リツキシマブまたはオビヌツズマブの単独または化学療法との併用。イデラリシブまたはデュベリシブ。病巣とその周辺部への放射線療法。キメラ抗原受容体(CAR)T細胞療法。最新の臨床試験NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。再発または難治性の慢性リンパ性白血病(CLL)患者は、臨床試験に適格であるか、症候性または進行性CLLのセクションに記載しているような代替療法が提供できる。(各治療の説明については、本要約のCLLに対する治療の記述のセクションを参照のこと。)最新の臨床試験NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。症状があってもわずかな慢性リンパ性白血病(CLL)の患者は緩徐進行性のため、化学療法による治療の適応はなく、経過観察が一般に受け入れられているアプローチである。疾患が進行する速度はさまざまであり、長期間安定し、ときに自然に退縮することもあるため、臨床経過を監視するため頻繁に注意深く観察する必要がある。situハイブリダイゼーション(FISH)解析で確認される11q欠失または17p欠失の存在に依存している。Leukemiaでは、以前に治療をしていないA期疾患の患者1,535人が、クロラムブシルを投与するか、または即時治療をしないかのいずれかにランダムに割り付けられた。[3]結果から、クロラムブシルによる即時治療が生存に有利であることは示されなかった。Groupによる試験を含む)6試験が評価された。[4]結果から10年経過時の全生存(OS)に差はみられなかった。[証拠レベル:1iiA]無症候性または症状があってもわずかな患者をB細胞受容体阻害薬またはBCL2阻害薬で即時治療する方が症状が現れるまで経過観察し、進行時にはその後に治療を実施するよりも優れていることを確認した臨床試験の結果は存在しない。未治療のCLL患者および再燃したまたは難治性CLL患者に関する試験(第I相および第II相研究)で、この経口薬に対する持続性の反応が示された。[証拠レベル:3iiiDiii]以下の試験から、CLL患者、特に17p欠失を伴う高リスク患者に対するイブルチニブの第一選択使用の理論的根拠が確立されている。これらの試験から、再燃患者に対するイブルチニブの使用も確立されている。標準用量の420mg/日でイブルチニブを1サイクル投与後は、生物学的活性を失うことなく用量は安全に低下できる(通常は毒性作用による)。175人の患者で6サイクルのFCR(フルダラビン、シクロホスファミド、およびリツキシマブ)が比較された。[証拠レベル:1iiA]65歳以上で前治療歴のない269人の患者を対象としたプロスペクティブ・ランダム化試験でイブルチニブとクロラムブシルが比較された。リツキシマブのいずれかにランダムに割り付けられた。0.49)、この2群間でOSにも差は認められなかった。再燃または難治性のCLLまたは小リンパ球性リンパ腫(SLL)患者391人を対象としたプロスペクティブ・ランダム化試験で、イブルチニブとオファツムマブが比較された。[証拠レベル:1iiA]疾患がプリンアナログに抵抗性を示した患者または染色体17p欠失が認められた患者でも同様の結果が示された。[証拠レベル:1iiA]イブルチニブで治療された132人の患者を対象にした第Ib/II相試験(NCT01105247)には、FISHを用いて17p欠失または変異していないIgHVの検査を実施した患者が含まれていた。[12]イブルチニブを投与された患者では、未治療患者で92%および再燃/難治性疾患を有する患者で44%の5年PFS率が観察された。[13]PFS期間は、17p欠失が認められる患者で26ヵ月および変異していないIgHVを有する患者で43ヵ月であった。疾患進行または薬物不耐性のためにイブルチニブを早期に中止した患者の転帰はきわめて不良であったが、これは主に既存の予後因子が非常に不良なことに起因していた。リツキシマブが比較された。[証拠レベル:1iDiii]第II相多施設共同研究(NCT01744691)には、17p欠失を伴う再燃または難治性疾患の患者144人が含まれていた。[17]追跡期間中央値27.6ヵ月で、客観的奏効率は83%(95%CI、76%-89%)、2年PFS率は63%(95%CI、54%-70%)、2年OS率は75%(67%-81%)であった。[証拠レベル:3iiiDiii]これらの試験から、CLLの未治療患者および既治療患者の両者におけるイブルチニブの使用が確立されている。ベネトクラクスベネトクラクスは高度に選択的なBCL2阻害薬である。17p欠失を伴う再燃疾患の設定において、数件の第II相研究により80%の奏効率および50~60%の2~3年PFS率が示された。オビヌツズマブのいずれかにランダムに割り付けられた。6ヵ月間のBRにランダムに割り付けられた。[証拠レベル:1iiDiii]この比較に対するHRは、17p欠失が認められる患者で0.13で、17p欠失が認められない患者で0.19であった。リツキシマブ群における2年OS率は91.9%であったのに対して、BR群では86.6%であった(HR、0.48;95%CI、0.25-0.90)が、より多くの有害事象が発生するまでさらなる追跡が必要である。CLLが再燃した設定では、ベネトクラクスはイブルチニブまたはイデラリシブ(ホスファチジルイノシトール3キナーゼデルタ阻害薬)による以前の治療後でも同様の効力および安全性を示した。ベネトクラクスの併用で治療された。[25]1年奏効率は88%で、PFS率は98%(95%CI、94%-100%)、およびOS率は99%(95%CI、96%-100%)であった。[証拠レベル:3iiiDiv]併用による毒性作用はいずれかの薬物単剤とほぼ同じであり、ベネトクラクスの開始時にみられる腫瘍崩壊症候群は回避される。これらの試験から、CLLの未治療患者および既治療患者におけるベネトクラクスの使用が確立されている。再燃するまで継続して投与されるイブルチニブとは異なり、ベネトクラクスは18~24ヵ月後に中止でき、寛解の維持が持続する。ベネトクラクスは、必要になるとその後の再投与が成功する。ベネトクラクスとイブルチニブの併用は、いずれかの単独薬との比較でプロスペクティブ・ランダム化試験で評価する必要がある。財政的な毒性がかなり強いため、効力の検証が必要である。4件の試験の患者436人を対象にしたレトロスペクティブ・レビューにおいて、巨大なリンパ節腫大、TP53変異、NOTCH1変異、および他のB細胞受容体阻害薬(イブルチニブやイデラリシブなど)の後に難治性疾患が認められる患者は、ベネトクラクスに対してあまり持続性の反応は得られなかった。[証拠レベル:3iiiDiv]リツキシマブまたはオビヌツズマブの単独または化学療法との併用リツキシマブはマウス型抗CD20モノクローナル抗体である。単独で用いる場合、その他の緩慢性リンパ腫に対して見られる反応と同等の反応を得るには、より高用量のリツキシマブ、または治療の頻度増加または継続期間延長が必要である。オビヌツズマブはヒト化抗CD20モノクローナル抗体である。フルダラビン、シクロホスファミド、およびリツキシマブ(FCR)レジメンFCRはIgHV過剰変異を伴う患者に用いられる。数件の試験で、IgHVが変異しており、治療を要する適切な患者にFCRが用いられた。PFS率は10年以上経過時に60%を超えていた。[証拠レベル:3iiiDiii]にもかかわらず、10年を過ぎても晩期再燃がみられた。BRが比較されている(北米のグループ間共同研究試験)。比較的新しい生物学的薬剤の代わりのFCRまたはBRの使用については依然として意見が分かれており、これらの試験の結果が待たれる。シクロホスファミド(FC)が比較された。[証拠レベル:1iiA]FC療法を受けた患者では、リツキシマブの併用の有無にかかわらず、5~7年で骨髄異形成の累積発生率が6~8%に上った。[40]ベンダムスチンおよびリツキシマブ(BR)レジメンベンダムスチンは、アルキル化剤とプリンアナログの二機能性の特徴を有する細胞毒性薬である。既治療患者および未治療患者では、BRにより約70~90%の奏効率が示されている。Groupは、治療が必要なCLL患者を対象に第一選択治療としてBRとFCRを比較した。92%、有意ではない)に差はみられなかった。経過観察にランダムに割り付けられた。0.0008)であったが、OSに差はみられなかった。[47]クロラムブシルとオビヌツズマブ。クロラムブシルとリツキシマブ。