前歯部欠損・インプラントの技工作業について(2005〜2010)インプラントを利用した欠損歯の修復治療は、可能な限り患者さんのご負担がすくなく機能的にも審美的にもメンテナンスのうえでも必要十分な再建修復が達成されることを目指しております。関連修復物の製作は、武蔵野市吉祥寺の歯科技工所、(有)アペックスにお頼みしています。以下の症例は担当医(小笠原)によるものですが、臼歯部にくらべ難易度の高い前歯部位の歯冠修復を非常に精密な水準で達成しております。*ここでは4種類のフィクスチャーに対する様々な方法を駆使した上部構造の例と、特殊な技工器材に拠る最近の製作例をお見せします。前歯の修復は基本的に口腔内写真撮影後デジタルデータのラボへの提供で行われていますので、いわゆる技工士立会いのシェードテイキングはしておりません(特別な配慮で製作される場合は別途費用が掛かります)。顎骨の吸収が顕著な多数歯修復においては(形成外科的な高度な移植手術でもしない限り)、歯冠部の形態付与を健全歯に近づけるには限界があります。*白枠の画像は別ウィンドウで拡大されます。ジルコニアアバットメント+ジルコニアクラウン10)既製角度付きチタンアバットメント+メタルボンドクラウン(歯肉色セラミック付き)1.歯根ハセツにより左側の中切歯の抜歯がされた後、インプラントで欠損部の再建がおこなわれた例。炎症があり表側の顎の骨が失われたため、骨を回復する処置をインプラント植立時におこなっています。修復方法は2重のスクリューシステムを使ったものです。歯冠修復はメタルボンドで既製のサイドスクリューシステムが利用されています。対称性に整え両側中切歯メタルボンド修復)top2.歯根ハセツにより右側の中切歯の抜歯がされた後、骨の状態が良く1週間後に歯肉を開かないで植立されたインプラント・フィクスチャー。カスタムメードの白金の内冠にメタルボンドクラウンを仮着する方法が取られてます。修復物は内冠を介してインプラント体に固定されます。修復完了時top3.歯根ハセツにより右側の中切歯の抜歯がされた後、即日にインプラントが植立された症例。自然感のあるオールセラミックス冠(高強度のOPCプレスセラミックス)を使用するため、金属色を透過させないようアバットメントにもセラッミクスが焼き付けております。ジルコニアアバットメントより自由度があるうえ、ほぼ同様な効果がありますので角度つきの細いアバットには特に有効です。口元クラウン形態修正時top4.歯槽骨の吸収した左側中切歯欠損部にインプラントが植立され前面の骨を回復する処置後、スクリュー一体型のメタルボンドクラウンで修復された症例(40代男性)。口蓋側の薄い骨にインプラントが植立され、既製システムにある角度付き(アングル)アバットメントを利用した修復症例。top6.ジルコニアアバットメントと高強度のプレスセラミックス(e-max)によって修復された犬歯先天欠損部。乳犬歯の脱落後すぐに所要のサイズのフィクスチャーが植立され即日仮の歯を装着し歯肉形態を整えたもの。治療後のX線写真top8.ZirkonZahn社の(→HP)のミリングマシンを利用したジルコニアアバットメントと歯冠部が一体となったオールセラミックスによって修復された中切歯欠損。口蓋側からのスクリュー固定で着脱が自在なうえ歯肉緑下でアバットと修復物のギャップはありません。治療終了時の口元top9.典型的なジルコニアアバットメントとジルコニアベースのオールセラミック冠。審美性を第一に考えた若い女性の中切歯単独修復においては透明感があり明るく複雑な色調の再現には、アバットとクラウンの光透過性にくわえセラッミクの修正と焼盛回数が増える可能性から、歯冠部は維持装置との一体型をとりません。インプラント修復12.典型的なインプラント利用の前歯ブリッジです。ムシバと歯根ハセツにより前歯ブリッジの支えとなる2本の歯を失なったケースで、同抜歯部にインプラントが植立され再修復がおこなわれた症例。歯槽骨の吸収が顕著で残存した薄い骨を広げる処置がされています。周辺歯には通法の修復がおこなわれています。抜歯とインプラント植立を小範囲ずつ行い、仮の歯を改変しながら入れ歯を使用することなく、最終的に全歯欠損となった状態で全顎的な修復治療をおこなった症例。内冠に対してフルアーチのセメント固定(仮着)の修復物を製作。残存骨形態によりインプラント植立位置が制限されたため、歯肉色セラミックスの使用で歯肉形態の不均等を目立たなくするように修飾。治療前後のX線写真top17.上顎前歯から小臼歯欠損部位の多数歯修復(大臼歯部位は義歯にて修復)。前歯部位を内冠と最後方歯を咬合面スクリューで固定。口元の回復に関わる歯冠形態の決定に複数回の仮の歯の修正や、セラミックス築盛後のテストを繰り返し修復物を完成。咬合面スクリュー部はコンポジットレジンにて封鎖。複数の内冠へのサイドスクリューで上部構造を固定しています。直近(2010年)のケースには白い金属ともいえるジルコニアブロックを(熱処理後の収縮量を完璧に補正し)精密に削りだすシステムを開発した、イタリアのZirkonZahn社の(→HP)のミリングマシンを利用したオールジルコニアのケースも増えています。従来法に頻繁にみられるジルコニアフレーム表面のセラミックのハセツを防止したり、内冠(アバットメント)同士の方向の難しいケース、厚みの取れないケースの製作に大きなアドバンテージを有しています。所長の檜田氏がイタリアに何度か研修に出向き習得したものですが、まだ日本では数件のラボに導入されたばかりです。審美領域では従来法のようにジルコニアフレーム表層にセラミックを焼成して自然感をもたせるのが可能です。基本的に金属フレームの場合一体的に製作されますが、微妙な誤差が発現した場合は必要個所をセパレートしたうえ、高出力のアルゴンレーザーを使用して精密に金属体を再固定することもあります。フレームの修繕や改変にも大きな力を発揮します。上顎前歯部位インプラントフィクスチャー1本がスクリューの緩みから治療10年目でハセツ。他部欠損部位に新たにインプラントを植立したうえ、既存のフレームを再利用して修復物を精密に修繕したもの。治療後の口元topインプラントの補綴修復のポイントまとめ*インプラントの補綴修復は印象採得がすべてを決定します。模型が正しければストレスなく修復操作は進行します。・*印象トレーの要件や接着剤、印象材の使用法は一般歯牙のクラウンブリッジにおける精密ラバー印象法に準拠しますが、精度が求められる上部構造に連結が必要なケースでは印象コーピングの周りに柔らかい支台歯のマージン用印象材を使ってはいけません。スクリューホール等の必要ない箇所への印象材の侵入が見られるうえ柔らかい材質のため、肝心の模型へのアナログのトランスファーに誤差が発生しやすくなります。オープントレー法では印象材内でのコーピングの遊びにつながり、クローズドトレー法ではコーピングを印象材に戻すときに落ち着きが悪いものとなります。・*将来のメインテナンスを配慮した複数個所にスクリューを併用した精密で複雑な修復物製作方法は、いわゆるシリコン系の印象材(型取材料)の使用では達成が困難といえます。シリコンと違い消毒液への浸漬で変形の怖れあり)。・*3歯(本)以上の場合、印象用コーピングはオープントレーでネジ留めのものを使い(ピックアップ印象)、コーピング同士を(しなやかで永久歪みのほとんど出ない)形状記憶の矯正ワイヤー(角線)で(パターンレジン以上の精度の)即時重合レジンにて固定します。コーピング同士の位置関係の狂いを最小限にするとともに、コーピングにかかるトレー撤去時の応力によるワイヤーの変形やレジン固定の脱離・歪みが可及的に防止されるようです。模型作製時のコーピングへのアナログの固定にも誤差が許されませんので、より精密な作業を約束する手段となるでしょう。・*クローズドトレーでトランスファータイプのコーピングを3本以上使用する場合は新品を使いませんと、古いコーピングの傷や角の丸みが印象に戻す時の誤差を惹起させます。クローズドトレー法印象ではコーピング(フィクスチャー植立)の平行性が悪いとトレーの除去時に印象材に変形応力がかかったり、トレーから印象材の部分剥離も起こりえます。いずれも複雑な作業には向かない精度の模型となります。それでも内冠セット後もう一度印象をとる程度の仕事なら差し支えありません。・*精密印象前にフィクスチャーとコーピングの固定に自信がない場合は必ずX線写真にて適合を確認することは常識です。エキスターナルタイプで歯肉下深い位置でのネジ留めは特に注意を要します。ヒーリングキャップの締め付けが甘いと、フィクスチャー上に増殖した歯肉がコーピングの適合を阻害します。コーピングのネジ止め時に痛みがある場合は歯肉の薄片を挟んでると考えましょう。・*フィクスチャーと印象用コーピング、模型作製用アナログの安定感や精密度は、インプラントシステムに拠って雲泥の差があります。低価格のシステムは補綴オプションが少ないとともに、口腔内から模型へのトランスファーに誤差が大きいため、どんなに努力してもスクリューを多用した上記のような内容の製作方法は無理といえます。・*複数の内冠を利用する連結した修復物の装着には、必ず模型上での内冠の位置関係を記録したジグ(金属で鋳造したものかレジン製)を介して内冠を固定しませんと、スクリューシステムの微妙な遊びに拠り上部構造に浮き上がりが出てしまいます。紛失したり他院の後始末の場合は、�@上部構造内面を(硬化後の硬度の高い)ラバー印象をしたうえ、必要とされる複数の内冠が採取されたコピーを作成します。�A所定の範囲にパターンレジンを筆詰みで巻きつけ自然硬化させブロックをつくります。�Bスクリュー部をくり抜き余剰部をトリミングすれば、まずは問題なく内冠の固定用ジグとして使用できます。最初から不適合のものには適用できません!>・*前歯部位では各欠損歯に連続してフィクスチャーを植立した場合は、清掃性の悪化と費用の増大にかかわらず最善の審美性は達成不能か、もしくは軟組織にオーバートリートメントといえるほど複数回の侵襲的な処置を追加する必要に迫られ、結局は患者さんに負担を強いる症例作りのための治療に堕してしまうでしょう。*多数歯の修復におけますフィクスチャーの植立は必要ならサージカルステント等を用い、理想的な歯冠修復を予期しておこなわねばなりません。それでも中切歯部は最も植立が困難で、長期間欠損状態で顎骨の吸収が大きい場合、切歯管や切歯乳頭を避けようとして側切歯方向に変位してしまう傾向があります。結果として修復物製作時に前歯の形態付与に影響がでますので、両側中切歯部の植立を回避するのも考慮されましょう(側切歯部への植立は必ず確保したい犬歯部と隣接しますのでフィクスチャーサイズの選択がポイントです)。インターネット上には一見綺麗でもプロには見せられない”バケツ冠”のような修復も見受けます(→)。・*ステントや術前のシュミレーションは顎堤が優形な場合は非常に役に立ちますが、一般に前歯部ではフィクスチャーより狭い顎骨に植立せねばならない場合も多く、(ステントに頼りきりならず)技工製作時の空間的な歯牙排列イメージや、インプラントシステムにおける連結装置であるアバットメントのヴァリエーションを知悉し、どのような固定様式を選択するかを常に意識して外科処置もおこなわねばならないでしょう。残根の位置と本来の理想的な前歯排列は歯牙移動により異なる場合も多く、抜歯部に植立しても必ずしも理想的な当該歯の位置とはならないことが多いようです。入れ歯が苦手の駆け出しのインプラント屋さんには理解不能でしょうが実際のところは義歯の人工歯排列に近い感覚があります。アンカードブリッジに逃げる手段もありますが、患者さんは清掃の簡易さもふくめ通常の歯牙形態が喜ばしいようです。・*All-on-4のような少数のインプラントによる即日仮修復を前提としたシステムは、前歯の欠損治療の位置づけにおいて患者さんの審美的な欲求を満たすものではありませんので、このページにおいては無視させていただきます。傾斜埋入した長大なフィクスチャーは中間部への追加植立を阻害しますし、フィクスチャーやスクリュー部の破損が起これば除去には大きな外科的侵襲を免れないので、金属疲労も考慮すれば数十年間の使用に耐えるシステムではないでしょう。将来的にはリカバリー処置の危惧される方法論と考えられます。メーカーの提供するものはすべて正しいことではないのは歯科材料の推移・盛衰をみれば明らかですが、教養レベルの科学的な洞察力(直観)も当てになるものです。(経済力?や顎骨の状態が良ければ欠損歯数分のインプラントの植立を患者さんに強調する歯科医が、一方でお望みならAll-on-4のようなシステムもありますよと品を換えるのもダブルスタンダードで自己矛盾のようですネ。・*辺縁骨の吸収がすくなく審美的に優位とされるプラットフォームスイッティング(シフティング)とインターナル・コネクションを売り物としたタイプのフィクスチャーには過大な咬合力に破壊を受けるものも見受けられますので、将来隣接歯の喪失に拠って単独修復がブリッジの支台装置に改変される可能性もあるなら、他の選択肢も考慮すべきでしょう。アバットのスクリュー固定にジグを使用しないと位置関係を固定できない(回転防止機構のない)システムは、ジグを失ったり隣接歯の変化があればアバットの取り外し後に再び適正位置に戻すのが回転を伴い難しいものとなります。(最新のシステムには殆どが回転防止機構が付与されるようになって参りました。BLタイプの利用が増えています。)・*インプラント治療を受けます患者さんは着脱式義歯を使用せず歯牙欠損部を放置している場合が多いので、臼歯部の咬合接触が回復すると顎関節への負荷が軽減するせいか、回復したはずの臼歯部の咬合がいつのまにか低位となる傾向も認められます。新たに接触関係を緊密にする必要がありますが、見逃していますと強く接触する前歯のセラミックスが破損したり、徒に歯冠部の調整となれば形態も悪化したりしますので、臼歯部位も含めた前歯多数歯修復ではあらかじめ暫間的な修復で咬合の安定をはかることも重要でしょう。・*サイドスクリューやインプラントシステム固有のスクリューを使用する場合は、修復物の装着手順を写真・スライドで保存すべきでしょう。アフターケアの観点から患者さんの通院が困難になった場合を想定しますと、近医に紹介依頼する際に必要な記録となります。デジタル化していればメール添付も可能となります。多人数の術者をかかえる医院では担当者が退職する際の引き継ぎにも有効となるでしょう。