Aただでさえ危険性が高い三つ子妊娠で、そのうちの一児がお腹の中で死亡し、残った二児を緊急で帝王切開して分娩したところ、一児が脳性麻痺となり、医師の判断ミスが問われて2億円を超える賠償金が認められ、話題になった事例です。日赤に2億円賠償命令(2015年4月22日)「高松赤十字病院(高松市)が不適切な判断で帝王切開手術をしたことで、男児(12)に重度の障害が残ったとして、男児と両親が同病院を運営する日本赤十字社(東京都)に損害賠償を求めていた訴訟の判決が22日、高松地裁であり、福田修久裁判長は原告の請求通り約2億1100万円の支払いを命じた。判決などによると、2003年2月3日、三つ子を妊娠し、妊娠30週目だった母親(当時29歳)が腹痛を訴え入院。同7日の診察で胎児1人が死亡していることが判明した。医師から「他の胎児に毒素が回る。至急手術する必要がある」などと説明を受け、その日のうちに帝王切開手術を受けた。(PVL)と診断され、脳に重度の障害が残った。裁判で、両親らは「胎盤の元となる『絨毛膜(じゅうもうまく)』がそれぞれ分かれている三絨毛膜の三つ子で、1人が死亡しても他の胎児に悪影響はなく、緊急に帝王切開をする必要はなかった」と主張。病院側は「三絨毛膜での子宮内で胎児が死亡した場合のガイドラインはなかった」と反論していた。判決で、福田裁判長は「ただちに生存児の分娩(ぶんべん)を推奨する文献は見当たらず、様子を見るべきだった」と指摘。「帝王切開に踏み切ったことによる早産が理由で男児がPVLを発症し重度の障害が残った」と医師の注意義務違反を認め、日本赤十字社に賠償を命じた。【古川宗】(毎日新聞)この判決に対しては、医療関係者のみならず、一般の方の中にも厳しいのではないかという印象を持たれた方が多かったようです(参考)。確かに第一印象としては医療側に厳しい判決ですが、裁判の常として、少なくとも判決文を、できれば裁判記録全部を見ないことには、その判断が適切になされたものか否か判断できないものです。いえ、ガイドラインもない状況における診療方針について、どうやって過失を判断したのだろうかと気になっていたところ、判決文が手に入ったので読んでみると、これまでに話題になったいわゆるトンデモ判決の多くがそうであるように、この判決も裁判官の判断に大きな問題があると思われたので報告します。三つ子のうちの一児が死亡した場合に、どういう方針を取るかについてのガイドラインはなかった。双子のうち一児が死亡した場合については、特に胎盤が二つある双子である場合には、妊娠を続けることに問題がなければ、そのまま妊娠を続けさせるべきとされていた。妊娠継続が推奨されている理由は、胎盤が一つの場合は双子同士で同じ血管を共有するから相互に影響するのに対して、胎盤が二つの場合は血管を共有しない(胎児胎盤循環が独立している)ので、原則として相互に影響をしないからである。この点については胎盤が三つである三つ子の場合であっても同じであるはずで、一児が死亡しても他の二児とは血管を共有していないので、相互に影響をしないと考えられる。妊娠30週での出産は早産でありPVL発症の危険性が高いのであるから、なおさら妊娠を継続できるならば継続させるべきであったのに、30週の時点で帝王切開で出産させてしまったことは過失であった。私は産科医ではないので、医者ではあるけれども産科には素人という立場からの感想ですが、上記の論理は机上の論理としては意味はあるかも知れませんが、医師に対する過失判断の材料とするのであれば、それが実際の産科の現場で広く受け入れられ、それをしなければ明らかにおかしいと言える程度に確立した方針であることが示されていなければ、不十分だと感じます。いうわけでこの過失認定についても如何なものかと思うわけですが、それはさておき先に進んで、過失と障害(PVL)との因果関係の認定について見てみます。PVLは早産児に多い病気である。原告A(PVLとなった児)のPVLの要因として早産以外の原因があったと認めるべき証拠はない。原告Aと同時に生まれたBにはPVLが発症していないのであるから、妊娠32ないし33週まで妊娠継続をさせた上で帝王切開を行っていれば、原告AもBと同様にPVLを発症せずに済んだことは恐らく間違いない(高度の蓋然性が認められる)。血管を共有しておらず胎児に相互に影響をしないということを手がかりに、机上の論理で過失を認めておきながら、ここに来て、両者を比較することが妥当であるという理由も示さずに、血管を共有しないBの状態を持ちだして、同じようになったはずだと判断することを憚らないというのは、一体どういう了簡なのでしょう。ここでBの状態を持ちだして比較できるのであれば、それ以前に死亡した一児のことも持ち出して良いわけで、そうであれば一児の死が判明した時点で、三つ子における一児死亡時の対応に関するガイドラインがない状況においては、これ以上妊娠継続した場合に、何が起こるかわからないから帝王切開する、という判断も許されるはずで、そもそも過失の認定が成り立ちません。いう強引な判断手法は明らかに問題がありますし、不誠実と評価せざるを得ません。これは裁判官が医療を知っているとか知らないとかいった問題ではなく、頭が良ければ中学生でも分かる程度の論理を尽くせなかったという問題であり、この判決を書いた裁判官には裁判官としてのセンスが欠けているのではないかと思ってしまいます。2年以上かけた審理の後に、このような基本的な不備のある理由を書いてしまうような論理的思考力では、医者になっていたとしたら医療ミスもさぞかしたくさん犯すのではなかろうかと想像します。この裁判の中で被告側は、原告AのPVLの原因は早産とは限らず、様々な要因が複合的に重なって生じたものだと主張しましたが、それに対して判決文では、「出生時の原告AとBの体重を比較すると90gの体重差があり、原告AはBに比べて発育の程度が若干遅れていたといえるから、結果として、原告AがBよりも脳室周囲の血管分布が発達してなかったことにより、PVLが発症した(逆に、BはかろうじてPVLの発症を免れた)ということは、十分考えられる。」と判示していますが、このような見解を誰が述べたのか、その根拠となる証拠のことが書かれていません。証拠の明示を忘れただけでしょうか、あるいは、こういう医学的な見解をまさか医学の素人の裁判官が勝手に考えたのでしょうか。考えるのは勝手ですが、それを判断の根拠とすることは許されないでしょう。そもそもここでも、禁じ手であるはずの原告AとBとを比較することを行っています。被告側は、妊娠34週を超えてもPVLを発症する症例も存在すると主張しましたが、これについても「原告Aと同じ日に生まれたBについては、PVLを発症していないことは前期のとおりであり、胎児間の発育の程度が必ずしも同一となるとは限らないとはいえ、そこまで極端な差異があるとは考えにくく(これについては証拠あり、中略)、実際、出生時の原告AとBの体重差は、前期のとおり90gに止まる。すると、妊娠32週ないし33週程度まで待機的管理が行われていれば、原告Aについても脳室周囲の血管分布が発達し、その結果、Bと同様、PVLを発症しなかったのではないかと十分考えられる」と書かれています。これも前段に示した問題点と同様に気になるところで、これら部分の判断根拠について、記録閲覧をして確認する必要性を強く感じます。この判決文に基いて、妊娠の延長によって原告AがPVLを回避できた可能性を探るなら、判決文内に、新生児の虚血性脳障害予防に関する研究の在胎週数別PVL頻度が証拠から引用されているので、それに基いて計算してみることができます。「エコー診断での30週で4.9%、32週で1.4%」との証拠からは回避率71.4%、また「MRI(CT)診断での30週で6.8%、32週で2.4%」からは回避率64.7%と計算できるので、妊娠の延長によって原告AがPVLを回避できた可能性は64.7%ないし71.4%と判断するべきでしょう(計算方法についてはこちらを参照)。これらの数字は双子、三つ子などを区別したものではいようで、一児死亡した三つ子の残った二児に対して直ちに適用できるかは甚だ疑問ですし、また本例妊婦が32週まで妊娠を継続できる保証も無いので、なおさらどこまで意味があるのか怪しいわけですが、それでもそれらの疑問点を全て無視してあえて計算したこの値を以ってしても、「恐らく助かった(因果関係がある)」とまでは言えないものとなっているわけで、判決が論理のみならず結論も間違っていることが明白です。それにしても、専門の産婦人科医の間でもゴールデンスタンダードが定まっていない三つ子妊婦の特殊な経過について、こうすることが当然であって、そうしていなかったから2億円だとか判決してしまって、まずいのではないでしょうか。司法の手がC型肝炎をまき散らす原動力になった可能性のあるこの訴訟ほどのことにはならないにしても、三つ子の場合現実には机上の論理と違って、一児死亡の場合はその時点で帝王切開のほうが平均すれば結果がいいはずだったのに、この判決が誤った道をつけてしまったということにだってなりかねないと思います。福田修久裁判長は、そういうことまでは考えないからこそこういう判決を書いたのでしょうが問題だと思います。ついでですが、例によって谷直樹弁護士も偉そうなことを書いていますが、あまり深く考えていないのでしょうね。控訴審も行われることでしょうが、控訴審では高度の専門性を持つ医療における過失判断のあり方についてよくよく再考されることと、万が一和解を勧めるのであれば、このような問題のある判断を示した判決文を以って「一審でこれだけの判決が出ているのだから」などという、いい加減な和解の勧めを持ち出さないで頂きたいですね。この判決文を見て「こんな問題のある判断をしているんだから、その賠償金は福田修久裁判長が出したらいいんじゃないですか?」と思っている医師がいることを、お忘れなくお願いします。高裁で中途半端な解決をするぐらいなら、最高裁まで持って行って、高度の専門性を持つ医療における過失判断のあり方について、最高裁に判断を出させてもらいたいものです。本件の理屈をこねくり回して過失を認めるタイプの判決文を読んで、かつて東京地裁民事第34部にいらした藤山雅行裁判長のアクロバット的な判断を思い出しました。いう机上の論理遊びによる怪しい過失判断手法を、根こそぎ抑制するような最高裁判断が欲しいところです。ちなみにこの事件の担当医は、この事件の影響かどうかはわかりませんが、既にお産のない施設に移っているようです。ガイドラインもない三つ子の一児死亡時の判断について、ここまで強引に責任追及されたら、辞めたくなってもおかしくはないでしょうね。ミスを繰り返すのか」で著名な貞友義典弁護士でした。判決文には毒素云々のことは書かれていないのに報道にそのことが載ったのは、原告代理人の作戦でしょうか。原告本人が直接報道に語ったことなのかもしれませんし、これについてはこれ以上は申しません。平成27年5月11日記す。水曜どうでしょう[御意見簡易送信窓]批判・激励・文句,なんでも歓迎。