本質を見極めようとする姿勢はなかなかのものだ。何より成長に必要な素直さを持っている。今後相談を受けるに当たり、ある程度知識と考え方のすり合わせをするために、ここに僕の基本的な考え方を書き記して置くことにした。メッセージととらえて頂きたい。Mさんへ歯科医師の仕事は、歯を治療する仕事でした。歯科治療が日本国民に一般普及してから約40年。歯科界は致命的なミスを犯しました。歯科医師の社会的地位は失われたのです。多くの歯を助けることができなかったのです。多くの歯科医師は、今日も歯科治療に励んでいます。歯科治療の内容のものばかりです。歯科医の仕事は何も変わっていないのですよ。虫歯を見つけて歯を削る。歯磨き指導をしても虫歯はなくならない。根管治療を施された歯の何割かは、いつの日か再発繰り返し、再び根管治療を行う。治療を繰り返された歯はいずれ抜歯になる確率が上がる。悪循環は今も続いています。本当にセンスの良い歯科医師にしか良い成果は上げられない。実は疾患の種を残していくようなものなのです。気持ちは真面目に取り組んでも、できないものはできない。道具がなければできないことは多々あり、それを根性で解決することは物理的に不可能です。理想と現実ってやつですね。施す事も受けることもできるわけではありません。これが何を意味するのか?制度として、ドクターの技術は関係ないという事です。ドクターの技術は保険制度として問わないという事です。誰がやっても報酬は同じなのです。現状が日本の歯科医療の現実です。歯科医院に定期的に通う習慣がありません。興味がない風習を持っているようです。2~3割という統計があります。日本は途上国と言っても過言ではありません。先進国と呼ばれた日本の、哀しき姿がそこにはあるのです。想像に難しくありませんね。技術やサービスを日本人はそもそも求めてはいないのです。そのような解釈もならざるを得ないと思います。素晴らしい患者で成り立つ歯科医院は存在します。定期的に歯科医院通う。互いが互いによって成長していく。いう歯科医院は確かに存在します。ところが、圧倒的に少ないのです。本当にラッキーだと思います。本当に小さな虫歯一本を、CRで簡単に修復する程度なら、どこの歯科医院でも同じかもしれません。患者の未来は大きく左右されます。歯科医師は何かの治療だけが得意でも意味がありません。歯科医療とは、そもそも総合力が問われるジャンルだからです。他の治療においても相応の知識と技術が必要です。咬合のエキスパートとは限りません。根管治療や歯周治療だけ完璧にこなしても、その先の治療が不十分であればすべてが台無しです。連携をとる方法があります。難点は、誰が全ての責任をもつのか?という事です。責任の所在は不明確になります。問題が発生したら誰がフォローするかは判断が難しくなります。治療がなかなか進まないケースを聞いたことがありませんか?一つ間違えばこのようになる可能性があります。患者さんの心のケアも同じように連携をとらなければなりません。これができるのであれば理想的です。現実にはそう簡単には行きません。全てを専門医レベルで治療することも難しいでしょう。最初からそれができることはありません。経験を積み重ねる間も、その時々でできる範囲で患者の希望を叶えていく必要があります。技術や経験豊富なドクターが、そうでないドクターに対して悪く言う事はできません。そのドクターも、未熟な時代があり、それを乗り越えてそこにいるのですから。皆で患者を正しき方向に導くことなのです。患者を正しき方向に導く。これこそ医療人全てが担う責任の本質です。正しさはそれぞれありますが。人間の行う事ですからいろいろな考え方があるでしょう。正しさの在り方も、その時々で変わるはずです。そこに、成長のプロセスが存在します。話を臨床の現場に移しましょう。歯周病という疾患を正確に捉えてはいません。日本人の歯の喪失率が改善されているはずです。今も多くの日本人は自らの歯を喪失しているのです。歯科大学の教育課程の中に明確な定義がないのです。歯を一生残すための授業がないという事です。衛生士学校でもきちんとしたものはないはずです。多くの歯科医師も衛生士も捉え間違えています。即座にかつ明確に答えられる人は少ないと思います。この2つを混合して用いているはずです。咬合性外傷は歯周病の一つに分類されます。このことを知らない人たちは多く存在します。咬合性外傷は歯周炎ではありませんが歯周病ではあるのです。咬合性外傷は歯周病である。聞くと、多くの歯科医師は違うと言います。これは、これまでの大学の教育が歯周病を正しく伝えていないからです。歯の周りの組織の疾患を意味します。根尖性歯周組織炎とは区分されています。歯科界では区分されています。歯の周りの組織を破壊する疾患ならば、それは全て歯周病と捉えるべきでしょう。整理しづらくさせるものだと思います。政治力みたいなものがどこかに関わってしまいます。教える内容やその教育課程が異なる現実があります。「刷り込み」が発生しやすいのです。組織学や病理学で考えて欲しいからです。疾患を取り扱う歯科医師や衛生士は、まずここから考えるべきでしょう。歯と歯の周りの組織を純粋に考えてください。治療は根拠のない行為になります。この答えは不完全です。∞の中の一つに歯周病菌があります。多岐にわたるものだと認識してください。そのうえで、臨床の現場で最も扱う原因は2つです。口腔内の細菌と力のコントロール。理論上、歯を失うことはありません(外傷や特殊な疾患を除く)つまり、歯の一生において、この2つのコントロールをどのように行うのか?歯科医師も衛生士もここにフォーカスすべきでしょう。同時に行わなければならない場所があります。細菌と力の影響を強く受ける部分です。歯は歯として機能できなくなります。戻ることはできません。歯根膜が破損されればされるほど、その歯を歯周病で失う確率は上がります。ポケットの深さのコントロールを中心に教えられます。ここに歯周病に対する治療の初歩的なミスが生じます。そこには、歯根膜に対する深い洞察が欠如しているからです。歯周治療において一つの目安となります。ところが、歯周ポケットばかりを見ていると、あるところで衛生士は壁にぶつかります。頑張っても治らない歯周病に悩むことになります。それは、力のコントロールを行っていないからです。(歯科医師でさえ、この力に対する考え方は十人十色です)歯根膜にどれほどの力をかけると問題が発生するか?言い換えれば、どれほどの力をかけると破骨細胞が遊走するのか?これは矯正治療が一つの参考になります。80g~200gです。咬合力が歯根膜を破壊することはありません。誤った方向の力があっても問題はほとんどありません。持続的かつ断続的な力をかけることになります。歯根膜の変性が生じます。それが10年も続いたらどうなるでしょうか?不適切な力は、時間をかけて少しずつ歯根膜を破壊していきます。臨床経験者なら、想像に難しくないはずです。この、咬合力が歯根膜に与える悪影響については後ほど説明します。その前に、歯根膜についておさらいしましょう。主な成分は、線維芽細胞を主とする細胞成分と、細胞外マトリックス(線維成分および線維間マトリックス)である。その主な構成要素はコラーゲンの太い束からなる歯根膜線維であり、タイプIII型コラーゲンを少量に含むタイプI型コラーゲンを主成分とし、また少量のオキシタラン線維が存在する。弾性線維はないとされている。歯根膜はその組織学的特長として細胞成分が多いことがあげられる。マラッセの上皮遺残、マクロファージなどが認められる。認められ、セメント質に接してセメント芽細胞が認められる。歯根膜は膠原繊維であり、弾性繊維ではありません。被圧変位量はせいぜい10μ前後と考えて良いでしょう。厚みに対して20分の一しかつぶれないという事です。(もちろん、個人差は十分にあると思います。)残念ながら歯根膜の被圧変量を正確に調べることはできないので、10μを目安に咬合調整する必要があります。歯根膜に対する力のコントロールを可能にするのです。30ミクロンの咬合紙で行うのが一般的ですね。歯根膜レベルの精密なかみ合わせの調整はできません。歯根膜に与えればどうなるでしょうか?歯根膜周囲は炎症反応を起こす可能性がありますね。適切に調整する歯科医師は少ないと思います。硬さが異なるのですり減るスピードは全く違います。人工物はアタリが経年的に強くなる傾向があります。歯周病の原因になる可能性が高いのです。皆無に等しいのではないでしょうか。歯周病に対するアプローチは変わってくると思います。歯を支えられなくなるほど衰えることはありません。歯根膜は時限性でなければならないからです。歯根膜組織が時限性であるはずがありませんね。年齢に応じて歯は全て等しく抜け落ちるはずだからです。過言ではないでしょう。方法については従来通りで良いと思います。歯根膜に対して適切な被圧変位量以上の力が、かかっていないかどうか?という事になります。揺らしてみてください。この時、裸眼ではなく、2,5倍以上のルーペで診てください。垂直、水平にわずかに揺れる歯があったら要注意です。(特に垂直動揺は注意です!)また、最も揺れる歯と、最も揺れない歯を比べてください。現在その人の持つ最も健康な歯根膜を有しています。歯周治療の目標になります。10ミクロン前後の咬合紙を患者さんに1歯ずつ噛んでもらい、すべてがちゃんと均等に噛めているかどうかを確認してください。同じようにルーペで診てください。ここで歯が揺れたら、その歯は要注意です。歯根膜に対する不適切な力を、できるだけ排除するようにして下さい。咬合調整が第一選択ではありません。各症例に応じて、然るべき対応をしましょう。力や歯の形態による歯牙の動揺をできるだけ排除すること。歯根膜をできるだけ元の状態に導くことが可能になります。あらゆる角度から問題を検証してください。咬合調整は、咬合について熟知していなければなりません。アタリが強いから削るという事ではありません。然るべき形態を与えることが真の調整です。歯科医師の存在が不可欠です。治る症例も治らないことになります。衛生士の仕事をより高い次元に導くことになります。咬合の管理体制ができてないという事が挙げられます。歯根膜を有さないインプラントの調整ができるはずがありません。同じだと言えるでしょう。当時僕はこう考えていました。2015年、保険制度は実質的崩壊するだろうと。厳密には、してもおかしくないだろうと考えていました。政治的背景は割愛するとして、そう考える理由はひとつです。長期的にみれば改善しないものばかりだったからです。そもそも歯を長期的に守るものではなく、その場の痛みや不安を基軸に行われているものが主流なのです。そのような医療が今後も続いていくとは思えません。淘汰されると僕は考えています。管理していれば必要のないものです。欠損補綴を保険区分から外せていません。歯を失う事をどこか容認している、そういう風習がこの国には存在すると思います。改善するには時間がまだまだかかると思います。本質から考える医療を提供することです。同時に、多くの人に歯について本当のことを知ってもらう事です。歯科医師も患者も様々な人たちがいます。全ての人に認めてもらう事は難しいかもしれません。誰かの言葉に惑わされることないと思います。人の身体はわからないことが沢山あります。他の患者に必ず当てはまるとは限りません。一つ一つの症例を大切にしてください。良き習慣の積み重ねにかかっています。症例相談はまたメールにて宜しくお願い申し上げます。今後とも、Mさんのご活躍を楽しみにしております。今までのブログで最長記録更新です。