反省月間さて寒くなり富士山もきれいにみえるようになってきました。11月は夕方もめっきり暗くなる月でありますが、当院にとっては医療安全の中でも反省をする月であります。輸血のときに私たちはコンピューターシステムを用いて医師と看護師とで確認作業を繰り返し行います。バンドでの確認、目での確認、輸血後も確認。してそのように複雑になるのか、質問されたことがあります。血液型の間違いや他人への輸血(異型輸血)はそのほとんどがヒューマンエラーです。重大なことを引き起こすエラーです。確認システムが発達しても自分だけは大丈夫という”思い込み”がエラーを発生させます。そのためには、繰り返しおきた事例を皆で共有し教育するしかありません。どのような大きな事故も時間が風化させます。しないために、この11月は皆で事例を共有する月間と定めています。医局会や輸血委員会で症例を共有しました。