米国では2019年、13,170例の浸潤性子宮頸がんが診断され、4,250人の女性がこの疾患により死亡すると推定されている。これらの割合は着実に改善している。2006年から2015年までの全発生率は横ばいであった。2007年から2016年までの間に、死亡率は50歳以上の女性では年当たり1%減少したが、50歳未満の女性では安定していた。この改善は、パパニコロウスメア(Pap)検査によるスクリーニングが大きな要因とされている。子宮摘出の実施率を補正すると、黒人女性の死亡率は、白人女性の死亡率のほぼ2倍である。(CIN)、または異形成と称される前浸潤性の前駆病変が進行した結果起こる。これらの病変のすべてが、浸潤がんになるわけではなく、多くの軽度または中等度の病変が自然退縮する。[3]CINから浸潤がんになるスピードは、通常遅く、何年あるいは何十年という単位で進行する。この長い自然史のおかげで、前浸潤期の間にスクリーニングでこの過程を効果的に検出する機会が与えられ、早期治療と治癒が可能となる。スクリーニングは、治療の必要のない女性を治療へと導く危険を冒すことにもなる。ヒトパピローマウイルス(HPV)は発がんウイルスであり、子宮頸がんおよび関連する前がん性病変の病原体である。HPVは性的接触により伝染する。性的活動性が低い女性では子宮頸がんの発生はまれであるが、その一方で、早くから多数の性的パートナーをもつなどの性的活動性は強力な危険因子となる。すべての浸潤性子宮頸がん女性がHPV感染の証拠をもっている。HPV感染した女性のほとんどでは子宮頸がんが発生せず、したがってこの感染はがん発生に必要ではあるが十分条件ではない。CINの有病率は、20代、30代の女性で最も高い。30歳未満の女性における死亡はまれである;HSILは、以前にスクリーニングを受けたことのある65歳以上の女性ではまれである。3へ、またはさらに悪化する。CIN3病変をもつ女性の約10~20%が浸潤がんへと進行する。[15]子宮頸がんの死亡率は、65歳未満の黒人女性では、同年齢の白人女性より約40%高い。65歳を超える女性において、黒人女性の子宮頸がんの死亡率は白人女性のそれよりも150%以上高い。いずれの場合も、定期的スクリーニングを受けている女性は年齢にかかわらず死亡はまれである。Pap検査Pap検査は、今までランダム化比較試験(RCT)で調べられたことがない。大量の首尾一貫した観察データは、子宮頸がんによる死亡を減らすことにおけるこの検査の有効性を支持する。子宮頸がんの発生率および死亡率の両方ともが、運営が適切なスクリーニングプログラムの導入後に、多数の大規模集団において急激に低下している。アイスランドでは20年間以上にわたって死亡率が80%低下し、フィンランドおよびスウェーデンでは死亡率がそれぞれ50%および34%低下した。米国およびカナダの大規模集団でも同じような低下が観察されている。子宮頸がんの発生率および死亡率の低下は、スクリーニングの強度に比例した。カナダ各州の死亡率は、ブリティッシュコロンビア州で最も著明に低下し、ここのスクリーニング実施率は他の州の2~5倍であった。[21]ケースコントロール研究では、スクリーニングを受診していない女性に浸潤性子宮頸がんが発生するリスクが3~10倍高いことが明らかにされている。リスクも、正常な結果が得られた前回のPap検査からの経過期間の長さとともに増大し、同様にスクリーニングの頻度が少なくなると増大する。2~3年ごとのスクリーニングの実施によって、浸潤性子宮頸がんが発見されるリスクが年1回のスクリーニングで予測されるリスクよりも有意に増大することは明らかにされていない。[28]Pap検査の正確さ理想的なスクリーニング検査の感度および特異度の決定には、ゴールドスタンダードの検査(適切な生検を伴う膣拡大鏡検査など)をすべての参加者(スクリーニング検査結果が陽性であるか、陰性であるかに関係なく)に適用する研究が含められる。感度(スクリーニング検査で発見される真陽性例の割合)および特異度(スクリーニング検査で陰性となる真陰性例の割合)が算出可能であろう。これらの研究が、いずれかの子宮頸がんのスクリーニングで行われることは珍しい。Pap検査の単回検査と反復検査を比較した研究では、高悪性度の病変を検出するための単回検査における全異常所見の感度は、55~80%であることが分かった。子宮頸がんは通常ゆっくりとした経過をたどるため、定期的なPap検査のプログラムの感度は高くなりやすい。パパニコロウ検査の感度と特異度を決定するために、検査閾値(すなわち、それをもって検査陽性とみなされるポイント)および参照基準閾値(すなわち、それをもって参照基準が陽性とみなされるポイント)が定義されなくてはならない。1はしばしば参照閾値として使用される。この組み合わせでは約68%の感度と約75%の特異度が得られる。2~3の参照閾値を使用する。この組み合わせでは70%から80%の感度と、約95%の特異度が得られる。[31]Pap検査の正確度の1つの重要な因子は、得られる標本の妥当性である。トレーニングを適切に行い、細胞採取用ブラシなどの技術を使用することで感度が向上しうる。液相細胞診(例、ThinPrep)を採用した新しい技術が、スクリーニングの感度を高めるために開発されている。Pap検査と同様で、これらの技術の感度および特異度を決定するための最適な研究はまだ行われていない。何件かのあまり最適とはいえない研究では、いずれの段階のCINを発見する場合も感度は若干高く、特異度は若干低い。1件の慎重な研究では、従来のPap検査は液相細胞診よりもわずかに感度および特異度が高いことを示した。[35]液相技術が検査の妥当性の割合を向上させるかどうかについても、証拠は混乱している。液相細胞診の利点は同じ準備でHPV検査も行えることである;欠点は、液相アプローチは従来のPap検査よりも費用がかかることである。液相細胞診が、従来のPap検査と比較して、子宮頸がんにより死亡する女性の数を実際に減らすかどうかを調べた研究はない。子宮摘出を行った女性のスクリーニング良性疾患のために子宮頸部の切除を含め子宮摘出を行った女性が、Pap検査で見つかる重大な異常をもつことはまれである。膣がんのスクリーニングが、この珍しい病態の死亡率を減少させることを示す研究はない。子宮頸がんの成長は遅いので、かなりの不確定要素が、最適なスクリーニング間隔の問題をとりまく。この問題についての最も直接的な証拠は、RCTのプロスペクティブ・コホート解析から得られる。研究開始前のPap検査が正常であった2,561人の女性(平均年齢、66.7歳)の中で、その後2年以内のPap検査において110人に異常が見つかった。このように、Pap検査陰性1年後のスクリーニングの陽性適中率(PPV)は0%;2年後のPPVは0.9%であった。この著者らは、Pap検査は陰性の検査から2年以内に繰り返されるべきではないと結論した。3+累積発生率は、それぞれ0.17%および0.36%であった)。Programからのデータにモデリングを併用した大規模研究では、3年ごとのスクリーニングと比較して、毎年のスクリーニングが子宮頸がんの死亡率をほとんど減少させないことが分かった。オーストラリアで行われた、類似モデリング研究によって、2年ごとと3年ごとのスクリーニングには差がないことが示された。3はかなり再現性が高い診断であり、未治療の場合には何年もかかって浸潤がんに進展するリスクが約30%である。生物学的行動はさまざまである。2は追加の安全策を提供するための治療の閾値である。3前駆病変の実質的にすべての症例が引き起こされる。発がん性HPV感染は特に若い女性では非常に一般的であり、大部分が1~2年以内に自然に消える。(FDA)は数種類のHPV検査を承認している。これらの検査のほとんどは、一種以上の造腫瘍型HPVのDNA検出に基づいている。HPV検査は次の2つの状況での使用に承認されている:(1)ASCUSの不確かな細胞診の結果を受けた後の2番目の(すなわち、トリアージ)検査として;および(2)30歳以上の女性に対する子宮頸部細胞診と併用する一次スクリーニングのため。2または3を発症するリスクが高い女性は同定できない。Pap検査結果のリスクを明らかにするためのHPV検査使用の費用対効果が実証された。ALTSでは、ASCUSを有する女性が次の3つの管理戦略の1つにランダムに割り付けられた:登録検査の結果にかかわらず即時の膣拡大鏡検査、HPV検査結果が陽性または登録時の細胞診がHSILの場合に膣拡大鏡検査への紹介、および細胞診がHSILの場合にのみ膣拡大鏡検査への紹介。2+発見について即時の膣拡大鏡検査とほぼ同じ感度であったが、約半数の女性しかこの手技に紹介されなかった。3+(60%)に対する感度が低かった;しかしながら、紹介にASCUSの細胞学的閾値を用いると感度は増加したものの、ASCUSを有する女性の72%が膣拡大鏡検査を受けることになった。HPV検査はASCUSを有する青年期女性の大部分がHPV陽性であるため、このような女性には推奨されない。1つの例外は、おそらく萎縮変化により偽陽性となりうる解釈である細胞学的LSILを有する閉経後女性のリスクを明らかにすることである。DNA検査は子宮頸部細胞診と併用する場合に限り、かつ30歳以上の女性においてのみFDAに承認されている。3+のリスクがきわめて低いため、スクリーニングの頻度は少なくてよい。3+の累積発生率が3年で0.047%、5年で0.16%であったことが明らかになった。3+の累積発生率が9年経過時に0.01%(95%信頼区間[CI]、0.00%-0.05%)、14年間の追跡後で0.07%(95%CI、0.03%-0.17%)であったことが明らかになった。3年ごとよりも頻繁なスクリーニングによって感度が有意に増加することはなく、コストと過剰治療が増加する。2+を有する女性を同定するための感度がより高いこと(感度の範囲、84~97%)が実証されている。30歳~69歳の女性を対象にPap検査とHPV検査の両方をランダムな順序で使用する1件のランダム化試験において、HPV検査の感度が95%であったのに対し、Pap細胞診では55%であった。HPV検査と細胞診を併用すると、感度は100%で紹介率は7.9%であった。DNA検査では特異度が低いことが、考慮すべき要素である。30歳を超える女性において、細胞診の特異度は97%であったのに対し、HPV検査の特異度は94%であった。DNA検査の特異度はさらにより低くなるであろう。したがって、そのような女性を検出することは、その後の診断的精密検査の数を高めることになりかねない。2~3リスクが最も高くなるため2回連続でHPV検査結果が陽性となった場合にのみ追加の精密検査を実施する。0.004)が明らかにされた。DNA検査単独によるものかの識別は不可能である。DNA検査を一次スクリーニング戦略として使用する場合は、検査結果が陽性の女性を紹介前に細胞診によりトリアージすべきであるという結論を下した。3を有するほとんどの女性が確認されたことが明らかにされた。DNA検査で陰性であった女性は48ヵ月後に子宮頸部形成異常となるリスクが低かった。追加的な診断検査に照会される女性の数に過剰はみられなかった。DNA検査および細胞診を用いる11の異なるスクリーニング戦略が比較された。3+発見の感度は30%増加し、実施されたスクリーニング検査の総数の増加はわずか12%であった。3または早期子宮頸がんの発見が改善され、有益性が増す女性は非常に少数であった。3の3.6%であり、スクリーニングを受けた全女性のごく少数に過ぎなかった。通常、スクリーニングを受けてない女性に発生する子宮頸がんの死亡率は年齢とともに上昇し、白人女性では45歳から70歳が最も死亡率が高く、黒人女性では70歳代が最高である。(オンラインでも入手可能。)Pap検査スクリーニングで陰性であった女性は、すべての年齢で死亡率が低い。Pap検査によるスクリーニングを関連する診断検査および治療と併用すると、すべての組織型および病期の浸潤性子宮頸がんの発生率を低下させるのに有効である。有益性は年齢とともに増加する。30~31歳でスクリーニングを受けた女性が35~39歳でがんを発症するオッズ比(OR)は0.79(95%CI、0.57-1.1)であるが、52~54歳でスクリーニングを受けた女性では55~59歳でがんを発症するオッズ比は0.26(95%CI、0.19-0.36)に改善する。20歳以下の女性は追加の検査および治療(詳しい情報については、本要約の有害性の証拠のセクションを参照のこと)につながるPap異常を有する可能性が最も高い集団であり、したがってこれらの女性におけるPap検査を見合わせることでこの介入に対する利益-リスクのバランスが改善する可能性がある。この年齢層の女性では子宮頸がんのリスクはきわめて低く、頸部細胞診異常は自然に消失する可能性が高い。[72]HSILは、以前にスクリーニングを受けている65歳以上の女性ではまれである。3+の新たな診断を受ける可能性は、1,000人中1人に満たない(研究によっては10,000人当たり2~6人と少ない)。資源が限られた国または十分な医療サービスを受けられない集団での子宮頸がんのスクリーニング法の選択は、1回限りのスクリーニングと治療アプローチの評価を促している。インドの地方域のクラスターランダム化比較試験では、30歳~59歳の健康な女性における子宮頸がん発生率および死亡率に対する、酢酸による子宮頸部の1回の目視検査(VIA)および即時の膣拡大鏡検査、ガイド下の生検、凍結療法(適応とされる場合)の影響が評価された。30,958)は子宮頸がんスクリーニングに関するカウンセリングと教育を受けた。7年間の追跡後に年齢、学歴、婚姻の有無、経産歴、およびクラスターのデザインで調整したところ、対照群と比較して介入群では子宮頸がん発生が相対的に25%低下した(ハザード比[HR]、0.75;95%CI、0.55-0.95)。同様の調整を行ったところ、子宮頸がん死亡率は対照群と比較して介入群では相対的に35%低下した(HR、0.65;95%CI、0.47-0.89);子宮頸がんによる死亡の年齢-標準化率は、介入群では100,000人年当たり39.6であったのに対し、対照群では100,000人年当たり56.7であった。同じ著者らはその後、同じコホートを用いた調査でHPV検査の方が子宮頸がん死亡率を低下させる上で優れていることを報告した。研究への登録時にこの集団は基本的にスクリーニング未経験であり、子宮頸がんによる全体的な死亡リスクは米国の集団で観察されるリスクよりもはるかに高い(対照群で11%)ことが示された;そのため、これらの知見を米国や同様の西洋の医療システムに適用することはできない。治療後に発生した子宮頸部病変の組織診が既に行われており、この試験の約27%の患者が病変に凍結療法を受けたが、病変は後に悪性ではなかったことが明らかにされた。[75]インドの都市ムンバイの社会経済状態の低い地域でのVIAスクリーニングに関する2番目のクラスターランダム化試験でも同様に、子宮頸がん死亡の減少においてVIAスクリーニングの効力が実証された。この試験では、地域の最初の医療専門家(医療関係者に対して)が、35~64歳の女性75,360人に対して2年ごとにVIAスクリーニングを行えるように訓練された。あれば生検など)および病院のプロトコルに従って-必要とされる場合は-治療のために無料で中核病院に紹介された。76,178)は一般的ながんの教育を受けた。12年後、子宮頸がんで死亡する相対リスク(RR)は、スクリーニング群で31%低下(死亡率比、0.69;95%CI、0.54-0.88)し、これは女性10万人年当たり約5人の死者減少に相当した。対照群の患者では治療のコンプライアンスが約15%低く、このことが観察された死亡率の利益をいくぶん誇張した可能性がある。DNA検査によるスクリーニングを受けた30~60歳の女性39,740人が登録され、検査が陽性の場合は膣拡大鏡検査に紹介した後、適応があれば生検および治療が実施された。3+の検出に対して推定される検査性能を検証バイアスで補正したところ、VIAの感度は59.9%(95%CI、49.9%-69.1%)、特異度は93.2%(95%CI、92.9%-93.4%)であったのに対し、HPV検査の感度は91.2%(95%CI、85.4%-95.7%)、特異度は96.9%(95%CI、96.7%-97.0%)であったことが実証された。3+症例と7例の浸潤がん症例が追加で確認された。1回の来院で管理することの実施可能性の研究がカリフォルニアのラテン系が優勢の集団で実施された。1,805)にランダムに割り付けられた。このプログラムは実施可能で、高い程度で受け入れられ、検査結果が異常であった女性の16人中14人(88%)が6ヵ月までに治療を完了したのに対し、通常ケアグループの女性19人中10人(53%)が6ヵ月までに治療を完了した。12ヵ月経過時の追跡も、通常ケアグループの女性よりもHSIL/AGUSを認めた1回の来院グループの女性の方が高かった;全女性では1年経過時の追跡Pap検査を受けたのは各グループで36%のみであった。自己採取法によるHPV検査は、子宮頸部スクリーニングを受けるための代替法になりうる。CI、0.99–1.01])。子宮頸がんスクリーニングの受診改善においては、HPV検査のための検体自己採取を組み入れることに意味がある可能性があり、特に医療提供者へのアクセスが制限されているようなコミュニティではその可能性が高い。検出と治療が高まった。オランダの全国的な子宮頸がんスクリーニングプログラムに参加した女性における研究により、膣自己採取は医師により採取された標本における高リスクHPVの有病率との一致率が高く(96.8%;95%CI、96.0%-97.5%)、どちらも簡便で使いやすいことが明らかにされた。膣自己採取は、オランダの全国的なスクリーニングプログラムでルーチンのスクリーニングに参加していない女性に提供されるであろう。(LBC)およびVIAの感度と特異度が比較された。この分析の研究には13,004人の参加者が含められた。女性は3つすべての標本採取法を受けた;プール解析に含められた1件の研究では、すべての女性が膣拡大鏡検査と生検を受けた。注目すべきこととして、女性は医師から子宮頸部標本の自己採取法の指導を受けており、このことは標本採取の質と、そのためこれらの研究における検査の正確度に影響したようである。3+で97.8%(95%CI、95.3%-99.2%)であった。3+で86.1%(95%CI、81.4%-90.0%)であった。3+で79.5%(95%CI、74.1%-84.8%)であった。HPV検査の特異度はすべてのスクリーニング法の中で最も低かった。