ご利用いただくには、購読のお手続きが必要です。このサイトは朝日新聞デジタルの一部です。朝日新聞デジタルを有料(フルプラン)購読中の方は、ログインするだけでお読みいただけます。「医療事故の頻発は医療本来の役割に対する国民の期待や信頼を大きく傷つけるもの。最近の状況を考えると、このような状況が続けば国民の医療に対する信頼が大きく揺らぎ、取り返しのつかぬ事態に陥るのではないかと危惧する」。大学病院などで深刻な医療事故が相次ぐ中で出された異例の大臣談話は、当時の緊迫した状況をいまに伝えている。それから10年、医療機関における医療安全の取り組みは格段に進んだようにみえる。医療事故に関する報道もかつてに比べ極端に減っている。事故そのものがなくなったわけではない。過去に起きた事故の教訓が生かされず、同種の事故が時と場所を変えて起きる場合もある。医師の基本的知識の欠如を原因とする医療事故や、金儲け優先の病院経営を背景にした悪質な医療事件も発生し、医療者の教育研修のあり方や「医の倫理」が問われている。この連載では、過去数年間に明るみに出た重大な医療事故を中心に検証し、医療事故を減らすために何が必要かを考えてみたい。連載第2回の本稿では、院内感染防止を怠ったとして医師が実刑判決を受けた銀座眼科事件を取り上げる。起訴された医師に対する判決が東京地裁刑事16部で言い渡された。手がけていた溝口朝雄医師(判決当時、49歳)である。溝口医師は、手術時に必要とされる細菌感染防止のための措置を怠ったとされ、銀座眼科で手術を受けた患者約70人が細菌性角膜炎などを発症した。溝口医師は、この集団感染事故の被害者のうち7人に関して業務上過失傷害罪に問われた。東京地裁の近藤宏子裁判官は溝口医師に「禁錮2年」の実刑判決を言い渡した。医療事故をめぐり医師や歯科医師の刑事責任が追及されること自体それほど多くはない。起訴されても、実刑判決を受けることは極めてまれである。溝口医師が引き起こした集団感染事故がいかに特異なものであったかが、量刑からもうかがえる。量刑の理由について判決は次のように述べている。下線部は筆者による(以下、同じ)。本件過失の内容は、レーシック手術や眼の洗浄手術を行うにあたり、使用する手術器具の滅菌、手術器具で使用する取替式の刃等の手術ごとの交換、被告人自身が手術に先立ち手洗いをし、手袋を装着して手術を行うこと、点眼薬用の容器について滅菌されたものを使用することなど、患者の眼部への細菌感染を防止するための各措置を採らなかったというものであるところ、これらは、眼科医師であれば当然に行うべき最も基本的な注意義務を怠ったというものであって、過失の程度は大きい。被告人は角膜実質がデリケートな部位であって衛生管理上特に気を付けなければいけないとは知らず、少しぐらい菌が付いても大丈夫だと思っていたなどとも述べているのであって、患者の衛生管理に関する基本的な知識すら欠いていたという点においても、過失の程度は甚だしい。本件各犯行に及んだ経緯を見ると、被告人は多額の負債を抱える中で、経済的利益を優先させ、施術数を増やしたいなどといった考えから、手術器具について、オゾン水による殺菌はしたものの、時間がかかる丁寧な洗浄や滅菌を怠るようになり、また、経費を惜しむ余り、本来使い捨て用の取替式の刃等を複数の患者に使い回すようになり、点眼薬についてもボトルで購入した点眼薬を容器に小分けして使用し、その容器を滅菌せずに使い回すなどしていたのであり、さらには、本来、手袋を装着して行うべき手術であるにもかかわらず、角膜の硬さを素手で感じ取りたいという気持ちと共に、単に面倒臭いなどといった理由から、手術に先立ち手洗いをすることすら怠り、手袋を装着せずに手術をしていたのであって、これらの経緯に酌量の余地のないことは明らかである。(略)加えて、被告人は、手術を受けた患者の中に角膜炎を発症する者が出たにもかかわらず、当初は、患者自身の術後管理が悪いものと安易に決めつけ、細菌感染防止の措置を採ることなく手術を続け、その後、ようやく被告人自身も院内感染を疑うようになったというのに、滅菌等の対策を講じようとせず、十分な根拠もないまま、生理食塩水の使い回しが原因であろうなどと考え、この点の改善をしたのみで手術を続けるなどし、結果として、約3カ月半もの期間にわたって、被害者が増え続けたのであり、被害拡大に関する被告人の責任も重い。(略)各被害者は、被告人の医師という肩書きを信頼し、視力が良くなることを期待して各手術を受けたにもかかわらず、その信頼は裏切られ、いずれも全治までに約1年間かそれ以上の期間を要する細菌性角膜炎の傷害を負い、それぞれに耐え難い激痛に苦しめられ、長期間にわたる困難な治療を余儀なくされ、失明してしまうかもしれないといった恐怖等にもさいなまれ、被害者の中には、仕事を辞めざるを得なくなった者や、あるいは、大学院の卒業が遅れ、予定していた就職先も変更せざるを得なくなった者があり、そのほかの者も、それまでの日常生活が続けられなくなるなど、各被害者は、人生設計を狂わされ、あるいは、生活を一変させられたのである。影響を受けているのであって、その結果は重大である。各被害者が、被害者参加人として、当公判廷において、被告人に対し、厳しい処罰感情を表明しているのも、当然のことである。以上を総合すると、本件各犯行は、医学的な知識も不十分で、手を洗うことすら面倒臭いなどという被告人が、経済的利益を優先させ、手術の際に細菌感染防止の措置を採るという医師として最も基本的な注意義務に違反して衛生管理の杜撰な手術を長期間にわたって繰り返す中で引き起こしたものであり、各被害者に生じた結果の重大性に照らしても、その刑事責任は誠に重い。(略)将来、各被害者に対し、一定の範囲で損害賠償がなされる見込みがあること、被告人が自ら過失を認め、反省の弁を述べていること、被告人がこれまでに一定の社会的制裁を受けていること(略)など、被告人にとって有利に斟酌すべき事情も認められるが、これらの諸事情を十分に考慮しても、なお、被告人に対しては実刑をもって臨むべきであり、主文のとおり、禁錮2年の刑に処するのが相当である。溝口医師は禁錮2年という刑が重すぎるとして控訴することになるが、そのことは後述するとして、東京地裁の判決にある「耐え難い激痛に苦しめられ、長期間にわたる困難な治療を余儀なくされ、失明してしまうかもしれないといった恐怖等にもさいなまれ」た感染被害者の体験を紹介しようと思う。一人目は、溝口医師が刑事責任を追及された7件の感染被害の当事者の一人で、被害者として溝口医師の刑事裁判に参加し、溝口医師に尋問もした東京都世田谷区の漫画家堀道広さん(38)である。1975年に富山県で生まれた堀さんは地元の短期大学で工芸を学んだ後、24歳まで石川県輪島市で輪島塗の修行をした。その後上京し、10年間ほど漆器製作の職人として働いたが、趣味が高じて漫画家となった。視力は子供のころから低く、中学2年生の時からめがねを使用するようになった。視力はずっと下がり続け、両眼とも0.04になった。20歳ころからコンタクトレンズを使うようになった。レーシック手術の存在は、プロゴルファーのタイガー・ウッズ選手が受けたことをニュースで聞いて知っていた。コンタクトレンズの生活に特に不自由はなく、どうしても受けたいとは思わなかった。「有名プロスポーツ選手が受けるような高額な治療」と考えていた。その堀さんがなぜ手術を受けようと思ったのか。それは2008年10月に結婚した妻の同級生の女性が銀座眼科でレーシック手術を受け、視力が回復した、と聞いたことがきっかけだった。約半年前に手術を受けたというその女性は堀さんに「安いし、何ともなかった。視力は両方とも1.5になった」と話した。両眼の治療費が10万円と聞き、「手頃な値段で受けられるようになったんだな」と思った。女性から聞いた銀座眼科のホームページを自分でも見て、料金などを確認した。再手術が必要になったりめがねやコンタクトレンズが必要になったりするなど、手術にはリスクが伴うこともわかった。積極的に受けたいとまでは思わなかった。最終的に背中を押したのは、銀座眼科が患者獲得のために行っていた「キャッシュバック」のシステムだった。妻とその同級生の郷里は鹿児島だったが、妻の同級生の女性は当時、病気の父親を見舞うために時々帰郷していた。女性が堀さんを銀座眼科に紹介すれば、3万円が女性に戻ってくると堀さんは女性から聞いた。「帰郷のための交通費の足しになれば」と、堀さんは手術を受ける決断をした。結婚式を約1ヵ月後に控えた2008年9月中旬、堀さんは銀座眼科に予約の電話を入れた。堀さんの記憶によれば、電話に出たのは溝口医師本人だった。「手術ができる状態であれば、受診した日に手術します。これから1週間はコンタクトレンズをしないで」と言われた。受診日は9月28日の土曜日と決まった。当日、午前中に一人で銀座6丁目のビルの6階にあった銀座眼科を訪ねた。待合室では付き添いの人も含め数人がソファに座っていた。床にはじゅうたんが敷かれていた。堀さんには、医療施設という雰囲気は感じられなかった。受付の後、治療の手順に関する簡単な説明を受けたと堀さんは記憶している。溝口医師の第一印象を堀さんは「怖い」と感じた。受け答えが機械的で無愛想だった。いくつか質問をしたが、「それは、いろいろな方がいますから」としか答えてくれなかった。医師の第一印象が良くなかったので不安を覚えたが、身近な人が実際に手術を受け、視力が回復していることを聞いていたから、「どんなに運が悪くても失明することはないだろう」と自分に言い聞かせた。しての効果が高く評価されております」とあり、その下に、14項目の「問題点や合併症」が列記されていた。そこには、手術後に左右の視力に差が出る場合があることや、再び近視になる可能性もあることが記載されていた。10番目に「感染等により重度の視力低下になる場合がございます。状態に応じては大学病院等紹介させていただきます。その費用は自己負担になります」とあった。堀さんが心配したのは、視力が回復するかどうかだけだった。手術に伴う感染のリスクはほとんど考えなかった。後に細菌性角膜炎の治療を大学病院で受けることになるとは想像すらしなかった。説明の後、視力検査などいくつかの検査を受け、その日のうちに手術を受けることになった。帽子のようなものを被せられ、手術室へ誘導された。目の屈折が正視よりずれることで起こる。屈折矯正手術は眼鏡やコンタクトレンズを使わず、手術によって近視や乱視を矯正する治療法だ。当初はメスを使用する方法が用いられていたが、最近は特殊なレーザー(エキシマレーザー)を使って角膜の屈折力を調整して視力を回復するレーザー屈折矯正手術が開発された。エキシマレーザーとは、フッ素・アルゴン・クリプトンといった混合ガスを用いて、目に見えない非常に波長の短い紫外線のレーザー光を出力するもので、半導体製造など精巧な加工が必要な分野でも用いられている。屈折矯正手術では、角膜にレーザー光を照射し、角膜の組織を削り取って人為的に角膜の屈折力を変える。エキシマレーザーを用いた屈折矯正手術には複数の方法があり、レーシック手術はその一つである。レーシック手術では、まず、目薬で麻酔をかけた後、マイクロケラトームという電動カンナのような器具を用いて角膜表面近くを薄く切って蓋状の「フラップ」を作る。フラップは完全に角膜から剝がさず、一部を蝶番のようにして残しておく。次に、フラップを開けて、角膜の中にある「実質」と呼ばれる部分にレーザーを照射し、照射後はフラップを元の位置に戻す。戻されたフラップは角膜の持つ陰圧のために吸いつくようにくっつく。9割以上がレーシックによって行われている。堀さんはこのレーシック手術を両方の目に受けた。手術は初診日の午前中で終わった。手術直後の痛みは思った以上に強烈だった。銀座から地下鉄に乗って帰宅したが、目はほとんど開けられない状態だった。あまりに激しい痛みに、途中で電車を降り、銀座眼科で渡された痛み止めの点眼薬をつけた。自宅近くの京王線の駅で電車を降りた後は、電柱につかまりながら、ようやく家にたどり着いた。手術の翌日、銀座眼科で検査を受けると、左が2.0、右が1.0だった。溝口医師は「視力は変わりますから」と言って、痛み止めの点眼薬を処方し、15分おきに使うよう指示した。痛みは数日で引いていった。コンタクトレンズをしなくても見えるようになり、堀さんは「すごいな。左右の視力が違うが、よかったな」と喜んだ。一週間後の検査で、低いほうの右の視力も1.2になっていた。溝口医師から「だいぶいいから、もう来なくていい」と言われた。ところが、しばらくして左目の痛みを感じるようになった。最初は「ごみが入ったのかな」と思っていたが、だんだん激しさを増していき、やがて我慢できないほどの痛みとなった。左目から見るものはすりガラスを通しているように映った。「白く濁って、霧の中にいるような見え方だった」と堀さんは振り返る。痛みでほとんど目は開けられず、立っていられないほどだった。堀さんの記憶によれば、手術から約2週間経過した10月13日の朝9時すぎに銀座眼科に電話した。溝口医師本人が出て、「すぐ来て」と言われた。溝口医師はレーシック手術でつくられたフラップをはがして洗浄した。それが終わると、溝口医師は「感染症の疑いがあります。原因はわかりません」と言った。びっくりした堀さんが「そういう人は他にもいるんですか?」と尋ねると、溝口医師は「ほとんどいません」と答えた。その後、点滴注射を受けたが、それが何を目的にしたものか説明はなかったという。堀さんは10月20日に妻の実家のある鹿児島で行われる結婚式に出席することになっていた。鹿児島に何日か滞在する予定だったので、堀さんは、鹿児島滞在中に現地の病院を受診できるよう紹介状を書いてほしいと思った。ところが、その希望を伝えると、溝口医師は表情も変えずに、「結婚式に出るのはあきらめてください。キャンセルしてくだい」と言った。言われたので、堀さんは「人間味がない。なんてことを言うのか」と内心思った。そんなやり取りの翌日か翌々日だった。溝口医師は「だいぶよくなっているから、行っても大丈夫」と、結婚式への出席を了解した。鹿児島に発つ直前に受診した時は「お幸せに」と言われた。それまで、「結婚式をキャンセルして」と言われたり、スタッフを叱る言葉を聞いたりしていたので、堀さんは「初めて人間らしい言葉を聞いた」と思った。鹿児島には3日間滞在した。結婚式の最中も痛みは続き、涙が止まらなかった。周囲には「感動して泣いている」と誤解されたかもしれなかったが、心配をかけたくなかったのと、自分でも快復に向かっていると思いたくて、目が痛いことは話さなかった。鹿児島から戻ってからも3日に1回くらいのペースで銀座眼科に通ったが、いっこうに快復しない。それどころか、再び痛みが増してきた。溝口医師は痛みが出た直後と同じように、再びフラップをはがして洗浄した。堀さんは言いようのない不安を感じて、「他にこういう人はいるんですか?」と尋ねた。溝口医師は「こういう方は初めてです」と答えた。「感染性角膜炎の疑いがあります。うちでは面倒見きれないので、他の医師を紹介します。紹介状を書いて堀さんに渡した。慶応義塾大学病院の眼科外来を受診した。3、4人の医師が堀さんの目を見て、「これはひどい」と声を上げた。医師の説明によれば、細菌が角膜を溶かして、もう少しで失明する状態、とのことだった。ベッドが空いていなかったため、薬をもらい、通院で治療を受けることになった。最初は毎日、その後、3日に1回というように、徐々に通院の間隔があいていったが、最終的に治療が終了するまでほぼ1年かかった。治療が奏功し、堀さんは後遺障害がほとんど残らず、快復することができた。現在の視力は右が1.5、左が0.7だ。その間の治療はとても辛いものだった。病院に着いてから治療を受けるまで4~5時間待ちはざらで、治療自体も痛みを伴った。予定されていた個展はキャンセルせざるを得ず、約2カ月分の仕事を断った。病院に通院する以外は部屋を真っ暗にして寝ていた。「平成21年2月13日」という日付が入った手紙には次のように書かれていた。当院で手術された方で角膜感染症になられた患者様が出ています。現時点で手術器具の滅菌消毒の不具合ではないかと当院では考えています。角膜感染症になられたら、初期には眼痛、ぼやけがでます。視力低下が起こります。善処いたしますのでご連絡お待ちしております。患者様に大変ご心配をおかけすることをお詫び申し上げます。堀さんはこの手紙を読んでびっくりした。それまで感染症になった原因が手術であるとは思いもしなかったからだ。堀さんは漫画家のほかに、焼き鳥を串に刺すアルバイトをしていた。その仕事でごくたまに雑排水を濾過する水槽の清掃を行うことがあった。堀さんは清掃の時に蒸気などで目に雑菌でも入ったのが原因ではないかと考えていた。説明を求めたが、溝口医師は「申し訳ありませんでした」「善処します」と繰り返すだけだった。堀さんが溝口医師とそんなやり取りをしていた頃、銀座眼科を所管する中央区保健所が調査に乗り出していた。銀座眼科でレーシック手術を受けて角膜炎を発症した患者の治療に当たっていた医療機関から情報が入っていたからである。中央区の調査については後述することにして、もう一人の被害者の証言を聞いてみよう。匿名を条件に取材に応じてくれたのは東京都内在住の40歳代の男性である。以下、この男性をAさんと呼ぶことにする。Aさんも子供のときから近視で、中学2年生からめがね、高校1年生の時からコンタクトレンズを使用してきた。レーシック手術のことは聞いてはいたが、自分から積極的に受けようと考えたことはなかった。職場の同僚が銀座眼科で手術を受け、視力を回復したと聞いた。インターネットで調べると料金も割安とわかった。料金の安さにも惹かれたが、何より自分の身近な人が実際に治療を受けて近視が治ったという事実が大きかった。「『こんなによくなった』と聞かされ、自分もやってみようと、いま思えば軽い気持ちで手術を受けることにした」とAさんは振り返る。Aさんが銀座眼科で手術を受けたのは2009年1月16、17日の両日。右目、左目の順番だった。左目の手術を翌日に回す理由について、溝口医師から「角膜の表面にしわができていて切ることができない」と言われた。手術から約2週間後、Aさんは右目にゴロゴロとした違和感を覚え、銀座眼科を受診した。その時、溝口医師から「点眼のみでよい」と言われ、目薬を1種類処方された。その翌日の1月31日、Aさんは右目に経験したことのない激痛を感じた。痛さに起き上がることもできなかった。右目が曇った窓ガラスのようにぼやけ始めた。Aさんはすぐに銀座眼科に電話したが、「折り返し連絡する」と言われたきり、何の連絡もなかったので、とりあえず近所の眼科を受診した。受診するよう」言われたので、再び銀座眼科に電話して症状を話し、受診したいと伝えたが、スタッフから「翌日に」と言われた。溝口医師が電話に出ることはなかった。その夜、横になっているAさんの枕元に中学2年生の次女が来た。Aさんは次女の手を握った。「もう両目で子供たちを見ることができないかもしれない」。思うと、涙があふれて止まらなくなった。翌日、Aさんは銀座眼科を受診したが、溝口医師は点眼薬による治療をするだけだった。Aさんは銀座眼科への通院と並行して近所の眼科にも行った。銀座眼科で受けている治療について説明し、医師に相談すると、その医師は溝口医師に渡すようにと言って、手紙を書いてくれた。右目に激痛を感じてから1週間後の2月6日、銀座眼科を受診し、近所の医師が書いてくれた手紙を渡した。Aさんは手紙の内容を知らないが、手紙を読んだ溝口医師の態度が急に変わったことを記憶している。それまでの1週間、Aさんがどんなに苦痛を訴えても点眼治療だけだったが、溝口医師は突然、「フラップを開けて、目を洗浄します」と言い出した。フラップを開けての洗浄治療を数回受けた後のことだった。Aさんは溝口医師から1枚の紙を渡された。そこには、銀座眼科で角膜感染症の患者が出ていること、手術器具の滅菌消毒の不具合が原因と考えられること、などが書かれていた。レーシック手術を受けた後、Aさんは手で目を触ったりしないよう細心の注意を払っていたから、手術が原因の感染症と言われて、「やっぱり」と思った。数回の治療を経て、最初のような激痛は収まってきたが、これ以上溝口医師の下で治療を受けることに不安を感じた。Aさんは溝口医師に「紹介状を書いてほしい」と求め、中央区内の別の病院に通院することにした。それから約2カ月間、Aさんはほぼ毎日その病院に通った。その病院で受けた治療は、目の白い部分に直接注射を刺すというものだった。薬が注入される時、激痛が走った。非常な痛みを伴う治療と失明の恐怖に苛まれたAさんの右目の曇りがとれたのは、ゴールデンウイークになったころだった。Aさんは病院の医師の配慮で朝早い時間帯に治療を受けることができた。午前8時ころ病院に行くと、眼科の外来で下を向いて苦しそうにしている患者がたいてい数人はいた。声をかけると、銀座眼科でレーシック手術を受けた人たちだった。「自分と同じ苦痛を味わった人たちと語り合ったり、慰め合ったりすることがなかったら、苦痛と恐怖で気持ちが折れてしまったと思う。自分の目はなかなかよくならなかったが、そのうち同じ通院仲間の中で快復する人が出てきたので、希望を持てるようになりました」とAさんは振り返る。通院期間中は勤務先の上司の配慮で午前中は休み、午後から出勤した。例年、1月から4月にかけては商談のため毎週のように全国に出張していたが、この年は一度も出張に行くことができなかった。レーシック手術を受けた直後、左右の目とも視力は1.0となったが、いまは両目とも0.6まで落ちた。角膜炎になった右目は、時々鈍い痛みを感じ、曇りガラスが入ったようになることもある。パソコンに長く向かっていると、右目が重くなるように感じる。Aさんは、「最悪の場合、将来的に失明することもありえると覚悟している」と言う。次に、筆者の情報公開請求に対して中央区が開示した文書などに基づき、中央区による実態把握の経緯を振り返ってみよう。溝口医師が、数寄屋橋交差点に近い銀座6丁目にある11階建てのビルの6階に眼科診療所を開設する届けを中央区に提出したのは、集団感染事故を起こす2年前の2006年8月1日。以前も別の眼科診療所があった場所であり、溝口医師は前の経営者から「居抜き」で購入した。手洗い設備」はいずれも「適」に丸がついている。中央区保健所に「一報」が入ったのは、2009年2月5日午後3時ころ。千葉県内の病院の眼科医師からの電話だった。「中央区内の診療所でレーシック手術を受けた患者4名が感染性角膜炎を発症し、当院に通院している。同保健所は事実確認の方法や立ち入り検査の方法、検査の手法などについて東京都に助言を求めながら検討したうえで、2月12日に銀座眼科に連絡をとった。すると、溝口医師は感染者を多数出したことを認めたうえで、「すでに施設の改善は済み、以後新たな発生はない」と答えた。2月18日午後3時、中央区内にある病院の職員が保健所を訪れた。中央区から開示された文書によれば、その病院の職員は「銀座眼科でレーシック手術を受けた患者が眼に感染性の炎症を起こし、治療を受けている。2月17日に11人(内1人は入院)、2月18日に5人の患者が紹介状をもって治療を受けに来た。同様の患者がこれだけ同時期に大量に出るのはおかしいので、保健所に報告することにした」とある。開示文書に病院名はないが、この病院は聖路加国際病院だった。健康推進課長ら4人の職員による銀座眼科への立ち入り調査を実施する。開示された「調査復命書」によると、溝口医師は以下のような説明をした。2008年9月23日に初めて角膜感染症になった患者が出た。初めのうちは自分のところが原因であるという認識はなかったが、11月ころからたくさんの患者さんが出るようになり認識し始めた。2008年9月23日から2009年1月17日までの間に約500件のレーシック手術を行っていて、そのうち65人が感染し、そのほとんどが手術後1~2週間後に発症している。感染者が多くなってきてからは、他の病院への紹介状を書いた。紹介先の病院で検査をした患者さんから非定型抗酸菌が検出されたとの報告を病院からの手紙で受けた。新たに発生した患者さんには非定型抗酸菌に対応する点眼薬を処方している。最後に感染した患者の手術日は2009年1月17日であり、この日以降に手術した患者さんで感染が確認されていない。溝口医師は感染者が多数出てからどのような対策をとったかについても保健所に説明しているが、銀座眼科の感染予防対策の内容については、後に刑事裁判で詳細が明らかにされているので、後述することにする。保健所による聞き取り調査に対して溝口医師は、手術をする時に手袋の着用をしないこともあった、と説明した。中央区保健所は2日後の2月20日にも正午から立ち入り調査を行った。開示文書によれば、この時は院内感染対策チェックリストを用いながら調査を行っている。その時に用いられたと思われるチェックリストによれば、「手洗い」に関するチェック項目のうち、「同一患者に次の処置を行う前や他の患者の処置に移る前に、必ず手洗いをしているか」という項目には「×」がつけられている。その備考欄には「最初だけは手を洗う。その後は手袋交換のみ」「奥の洗面所で洗い、ぬれたままスタッフにOpe室のドアを開けてもらい、Ope室中の滅菌タオルで拭いて手袋をする」と記載されている。「奥の洗面所」と書かれた箇所から引かれた矢印(→)の先には「そうじのぞうきんを洗うところと同じ」との記載がある。汚染された器材類を洗う時など、血液などが飛散する可能性がある場合には、マスクやフェイスシールド、ガウンなどの「バリア」を適切に使用することが必要とされる。開示された文書によれば、銀座眼科は、「使用したバリアは、他の患者や環境を汚染しないように使用後直ちに処理しているか」「飛沫感染が想定される場合は、処置する者の粘膜等を保護する目的でフェイスシールドなどを使用しているか」「ガウンを着用して処置をした後、同室の非感染者の処置をするときは、ガウンの着脱又は交換をしているか」「ガウンは、適切な時期に交換されているか」「患者の血液・体液で汚染されたガウンは、直ちに交換又は廃棄しているか」などのチェックポイントで「×」がつけられた。多くの項目で不備が指摘された。感染症対策マニュアルの作成、スタッフへの周知、見直しなどに関してはすべての項目に「×」がつけられた。2月20日午後9時半、溝口医師が中央区保健所を訪れた。開示された文書によれば、「患者が増えてきた時、どのような対応をしたのか?」との質問に対し、「原因を考えて対策をとり、大丈夫だと自己判断し手術を続行した結果、感染者がさらに発生してしまった」と説明している。2月25日、中央区保健所は銀座眼科における集団感染の発生を公表する。当日の報道発表資料には「医療行為における衛生管理の不徹底が原因と疑われる感染性角膜炎等の集団発生がありました。(略)施設の全面的な使用の制限をするとともに、健康被害の状況の確認と原因究明を行っています」とある。この資料によれば、公表時点において、銀座眼科でレーシック手術を受けた患者639人のうち67人が感染被害を受けたことが確認された。中央区保健所が溝口医師にレーシック手術の休止を指導し、それ以外の診療についても当分の間休止するよう指導したことも記載されていた。中央区は銀座眼科でレーシック手術を受けた患者を対象とした相談窓口を設けた。中央区保健所は3月9日、医療法第25条に基づく立ち入り検査を実施した。この検査は、医療機関の人員配置や構造設備などを定めた医療法に適合しているか否か、適正な管理が行われているかどうかなどを点検するためのものだ。中央区保健所はこの立ち入り検査の結果を、3月13日付の文書で銀座眼科の溝口医師に伝えた。筆者に開示された文書によると、中央区保健所は「医療の安全確保のための体制確保」や「院内感染対策のための体制確保」など9項目について計18の指導を行った。指導内容の一部を以下に列挙してみよう。医療に係る安全管理のための指針を整備すること。医療に係る安全管理のための職員研修を実施すること。院内感染対策のための指針を策定すること。従事者に対し院内感染対策のための研修を実施すること。安全管理に関する指針の策定や、職員研修などを義務づけた。中央区保健所の改善指導内容を見ると、銀座眼科には医療安全のための法改正の趣旨がほとんど伝わっていなかったことがわかる。中央区保健所は4月10日、被害者が計75人に増えたことなど、それまでの調査で判明した事実を公表した。開示された発表資料によれば、レーシック手術に際しての不適切な衛生管理として次の点を指摘した。清潔区域と不潔区域のゾーニングが徹底されていない。患者に使用した器具等と清潔な器具等を区分せず置いていた。手術器具の洗浄・消毒・滅菌を、専用の場所で実施していない。手術前の医師の手洗い場から手術室までに待合室を通らなければならない。2、手術器具の洗浄・消毒・滅菌を、手術の合間に医師一人で行っている。点眼等の消毒薬の希釈が不適切である。院内感染対策マニュアル等が未整備である。結んだ損害保険会社を相手取り、約1億3000万円の損害賠償を求める訴訟を東京地裁に起こした。患者のうち12人は同日、溝口医師を傷害容疑で警視庁築地署に告訴した。民事訴訟に関しては後に2010年2月26日に5人の患者が第2次訴訟を起こした。被害を受けた原告の症状がほぼ固定し、後遺症が残った人について民事賠償の基準に従って損害額を評価し、請求を拡張する手続きをとった結果、請求額は約4億3000万円になった。「傷害」であれば、「わざと」もしくは「故意」に他人を傷つけることを意味するが、「過失傷害」では「うっかり」他人を傷つけたということになる。告訴容疑の変更は、警察に確実に立件してもらうためであった。東京地検はこの年の12月27日、同医師を業務上過失傷害罪で東京地裁に起訴した。初公判は2011年2月25日に開かれた。検察側は冒頭陳述で、溝口医師が2006年8月に銀座眼科を開業してから集団感染を起こすまでの経緯を詳細に明らかにした。それによると、溝口医師は開業するまでレーシック手術の経験がなかったことから、銀座眼科と同じ場所で眼科診療所を営んでいた前の経営者の医師から約2ヵ月間にわたってレーシック手術の技法や使用する医療機器・器具の洗浄方法などについて指導を受けた。溝口医師が指導を受けた医療器具の洗浄、滅菌方法は次の通りであった。マイクロケラトーム(角膜表面近くを薄く切って蓋状の「フラップ」を作る際に使う電動カンナのような器具)などの医療器具を一つ一つ分解し、ピュアウォーターに洗剤を一定量入れた容器で付着した患者の油脂を洗い落とす。水道水の流水で一つ一つの器具をブラシですり洗いし、手術で付着した組織片や細胞を取り除く。水道水のカルキをピュアウォーターですすぎ落とし、水気を飛ばした上、オートクレーブ(高圧蒸気滅菌器)で滅菌する。マイクロケラトームに装着した取り替え式の刃(ブレード)については、手術ごとに交換する。溝口医師はこの指導内容をきちんと守っていなかった。冒頭陳述は、7つの時期に分けて銀座眼科での医療器具の洗浄や手術時の取り扱いの変遷を詳しく述べているので、それを以下に引用する。従業員が手術ごとにオゾン水で洗浄消毒していた。オートクレーブで無菌状態にする滅菌は、従業員が溝口医師の指示ではなく自主的に1日1回、業務終了後に行うのみだった。溝口医師は2006年11月ころ以降、手術ごとに使い捨てにすべきブレードを経費節減のため、複数の患者の手術で使い回しするようになった。溝口医師は手術を行うにあたり、手袋や手術帽をほぼ装着せず、時には、素手で患者の眼球に触れるなどしていた。上記(1)のほか、従業員が自主的に、始業前にもオートクレーブによる滅菌を行っていた。2008年7月ころから、灌流液として使っていた生理食塩水の容器を手術ごとに使い捨てにせず、手術で使い終わった後にさらにその容器に生理食塩水を継ぎ足すなどして引き続き次の患者の手術に利用していた。溝口医師は、2008年9月下旬ころ、従業員が器具の洗浄を行うのが遅いとして、従業員と口論となった。溝口医師は従業員に対し、「お前たちは洗浄しなくていい」などと述べて、自ら機器の洗浄などを行うことになった。これ以後、従業員は手術器具の洗浄などをしなくなり、溝口医師が自ら手術器具をオゾン水で洗浄消毒するようになったが、必ずしも手術ごとに器具の洗浄をせず、また洗浄した場合でもオゾン水を器具が入ったタッパーに入れ、そのタッパーを左右に揺らすのみで、十分な洗浄ではなかった。それまで従業員が自主的に行っていたオートクレーブによる滅菌については、溝口医師が「オゾン水で洗浄、殺菌していれば必要ない」と判断し、実施しなかった。9月下旬ころから、術後の検診などの際に、目の痛みや炎症など、角膜炎の症状を訴える患者が続出したものの、溝口医師は、患者側の事後ケアが悪かったことが原因と考え、特段対策をとることはなかった。2008年11月上旬ころから同月末ころまでの間11月上旬ころには、角膜炎の症状を訴える患者が5~10人程度になったため、溝口医師は、患者側ではなく、銀座眼科側に原因があるのではないかと考えるに至った。そこで、溝口医師は生理食塩水の容器の使い回しに原因があると考え、容器の使い回しをやめたが、それ以上の措置をとることはなく、手術を続けた。生理食塩水の容器の使い回しをやめた後も手術を行った患者が角膜炎の症状を訴えたため、溝口医師は11月末ころになって角膜炎発症の原因が手術器具にあるのではないかと考えるに至った。そこで、溝口医師はブレード以外の手術器具をオートクレーブで滅菌することにした。マイクロケラトームに付ける取り替え式の刃であるブレードについては、プラスチック部分があることから、オートクレーブによる高温高圧の滅菌には耐えられないと考え、滅菌の対象から外し、オゾン水で洗浄するにとどまった。ブレードは、本来、手術ごとに使い捨てすべき器具であるが、コストがかかることから、溝口医師は手術ごとに使い捨てにすることはせず、複数の患者に使い回しをし、手術を継続していた。2008年12月下旬ころから2009年1月中旬ころまでの間オートクレーブによる滅菌を行うようになった後も角膜炎の症状を訴える患者が出てきたため、溝口医師は12月下旬ころ、原因がブレードにあるのではないかと考えるに至った。そこで、溝口医師は超音波洗浄機を購入し、イソジン、ヒビテンなどの消毒液を使用して超音波洗浄機でブレードの洗浄を行ったうえ、ブレードをガス滅菌器で滅菌するようにした。溝口医師はブレード以外の手術器具についてはオートクレーブによる滅菌を続けていたが、角膜炎発症の原因がブレードにあると考えていたため、ブレード以外の手術器具の滅菌についてはしばしば怠っていた。よるブレードの洗浄などを行っても角膜炎の症状を訴える患者が出てきたため、2009年1月18日ころ、ブレードをオートクレーブによって滅菌することにした。それ以降に手術を行った患者の中から角膜炎が発症することはなかった。溝口医師の刑事裁判では、刑事訴訟法の改正によって2008年12月から運用が始まった「被害者参加」が実現した。この制度の導入によって、裁判への参加が認められた被害者は刑事記録(検察官が証拠請求予定の証拠)の閲覧ができるようになった。法廷で証人や被告人本人に直接質問をしたり、求刑に関して意見を述べたりすることもできるようになった。溝口医師の裁判では、起訴された事件の被害者7人全員が裁判に参加した。この中には、前述した堀道広さんも含まれていた。溝口医師は初公判で起訴事実を認め、「後遺症に苦しんでいる患者もいる。すみませんでした」と述べた。溝口医師はなぜこのようなずさんなやり方で手術を行っていたのか。その理由の詳細は、2011年9月1日に行われた第4回公判での被告人質問で溝口医師本人の口から語られることになる。溝口医師の弁護人とのやり取りの一部を再現してみよう。はい、それがあります。経営不振と名義のドクターが辞めてしまったっていうこと、大きく分けてこの2つになります。自分としては、ちょっとお恥ずかしいんですが、飽きっぽい性格がありまして、そういうことです。本件の銀座眼科は居抜きで購入したということですね。眼科本体のほうは5000万円、あと保証金が2000万円で、合わせて7000万円、銀行の借り入れをいたしました。債務は、それもはっきりした数字は出せませんが、500万円ぐらい払っていました。それで、例えば宣伝費とか、その他の経費も含めて500万円程度だと思います。お恥ずかしながら、なかなか経営のほうがうまくいきませんで、自転車操業のような形だと思います。その時に千葉の成東で眼科を開業しましたので、それも経営が悪くなる要因の一つだったと思います。レーシックをしてみたかったからです。いや、趣味は特にありませんので、特に仕事が趣味のような、休みもとらないこともありましたので、個人的にお金を使ったっていうことはありません。弁護人はこの後、起訴状に書かれた過失内容が事実か否か、集団感染の原因をどう考えるかなどを尋ねた。溝口医師は過失を認めたうえで、従業員が行っていた手術器具の洗浄を自分がやるようになった理由について、「患者さんが増えてきて、洗浄に時間がかかる、と従業員と口げんかをした。その時から一人でやるようになった」と説明した。反省すべき点としては、「だらだらと原因が分からないままレーシック手術を続けていたことが最大なる僕の間違いで、すぐに手術を中止するべきでした」と話した。溝口医師は次に検察官から質問を受けた。レーシック手術を手がけた動機、感染防止を怠った理由などを中心に、その一部を以下に再現する。