北田医院院長の日々の診療で感じたことを思うままに綴るブログです。99点滴の取り方は主に2種類あり、翼状針という蝶の羽の形をした針と、留置針という外筒というプラスチックの部分と内筒という針の部分にわかれたものがあります。翼状針のメリットは安価で血管が見えれば場所を選ばず刺すことができ、留置針のメリットは固定に優れ引っ張っても漏れにくいのと留置するのはプラスチックのため安全であるというのがあります。私はこの翼状針というのが大の苦手で、血管に当たらなかったり入っても漏れてしまったりします。面白いもので、逆に看護師は翼状針の方が得意と言います。これまで来られた研修医の先生も、みんな留置針で点滴を入れるのは上手でしたが、翼状針は下手でした。みんなかつては病院勤めであったはずですから、その時代の流れということでしょうか?自分に年齢が近い看護師も、点滴といえば留置針と言います。開業医になると医療コストのことも考えるようになり、例えば一回点滴するだけでいいのであれば翼状針を使用した方がよっぽど安上がりな訳です。些細なことですが、これぞTPOを考える場面ですね。私が早く翼状針に慣れればいいのですが。98今日は朝から表記の防災訓練に北田医院代表として、看護師の福谷さん、土井さんと行って来ました。毎年この時期に鶴見区の榎本地区の連合会長である木村さんが音頭をとって開催しているのですが、大地震の時などに地区ごとにまとまってどのように集合し、怪我人に対してどのように処置するかを学びます。私は救急隊員の方々とAEDを用いた心肺蘇生について、福谷さん、土井さんは三角巾を使用した救護法について、地域の皆さんに講義させて頂きました。いつも多数の方が参加され、そのまとまり、団結力には驚かされてしまいます。今日は大阪マラソンも開催され、通勤時にお祭りムードが外からも感じ取れました。あいにくの天気でしたが、どしゃ降りにならなくてよかったです。97今日は第一三共主催の表記の高血圧の講演会があったので、行って来ました。高血圧の治療は、少なくともお薬による治療に関しては病院ではなく、我々開業医が行っていくものだと思っております。今回のお話の主体は腎臓であり、高血圧に対しどういったお薬を使用すれば腎臓の機能を保持できるかが焦点でした。どちらかというと血圧のコントロールは私の得意とするところですが、これまで朧気ながら得ていた知識も、こういった講演会でお話を聞くことで、頭のなかで上手く整理できるようになります。カルシウムチャネル拮抗薬という代表的な降圧薬があるのですが、この薬の腎臓に対しての効果の違いについては初めて知り得たものが多く、勉強になりました。これからの実地診療に役立てていきたいですね。96昨日の深夜に緊急で連絡が入り、往診に行ってきました。詳細は省きますが診察の時間がかかり、最終的に全て終わったのが朝6時を回っていたため、そのまま医院に残って朝の仕事に入りました。開業医には基本的には当直というものがないため、夜通し医療機関で働いてそのまま次の日の仕事に移る、といったことはありません。電話での依頼がなければ、夜はゆっくり眠ることが出来ます。勤務医の時は夜中に救急患者さんが入ってきて、その対応に追われ心も体も休まぬまま、次の日外来やカテーテルをしていた日々が思い返されます(もちろんいつもそういう訳ではありませんが)。今日は久しぶりの寝ずの仕事でしたが、意外と頭も体も冴えてるものだと思いました。ほとんど休憩なしで夜診まで駆け込みましたが、集中力が切れるようなことは無かったです。全部終わって従業員も帰り診察室で1人になると、さすがに疲れが出たのか少しの間放心状態でした。体力はいくつになっても大事ですね。完全におざなりになっているジムでのトレーニングも再開せねばなりません。95今日病院の循環器内科の同僚の医師が表題の疾患で救急搬送されてきた患者さんを受け持っておりました。東日本大震災で話題になったことのある疾患で、その名の通り心臓が異常な動きをして、正にあたかもたこつぼのような形を呈するのです。過度のストレスによって起こるとされ、カテコラミンという人間が興奮するときに、分泌されるホルモンが関係していると言われています。胸痛が代表的な症状で、心電図から急性心筋梗塞と考えて緊急でカテーテルをしてわかることが多いです。ヘンテコな名前ですが、一歩間違えると死に至る恐ろしい病気です。一度発症すると、再発する可能性は極めて低いというのも特徴です。わからないことだらけなのですが、胸痛という症状は恐い病気が多いので、例え気のせいと思っていてもすぐに来院してください。大丈夫ならやれやれで済む訳ですから。外科の先生から在宅診療の御依頼があり、その患者さんの退院前カンファレンスに行ってきました。在宅診療を求められるという事は、基本的に通院が困難な生活強度であるという事であり、医療だけでなく介護面でもサポートが必要となってきます。ソーシャルワーカーの方を中心にこれらについて両院の医師、看護師、ケアマネージャーが色々とお話し、患者さんと患者さんの御家族の方をどうサポートしていくかを議論していきます。在宅に何を求められるかは、患者さんにより様々です。最期の時を自宅で迎えたいから、治療が長くなるなら一旦自宅ワンクッションおくために、リハビリを段階的にしていきたい、など、色々あります。私たちは、患者さんの御希望を出来るだけかなえる事が出来るよう、努力していく所存です。この退院前カンファレンス、中々毎回施行できるものではありません。私の予定もありますが、それ以上にお忙しい所主治医の先生を含め各部署の方が集まるわけですから、開催されても欠員ができてしまうのが現状です。同院の外科の先生方は太田先生をはじめどの先生もこのカンファレンスを大切にしてくださり、しっかり時間をとって下さいます。勤務医でありながら在宅を大事にして下さる姿勢には、本当に頭が下がる思いです。いつも有難く思っております。93今日はインフルエンザワクチンや子宮頚がんワクチンの接種なども多く重なり、患者さんをかなり待たせてしまいました。申し訳ございませんでした。今日はどうでもいい話題を一つ。当院の入り口の入ったところにドリンクの自動販売機があるのですが、実はこれ最近あまり見ない当たり付きなのです。ドリンクを買うと金額表示の所が回転して、4ケタ全てぞろ目になると、もう1本選べるようになります。私はいつも110円の食後用コーヒーと往診時の水分補充用の150円のお茶を買うのですが、この事に気づきコーヒーを買って秘かに当たりで150円のお茶を買えないかとセコくチャレンジしています。これまでの成果ですが、今まで2回当たりをゲットしました。皆さんもそうだと思いますが、何でも当たりが出た日はなんとも気分がいいものです。患者さんでなくて院長が当ててどうするねん、と誰かから突っ込まれそうですが。92今日は私の患者さんで、突然片腕が上がらなくなったという主訴で連絡があり、往診しました。実際にろれつが悪くなっており、口元が下がり、片側の脱力があり、一見して脳卒中を疑うような状態でした。脳卒中の急性期病院である藍の都脳神経外科病院に連絡を取ったところ、大変快く救急を受け入れてくださり、一緒に救急搬送させて頂きました。脳卒中は、正に時間が勝負です。発見、治療が遅くなると生命に危険が及ぶばかりか、例え助かっても重い後遺症が残ることがあります。詳細は省きますが、特に脳梗塞の場合、ある一定の基準を満たせば発症から3時間以内だと脳梗塞の原因となる血栓を溶かす薬が使用でき、うまくいけば劇的に予後がよくなることがあります。院内を見させて頂きましたが、最新の医療機器をそろえていることと、私が思ったのは無駄がない、ということです。私がかつて所属した病院だと、救急室の部屋が大きくても、あまり必要性の低い器具や薬がたくさんあり、例えばエコーの機械でも壊れかけ寸前のものが置いてあったりと随分ストレスを感じたものでした。藍の都脳神経外科病院の救急室は部屋こそ大きくありませんが、救急で搬送された患者さんに今必要なものがすぐに手の届くところにあり、そして脳卒中で最も大事なCTやMRIがすぐに撮影できるよう、非常に考えられて構成されています。繰り返しますが、脳卒中は時間が命です。夜遅い時間でしたが、病態を御理解いただき救急を応需頂いた藍の都脳神経外科病院のスタッフの方に感謝感謝です。91今日は休日のため、天王寺に新しくできたショッピングモールに行ってきました。目的は愚息の冬服やおむつなどを買うためですが、凄い人でした。親になって初めてわかることの一つは、バリアフリーについてです。最近の百貨店などはスロープがあったり障害のある人、妊婦、ベビーカーの人用のエレベーターなどがありますが、なかなかエレベーターも混雑時は来ませんし、来てもいっぱいで入れないことがあります。中には健常者でもあまり気にせず使用している人もおり、中々皆が社会的弱者に対して優しいとは言えないと思いました。私も医療者の立場としてできるだけ障害をもった方のお気持ちがわからなければいけないと思うのですが、気付けていない部分がまだまだありそうです。それこそ診たままでは無く、もっと身近に見ているヘルパーさんやケアマネージャーさんの声に積極的に耳を傾けなければいけないなと思います。子供の遊び場は人人人でえらいことになってました。これはインフルエンザの時期になると大変だな、と通りすがり考えたのでした。主催する地域連携の会に行って来ました。同病院は私が医師の駆け出しの時にお世話になった病院で、大変アクティビティの高い病院です。今日は糖尿病のお話なので、日常診療に役立てるのではと考えて参加してきた次第です。ここで得た知識を実地に生かせればいいなと思っております。生命保険加入のための審査がありました。要は医師による診察を受ける訳ですが、なんとも言いがたい変な空気でした。私も何かあればお医者さんにかかる訳ですが、今回は自分の本拠地である北田医院で自分が患者さんになって診察を受けたため、おかしかったのかもしれません。間の悪いことに何回も仕事の電話がかかり、そのたびに診察を中断することになり席を離れたりして、ご迷惑をかけてしまいました。こんな患者さん、絶対に医療機関では印象悪いですよね。身をもって悪い見本になってしいました。主訴に来院された患者さんがいました。心不全入院の既往があり、今回もそれが悪化したのかと思い聴診しても音は正常で、レントゲンも心不全っぽくありません。聞くと1ヵ月前から夜中に咳が出てきたとのことで、奥様に聞くと、以前禁煙していたのがまた吸うようになり、合わせると50年程吸っていたことになります。CTで、結局肺気腫の存在がわかり、風邪から肺気腫を悪くされたと診断しました。風邪薬と吸入薬を処方し本日来院でしたが、元気になっておられました。研修医の時に大事のことはいかに治療するかではなく、どれだけ疾患を疑い、鑑別できるか、と指導医に教わりました。本当にその通りだと思います。治療法はその後についてくるもので、鑑別が不十分だと治療に結びつかないばかりか、余計に悪化させることもあります。いつになっても初心忘れるべからずですね。87患者さんを病院に紹介する時、一番必要となるのはかかりつけ医からの医師の紹介状と思います。逆に私が病院から患者さんを御紹介頂いた時にも、患者さんとお会いする前にまず一読したいです。以前外来時に診察中にできるだけ患者さんを前にして作成するといったことを書きましたが、これが往診中に緊急の紹介だと、大変難しくなります。今週そういった事例があったのですが、まず書く紙がありません。患者さんの状態を気にしなければいけないこと、救急車の手配や病院とのやり取りなど、書く余裕もありません。以前勤務医時代に、患者さんが開業医より紹介され救急車で搬送となり、御家族にその先生の名刺を渡されたことがあります。?と思っていたら、裏にびっしり病状経過が書いてありました。その先生がお忙しい中患者さんの情報をその場にあるもので書かれたのでしょう。今考えれば、素晴らしい対応と思います。私も往診での救急の紹介は、できるだけ手書きの用紙で書こうと思います。今は救急担当の先生と直接お話しし、可能な限り病状を伝え、医院に戻ってから早急に紹介状を作成しFAXで流すようにしています。8610月7日より、往診車が三菱自動車のi-MiEV(アイ・ミーブ)という電気自動車に変わりました。その名の通り電気で走る車のため、ガソリンスタンドに行ってガソリンを入れるという手間がなく、正に家庭用電源から携帯電話を充電する感覚で専用コードをつないで充電します。4.5時間で充電が完了するので、それこそ夜寝ている間に満タンになります。実際に乗ってみた感想ですが、とにかく静かの一言に尽きます。エンジンをかける→電源を入れるようなものなので、鍵を差したら少し音がしたと思ったら、少しの揺れもなくスルスルと動き出します。運転中もとにかく静かで、聞けばあまりに静かすぎて危ないから、わざと音を出しているらしいです。車もまん丸としてかわいらしく、色も白基調ですが優しい水色のデカールがついていて、見ていて和みます。城東区~鶴見区を中心に平日の午後に徘徊しています。そんなにこの辺りでi-MiEVは走っていないと思います。見かけたら、いいことがあるかもしれませんよ。85インフルエンザワクチンの予防接種が本日より開始となりました。ワクチン接種後、予防効果が期待できる期間は接種後2週間から6ヶ月くらいと言われています。ある報告では高齢者において、約45%の発病を阻止し、約80%の死亡を阻止する効果があるとされています。13歳未満のお子様では2回接種が必要であり、抗体価(ワクチンの効き)を高めるには、一般的には4週空けるのが良いとされています。流行すると言われるのが11月~1月ということと供給不足の懸念があることを考えると、出来るだけ早めの接種が望ましいと思います。ご不明な点がありましたら、いつでも当医院までお問い合わせください。84今日は私の南医療センター時代の元上司で、現在難波で開業されている入野先生とその奥様が遊びに来てくれました。先生のお子様の出産日が私の愚息とほぼ2カ月違いとあまり変わらないので、お互いの子供を顔合わせするのが一番の目的でした。同じ男の子で、御夫婦に似た大変かわいらしいお子様です。笑顔の愛らしいこと、何と表現したらいいかわかりません。大阪南医療センターと言えばカレーなので、出前でインドカレーを頼んで、一緒に近況を語らいました。先生は、同じ職場の元上司であっただけでなく、今となっては開業医としても先輩にあたります。御指導頂こうと思っております。83今日は16時から城東区の東大阪病院の病診連携懇親会に言ってきました。実際に同院に勤務されている先生方と我々開業医を混ぜて着席する形で、食事や同院のスライドを見ながら色々とお話しすることが出来ました。偶然かどうかはわかりませんが、たまたま私の席の周囲が開業医、勤務医の先生ともに循環器の先生であったため、心臓CTや下肢血管のアンギオ(造影剤と放射線を使用した血管撮影)以外の検査の比較など、色々と専門分野のお話をきくことができました。スライドで興味深かったのは、大腸内視鏡についてです。この検査、内視鏡を入れるときに通常苦痛を伴うため、苦手とする患者さんが多いのですが、同院で現在施行している無送気浸水法による内視鏡挿入術という方法では、水を送り込み、大腸内のガスを吸引排気することで痛みがなくスムーズに挿入ができるということです。経鼻胃カメラや鎮静剤を使用した内視鏡検査の利点、欠点について細かく御教授下さり、大変勉強になりました。当院からは少し距離がある関係もあり、これまであまり患者さんの紹介、逆紹介は無かったのですが、今回の会で色々と先生方とお知り合いになることが出来、これからどんどん連携がとれればいいなと考えております。色々な意味で、大変有意義な一日になりました。82おかげさまで、インフルエンザワクチンの予約を始めてから、何人もの患者さんから問い合わせが来ています。多少変更点もあるのですが、基本的に中学生以上の大人は1回打ち、それ未満は2週間以上あけて2回打ちになります。生後6カ月の乳児から接種ができるので、お子さんにいる御家庭は、皆さんで接種頂ければと存じます。毎年インフルエンザは大なり小なり流行します。実際に流行の兆しが見えた時、即ち新聞やニュースで取り沙汰されるようになってから、加速度的に接種希望者が増えます。以前お話しした通り、今年はワクチンの供給不足の可能性が言われており、急激な需要の増加に対応できなくなる可能性もあります。ならないうちに、即ち10月下旬から11月中旬くらいまでの接種をお勧めします。来週月曜、10月17日より順次予防接種を開始します。御来院お待ちしております。表記の会があり、行ってきました。同院の外科が主催で、副部長の太田先生の大腸がん治療についての御講演を拝聴しました。腹腔鏡手術の適応の広さと、その観察範囲に驚かされました。手術傷や術後管理の点から、問題なければ腹腔鏡の方が望ましいことは容易に理解できます。その可視範囲で細かいリンパ節の郭清は不十分になるのではないかなどは疑問にあったのですが、カメラで様々な角度から術野を細部まで追う事ができ、普通に開腹手術より良く見えるのではと思うほどです。確かに熟練はいるのでしょうが、腹腔鏡手術が主流になりつつある事が理解できました。手術と化学療法の併用や、再発、転移例での手術適応など、最新のトピックを御教授頂き、大変勉強になりました。初めとして地域連携にも大変力をいれており、私たちも病診連携で大変お世話になっております。いう言葉が出てきます。その時、もし希望されれば在宅で患者さんが無理なくお過ごし頂ける様、お手伝いさせて頂くのが私たちの務めだと思っております。このような会を主催頂ければ是非参加したいですね。どこかのホテルで催すのと違って、院内で肩ひじ張らずにお弁当を食べながら、というのがまた良かったです。80最近朝早くに医院に来て仕事をすることが多いです。診療が9時からですので、いつも大体8時40分くらいに出勤していたのですが、今週は朝8時に来るようにしています。これには理由があり、先週出張がありほとんど書類ができておらず、早く終わらせたかったからです。これは結構いいですね。交通量が少ないため、通勤時間が短縮できるということ。今の季節涼しいので窓を全開にして中之島通りから御堂筋、土佐堀通りを通ると最高に気持ちいいです。次に午前診に頭が冴えた状態から臨めるということ(決して眠気まなこで仕事をしているわけではないですよ)。急な往診が入るのは圧倒的に夜診後の方が多く、時間にゆとりをもって仕事ができるというのもあります。仕事のできる人は朝の時間の使い方が上手いと言いますが、確かにその意味がわかる気がします。できるだけ続けたいですが元来私は大変朝が弱く、早起きは大の苦手です、、。無理なく早起きできる秘訣をどなたか教えて頂きたいものですね。79今日は禁煙外来を希望され、お一人当院を受診されました。この方、以前にも同様の禁煙外来にいらっしゃったことがあるのですが、過去3回いずれも1回目の外来で来院されなくなり、いずれも禁煙は失敗に終わっています。禁煙をするということは、人によって色々な事情があるのだと思います。その部分を掘り下げるつもりはありませんが、少なくとも煙草を吸う、という行為は自分の意志に乗っ取った行為であり、裏を返せば自己責任です。この部分が一般的な病気とは決定的に違います。禁煙外来とは、煙草を止められない人をニコチン依存症という1つの疾患として扱う所に端を成しています。保険診療となる訳です。私は煙草を吸わないので、煙草を止められない人の気持ちは分かりません。そんな人間が禁煙について語るのは、男が出産の苦しみを語るのと同じ位ナンセンスなことかもしれません。保険診療として治療を求めるのであれば、禁煙をなにがなんでもするといった覚悟をもって受診して頂きたいです。不安な点がありましたら、いくらでも時間をとって説明させて頂きます。私達の仕事は禁煙補助薬を処方することではなく、あくまで患者さんが無理なく禁煙に成功するのをお手伝いするところにあります。78昼過ぎに大阪に帰ってきました。新幹線の中では電波が切れるのか、2件程私の携帯に電話がかかっていたものがとれませんでした。今の携帯では着信があったことはしばらくすると知らせてくれるので、すぐに対応はすることができました。普通の仕事だと車内でもメールで対応すればいいのですが、電話のやり取りではこのような事態のなるのがつらいですね。しても着信が気になってしまいます。私は、基本的には遠出の出張やゴルフはしないようにしています。それはいざという時に自分がすぐに帰ってこれないからです。考え方がありますが、結局色々な人(患者さんにも従業員にも)に迷惑をかけてしまう事になります。それでも、今回のようにどうしても遠出しなければいけない時があることも事実です。この時はできるだけ事前に医院に告知したり、従業員に伝えるようにしています。理事長や茉里Drに緊急時の対応をお願いするようにしています。明日からまた1週間が始まります。先週残していた未完成の書類が山積みであり、帰るのが遅くなりそうです。77今日も引き続き東京で講習会です。いわゆる心肺蘇生の講習で、実践形式で何回もチームを組んで心臓マッサージをするか、点滴をするか、原因は何かなどを考えます。知識と実践は全く違います。知っていても体が反応しなければ意味がないと言うことです。この講習会、なぜか大阪ではあまり開催されておらず、早く受けたかったためわざわざ東京に行ったのですが、なかなかためになったと思います。私はもう開業医なので、高度な治療までは求められるはずもなく、むしろいかに早く適切に病院に紹介できるかの方が重要です。心肺蘇生は初期対応で全てが決まります。心筋梗塞が原因の心停止で、一流病院のカテーテルの上手い先生に治療してもらっても、病院に到着するまで不十分な心肺蘇生しか施されていなかったら、その患者さんが歩いて退院できる確率は極めて低いでしょう。なるとより患者さんに近い我々開業医の方が、自分で処置するにせよ家族に指示するにせよ、熟知しておかなければならないと思うのです。忘れないようにまた機会をみて、受講してみます。76出張で東京に来ています。講習会が夜までぶっ通しでありましたが、学生時代の友人と久し振りに会い、夕食をしました。今は順天堂大学の関連病院に勤務中の眼科の医師で、私の結婚式の時にスピーチをしてもらった友人です。いえば彼の結婚式の時には私がスピーチをしました。学生時代アメフト部で、私は空手部。部活後に汗だくの薄汚い姿で焼き肉を頬張りにいったこともいい思い出です。元気そうでなりよりです。明日は講習会の後半戦です。8時からスタートと日曜なのにいきなり全力疾走なので、今日は早めに寝ることにします。