shibuyaseikei今回のブログは、やや堅苦しい内容になりますが健康保険制度に基づいた診療について述べたいと思います。私自身の経験、時代的背景も考慮したうえでの意見ですが、あくまでも個人的意見であることを最初にお断りしておきます。開業して早くも5年以上経過しました。様々な患者さんとの出会いがあり、本日まで診療を継続しております。考えると、のべ人数で見れば、膨大な数の患者さんを診療してきたと思われます。外来診療の現場では、様々な受診動機で患者さんが来院されます。一般的なのは、「何らかの疾病、怪我などの診療をして欲しい」という患者さんです。ほとんどがそういう方々です。診断し、外来通院で治療、症状緩和のための手当てを受ける、または手術が必要な疾患なので、私自身が院内で日帰り手術もしくは出張手術で治すという場合もあります。)へ紹介することもあります。当院で診断し治療もできることを説明した後に、患者さんの希望により他施設の整形外科などへ「手術適応があり、貴院での治療を希望されています」と、紹介状を添えてお渡しすることもあります。これらの診療行為がすべて健康保険で賄われていることは普通のことですし、何ら問題はないと思います。以下の場合はどうでしょうか?いくつかの同様のパターンの患者さんの平均像を示してみたいと思います。➀1~2年前もしくは数か月前から症状が続いている。➁主要な症状、痛みなどは、よくなったり悪くなったりを繰り返している、もしくは徐々に悪くなったような気がする。➂これまで知人に相談したり、医療機関を複数(3か所以上)受診したりしている。➃受診した医療機関において治療したが、良くなったとは思えない、また説明もよくわからない。➄治療方針として、手術治療の説明を複数の医療施設の医師から聞いているが、不安なのでもっと色々話や説明を聞きたい。➅数か月以内から受診直前までに複数回のXP撮影、MRI検査など各種画像診断を既に受けている。➆とにかく、もう一度MRI検査をしてほしい。➇住所が遠方であり、これまでの受診歴は一切なく、実際に通院はできないし、そのつもりもない。➈仮に明確な治療方針(手術治療など)が示されても、本人には私の治療、手術などを受ける考えは持っていない。考えてしまうのが「とにかくMRI検査をしてくれ」という検査のみを希望するの患者さんへの対応がどうあるべきかといつも考えています。MRI検査は確かに非常に優れた画像診断です。MRI検査をしたら病気が治るわけではありません。臨床症状、兆候から疑われる疾患を素早く正しく診断するツールであり、それを基に有効な治療方針を立てたり、治療効果を判定したりしています。したがって、ほぼ間違いのない診断がなされた慢性的疾患で、同じ部位のMRI検査を繰り返して行うことに大きな意味は見出せません。そのような患者さんには何度も「かなり最近のMRI検査データがあるようなので、前の施設でデータを渡してもらったらいいでしょう。それらのデータを見たうえで必要であれば、それから検査を考えてみてはどうですか?」とか、「おそらくMRIを撮影しても、前回と大差ない検査結果になる可能性が大きいです。結局、費用も時間も無駄になってしまう可能性が高いですよ」と説明しています。はらうので兎に角MRI検査をして下さい」という方々には、どのようにすればよいのでしょうか?私は「保険診療で扱うのは不適切である」と考えています。保険診療制度は、広く薄く徴収した社会保険料加え、皆保険を維持するために莫大な公費が投入され、現在の国民皆保険制度が成り立っています。自己負担分を支払っても、大部分は健康保険から診療費用は支払われています。前述したように、MRI検査は正しく診断し治療方針に役立てるツールであり、これらの特徴を示す方々に検査をしても、検査だけで終わってしまうのです。言われるがままに検査をオーダーするのは、医師としてとの診断的思考回路を放棄することにもなりますし、フリーアクセスの原則(医療機関を自由に選べる)も含めた現行の医療保険制度を壊すことに繋がる行為としか思えません。従って、どうしても検査を希望する方には、百歩譲って「すべて自費(自由)診療であれば仕方がないのかな・・・」とも考えています。実際に自費診療として検査を受けた方もおられます。その際、検査によって新たな病態が発見されたとか、やはり治療には手術が必要な状態なので、本人が納得して私の治療を受けることになると、どうなるのでしょうか?その後の治療に健康保険が使われる場合、混合診療に該当するのでしょうか・・・?答えは、これまでの経験において、そのような判断で悩まなければならなくなった患者さんは、1人もいませんでした。いうことなのだと思います。shibuyaseikeiまたまたブログ更新が大幅に滞ってしまいました。前回では、圧迫骨折に対する手術治療について述べて、その続きを・・・となっていましたが、少し趣向を変えて内容を綴ってみたいと思います。私の剣道は中学生から始めました。その後高校~大学生まで12年間続けていましたが、競技剣道として見た場合、特に目立った戦績がないのは言うまでもありません(笑)!ただし、幸運にも中学、高校、大学と常に剣道専門家の指導者が身近にいる環境で稽古をすることができました。当時はよく分かっていなかったのかも知れませんが、振り返ると大変恵まれた環境であったと思われます。三宅大五郎先生でした。並ぶ、国内屈指の武道家育成校であった」とあります。時には死ぬことある(いったいどんな稽古だったんでしょう?)とは現代では想像できない世界です!しかし、三宅先生は細かい技術論はさておき、常の稽古では本気で私を含めた剣道部員に稽古をつけてくれていました。敵わない先生にまっすぐ懸かっていく稽古でしたが、少人数のためか一度の稽古に2回ぐらいは稽古できたのです。「渋谷君、もう一度きなさい」という先生のお声が今でも耳に残っています。医科大学剣道部の稽古なので、根本厳しくないし、厳しくやりようもない部分があったのですが、地道に続けていると高校時代の剣道とは異なったスタイル、技の幅に少し広がりが出てきました。試合に勝ちあがっていけるようになりました。剣道部主将の役割も経験し、大学3~4年頃は、師範の三宅先生に数多くお話を伺う機会が増えました。結果としては過去何年かを含め、大会の戦績が低調低迷していることについての苦言を示されました。医科大学剣道部では、どうしても全員が剣道歴が豊富なわけでもなく、時には大学生になってから剣道を始めた先輩が主将を務めていた時期もあります。「何となく稽古して、何となく大会に出場する姿勢ではダメなんだ。内容を変更し、試合対戦相手の事前分析の徹底などを取り入れていきました。考え方、取り組み方法を改めると、普段の稽古もメリハリのきいた充実した内容になりますし、試合の結果も勝利という形が得られるようになってきました。)整形外科で研修医としての生活がスタートしました。これが想像以上に厳しい生活の始まりでした。毎日がきつくて、病院で合宿みたいな感じす。同期の新米ドクター4人と四苦八苦しつつ、時には言い合ったり、助け合ったり、慰めあったりしながらの超長時間勤務に従事していました。患者さんの診察ももちろんやりますが、ほとんどが先輩、指導医からの指示で膨大な雑用と、急な学会発表を指示されたりして、その準備などに追われていました。残念ながら剣道をやる、やりたいという感覚は数年間のうちには全くなくなってしまいました。あっという間に25年近く経過して現在に至るわけですが、約2年半ほど前から剣道を再開しました。「剣道やってみてどうなの?」と聞かれたとすれば、「もう一度やるようになって本当に良かったと思う」という答えになります。再開して6か月後には初回の四段昇段審査で合格することができました。日々の診療、実務を別として、ここ数年来で最大級の達成感を感じ得ることができました。巡り合えた新たな指導者の先生、剣友の存在は非常にありがたく、感謝の気持ちしかないと思っています。技術、これに加えて相手との理合(わかりやすくいえば駆け引き)が、より重要視されます。ここが難しいところなんですが、理解して実践しようという心がけのあるなしが大事なところです。実際の自分の本業にも通じることもあり、さまざま感じることも増えてきました。折に触れ、これらの部分もこのブログで述べていこうと考えています。shibuyaseikei脊椎圧迫骨折は以前から日常診療でよく遭遇する高齢者の代表的疾患でした。20数年以上前は痛みが強ければ3週間前後安静目的で入院、その後痛みが取れて来たら徐々に離床を始めて、あまり痛くなくなったらコルセットを着けて2~3か月は無理をしないという方針で大多数の患者さんに対応していたように思います。その後はビタミンD製剤を処方するぐらいで、それほど熱意をもって診療されていない雰囲気が目立っていたような気がします。その後、時々受診される患者さんの中に骨折してからけっこう時間も経っているし、椎体変形はあるけれど痛みは治まって来るはずの時期なのに、時折頑固な痛みが持続する高齢者の方もおられました。この頃話題になり始めていたのが、「圧迫骨折後に生じた椎体偽関節に続発する遅発性脊髄麻痺」という病態でした。第12胸椎~第1腰椎などの力学的に負荷がかかりやすい胸腰椎移行部に発生するのが特徴です。後方から広範囲に神経除圧、金属スクリュー固定を併用した場合の手術成績はさっぱり駄目で、前方支柱再建を主軸においた開胸~前方アプローチの手術方法が非常に注目を集め、その理論と手術成績も含めて素晴らしいものがありました。遅れてこの病態に対して後方から経椎弓根的に人工骨ペーストを注入する方法も報告され始めていました。これらの手術方法があるのは理解はしていましたが、「あくまでも椎体偽関節を生じ、更に脊髄麻痺をきたせば手術適応であろう」と考えていました。それ以外の患者さんには、「痛みが続いていても骨がつぶれて変形がひどいし、仕方がないでしょう。年齢的なこともありますし、痛みに応じて生活してください。痛み止めと骨がしっかりする骨粗鬆薬を処方しておきますので・・・」という説明をしていたことが多かったように記憶しています。私だけでなく当時の先輩~同僚の医師たちも似たりよったりの対応をしていたと思われます。今から10年以上前ですが一人の患者さんと出会いました。出張診療先での診察をした70歳前後の女性でした。持病もなく比較的元気な方でした。「3か月以上前からずーと痛みが続いている。近くの病院で圧迫骨折の診断を受けました。良くならないのです」と話されていまいた。「特に寝起きの際、動作の変わる瞬間にものすごく痛い」という話も聞きました。診察したところ腰椎のほぼ一定部位に叩打痛があり、痛くて腰を伸ばす動作がとても困難な様子でした。下肢のしびれ、麻痺症状は全く認めませんでした。XPの側面像は椎体の楔状変形と椎体高の減少した圧迫骨折と見立てました。MRIでも神経組織障害の心配はない所見でしたので、いつもの圧迫骨折における一般的な治療方針の説明を行いました。その患者さんは、いくつかの医療機関を回って同じ様なことを言われていたようですが、食い下がるように訴えるわけでもなく、あきらめるような感じでもなく、淡々と毎週1回の私の外来を受診されていました。「この頑固で本当に痛くてどーしようない腰痛を何とかできないのですか?」と受診の度に地道に尋ねられるのです。通常下肢の筋力が正常であれば、脊椎XP写真は立位で撮影しています。ある日もしやと思い、あえて撮影台に仰向けに寝てもらいました。痛みのある部分の背中にこんもりと枕を入れて、痛みはやや生じますがエビぞり姿勢を保ってもらい、XP側面像を撮影しました。すると楔型に前方部分が潰れていた椎体が、もとの形に戻るぐらい形状変化するのです。椎体内部に大きな空洞も出現していました。「このような椎体偽関節があるんだな。患者さんはそりゃ痛いだろう、しかしこういう撮影をしないと気付くことが難しく、もしかするとこれまでにもこんな症例が結構あったのかも知れない」と強く思いました。患者さんは医者にいろいろ教えてくれるありがたい存在(教師)なのです!診断は「脊椎圧迫骨折後に生じた、著しい椎体不安定を呈する偽関節」ということになり、神経麻痺症状はありませんでしたが、手術適応があると私は考えました。そのためにどのような手術方法が低侵襲で合理的かつ最大の治療効果を得られるのかをしばらく考え、香川大学病院に入院してもらいました。信頼して任せてくれた患者さんの期待に何としても応えたい!と強く感じていたました。これまで当病院では行われたことの無い、新しい脊椎手術方法に挑戦することになったのです!この続きはまた次回ブログで更新したいと思います。shibuyaseikeiブログのログインの際に必要なパスワードなどを度忘れして、そのままズルズル更新することなくきてました。パスワードも判明したので、さっそく書き込んでみたいと思います。ここ最近の診療で感じるのは、高齢患者さんの一層の増加です。高齢者の定義は、私が医師になりたての頃は65歳以上でしたが、現在は75歳以上とするのが妥当なのでしょう。60代後半~70歳前後であれば、膝や腰に不調があっても基本的に元気で活動性の高い方が多いです。整形外科の中で私が専門とする脊椎脊髄外科領域では、以前からよく見られた病態ですが脊椎圧迫骨折が非常に多いです。骨粗鬆症を基盤しており軽微な外力で発生しています。腰痛~背部痛の発生時期がある程度明確で、患者さん自身が痛くなったきっかけを認識しており、2~3週間たっても良くならなず、もしくは痛みがひどくなってくる。体勢の変化(寝ている状態から起き上がる際)によって、痛みが増悪するような方は、新たな脊椎圧迫骨折を高率に生じていると思われます。診断は単純XP撮影で、椎体の変形、圧潰などがあり画像的に骨粗鬆化も進行していれば診断自体は難しくありません。椎体骨折の既往があり、複数箇所で椎体変形が目立つ際には、どの椎体が新規に骨折したのか非常に分かりにくいことがあります。椎体の変形、圧潰がそれほど目立たない時期に受診された方であれば、「XPでは異常がありませんね」ということになってしまいます。このような場合、当院ではMRI検査が可能ですので飛躍的に診断精度が向上します。圧迫骨折があれば椎体圧潰が全くなくても撮影範囲内に骨折部位が含まれていれば見逃すことはまずありません!診断するうえでは非常にありがたい検査だと痛感します。治療については、近年では骨形成を増強させる骨粗鬆薬も登場し、私が新米整形外科医の頃とは治療方針、治療法の選択に格段の違いがあります。shibuyaseikei小保方さんが手記を出したようです。ご存じの方も多いでしょう。私は読んでいませんが、今後も彼女の書籍を購入することもないと思います。報道されている限りでは、不正と判断されたデータに関しては今でも単なる勘違い、間違いであり、STAP細胞があると信じているようです。Natureに掲載された論文において、そのまま使用されていたことは本当に驚きました。少々ですが研究に携わった私の経験からも、あり得ない間違いだと思いました。彼女は相変わらず「単なる取り違え」と主張していますが、信じてもらえなくても当然でしょう。小保方さんのことは別にして、なぜこのような研究不正が起こるのでしょうか?その理由として最近よく語られるのが、「研究機関の競争・市場原理が強くなったことによる競争の激化」、「加熱した競争が与える研究者に対する心理的圧迫」などが挙げられています。不正にはいくつかのパターンが存在し、詳細は省きますが、かなり以前から今日に至る研究の歴史において存在しています。近いところで、医療の実臨床に強く関わる研究不正では、降圧薬バルサルタンの臨床研究において、データが人為的に操作されていた事件がありました。これ以外にも調べたら本当に数多く出てきます。私には、単に研究の競争激化が原因とは思えないのです。研究不正は発覚しても刑務所に行くことは通常ありませんが、研究者communityにおいては重大な犯罪行為とみなされているはずです。一般的な世の中でも様々な犯罪があります。重大犯罪には殺人が挙げられます。誰でもそう思っています。ものすごく腹が立って「こんちくしょー、殺してやる~」となっても、思うだけなのと、実際に殺してしまうのでは天と地ほどの差があります。普通の人はその境界が明確で、踏み越えることがないのです。従って、研究不正に邁進してしまう人は、そういう意味での境界を平気で踏み越えることができる人だとも言えます。研究不正にも殺人事件にも、その動機に深く横たわっているのは、おそらくむき出しのエゴでしょう。些細なことから大きなものまで、誰にでもエゴはあります。自分で上手くコントロールできるかが重要です。研究の世界だけの問題ではないのだと感じています。shibuyaseikeiYahooニュースで中学校の体育祭で行われている組体操の是非についての記事がありました。なんと10段ピラミッドに挑戦する学校もあるようです。組体操には大いなる教育効果があるとして、組体操事故が発生したとしても継続されている面があるようです。整形外科医の立場として結論から述べますと、私は大反対です。組体操ピラミッド崩壊の動画を確認しましたが、きわめて危険だと言わざるを得ません。実際に骨折などの怪我はしばしば起こっているようです。死亡もしくは脊髄損傷など重大事故が発生する可能性が相当あるとしか思えません。話は変わりますが、私自身また整形外科医の友人では、オートバイを趣味にしている人はまずいません。医師になりたてのころから、交通事故に伴う多くの外傷患者の診療にあたっている中で、高エネルギーかつ無防備なバイク事故は、非常に重症で重い後遺障が残ることもしばしばです。そのため意識、無意識に関わらずバイクに乗ろうという気がしないのでしょう。単純にバイクがダメだというつもりはありません。人馬一体の感覚で操作するバイク走行の爽快感は素晴らしく、大人の趣味として悪くないでしょう。仕事、業務上においても有益な移動手段であることも理解できます。車の運転より難しいと思います。バイク運転に関しては、一般的には免許を所持した大人が自己責任のもとで行っているはずです。巨大組体操の重大事故が発生したら、誰がどのように責任を取るのでしょうか?あまりにもeasyに考えているか、何も考えず慣習として実施されている節があります。不可逆的な身体障害に繋がるような重大事故が発生する前に、何とか中止する方向性を打ち出すべきだと思います。shibuyaseikei本日も相変わらず寒かったですが、多くの患者さんの受診がされていました。丁寧かつ出来るだけお待たせしないように診療しているつもりですが、実際どうなのかは色々考えさせられます。紹介状、事前のFAX送信など様々な書類作成に追われます。リハビリカンファレンスにおける検討などとても多くなっていて正直大変です。開業して少し時間も経ちましたので、効率的にこれらの仕事、業務を行い、本来の治療、手術など患者さんと直接に向き合う時間を上手く確保できるようになってきました!脊椎手術などを是非にということで、院長の私に任せて頂く決心をされた患者さんの期待に最大限こたえる結果を残そうと思っています。余談ですが、夜は剣道稽古に行きました。社会人の一般剣道愛好家の方がたが一堂に会して真剣に取り組む姿には私自身大いに刺激を受けます。shibuyaseikei暖冬かと思っていたら、昨日から大寒波が到来しました。冷え込みがきついですね。朝の高松市内の道路はうっすらですが積雪があり、日陰のところでは凍結も見られました。車の運転は要注意です。通勤途中に何事もなく到着し診療を行ってます。みなさんも十分お気を付け下さい。月曜日の夜は剣道稽古が日課なんですが、体育館の床面は氷のように冷え切っていることでしょう。shibuyaseikeiかなり遅めの挨拶になってしまいましたが、あけましておめでとうございます。本年は1月4日(月曜)から診療を始めています。通常の診療・診察加えて出張手術にも昨年と同様に取り組んでいます。今年の第1例目の脊椎手術は頚椎手術でした。患者さんの非常に強い頚部から上肢にかけての痛み、しびれは術後、ほぼ完全に消失して経過良好のようです。執刀にあたった私としても嬉しいですね!1月中旬になって寒さがとりわけ目立ちますが、皆さんも体調を崩さぬようお気をつけ下さい。これからも、ブログ更新を継続することが一つの目標です(笑)。shibuyaseikei今回、ブログ欄をはじめることにしました。今後とも宜しくおねがいします。Reserved.ホーム。