お問い合わせMAILリンクLINKHOME投薬治療IgA血管炎の3つのゴールとステロイド治療。岡本光宏IgA血管炎の3つのゴールとステロイド治療。TwitterFacebookはてブLINEPocket2017年8月7日追記。IgA血管炎に対するステロイド治療量や期間について追記しました。写真は第105回の医師国家試験からです。この盛り上がったような紫斑は、典型的なIgA血管炎ですね。IgA血管炎については以前書きました。強い腹痛に対してはステロイド投与が推奨されています。2017年6月14日IgA血管炎に対してステロイドを投与すると、多くの患者さんの腹痛は改善されます。いっぽうで、ステロイド投与がIgA血管炎の合併症として有名な腸重積や腸穿孔を予防したり、IgA血管炎腎症を予防したりするかどうかは明らかになっていません。今回はIgA血管炎に対するステロイド治療について書きます。このページの目次です。まとめIgA血管炎のゴールIgA血管炎は基本的には何もしなくても自然に治ります。紫斑や腹痛、関節炎といった症状は数日から数週間かすれば治まることが多いです。IgA血管炎の腹痛はとても激痛であることも多いです。痛すぎて大声で叫ぶ子どももいます。腸穿孔を合併し、手術を要することも稀にあります。血尿や蛋白尿が出現し、腎不全へと進行する「IgA血管炎腎症」という合併症を持つこともあります。したがって、IgA血管炎のゴールは大きく分けて3つあります。外科手術を要するような消化管穿孔を予防する。IgA血管炎は、血管壁への白血球浸潤に加えて、IgAが沈着し、その結果血管壁が壊死する病気です。ステロイドは炎症のプロセスを抑制するので、ステロイドを早期に投与することは3つのゴールに有効な治療だと考えられます。理論上はそうなのですが、実際は議論の余地があります。IgA血管炎のゴールに対して、ステロイド投与が有効なのかどうかは、小児科医にとって強い関心があります。IgA血管炎に対するステロイド治療の投与量と期間IgA血管炎についてpubmedで調べると、近年にはあまり論文が出ていないことに気づきます。vasculitis」という病名が混在しており、非常に検索しづらい事態になっています。病名が変わった経緯はこちらに書きました。IgA血管炎(Henoch-Schonlein紫斑病)で考える疾患の名称。2017年6月13日そういう状況のため、なかなかよい論文を見つけられない中で、「これはなかなか」と思えた論文を紹介します。)10年以上も前の論文ですが、大規模コホート研究であり、かつここ10年でIgA血管炎の診療は(病名が変わったことを除けば)大きく変わっていませんので、十分に信頼性は高いと思います。この論文では、201の文献を吟味して15個に絞っています。内訳は、3つが前方視のランダマイズドでプラセボコントロールのスタディで、残り12個は後方視的な研究です。前方視の論文3つのステロイド治療の投与量を示しておきます。Huberらは経口のprednisone(プレドニゾン。日本では承認されていない薬です。肝臓で代謝されて等力価のプレドニゾロンになるようです)を2mg/kg/dayで1週間投与し、2週間以上かけて漸減終了している。Ronkainenらは経口のprednisoneを1mg/kg/dayで2週間投与し、2週間以上かけて漸減終了している。Mollicaらは経口のprednisoneを1mg/kg/dayで2週間投与している。後方視の研究も、大体同じです。今回の研究は、プレドニゾンを1-2mg/kg/dayで1-2週間投与し、その後0-2週間かけて漸減終了するというステロイドの使い方をしています。日本ではプレドニゾンは承認されていませんが、プレドニゾロン(プレドニン)がほぼ同等の薬と考えられますので、プレドニゾロンを1-2mg/kg/dayで1-2週間投与し、その後0-2週間かけて漸減終了という手法をとるとき、この論文は役に立つはずです。IgA血管炎に対するステロイドは腹痛の期間を減らすか?さて、ステロイドは腹痛の期間を減らすかについてです。この論文の結論は「ステロイドはIgA血管炎の腹痛を24時間以内に有意に改善させる」というものでした。「いや、ステロイドが腹痛を改善させるということは臨床的に実感しているので今さら知りたいわけではないんです。知りたいのは、ステロイドを使うことで腹痛を起こさせるメカニズム自体が根本的に早く収束するのかどうかです」これは私の最大のクリニカルクエスチョンです。この答えを教えてくれる論文は見つかりませんでした。確かに、このクリニカルクエスチョンを(臨床で感じる疑問)をリサーチクエスチョン(研究によって解明できる疑問)にするアイディアが思いつきません。したがって、「IgA血管炎に対するステロイドは腹痛に有効であるのは間違いないが、腹痛を起こすメカニズムを根本的に治せているかどうかは不明である」という結論になります。ガイドライン2016年改訂版」でも推奨度Aとされています。IgA血管炎に対するステロイドは消化管穿孔を予防するか?上記の論文の結論は「IgA血管炎に対するステロイドはオッズ比0.75で外科的介入を減らすかもしれないが、有意差は出なかった」となっています。ガイドライン2016年改訂版では「副腎皮質ステロイド治療は入院期間の短縮と外科手術の回避という大きな利点を有することが指摘されている」と書かれています。この表現は言いすぎだと思います。ステロイドが消化管穿孔を予防し、外科的手術を減らすという根拠は乏しいと私は思います。(有意差がついていないため)また腸重積に関しても、ステロイドが腸重積を減らすという論文はありません。したがって、「IgA血管炎に対するステロイドで、腸重積や消化管穿孔を予防できるかどうかは現状では不明である」という結論になります。IgA血管炎に対するステロイドはIgA血管炎腎症を予防するか?IgA血管炎の合併症の中で、もっとも予後を決めると言っても過言ではないのが「腎症になるかどうか」でしょう。前述の論文では、「前方視のランダム化プラセボコントロールのスタディ3つをまとめた結果、オッズ比0.43で有意にIgA血管炎腎症を予防できた」という結果になっています。ステロイドが直接的に糸球体への炎症の波及を予防したのか、それとも腹痛を抑えることで血圧が安定し間接的に腎保護に作用したのかどうかは分かりません。ステロイドがIgA血管炎腎症を予防する機序は分かりませんが、ランダム化プラセボコントロールスタディ3つの総和で有意差がついたというのは、なかなか強い根拠と言えそうに思います。ガイドライン2016年改訂版」では「副腎皮質ステロイドの早期投与は腎症を予防する効果が明らかでないため、勧められない」として、推奨度C2とされています。ランダマイズドプラセボコントロールスタディの1つが、ランダム化に問題があるという指摘があるようです。論文の批判的吟味はとても難しいです。したがって、「IgA血管炎に対するステロイドは、システマティックレビューでIgA血管炎腎症を予防できたという報告はあるものの、まだ根拠に乏しい」ということです。まとめIgA血管炎のゴールを3つ挙げ、それぞれにステロイドが寄与するか調べました。腹痛を改善させるか?→ステロイドは腹痛を確かに改善させる。腹痛を起こすメカニズムを根本的に治せているかどうかは不明である。外科手術を要するような消化管穿孔を予防するか?→ステロイドが腸重積や消化管穿孔を予防できるかどうかは現状では不明である。腎不全を予防するか?→ステロイドは、システマティックレビューでIgA血管炎腎症を予防できたという報告はあるものの、まだ根拠に乏しい。IgA血管炎はまだまだ不明な点が多く、研究しがいのある分野だと感じました。伝染性軟属腫の総説:治療選択肢とその効果。日本でもロタリックスとロタテックはどちらも有効。熱性けいれん予防薬ダイアップの適用について再考してみる。舌下免疫の【使用上の注意】改訂。前2時間から後2時間以降へ。アレルギー疾患だが、新生児から思春期の心まで幅広く診療している。2020.2.222020年春から医師となる人へ。2020.2.10アレルギー専門医試験を振り返る:5免疫に関する知識。開催するまでの8ステップ。ヒアリ、マダニ、アブを小児科医が考える。RECOMMENDこちらの記事も人気です。ガイドライン2017の変更点から見る医学の進歩。ガイドライン2017の変更8つ。2017.1.24母乳のほうがいいって本当?小児科専門医が母乳を推奨する理由。2017.5.24子供の吐き気止め・制吐薬。2019.3.24共有意思決定は抗菌薬を減らし、患者の不安を軽くするかもしれない。2018.11.2310月11月12月出産予定者へのインフルエンザワクチンが赤ちゃんを守る。2018.3.27風邪に抗菌薬が効くと考えている親はどれくらいいるか?このサイトは何ですか?兵庫県丹波市で地域医療につとめる小児科医のブログです。正確な小児科知識をできるだけ分かりやすく発信していきます。子どもが元気にすくすくと育つために、お父さん・お母さんと一緒になって頑張るのが小児科医です。モットーは新生児から思春期まで幅広く。→フォローして頂けると嬉しいです。ための小児科ファーストタッチ序章・使い方と目次・著者プロフィール実際の初期研修医からの「こんな小児科研修をしたい」という要望に応えました。これから小児科を研修する先生にぜひ学んで欲しい1冊です。