプロン酸の局所適用が有益であろう;一部の例では凝固および安定した血餅形成を改善するために静脈内投与も考慮される。外傷部の洗浄および表在する血液残屑の除去には、3%過酸化水素および0.9%生食水(容積比1:2~1:3)の適用が役立つ。血餅をつぶすと出血を促進してしまうため、注意が必要である。神経毒性ビンカアルカロイド、ビンクリスチン、およびビンブラスチンをはじめとする化学療法薬の選択クラスによっては、直接神経毒性が生じうる。サリドマイドおよびレナリドミドのような薬剤は、末梢神経障害に関連しており、顔面および顎に影響を及ぼすことがある。深在性の拍動性下顎痛も来しうる。この症状は急性歯髄疾患とも一致しているため、口腔に痛みがある場合は、徹底的な病歴聴取および口腔診察を実施することが重要である;通常、X線検査および歯髄生死試験が必要である。神経毒性が適切に診断された後の管理として疼痛支援および患者とのカウンセリングが含まれる。この症状は、一般に原因となる化学療法を中止してから1週間以内に消失する。口腔過敏症は、化学療法を中止してから数週間または数ヵ月後に、患者に偶発的に認められることがある。移植片対宿主病の治療のためにシクロスポリンによる治療を受けている患者が温熱感受性の上昇を報告することが観察されている。この反応の機序は明らかになっていない。温熱刺激は数ヵ月間持続しうるが、幸いなことに治療の中止または停止後は自己消散的である。フッ化物および/または脱感作歯磨き剤を局所投与することにより、不快感を改善できる。歯牙を含めた顎関節機能不全痛を来すことがある。この状態はがん患者に独特のものではなく、ストレスおよび歯ぎしりならびに噛みしめのような不正習癖と相関する。ストレスおよび睡眠機能障害が最も多い病因のようである。筋弛緩薬または抗不安薬を慎重に投与し、理学療法(湿熱、マッサージおよび丹念なストレッチ)を併用するのが、管理の標準アプローチである。就寝中に歯ぎしりまたは噛みしめの習癖がある患者では、個人に合わせた咬合スプリントの就寝中の使用が有効なことがある。適合非血縁者移植を受けた患者は、移植片対宿主病(GVHD)を発症するリスクがある。受けた患者に報告されている。シェーグレン症候群のような、自然発生する自己免疫疾患に類似する場合が多い。口腔のGVHDは、口腔の前がん性病変および悪性病変とも関連している。[3]急性GVHDは、移植してから2~3週間後に発症する;粘膜紅斑およびびらん/潰瘍が、典型的な症状である。慢性口腔GVHDによる変化は移植後早くも70日を過ぎると確認できる。急性GVHDでみられる病変のパターンおよびタイプは、慢性GVHDでもみられるが、隆起した白角化性のプラークおよび線条、ならびに持続性の唾液腺機能低下も症状に含まれる場合がある。口腔GVHDの口腔症状には、口腔乾燥および香辛料、アルコール、芳香剤(特に歯磨き剤や口腔ケア製品中のミントの香味)に対する感受性と疼痛の上昇がある。患者は、消化管病変による嚥下痛および嚥下困難に苦しめられることもある。これらのGVHD症状のいずれも体重減少および栄養失調の原因となる場合がある。[6]最終診断の確定には、表面上皮および小唇唾液腺の両方を含めた口腔粘膜の生検が有用なことがある。I)が認められれば、口腔GVHDの診断の基準となる。GVHDの口腔徴候および症状認識のための臨床基準が確立されるにつれて、口腔病変を診断する口腔生検への依存は低下している。検査所見が不確かな場合は、その生検により、口腔病変の認識が改善される可能性がある。粘膜病変に対する局所管理には、ステロイド、アザチオプリン、および/または口腔ソラレン紫外線A(PUVA)療法がある(口腔GVHDの管理の一覧を参照のこと)。局所シクロスポリンは、治療上有益であると示唆されているが、他の治療と比べその有効性は予測しがたい-このことは、医療費の増加を加味した場合、通常その有用性を低下させる。口腔GVHDを局所的に治療するFK506およびミコフェノール酸モフェチルの使用は逸話的であり、効力は不明である。その症状を治療するためには、全身療法(例えば、プレドニゾン、ブデソニド、シクロスポリン、ミコフェノール酸モフェチルおよび他の免疫抑制薬)がルーチンで必要である。局所療法は、特に口腔の感受性を管理するために使用され、潰瘍の治癒に有用なことがある。臨床的に重大な口腔乾燥を認める患者には、本来の唾液腺機能がある程度正常であればピロカルピン(5mgを3回/日または4回/日)またはセビメリン(10mgを4回/日)が有益であろう。慢性GVHDの持続性症例では、粘膜下および/または皮膚の線維症が発生することがある。この強皮症に似た合併症は、ほとんど感じられず、わずかに粘膜または皮膚が硬くなったように感じたり、皮膚の肥厚および線維症に進行したりすることがある。口腔内粘膜下の線維性索状物により、著しく開口が制限されることが認められている。全身療法によるGVHDの管理が成功すれば、通常この問題の解消および/または著しい改善がみられる。まれな例では、開口を改善するために、外科的または化学的に線維性の索状物を砕く手法が必要なことがある。ゲル、クリーム:フルオシノニド(Fluonex)クロベタゾール(Temovate)ハロベタゾール(Ultravate)ベタメサゾン(Celestone)粉末薬:ベクロメタゾン(Beclovent)(粘膜に適用される吸入薬)。その他の局所免疫抑制薬:アザチオプリン含嗽薬(Imuran;5~10mg/mL)シクロスポリン(Neoral)抗真菌薬(口腔真菌感染が同時に認められた場合):局所製剤:ナイスタチン(Mycostatin)クロトリマゾール(Mycelex)アンフォテリシン溶液(Amphocin;米国では調合剤である)全身薬:フルコナゾール(Diflucan)イトラコナゾール(Sporanox)PUVA。虫歯予防に十分なフッ化物が飲料水に含有されていなければ、12歳未満の小児には経口フッ化物(例えば、錠剤、ビタミン剤)を投与すべきである。移植患者に対して歯科治療を検討する場合、免疫が再構築されるまでは注意すべきである;免疫再構築までの時間は、6ヵ月から12ヵ月まで変動する可能性がある。全血球数および分画を含む血液学的パラメータが正常範囲内であった場合でも、機能的な免疫異常が残存することがある。移植片対宿主病(GVHD)からの回復をはじめとする十分な免疫機能回復が得られるまで、歯石除去および歯牙研磨のようなルーチンの歯科治療は再開すべきではない。超音波または高速回転式の切削器具使用中における残屑および細菌のエアロゾル化は、患者を誤嚥性肺炎のリスクにさらすことがある;さらに、歯科治療の結果として菌血症が発生することが多く、その影響が認められることがある。至急または緊急の歯科治療が必要な患者では、予防的な抗生物質投与または歯科用エアロゾル吸引で考えられる影響を抑える戦略を用いるべきである。抗生物質の追加投与は、既往疾患によって、または治療の続発症として生じる患者の感染リスクによって判断すべきである。侵襲的な口腔処置を施行する前に、適切な支持療法-抗生物質、免疫グロブリンG投与、ステロイドの用量調節、および/または血小板輸血-を包括的に検討すべきである。/または出血は、特に白血病またはリンパ腫の治療を受けている患者では、疾患再燃の可能性を示すことがある。限局性の口腔形質細胞腫が多発性骨髄腫で自家移植後の早期再燃患者に認められている。以前にリンパ腫治療した患者における無痛性一側性リンパ節症も再燃を示す。移植を受けた患者に認められる軟部組織の腫瘤およびリンパ節症では、移植後の二次性原発悪性腫として発生したリンパ増殖性疾患を想定しなければならない。二次性悪性腫瘍の発生率は、がん患者の移植後の生存期間が延長するにつれて着実に増加している。(GVHD)、およびGVHD治療が合わさって二次性悪性腫瘍のリスクの一因となっている。あり、口唇および舌が最も頻繁に報告される部位である。味覚異常が、化学療法/化学放射線療法による前処置または移植片対宿主病のいずれかに続発して認められることがある。管理の推奨事項については、本要約の化学療法と頭頸部放射線療法の両方によって影響を受ける条件のセクション内の味覚異常のサブセクションを参照のこと。薬物投与に伴う顎骨壊死(ONJ)最初に報告された薬物投与に伴う顎骨壊死(ONJ)の症例は、ビスホスホネートを投与されている患者でみられた。ビスホスホネートは破骨細胞の強力な阻害薬である。これらは、乳がん、前立腺がん、または肺がんを含む骨転移がん患者;および多発性骨髄腫患者に用いられている。ビスホスホネートは、悪性腫瘍の高カルシウム血症の治療にも使用されている。ビスホスホネートは骨折および骨痛のリスクを低下させ、悪性骨疾患患者の生活の質を改善する。(詳しい情報については、がん性疼痛に関するPDQ要約を参照のこと。リガンド(RANKL)を阻害するヒト化モノクローナル抗体。あり(抗再吸収薬と併用する場合)RANKLを標的として、ビスホスホネート系薬物の適応症と同様の適応を有する完全ヒト化モノクローナル抗体である新しい抗再吸収薬、デノスマブが承認されたところ、追加の報告でこの新薬もまたONJを引き起こすことが確認された。その後、腫瘍学の臨床試験で血管新生阻害剤が導入され、これらの薬物もまた、単剤として、または抗再吸収薬と併用する場合にONJの発症と関連しうることが明らかにされた。血管新生阻害剤をビスホスホネート系薬物と併用する場合、ONJのリスクは有意に増加する。[7]したがって、顎骨壊死はもはやビスホスホネート系薬物の使用にのみ関連する問題ではない;顎骨壊死はまた、モノクローナル抗体のデノスマブなど、他の薬物およびベバシズマブやソラフェニブなどの血管新生阻害剤の使用とも関連している。このため、この病理学を示す命名法を、薬物投与に関連する顎骨壊死を意味するONJに変更すべきであると提案されている。ONJは、がん患者における抗再吸収薬療法の口腔合併症である。ONJと関連のある薬物(ビスホスホネート、デノスマブ、および血管新生阻害剤)を受けており、頭頸部への放射線療法を受けていない患者の口腔内における露出壊死骨の予期しない出現と定義される。この露出した骨は、標準的な歯科ケアを施しても、少なくとも6~8週間持続する。目に見える露出骨を認めずに、歯牙疾患および/または歯周疾患の症状が認められる場合もある。ONJの発生は文献で報告された症例に基づいており、発生率は静脈内投与(パミドロン酸およびゾレドロン酸)を受けている患者の1~10%から、経口ビスホスホネートを受けている患者の1%未満にまで及ぶ。[11]2008年12月までの文献を評価した研究により、ONJの有病率は研究デザインおよび使用ビスホスホネートの種類によって異なる可能性があることが明らかにされた。患者の評価および追跡調査が歯科専門医により実施された研究では、全有病率が7.3%と示されているが、大規模な患者集団を対象とした調査研究での有病率は1%未満である。この有病率を使用ビスホスホネートの種類を基に算定すると、治療経過中にゾレドロン酸およびパミドロン酸による併用療法を用いた場合のONJ症例の有病率は24.5%と高くなる。約68%の症例は下顎骨に、約28%の症例は上顎骨に、約4%の症例では両方の顎骨に罹患する。頭頸部および骨格の他の部分でもONJの証拠が報告されている。転帰が、固形腫瘍または骨髄腫に続発する転移性骨病変を有し、抗再吸収薬療法を受けている患者を対象にした3件の第III相試験の解析で評価された。患者は、4週間ごとのデノスマブ皮下注射(120mg)またはゾレドロン酸の静脈内投与(4mg)のいずれかに割り付けられた。口腔検査はベースライン時と6ヵ月ごとに実施された。口腔の有害事象は歯科専門家の委員会により評価された。登録された5,723人の患者のうち、89人(1.6%)がONJを診断された;37人がゾレドロン酸を投与され、52人がデノスマブを投与された。ONJ患者の3分の2で抜歯が報告された。2010年10月時点で、ONJは36%の患者で回復した(ゾレドロン酸で29.7%およびデノスマブで40.4%)。これらの試験の統合解析により、ONJはまれなイベントであること、管理は主に保存的であること、および3分の1以上の患者で回復が得られたことが明らかにされた。骨を標的とした治療により、ONJの発生率が低下し、転帰の改善に役立つ可能性がある。[17]非転移性高リスク去勢抵抗性前立腺がんで、少なくとも24ヵ月間治療を受けた男性患者の研究においてデノスマブがプラセボと比較された際のONJ発生率はデノスマブ治療患者で4.6%であった;プラセボ群におけるONJ症例は認められなかった。したがって、投薬期間はONJ発症の一因子と考えられる。ONJの危険因子は以下の通りである:抜歯。[19]静注ビスホスホネート(ゾレドロン酸、デノスマブ)。[証拠レベル:I]投薬期間。[20]多発性骨髄腫。[12]骨転移がある固形腫瘍患者では、ビスホスホネート開始前の歯科予防処置の適用によって、ONJの発生率が低下する可能性がある。[23]ONJの診断ONJの診断は臨床的に困難な場合がある。一般的な臨床像は以下の通りである:古典的:静脈内投与によるビスホスホネートまたはデノスマブ療法を受けており、口腔内に壊死骨が見えている骨格転移を有するがん患者。この部位は感染し痛みを伴うことがある;こうした状態が歯科医師に紹介される典型的な理由である。疼痛は、壊死骨に近接した軟部組織の炎症によっても、また感染によっても生じる。他の症状は典型的に、より進行した症例に起こる(例、局所神経障害に続発する感覚異常)。露出部における化膿性分泌物は活動性感染を示す。放射線検査により、腐骨と関連する典型的な放射線透過性および放射線不透過性の領域が示されることがある。骨小梁が虫食い状態になることがあり、骨破壊が進行中であることを示唆している。外科的歯科治療(例えば、抜歯または歯根膜手術)、重篤歯牙感染または外傷に続発して、病変が生じることがある。その他にも、検知可能な外傷または素因となる治療なしに、ONJが自然発生的に生じることがある。低頻度:静脈内投与によるビスホスホネートまたはデノスマブ療法を受けており、歯周部または歯髄の症状に似た痛みを訴えるがん患者。臨床的に目に見える露出壊死骨は認められないが、排膿性瘻や歯周溝からの化膿性分泌物が存在しうる。罹患した歯牙では触診および打診時に典型的に症状が認められる。偶発症例:口腔痛および不快感を訴えるがん患者で、臨床的に露出骨が明らかでないためにONJの確定診断が行えない。このような患者では、最も可能性が高い臨床診断に最初に対処すべきである。抗再吸収薬投与により、頭頸部および顎の領域などに骨痛が発生する可能性を認識することが重要である;追加歯科診断を求める際に、顎症状で可能性がある病因を検討すべきである。ルーチンでの臨床的歯髄検査および歯周疾患の徴候および症状の評価(例、歯周ポケットの深さ、骨量低下、およびプロービング時の出血)を実施すべきである。放射線検査も実施すべきである。文献ではまだ明確には確認されていないが、X線像の所見で患歯に歯槽硬板が硬化している場合、または認められない場合には、初期のONJの存在を示している可能性がある。[証拠レベル:III]歯内および歯周療法を最初に実施すべきである。患者にはONJの可能性について助言し、口腔衛生法について教育すべきである。抜歯が適応の場合、無症状性のONJの可能性を検討し、患者に説明すべきである。したがって、抜歯後の治癒が遅れている場合、または治癒がみられない場合は、最終的なONJ発生のリスクとしてみなさなければならない。侵襲的手技を実施する前に、骨髄抑制による過度の出血および/または感染のリスクを患者の医師と話し合い、適切な予防手段を構築しておく必要がある。口腔内に露出骨が確認されたONJは、最初は局所デブリドマンおよび鋭利な骨端の除去により、保存的に管理すべきである;これにより、舌などの軟部組織の外傷リスクが減る。化膿性分泌物を伴う活動性感染、周囲の軟部組織の腫脹および炎症、および疼痛が認められる場合には、抗生物質の全身投与を実施すべきである。初期療法は1種類の抗生物質により実施可能であるが、最初に選択すべき薬物に関して、意見の一致は得られていない。選択肢には以下のものが挙げられる:アモキシシリン、500mg、4回/日、少なくとも14日間。メトロニダゾール、250mg、3回/日、少なくとも14日間。クリンダマイシン、300mg、4回/日、少なくとも14日間。アモキシシリンおよびクラブラン酸、500mg、4回/日、少なくとも14日間。局所口腔療法として、0.12%クロルヘキシジン口腔含嗽薬またはテトラサイクリン含嗽薬(62.5mg/オンス;約2.20mg/mL)を1日2回実施することもできる。食後の入念な歯磨きおよび歯間清掃による口腔衛生の必要性を重要視すべきである。[25]患者は2週間ごとに再評価すべきである。臨床徴候および症状が改善したら、抗生物質の全身投与を中止できる。歯磨きおよび歯間清掃から成るルーチンの口腔衛生法の一部として、局所療法は維持すべきである。治療に反応しないONJの患者は、長期間の抗生物質治療で維持する必要がある。これらの患者には、ペニシリン、メトロニダゾールなど異なる抗生物質の併用を検討するのもよい。他に可能性のあるものは、クリンダマイシン単独、またはそれとアモキシシリンとの併用、およびアモキシシリンの代わりにクラブラン酸との併用を用いることである。感染過程が頭頸部のより重要な領域に拡がる場合、患者は入院し、静脈内投与による抗生物質治療が必要になり、ついには患部の広範な外科的切除が必要になる。[25]特に保存療法に難治性の症例では、外科的切除および原発創傷閉鎖によりONJを良好に管理できることが複数の報告で示唆されている。根治的手術の施行が増加しており、手術はONJ症例では実施すべきではないという初期のパラダイムはもはや適切ではないようである。患者には手術による治療が失敗する可能性があり、すべての症例で治療が成功するわけではないことを助言する必要がある。治療選択肢として手術があるため、現在では臨床医はONJの診断を確定するために骨生検を行うようになっている。外科レーザーの使用も、保存的管理が無効なONJ患者に対する代替療法として提案されている。[30]ONJが確定した症例を治療するのに、高圧酸素療法(HBO)の使用は有効ではないようである。ビスホスホネート療法の中止を加えたHBOは、ONJの患者に有益な可能性があることを示す証拠がある。この分野での研究が続けられているが、確定的な証拠は未定である。[32]他の可能性のあるアプローチとして、外科的処置を伴い、テトラサイクリンにより標識した骨を用いたものがある。この方法では、患者は手術前の数日間、標準用量のテトラサイクリンによる治療を受ける。骨が露出している場合、手術中にウッド灯を骨全体に照射する。壊死した骨は蛍光を発しないので、除去する。この手技を正常な骨の存在を示す蛍光が認められるまで継続する。薬物投与に伴う顎骨壊死。リスクのあるカテゴリー:経口またはIVビスホスホネートのいずれかによる治療を受けた患者において、明らかな壊死骨が認められない。適応とされる治療はなし;患者の教育。0期:壊死骨の臨床的証拠は認められないが、非特異的な臨床所見および症状。鎮痛薬および抗生物質の使用を含む全身管理。1期:無症状で感染の証拠が認められない患者において露出した壊死骨。抗菌薬を用いた含嗽;年4回の臨床的フォローアップ;患者の教育と継続的なビスホスホネート療法に対する適応の見直し。2期:排膿を伴う、または伴わない露出骨領域の疼痛および紅斑で示される感染に関連する露出した壊死骨。経口の抗生物質による全身治療;経口抗菌薬を用いた含嗽;疼痛管理;軟部組織の刺激を緩和するための表面近くのデブリドマン。/口腔鼻連絡、または下顎骨下縁あるいは上顎洞底にまで進展している骨溶解を引き起こしている。抗菌薬を用いた含嗽;抗生物質治療および疼痛管理;感染および疼痛の長期緩和を得るための外科的デブリドマン/切除。ビスホスホネート療法の中止この文献では、治癒過程を速めるためのビスホスホネート療法の中止は支持されていない。ビスホスホネートは患者の骨格に蓄積し、特に1年を超えて静注ビスホスホネートによる治療を受けた患者では数年間活性が残存する可能性がある。ONJを発症した患者においてゾレドロン酸療法を中止しても、骨壊死過程は臨床的に進行し、近接部位に拡がる可能性があるという逸話的証拠が得られている。ONJを治療する処置を計画している場合は、ビスホスホネート療法の中止を提唱する著者もいる。[13]壊死部を治療する手術を予定している患者では、投薬中止が有益なことがあると考える臨床医もいるが、ただ、こうした考えに、科学的な研究による裏付けはない。このような休薬期間は、治癒の臨床的証拠が観察されるまでは維持すべきであると推奨されている。[証拠レベル:IV]、さらに研究が必要である。要約すると、骨壊死の有無にかかわらず、ビスホスホネート治療中の患者に対する休薬の可能性を検討すべきである。ランダム化対照比較研究による科学的証拠が欠けていることを考慮して、処方する医師は投薬中止のリスクと有益性を判断しなければならない。ビスホスホネートによる治療を受けていて、侵襲的な処置が必要な患者では、休薬の裏付けとなり、休薬によりONJの発生が抑えられるという科学的情報は存在しない。侵襲的な処置が必要な骨壊死の患者では、休薬が有益な可能性がある。一方では、多発性骨髄腫の骨壊死患者において、骨壊死の経過を進行させるリスクなしに、ビスホスホネート治療を継続できる可能性を示す証拠が得られつつある。[36]ビスホスホネート療法の中止によって、患者の全身状態が危険にさらされないかどうかを患者の医師と話し合うことが望ましい。提案されている薬物を中止し、治療を実施する前に患者からインフォームドコンセントを得ることが重要である。自然発症および無症状のONJ患者には口腔内のどの部位にも無症状の露出壊死骨がみられる場合があるが、ただ、下顎後方部および下顎隆起の上にある顎舌骨プレートが最も罹患頻度が高い部位である。この場合、消失を確認するための患者の全身的な再評価と同様に、局所療法および効果的な口腔衛生が重要である。QOLへの影響ONJを発症する患者の数は、ビスホスホネートを使用している多数の患者と比べると少数である。一部の病変は大きなサイズに進行し、患者の生活の質に重篤な変化をもたらす可能性がある。下顎骨の進行した病変は皮質骨の壊死を引き起こし、骨折のリスクを高める。進行性で非反応性の感染では入院および静脈内投与による抗生物質治療が必要になりうる。ONJの進行例では顎骨の広範な切除が必要になることがある。そのため、ビスホスホネート療法によるこの有害事象は、生活の質に悪い影響を及ぼすことがある。喫煙とONJ治癒過程を助けるために、喫煙の中止が推奨されている。ONJ形成過程におけるタバコや他の共存症の役割については、依然として研究段階にある。患者にとって、放射線療法から生じる治療中および治療後の口腔合併症は重大な問題である。よる口腔合併症はさらに予測しやすく、より重度となることが多く、また重篤な慢性合併症のリスクを患者にもたらす永続的な組織変化につながることがある。患者の評価およびケアの一部として実施しなければならない。放射線療法中および治療後の口腔管理は、以下によって左右される:患者の特定ニーズ。放射線は、一般に生涯にわたる口腔合併症のリスクをもたらすため、口腔評価および合併症の治療の継続が不可欠である。侵襲的口腔手技は後遺症の原因となりうる。基礎の慢性的な放射線誘発性の組織損傷のため、歯科ケアは一般に変更が必要である。高線量の上部マントル照射を開始する数週間前に、患者の包括的な口腔評価を実施すべきである。この時期に実施すれば、抜歯、歯石除去/歯牙研磨および歯内治療のような侵襲的口腔手技が必要な場合に、組織が治癒する適切な期間が得られる。この評価の目的は、軟部組織壊死および骨壊死のリスクを増加させる放射線療法中および治療後に、積極的または侵襲的な歯科治療が最終的に必要になるような感染および/または破壊の重大なリスクがある歯牙を特定することである。これらの病変が放射線療法後に生じる可能性は、重大な歯科疾患のリスク(回復、歯周および歯内)が高まるにつれて、患者の生涯にわたって増大する。唾液腺機能低下および口腔乾燥が、放射線照射後に頻繁に発生する。したがって、唾液分泌を著しく減少させる合併症の影響、およびそれに関連して上昇する齲蝕のリスクを低下させるために、放射線照射前の歯科ケア戦略を開始することが特に重要である。以下のように放射線療法に特異的な3つの問題が発生する:放射線傷害は口腔組織特異的であり、療法の線量および照射野に左右される。放射線療法による口腔粘膜炎は、通常、6~8週間持続するのに対し、化学療法患者では約5~14日間である。この違いは、主に、放射線療法プロトコルの期間が長いためである。口腔がんの主因は喫煙であり、アルコール乱用によって、さらにリスクが増大する。このため、頭頸部がん患者は、永続して禁煙することが不可欠である。喫煙に関係するがん患者のほとんどは、がん診断の時点で、禁煙するという積極的な姿勢を示す。喫煙を継続することによって、生存者、特に放射線療法を受けた患者は、再発または二次がんの可能性が実質的に高くなる。以下を含む:中咽頭粘膜炎。[1]唾液腺炎および口腔乾燥。感染症(主にカンジダ症)。ときに、組織壊死が治療後期にみられることがあるが、比較的まれである。[1]唾液分泌障害に関連した齲蝕の急増。感染症(主にカンジダ症)。組織壊死(軟部組織壊死および骨壊死)。味覚障害(味覚異常/無味覚症)。筋および皮膚の線維症。より引き起こされる粘膜炎の病因発生機序は、大量化学療法により引き起こされる粘膜炎と類似しているが、同一ではないとみられる。(詳しい情報については、本要約の粘膜炎の管理のセクションを参照のこと。)ある研究では、ガバペンチンが、放射線療法を受けた頭頸部悪性腫瘍の患者において、麻薬性鎮痛薬の投与量を減少させうるという有望な結果が示された。[証拠レベル:III]外来患者のように、ほとんどの放射線療法患者の治療と合わせて、放射線療法による粘膜炎の多大な持続期間および重症度は、疼痛管理の課題となる。一般に出血のリスクがないため、鎮痛治療は非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)を用いて開始する。疼痛が増すにつれて、NSAIDをオピオイドと併用することで、患者を比較的楽にさせることができる。NSAIDの用量は、推奨用量の天井値まで滴定されるが、一方、オピオイドは有効な疼痛緩和が得られるまで漸増される。全身鎮痛薬は、定常状態の血中レベルを達成し十分な疼痛緩和を提供できるように時間を決めて投与される。補助的無痛を提供し、NSAIDとオピオイドの副作用を管理するために補助的薬剤が投与される。放射線療法と併用する亜鉛サプリメントにより、粘膜炎および皮膚炎が改善する場合がある。より引き起こされる口腔粘膜炎の重症度を抑え、発現を遅らせる場合がある。臨床的な口腔カンジダ症の加重平均有病率は37.4%で、さらに同時に化学療法を受けている患者では有意に高い可能性があることが示されている。より引き起こされる組織損傷。これらの患者は通常著しい好中球減少症ではないため、ナイスタチン含嗽液/錠剤およびクロトリマゾールトローチ錠のような局所抗真菌薬が有効なことがある。トローチ錠の使用は重度の口腔乾燥で制限される場合がある。局所抗真菌薬を投与している患者では、使用後30分以上は飲食または含嗽を避けるよう指導すべきである。義歯を取り外すべきであり、さらに、義歯に定着している真菌による口腔組織への再度の定着を避けるために義歯を処理すべきである。持続性の病変では、フルコナゾールのような全身薬が非常に有効である。口腔および咽頭の粘膜が放射線に曝露されたとき、味覚受容体が損傷を受け、味覚識別が次第に低下してくる。放射線療法の数週間後に、患者が味覚がないと訴えることは一般的である。味覚受容体が回復し、機能するようになるには、一般的に放射線療法の終了後6~8週間以上必要である。硫酸亜鉛補充剤(220mgを1日2回または3回)が味覚の回復に役立つことが報告されている。骨の慢性損傷の結果である。これらの変化により、粘膜バリアが萎縮し、易出血化する。筋肉、真皮および顎関節が線維化すると、口腔機能が低下する。唾液腺組織の変化には、腺房細胞の喪失、上皮管の変化、線維化および脂肪変性がある。血管新生および骨リモデリング能低下によって、骨壊死のリスクが生じる。漿液性腺房細胞への炎症および変性作用を引き起こす。放射線照射に対する初期の唾液腺組織反応により、治療の第1週以内に唾液流量率が減少し、10Gyを超える線量では口腔乾燥(口腔乾燥の自覚的感覚)が出現する。機能不全の程度は、放射線量および照射野にある唾液腺組織の容積に関係している。54Gyを超える線量は一般に、不可逆性の機能不全を誘発すると考えられている。対して報告されている管理戦略は、一般に頭/頸部に対する放射線療法患者の急性合併症にも適用可能である。(詳しい情報については、口腔乾燥患者の口腔および歯牙の管理のセクションを参照のこと。)唾液腺機能低下(唾液腺分泌の減少)および口腔乾燥は、頭頸部領域への放射線療法の最も高頻度で重度の長期的な副作用の1つである。この有害事象は、放射線療法後の生涯の見通しの中で患者の生活の質に重大な影響を及ぼす。[5]口腔乾燥は、唾液腺機能低下により引き起こされる。味覚、嚥下および発声のような正常な口腔機能が働くには唾液が必要である。非刺激下の総唾液流量率が0.1mL/分未満であれば、病的低下と考えられる(正常唾液流量率は0.3~0.5mL/分)。[6]唾液腺組織の晩期変化には、腺房細胞の喪失、上皮管の変化、線維化および脂肪変性を含む。治療から第1週以内に著しい唾液流量率低下をもたらす放射線に対する初期反応に続いて、放射線療法後(治療後1~3ヵ月)に唾液分泌がさらに減少して口腔乾燥が悪化し、その後、唾液分泌および口腔乾燥は、一般に唾液腺組織に対する放射線の総線量に応じて、時間とともに次第に回復する(最大回復は治療から1~2年後)。唾液腺機能の回復は通常不完全であり、全般的な乾燥の度合いは軽度から重度までの幅がある。唾液腺機能低下および口腔乾燥は、例えば甲状腺がんに対する放射性ヨード療法および血液がんの治療に対する造血幹細胞移植の前処置での全身照射などの他の放射線療法レジメンでも、重症度はかなり低いが、続発症となる場合があることに注意すべきである。[8]唾液腺機能低下の症候および徴候には、以下を含む:口腔乾燥。い食べ物、濃い調味料に対する過敏症/疼痛。照射ポータルから除外された唾液腺は、過形成となる場合があり、他の口腔部位にある非機能腺を部分的に補う。唾液腺機能低下は、口腔の機械的清掃能および緩衝能も変化させるため、齲蝕(虫歯)および歯周疾患が加速されるリスクが高い原因となる。齲蝕の進行は通常唾液に含まれる抗菌蛋白の減少によって加速される。要約すると、唾液腺機能低下により、以下に挙げる口腔の変化を生じ、それらが合わさって患者に不快感を与える原因となり、口腔病変のリスクが増大する:唾液粘度が増大し、その結果、口腔組織の潤滑が損なわれる。糖曝露後の酸生成のフラッシング/クリアランスが減少し、歯牙の脱石灰化が引き起こされるとともに、う蝕の原因ともなる。緩衝能および唾液pHが障害を受け、齲蝕および浸食のリスクが増大する。口腔細菌叢の病原性が高まる。口腔乾燥が認められる患者では、口腔病変のリスクを最小化するために、高度の口腔衛生を維持しなければならない。予防処置をしなければ、歯周疾患が加速し、齲蝕が急増することがある。複数の予防戦略を検討すべきである。口腔衛生プロトコル系統的な口腔衛生を1日当たり4回以上実施する(食後および就寝前):歯磨き(口腔粘膜痛があり、開口困難であれば、小さいきわめて柔らかい歯ブラシを使用する)。歯磨きには、フッ化物含有歯磨き剤を用いる。処方用量のフッ化物ゲルを就寝時に塗布。口腔組織を洗浄、潤滑し、口腔環境の酸性度を中和するために、塩とベーキングソーダの溶液(1カップの温水に小さじ1/2杯の塩と小さじ1/2杯のベーキングソーダ)で1日当たり4~6回含嗽。口腔を洗浄し、口腔乾燥を軽減するために、頻繁に水を摂取。糖分を多く含む飲食物を避ける。(詳しい情報については、がん医療における栄養に関するPDQ要約を参照のこと。非処方のフッ化物製品は、中等度から重度の齲蝕には不適切なため、処方用量のフッ化物を使用すべきである。う蝕の予防に十分なフッ化物が飲料水に含有されていなければ、経口フッ化物(すなわち、錠剤またはビタミン剤)を投与すべきである。]局所フッ化物の使用が、齲蝕形成を最小化するのに有益であることが分かっている。放射線療法中に、マウスガードに局所1%フッ化ナトリウムゲルを満たし、上歯および下歯にかぶせることが推奨されている。この器具は5分間留置せねばならず、患者はその後30分間飲食を控えねばならない。再石灰化溶液:フッ化物およびカルシウム/リン酸塩。小児:局所および全身。(IMRT)が、頭頸部がん(HNC)における標準療法として推奨されている。顎下腺および小唾液腺は口腔組織の湿潤の主要な寄与因子であるため、治療はこれらの腺に対する照射線量をさらに減らす手段に重点を置くべきである。[9]放射線誘発性の唾液腺機能低下および口腔乾燥を抑えるための他の予防戦略は、一部の口腔咽頭および下咽頭/喉頭のがん患者において、照射ポータルに含まれていない顎下のスペースに顎下腺の1つを外科的に移動させることである。[証拠レベル:I]アミフォスチンは、HNC患者における急性または遅発性の口腔乾燥の抑制に加え、放射線または化学療法の有害作用に対する正常組織の保護を対象に承認された有機性のチオリン酸塩である。効果の程度は異なることが複数の研究で報告されている。全患者生存率に悪影響がみられることなく、アミフォスチンによる治療から2年後の口腔乾燥の重症度および持続時間が減少することが報告された。き気およびアレルギー反応のような重度の有害反応が生じる場合がある。これらの有害事象は、アミフォスチンの皮下投与により減少する可能性がある。アミフォスチンにより可能性がある腫瘍保護のリスクは、依然として臨床上の関心事である。放射線療法により誘発される唾液腺機能低下および口腔乾燥の治療は、主に対症療法である。鍼療法による損なわれていない唾液腺組織からの唾液分泌刺激を含む。[9]代用唾液または人工唾液製品(例えば、ヒドロキシエチルセルロース、ヒドロキシプロピルセルロース、カルボキシメチルセルロース、ポリグリセリンメタクリル酸、ムチンまたはキサンタンゴムを含有する含嗽薬またはゲル)は、口腔粘膜を一時的に湿潤することで、口腔乾燥による不快感を緩和する症状緩和目的の手段である。[9]無糖のロゼンジ、酸性キャンディーまたはチューインガムにより、唾液腺組織の残存能力を刺激することで、口腔乾燥の一時的な緩和が得られることがある(酸性物質は、歯牙の脱石灰化の原因となる可能性があり、歯がある患者には推奨されない場合がある)。よって使用が承認されている唯一の薬物である。治療は、5mgの1日3回の経口投与で開始する;その後、至適な臨床反応を達成し、有害事象を最低限に抑えるよう用量を調整する。連日の大量投与により高い有益性がみられる患者もいるが、用量に比例して副作用の発生率も増大する。ピロカルピンの投与を開始してから1週間以内に、夕方の投与量を10mgに増量できる。次に、午前および午後の用量も1回当たり最大10mgに増量してもよい(30mg/日)。増分間を7日間にすることにより、患者の耐容性が確認される。臨床的に有益な用量で最もよくみられるピロカルピンの副作用は多汗症(過剰発汗)であり、その発生率および重症度は、用量に比例する。(尿意切迫および頻尿)。ピロカルピンは、通常、摂取後30分以内に唾液流量を増大させる。最大反応は継続使用(8週間超)の後にしかみられないことがある。[証拠レベル:I]放射線療法中のピロカルピン投与により、治療中および治療後の唾液腺障害および口腔乾燥が減少する可能性があることが示唆されている。HNC患者249人のランダム化研究では、放射線療法中のピロカルピンの併用は、唾液流量の維持にもかかわらず、生活の質または唾液腺機能の患者評価に良い影響を与えなかった。[証拠レベル:I]ピロカルピンの効果は、治療中に耳下腺に照射された放射線量に依存すること、すなわち、耳下腺の平均線量が40Gyを超える患者では、ピロカルピンにより耳下腺機能が保存され、口腔乾燥が抑えられる可能性があり、特に12ヵ月で顕著であったことが示されている。[証拠レベル:I]セビメリン(30mgを1日3回)も、逸話的には放射線誘発性の口腔乾燥の管理に効果があるとみられる。[証拠レベル:I]セビメリンは、シェーグレン症候群の管理における使用にのみ承認されているが、適切な臨床試験が進行中であり、その有効性がまもなく確立されるはずである。セビメリンは、M3ムスカリン性レセプタに対してピロカルピンよりも優れた選択的結合性を有するが、このことが放射線による口腔乾燥の治療に有利であるかは、依然として不明である。鍼療法は、唾液腺機能が残存している患者を対象とした放射線誘発性の口腔乾燥治療に対する一種の介入を提供するとみられ、重大な有害事象を伴わない治療法である。開発中で、検証が行われており、口腔乾燥の緩和に有望な初期結果が得られている。使用した場合は、特別な配慮が指示されるとみられる。[証拠レベル:I]さらに研究が必要である。齲蝕のリスクは、う蝕原性細菌叢へのシフト、唾液中の抗菌蛋白質濃度の低下および石灰化成分の喪失など、多くの因子の後に高まる。(詳しい情報については、本要約の化学療法と頭頸部放射線療法の両方によって影響を受ける条件のセクションを参照のこと。157)であり、化学療法後の患者(DMFT、4.5)よりきわめて多かった。[27]治療戦略は、齲蝕のプロセスの各構成要素を標的とする必要がある。最適な口腔衛生を維持しなければならない。口腔乾燥は、唾液の代替または唾液の置換によって、可能な限り管理すべきである。局所フッ化物および/または再石灰化剤の使用により、齲蝕への抵抗力が高まる。局所製剤の効力は、歯牙への塗布にビニール担体を用いて接触時間を延長させることによって増強する。フッ化物トレイの使用に対する遵守が効果的でない患者では、歯磨き用ゲルおよび含嗽薬の使用を指示すべきである。species)の定着が増大することによって、齲蝕のリスクが高まる。培養データは、定着パターンに関するリスクのレベルを定義するのに有用である。mutans)のレベルは低下することはあるが、ラクトバシラス属(Lactobacilli)には無効である。フッ化物とクロルヘキシジンの投与では、有害な薬物間相互作用があるため、数時間の間隔を空けるべきである。vitroでの有益性および臨床効果が実証されている。この介入は、カスタマイズしたビニール担体で送達することにより増強される。このアプローチによって、有効薬剤が歯牙構造に接触する時間が長くなり、エナメル質への取りこみが増大する。[28]フッ化物:フッ化物製品の使用により、放射線療法後の患者で齲蝕活動性が低下する。フッ化物ゲルの種類または使用するフッ化物デリバリーシステムは、齲蝕活動性にほとんど影響を与えない。mutans)スコアが低下する。この減少は、ラクトバチルス菌(Lactobacillus)の数ではみられなかった。(ORN)のリスクは、照射線量および照射された組織の容積に直接関連している。下顎骨の各半分に対して一側の血管で供給されるため、上顎骨よりも下顎骨で最も高頻度にORNが発生する。認められる臨床的特徴には以下を含む:疼痛。ある骨は罹患部位での修復が適切に行えないため、病的骨折が発生することがある。組織壊死のリスクは、外傷または口腔感染にある程度関連している;しかしながら、特発性の症例も発生することがある。頭頸部に高線量放射線療法を受けた患者は、生涯にわたりORNのリスクがあり、全体でのリスクは約15%である。包括的な口腔および歯科ケアで始める予防を基本とする。粘膜を徹底的に診査すべきである。口腔疾患は治療前に根絶しておくべきである。不良な予後を示し、高線量照射野にある歯列は、放射線療法を開始する前に抜歯すべきである。治癒には7~14日間以上見込むべきである;最長で21日間を考慮するよう提案している研究者もいる。外科的手技は可能な限り無傷的なものとし、第一に創閉鎖術を用いるべきである。骨壊死領域内にあれば可撤性歯科補綴物を回避。十分な栄養摂取の確保。(例えば、テトラサイクリン)または消毒薬(例えば、クロルヘキシジン)が、創傷の消退に役立つであろう。実施可能な部位であれば、必ず露出骨を粘膜で被覆すべきである。疼痛コントロールには、しばしば鎮痛薬が有効である。腐骨の局所切除も可能である。骨壊死の管理に対して高圧酸素療法(HBO)が推奨されるが、ただ、これは一般には受け入れられていない。HBOは照射組織の酸素化を増加させ、血管新生を促進し、骨芽細胞の再増殖および線維芽細胞機能を高めることが報告されている。HBOの処方は、通常、100%酸素および2~2.5気圧で20~30回とする。外科手術が必要であれば、術後に10回のHBOが推奨される。管理戦略、および今後の研究に関する系統的レビューが公表されている。1990年から2008年の計43編の公表文献が精査された。ORNの加重有病率には、以下を含む:従来の放射線療法で、7.4%。IMRTで、5.1%。化学療法で、6.8%。小線源治療で、5.3%。HBOは、ORN管理において役割を担う可能性がある。文献調査に基づくと、ORNの予防または治療に対する明解な推奨は確定できなかった。ような新しいがん治療法は、ORNの有病率への影響を最小限に抑えていると結論している。生活の質または医療費に対するORNの影響を体系的に扱った研究はない。これらを総合した問題に取り組む研究が必要である。ORNの重症例では、下顎部分切除術が必要な場合がある。美容および機能を維持すべく、下顎は再建することができる。放射線療法を受けた患者では、過去に照射した組織にみられる壊死および二次感染は重篤な合併症である。急性反応は、一般的に、口腔粘膜に認められる。組織損傷に付随する感染症と骨壊死には、プロセスの交絡がみられる。軟部組織壊死は口内のあらゆる粘膜表面を冒すが、非角化表面はやや高いリスクがあるようである。関連することが多いが、ただ、自然発生的な病変も報告されている。軟部組織壊死は粘膜表面における潰瘍性断裂として始まり、直径および深度が拡がる。軟部組織壊死が悪化するにつれて、一般に疼痛はより顕著になる。外科手術に続発して、筋骨格症候群がみられることがある。生じた下顎不連続、ならびにがんおよびがん治療により引き起こされる情動ストレスと関連する非機能運動習癖を含む。患者には、下顎ストレッチング運動のほか、線維症の重症度を低下させるようデザインされた補綴具の使用のような理学療法による介入を指示することができる。これらのアプローチは、開口障害を生じる前に開始することが重要である。臨床的に重大な変化が発生した場合は、以下を含むいくつかのアプローチが検討できる:咬合の安定化。発痛点への注射およびその他の疼痛管理の戦略の使用。重大な健康的影響を伴い、放射線療法後の重大な罹病率と関連している。顎の開口制限は、顎関節および/または咬筋/翼突筋に放射線を照射した患者の6~86%に報告されており、発生頻度および重症度はやや予測不能である。[31]放射線療法による下顎運動の機能喪失および可動範囲制限は、咀嚼筋の線維化および損傷に関連しているとみられる。これらの反応では線維芽細胞の異常増殖が重要な初期イベントであることが複数の研究により実証されている。これらの因子が合わせてみられる場合がある。原因とは無関係に、下顎の可動性低下により最終的に筋肉および顎関節の変性に至る。顎関節、翼突筋または咬筋を照射野に含んだ放射線療法は、開口障害を引き起こす可能性が最も高い。開口障害の有病率は、放射線量の増加に伴って高くなり、60Gyを超える線量では開口障害が生じる可能性がさらに高い。過去に放射線療法を受けており、再発に対して治療を受けている患者では、治療を初めて受けている患者より開口障害のリスクが高いとみられる。これは、放射線の影響が長年経過しても累積することを示唆している。放射線誘発性の開口障害は、放射線療法の後期の方で始まる場合、またはその後の24ヵ月の任意の時期に始まる場合がある。開口の制限幅は、数週間または数ヵ月かけてゆっくり大きくなることが多い。この状態は、治療をしていなくとも、時間をかけて悪化する場合、同じ状態が続く場合、または症状が時間とともに緩和する場合がある。開口の制限は、栄養状態悪化の原因となることが多い。これらの患者では、重大な体重減少または栄養不良が認められることがある。初期体重から10%を超える体重減少を意味があるとみなすことが一般に受け入れられている。患者が手術、化学療法および/または放射線療法から回復中の時点では、これが特に重要である。それが社交会食の能力を低下させるため、社会的孤立のリスクを高め、HNC患者の生活の質を低下させることになる。最後に、開口の制限は、口腔衛生の障害原因となることがある。唾液腺を照射野に含む放射線療法を受けた患者は、齲蝕予防のため高度の口腔衛生を維持しなければならない。口腔衛生不足は、粘膜および歯牙の問題を悪化させ、その後に下顎のORNのリスクが高まることがある。歯科処置およびその他の手術などの口腔ケア手段の実施がさらに困難になることがあり、腫瘍学的な追跡調査に支障を来す可能性さえある。従来の放射線療法による開口障害の加重有病率は、25%と推定されているが、IMRTではわずか5%である。化学療法の研究による開口障害の有病率は、約30%である。対する初期治療は、この障害の帰結の多くを予防または最小化する可能性がある。臨床検査で開口制限があることが判明し、その症状が開口障害であるとの診断が確定した場合は、実施可能な限り早く治療を開始すべきである。制限がさらに重度になり、不可逆性の可能性が高くなるにつれて、治療の必要性はさらに緊急を要する。数年にわたって、臨床医は、多彩な歯列矯正器具を用いて開口障害の予防または治療を試みてきた。これらの器具には、以下を含む:頭部に合わせたケージ。歯間に合わせた太いバネ。中切歯間に取り付けるスクリューネジ。歯間に取り付けるハイドロリックバルブ。これらの器具の費用はさまざまである。連続受動運動具のような一部の器具は、患者ごとに合わせて製作しなければならない;他にも、1週間当たり数百ドルまでのレートで、日また週単位で貸し出すものもある。安価な選択肢は、舌圧子であり、顎の移動に多年にわたり使用されている。文献検索では、舌圧子により開口障害の治療で有意な改善を示した研究は見当たらなかった。この提案された有効性はランダム化対照比較研究で確認しなければならず、それがこの分野では欠けている。放射線腫瘍学の教本では、HNC患者に対する放射線療法の続発症としての開口障害に言及していないことが多く、この病状の有病率および重要性の認識が欠けている原因となっている。Cancerによって、LENT(正常組織における晩期障害)罹病スケールを開発する試みが進行中である。両スケールは、腫瘍臓器を中心に扱っており、皮膚傷害および開口障害は扱っていない。これは、これらのスケールの今後の改定で修正すべきである。早期治療選択肢に関する努力を強めることが必要である。管理を改善し、放射線療法関連の開口障害の低減および生活の質におけるIMRTの有益性、ならびにこの放射線療法でよくみられる口腔続発症の経済的影響を確認するためには、開口障害の予防および治療を含む大規模なプロスペクティブ試験が必要である。受け入れている口腔乾燥についての支持療法と緩和ケアの試験は、NCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。基準によりさらに絞り込むことができる。臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。唾液腺を損傷し、重度の唾液腺機能低下および口腔乾燥を引き起こすことがある。(詳しい情報については、本要約の頭頸部放射線療法の口腔合併症のセクションを参照のこと。)さらに、特定の化学療法薬(単独または併用投与)が、唾液腺機能障害および口腔乾燥の原因に関与している。唾液腺機能に対するがん化学療法の影響については、一貫した結論を導くことは不可能であった。嚥下痛は、がん患者ではよくみられ、治療の前・中・後に認められることがある。嚥下困難により、誤嚥が起こりやすくなり、命に関わる肺合併症の可能性もある。治癒遅延、および感染への抵抗力低下の原因となることもある。経管栄養が必要になることがあり、さらに嚥下が困難になる。よだれは、メンタルヘルスに影響を与え、患者および家族を社会的に孤立させる場合がある。これらの問題のすべてに加えて、患者の嚥下困難の自覚は、健康関連の生活の質を著しく低下させる。[4]嚥下困難は、頭頸部がん患者では最も突出しているが、他の悪性腫瘍の患者でも、口腔咽頭および食道の粘膜炎または感染として発生することがある。嚥下困難は、移植片対宿主病と関係している場合がある。頭頸部腫瘍に関連する治療前の嚥下困難の有病率および重症度は、腫瘍病期および患部の位置によって決まる。治療前の嚥下困難の有病率は、咽頭がんおよび喉頭がんの患者で最も高い。頭頸部腫瘍に対する外科的介入は、嚥下困難の部位特異的なパターンを伴う解剖学的または神経学的傷害の原因となる。一般的に、切除範囲が大きいほど、嚥下機能が大きく阻害される。(IMRT)は、周囲の健康な組織への曝露を抑えると同時に、腫瘍およびリスクがある領域に十分な放射線量を照射する有効な技術として出現している。生体組織の保存は必ずしも嚥下機能の保存には結びつかない。使用は、粘膜炎および急性嚥下困難の増加とは無関係とみられる。[10]治療から3ヵ月までに、急性の臨床作用はほぼ消失し、ほとんどの患者で正常な嚥下機能が再開される。残念ながら、化学放射線療法を受けた頭頸部がん患者では、酸化的ストレスおよび低酸素に誘発された炎症性サイトカインの連続カスケードにより、曝露された組織が傷害を受け、嚥下困難が治療終了から数年後でも発生することがある。