乳児のしつこい咳と百日咳を疑う4つの症状。乳児のしつこい咳と百日咳を疑う4つの症状。TwitterFacebookはてブLINEPocket注意事項:個人情報保護の観点から、この記事の症例提示は架空のものとなっております。データ・臨床所見などは、科学的な矛盾が生じないように配慮されつつ、すべて架空のデータであることをご了承ください。ガイドライン2017で百日咳診療が大きく変わりましたので、2017年3月7日にリライトしました。診療変更のきっかけとなった、百日咳LAMP法については、こちらの記事を参考にしてください。ガイドライン2017と百日咳LAMP法。百日咳は予防接種があるにも関わらず、世界中に蔓延している感染症の一つです。1年間に6000万人の人が感染し、そのうち50万人が死んでしまうという怖い病気です。この病気の犠牲者となるのは、主に1歳未満の乳児です。百日咳には分かりやすい症状が4つあります。典型的な経過と併せて、知っておきましょう。このページの目次です。百日咳の症例提示ひよりちゃんは生後3か月の女の子です。生後2か月から肺炎球菌ワクチンやHibワクチン、B型肝炎ワクチン、ロタウイルスワクチンは接種しましたが、まだ四種混合ワクチンは接種していません。小児科専門医からのワンポイント四種混合ワクチンは生後3か月から接種できます。百日咳、ジブテリア、破傷風、そして小児まひの原因であるポリオの4種類の感染症を予防することができます。軽い咳ひよりちゃんはあるときから咳をするようになりました。時々咳き込むだけで、機嫌もいいし、母乳もよく飲みます。お母さん「お父さんも咳をしていたし、お父さんのかぜがうつったのかな」お父さんも1か月前から時々咳をしています。夜中に咳で何度か目が覚めているようですが、それほどしんどくもないらしく、最近は治まってきているので病院には行っていません。お母さん「お父さんが帰ってきたら、文句を言ってやろう」そう言いつつも、このときのひよりちゃんのお母さんはあまり心配をしていませんでした。咳がだんだん強くなる1週間ほどたちました。ひよりちゃんの咳はだんだんと強くなっています。「けん、けん、けん、けん」と連続した咳が続き、咳き込んでるときは顔が真っ赤になって苦しそうです。持続時間は10秒から15秒くらいで、そのあいだは機関銃のように咳が続きます。咳き込みが強いですが、母乳は飲めています。お母さん「やっぱり咳がしんどそう......。一度小児科に診てもらおう」お母さんは小児科に連れていきました。最初の診断ひよりちゃんのお母さんは、小児科の先生にこの1週間の経過を伝えました。「なるほど、1週間前から咳が強くなってきて、まるで機関銃のように連続した咳が出るのですね。咳き込むときに顔色が真っ赤になるのですね。ガイドライン2017の基準によれば、ひよりちゃんは臨床的百日咳です。新しいガイドラインでは、咳の期間が変更されています。1歳以上であれば咳が1週間、1歳未満であれば咳の期間に制限はありません。発作性の咳き込みや咳き込み嘔吐があれば、百日咳を疑います。百日咳LAMP法によって、3日で確定診断ができたでしょう。今回の症例は2016年10月以前のものです。旧診断基準では咳は2週間以上続いていることが診断に必要ですので、このときはまだ百日咳の検査が行われませんでした。小児科の先生は丁寧に胸の音を聞き、口の中を診ました。その後、採血とレントゲンの検査をしました。「胸の音もきれいで、のども赤くありません。採血では白血球が10320でそのうちリンパ球が70%、CRPは0.0でした。レントゲンでも肺炎はなさそうです。ウイルス性の上気道炎、いわゆるかぜなのでしょうが、咳の仕方が百日咳に似ていて少し心配です。母乳が飲めているなら外来で見ることができそうです。咳止めのアスベリンと、クラリスという抗生剤をもらって、ひよりちゃんは帰宅しました。小児科専門医からのワンポイント白血球とCRPは分かりやすい炎症反応のマーカーです。白血球は4000~10000程度であれば正常、CRPは0.3未満は正常とされていますが、ウイルス性の病気や、マイコプラズマでは上昇しないこともあります。百日咳は感染初期には白血球が15000以上に上昇しますが、今回のように1週間もたつと正常化してきてしまう場合もありますし、ワクチン接種を受けている児だと白血球が増加しないこともあります。おとなの百日咳も白血球は変化しないことが多いです。次の診断それからまた1週間たちました。ひよりちゃんの咳き込みはさらに強くなっています。寝ていても咳で起きてしまいます。「けん、けん、けん、けん、けん、けん」と15秒ほど咳き込むと、赤い顔がだんだんと黒っぽくなります。連続した咳が終わった後、「ひー!」とのどを鳴らせながら勢いよく息を吸いこみます。咳き込んで、母乳を吐いてしまうこともあります。母乳の飲み自体も、普段の半分未満です。おしっこの量も減っている気がします。お母さんはもう一度小児科に連れていきました。「お母さん、大変でしたね。2週間以上続く咳に、発作性の咳き込み、そして咳き込んだ後に吸気性の笛のような声、そして咳き込み嘔吐。この4つの症状はすべて百日咳に特徴的です。咳き込んでチアノーゼもあるようですし、哺乳量が減っているのも心配です。小児科の先生はすぐに紹介状を書いてくれました。小児科専門医からのワンポイント今回、ひよりちゃんは入院となりました。ネルソン小児科学によると、百日咳の基準は1生後3か月未満、2生後3か月~6か月で咳の程度が重症な場合、3生後3か月~6か月で心臓や肺、筋肉、神経に障害がある場合、とされています。重症の咳というのは、激しい咳き込みが45秒以上続く、咳き込んでるときに黒くなる、酸素飽和度が自然に回復しない、脈が60未満になる、という場合です。咳き込んで哺乳が普段の半分未満となる場合も入院を考慮します。ひよりちゃんは、咳き込んでいるときに顔色が黒くなったことと、哺乳量が半分以下になったことで入院となりました。クラリスはしっかり7日間飲めたのですね。小児科専門医からのワンポイント百日咳が疑われたとき、抗生剤が投与されます。抗生剤を5日間投与すると、咳の中に百日咳菌がいなくなり、他人に移さなくなると言われています。一方で、抗生剤を投与しても咳は基本的に和らぎません。これは、百日咳による咳は百日咳毒素によるもので、咳が出てから百日咳菌をやっつけても、体の中の毒素は消えないからです。抗生剤はエリスロマイシンまたはクラリスロマイシンが選択されますが、生後1か月未満で肥厚性幽門狭窄症のリスクを増やすと言われています。エリスロマイシンは生後6週間未満の児に投与すると肥厚性幽門狭窄症の相対危険性が7~10倍になると報告されています。アジスロマイシンは肥厚性幽門狭窄症のリスクをあまり上昇させないとは言われていますが、それでも報告例はあり、かつ日本では百日咳に対しては保険適応がありません。咳を止めることはとても難しく、現在有効とされる治療はありません。ステロイドの吸入が有効だったという報告もありますが、吸入液を吸うことで咳が誘発されてしまうという意見もあります。先生の説明で、お母さんは安心しました。したときに検査した百日咳抗体の結果が出ましたよ。PT-IgGが12と上昇していますので、百日咳と確定です。咳の調子はどうですか?」お母さん「咳の発作は1日10回くらいです。呼ばれる咳が強い期間はそろそろ終わりですね。このあとは2週間ほどかけて咳はだんだん治まっていきます。これを回復期と呼びます。今はまだ症状が残りますが、哺乳ができるので退院もできそうです」ひよりちゃんのお母さんは、先生と相談して、退院し外来でフォローすることになりました。退院して1週間後には、咳の発作は1日5回に減りました。「ひー」という笛のような声を伴うことが少なくなりました。2週間経過して、咳はようやく治まりました。お母さんが頑張って看病したからです。これから、遅れてしまった予防接種のスケジュールを詰めていかないといけませんね。ひよりちゃんは百日咳にかかって、百日咳に対する免疫はできているでしょうが、そういう子どもに百日咳のワクチンを打っても特に有害な副作用は起きません。四種混合ワクチンは百日咳以外にも3種類の有益なワクチンが入っていますので、ぜひ接種してください」お母さん「分かりました!」まとめ四種混合ワクチンを受けていない生後3か月の児に、しつこい咳ではじまった。2週間以上続く咳、発作性の咳き込み、咳き込んだ後に吸気性の笛のような声、そして咳き込み嘔吐、この4つの症状で百日咳が疑われた。百日咳の抗生剤を飲んでも、咳の症状は軽くならなかった。血液検査で百日咳抗体が上昇しており、診断が確定した。1週間ほどかけて咳が強くなり、かなり強い咳が3週間ほど続き、その後2週間かけて咳はおさまった。一般的な百日咳は最初の1-2週間まるでかぜのような症状(咳や鼻水)が出ます。その後、4週間ほど強い咳が出ます。2週間ほどかけて回復していきます。全部で8週間ほど咳症状が出ることが多いです。百日咳と言いますが、60日咳くらいで終わることが多い印象です。それでも、かなり咳の期間が長くて、厄介な病気です。ガイドラインでは、1歳未満においては、吸気性笛声(息を吸う時に笛のようなヒューという音が出る:whooping)か、発作性の連続性の咳き込み(スタッカート様咳嗽)か、咳き込み後の嘔吐か、無呼吸発作(チアノーゼの有無は問わない)があれば百日咳を疑うように変更されました。ひよりちゃんが咳き込み嘔吐などがあれば、百日咳LAMP法で速やかに診断がつき、早期治療で早く治っていたかもしれません。この症例は、2016年10月以前のものなので、百日咳LAMP法がまだ保険適応ではない時代でした。ひよりちゃんをもっと早くに小児科に連れていっても、おそらく百日咳と診断することができなかったでしょう。お父さんが百日咳と診断がついていれば、ひよりちゃんもすぐに百日咳が疑われ、すぐにクラリス内服をされたかもしれません。あれば、もしかすると入院せずに済んだかもしれません。お父さんが百日咳だったのは間違いないと思います。おとなの百日咳はしつこい咳というよりも、「夜に咳で目が覚めた」というエピソードが大事です。不思議なことに、おとなの百日咳は、夜間に咳で起きた回数をしっかり覚えています。「昨晩は咳で3回起きました」と具体的に回数を答えられる場合、百日咳かもしれません。百日咳に対する予防接種の効果は3~5年で弱まり、12年で完全になくなってしまいます。百日咳にかかることで免疫がつきますが、それも一生効果が続くわけではありません。おとなが百日咳にかかって、それを子どもにうつすというパターンがもっとも多い感染経路です。百日咳ワクチンをおとなでも接種できるような環境づくりが、百日咳撲滅に大切なのかもしれません。できるようになれば、百日咳の蔓延を防げるかもしれません。PALSで学ぶ子どもの中毒。ベンゾジアゼピンによる呼吸不全。小児救急における重症ロタウイルス腸炎。インフルエンザによる二相性脳症(AESD)の症例提示。急性糸球体腎炎の様々な経過を5つ紹介。溶連菌性咽頭炎の症例提示。アレルギー疾患だが、新生児から思春期の心まで幅広く診療している。2020.2.222020年春から医師となる人へ。2020.2.10アレルギー専門医試験を振り返る:5免疫に関する知識。2020.2.6アレルギー専門医試験を振り返る:3気管支喘息。真っ先に手を挙げろ!プロの医者になるための心がけ。百日咳の4つのステージ。新ガイドラインによる百日咳診断の変遷。RECOMMENDこちらの記事も人気です。2017.5.11PALSで学ぶ子どもの中毒。2017.1.10腸重積症に対して高圧浣腸が奏功した症例の提示です。2017.4.25小児救急における重症ロタウイルス腸炎。2017.1.7RSウイルス肺炎!軽い症状で済んだ生後11か月の症例。2017.4.4急性糸球体腎炎の様々な経過を5つ紹介。2017.2.26溶連菌性咽頭炎の症例提示。2017.1.297歳の女の子の胸が大きくなったとき。このサイトは何ですか?兵庫県丹波市で地域医療につとめる小児科医のブログです。正確な小児科知識をできるだけ分かりやすく発信していきます。子どもが元気にすくすくと育つために、お父さん・お母さんと一緒になって頑張るのが小児科医です。モットーは新生児から思春期まで幅広く。→フォローして頂けると嬉しいです。ための小児科ファーストタッチ序章・使い方と目次・著者プロフィール実際の初期研修医からの「こんな小児科研修をしたい」という要望に応えました。これから小児科を研修する先生にぜひ学んで欲しい1冊です。