出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。)を公表し、「混合介護の弾力化」(保険給付内サービスと保険給付外サービスの同時一体的提供及び保険内サービスの利用料金の自由化)を提案しました。(本年7月で設置期限を迎えた規制改革会議の後継組織)は10月6日の第2回会議で、「当面の重要事項」として「介護サービス改革」を決定しました。この改革は「介護サービスの多様化(介護保険給付と自己負担の組合せをより柔軟に)」と「担い手の多様化(特養の担い手の拡大等)」の2つで、前者が「混合介護の弾力化」に相当します。背景と意味および実現(不)可能性を、医療における混合診療解禁論との異同にも触れながら検討します。発表するなど、混合介護拡大に前のめりの報道をしていますが、他紙の報道は醒めています。私もそれが妥当と思います。介護保険は当初から「混合介護」を容認まず「混合介護」と「混合診療」には違いが2つあります。サービス給付での「混合介護」が認められていることです。超えるサービス利用と、2保険給付内サービス(以下、保険内サービス)と保険給付外サービス(同、保険外サービス)の併用です。2では両者は明確に区分して提供される必要があります。言うまでもなく、両者とも全額利用者負担です。1つは根本的違いから生まれる派生的違いで、多くの介護保険事業者や医療介護経営誌が保険外サービスの導入・拡大を早くから経営戦略としていたことです。介護報酬が大幅に切り下げられた2012年以降は、同様の特集や論文が激増しています。よると、保険外サービスを提供している介護保険事業者は株式会社等で57.6%に達し、社会福祉法人でも38.0%です(58頁)。この点は、医療機関の多くが差額病床以外の保険外サービスを提供していないのと対照的です。公取提案の2つの背景それにもかかわらず、公正取引委員会が「混合介護の弾力化」を提案するのはなぜか?私は背景・理由は2つあると思います。1つは、公正取引委員会が「事業者の公正かつ自由な競争を促進し、もって消費者の利益を確保することを目的とする競争政策」(つまり市場原理の徹底。)にもそのまま適用できると無邪気に信じているからです。2002年に発表した「社会的規制分野における競争促進の在り方」についての報告書でも、以下のように「介護サービスにおける自由な価格設定」を提唱しており、「三つ子の魂百まで」と言えます。「介護サービスにおける価格競争を有効に機能させる観点から、家事援助等一部の介護サービスについて、価格設定を自由にするとともに、施設介護サービスにおいても、介護保険対象サービスと非対象サービス(自己負担サービス)との自由な組合せを認めていく必要がある」。「混合介護の弾力化」だけでなく、特別養護老人ホームの開設への株式会社等の参入が提案されています。大臣などから指揮監督を受けず、独自に権限を行使できる)であるにもかかわらず、今や安倍政権に従属し、同政権がアベノミクス・「成長戦略」の重要な柱と位置づけている「公共サービスの産業化」や「介護保険外サービスの活用促進」を側面から支援しようとしているからだと思います。「混合介護の弾力化」提案には2つの新しさがあります。紹介されている自治体のアンケート調査でも、保険内外のサービスを「一体的に提供することはできないが、区分が明確になっていれば、連続して提供することは可能である」と回答しているそうです(60頁)。それに対して、保険内サービスの利用料金の自由化や「指名料」導入は、全国ほぼ一律の介護報酬制度の根幹を崩す提案です。実は介護保険の構想段階では、介護保険が支払うのは「平均的な費用を勘案した額」として、介護保険事業者は利用者からそれを上回る差額を徴収できるようにすることも検討されていました。第1回合同部会で、利用者が「特定の」訪問看護婦やホームヘルパーによるサービスを希望する場合、事業者は、1割の利用料に上乗せして「指名料」(自由料金)を徴収できるとする「素案」を提出しました。当時、私は以下のように論評しました。<この素案は、直接的には、「高かろう良かろう」式の看護・介護サービスを販売している営利企業の参入を促進することを目的としているが、長期的には医師・歯科医師の「指名料」を合法化するための布石でもある、と私は判断している。/ただし、この素案には審議会委員が猛反対し、否定された-「バーやキャバレーじゃあるまいし」(橋本泰子委員の名言)。残念ながら私の予想が当たり、「指名料」提案が18年ぶりに復活したと言えます。最後に、公正取引委員会の提案の実現(不)可能性について、思考実験を行います。私は、上述したように「保険内サービスと保険外サービスを組み合わせて同時一体的に提供すること」は、制度運用の柔軟化で実現する可能性が強いと思います。これには、利用者の利便性の向上という面もあるからです。それにより、全額自費の保険外サービス市場が急拡大するとは考えにくいと判断しています。1割負担の保険内サービスですら、利用はごく限定されているからです。それは2つのデータで確認できます。1つは、居宅介護サービス利用者の要介護度別の1人当たり平均費用額は支給限度額の4~6割にとどまっているからです。平成27年度」22頁)。一定です(少なくとも、増加傾向にはありません)【注】。定価の9割引と言える保険内サービスの利用さえこの状況であることを考えると、全額自費の保険外サービスの利用が急増することは考えられません。そのために、私は、大都市部の富裕層を主たる対象にした事業所以外の介護保険事業所では、「混合介護の弾力化」は経営改善の追い風にはならないと判断しています。他方、利用料金の自由化はもちろん、「指名料」の導入もきわめて困難だと思います。その根本的理由は、全国ほぼ一律という現行の介護報酬制度の根幹を否定するからですが、もう1つ、それにより介護給付費が急増する可能性が大きいからです。料金が自由化された場合には保険外サービスの料金は上昇する可能性が高いため、要介護者は、サービス利用を増やす場合、全額自費の保険外サービスに比べてはるかに自己負担が少ない保険内サービスの利用を優先するからです。厚生労働省はこのことを熟知しており、利用料金の自由化に徹底抗戦するし、財務省もそれを後押しするのは確実です。上述したように介護保険での「指名料」導入は、将来的に医師・歯科医師の「指名料」導入に繋がる可能性が大きいため、日本医師会や日本歯科医師会等の医療団体も頑強に反対します。混合介護の弾力化には、「介護の成長産業化」を促進する狙いがありますが、以上からそれは幻想と言えます。超えている者の割合の推移この数値は、定期的には公表されず、社会保障審議会の介護保険部会や介護給費分科会で不定期に報告されるだけです。数値は以下の通りですが、相当の漏れがあると思います。現状と今後の役割」22頁)【補足】「保険外サービス活用ガイドブック」を読むと営利目的の保険外サービスが普及しないもう1つの理由が分かる本文では書きませんでしたが、本年6月の一連の閣議決定と公正取引委員会の提案との間には、微妙だが重要な違いがあります。)と述べ、「混合介護の弾力化」にまでは踏み込んでいないことです。この点では、公正取引委員会は先走りすぎと言えます。本年3月末に共同で発表した「地域包括ケアシステム構築に向けた公的介護保険外サービスの参考事例集-保険外サービス活用ガイドブック」があります。これは「高齢者向け保険外サービスの企画・実践におけるポイント(事例からの示唆)」に続いて、39の「参考となる事例」を紹介し、「自治体向けのメッセージ」で終わっています。この事例をみると、「保険外サービス」がきわめて多様であり、1回当たりの利用料から判断して高所得層だけでなく、中所得層も十分購入可能なサービスが大半であると思います。残りも1個所を除いて県都またはまたは県の中心都市です。単独または市町村と協力し、無料または低額で提供しているものと重なります。地域包括ケアシステムにおいて「互助」での提供を期待しているものとも言えます。厚生労働省の「地域包括ケアシステム」の解説でも、互助の例として、「当事者団体による取り組み/高齢者によるボランティア/生きがい就労/ボランティア活動/住民活動」が例示されています。今後、各地域で地域包括ケアシステムが推進され、互助が活性化した場合には、地域住民の多くは、価格と信頼性の両面で、営利目的の保険外サービスの購入(「市場サービスの購入」=「自助」)よりも、互助を選ぶと思います。逆に「協調よりも競争」を重視し)、個々の消費者に良質な「保険外サービス」を提供することを絶対化する公正取引委員会は、地域包括ケアシステムで強調されている「地域づくり」や「共生社会づくり」という重要な視点を欠いており、自治体や各種「互助」組織および地域住民の支持は得られないと思います。以上が、私が、公正取引委員会が目指している営利企業主導の保険外サービスが大きくは普及しないと考えるもう1つの理由です。上記「ガイドブック」は「自治体向けのメッセージ」で、「公的介護保険と『自助』のサービスを併せて高齢者に提供する」ことや「保険外サービスの積極的活用」を強調するだけで、「互助」の役割についてはほとんど触れておらず、「地域包括ケアシステム」の理念に反していると思います。2016年10月29日号(4827号)に掲載した「公正取引委員会の「混合介護の弾力化」提案をどう読むか?-混合診療解禁論との異同にも触れながら」(「深層を読む・真相を解く(57)」)に大幅に加筆したものです。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。316(8):858-871,2016[文献レビュー・政策研究]アメリカで処方薬の費用が増加し続けていることは患者、処方者(医師)、支払い者および政策決定者の悩みの種になっている。本研究の目的は、アメリカ市場における医薬品の高価格の原因と影響についての文献レビューを行い、処方薬費用抑制の政策選択について検討することである。掲載された、アメリカにおける医薬品価格の根拠、高価格を正当化する理由とその結果、および可能な解決方法について論じた論文をレビューした。主な知見は以下の通りである。大幅に上回って上昇していることである。2013年には、アメリカの1人当たり処方薬費用は858ドルに達したが、他の高所得国19か国の平均は400ドルにとどまっていた。アメリカでは処方薬の費用は対人医療サービス費用総額の17%を占めると推計されている。製薬企業が医薬品価格を高く設定できるもっとも重要な要因は、FDAの承認と特許権に保護されて市場を独占できるからである。アメリカでは、特許期間が切れた後のジェネリック薬の入手可能性が価格低下の主な手段になっているが、それらへのアクセスは様々な企業戦略や法的戦略によって遅らされている可能性がある。行きすぎた価格設定に対する市場における主な拮抗力は支払い者の交渉力であるが、それは現在は様々な要因で制約されており、その1つは政府が関与する様々な保険が、法的にほとんどすべての医薬品を支給対象にしなければならないことである。医薬品費用に影響を与えるもう一つの要因は、価格の異なる複数の代替的医薬品がある時の、医師の処方選択である。医薬品の高価格は開発費用が高額であることを理由にしてしばしば正当化されるが、研究開発費と価格に関連があるとのエビデンスは全くない。アメリカでは処方薬の価格は市場が受け入れるか否かを基礎にして決められている。結論と示唆は以下の通りである。医薬品の高価格は、アメリカでは政府が製薬企業に対して独占的販売を認めていること、および政府が資金を拠出している医薬品給付に制限を設けられないことの結果である。い者・政策決定者に効果的に行うことである。二木コメント-14頁の大論文で、国際比較データも豊富であり、日本の医薬品費用抑制策を考える上でも参考になると思います。「現実的な」解決策に、公定薬価制度の導入が含まれていないのがアメリカ的です。35(9):1595-1603,2016.[量的研究]2005-2013年のアメリカの処方薬市場の年平均実質増加率は1.8%にとどまった。2014年には増加率は11.5%へと劇的に上昇し、将来見通しについての関心が高まった。そこで、医薬品企業のリベートと価格割引の影響も考慮して、今後10年間、処方薬費用に影響を与える要因を同定した。)の統合、特許切れする医薬品の減少による安価なジェネリック薬の減少である。いくつかの予測では医薬品費の伸び率は2014年レベルより低下するとされているが、買い手と売り手の緊張関係により別の予測も可能である。このことは、将来の処方薬費用の趨勢はまったく不確実であることを示唆している。二木コメント-要するに、アメリカにおける今後の処方薬費用は予測できないということです。financing)を採用し、病院の生産と効率を高めようとしている。本研究の目的は、異なった治療に対する価格の変化が病院で治療を受ける患者数や活動ミックスに影響するか否かを調査することである。ノルウェイの病院(すべて公立)で2003-2007年の5年間に実施されたDRG別の全国平均治療費用(償還額)の変化によって生じた価格変動を用いる。数、およびDRG別の全国平均治療費が含まれる。固定効果モデルを用いて、DRG分類に基づいて治療された(医療費が償還された)患者数の推移を検討した。その結果、内科系(救急入院と非救急入院の両方)のDRGでは10%の価格上昇は0.8-1.3%の患者数増加をもたらすことが示唆された。それに対して、外科系のDRGでは価格効果は認められなかった。アップコーディングのエビデンスも得られた。併発症のある患者とない患者との価格比の10%の増加は、併発症があるとコード化された患者割合を0.3-0.4%ポイント増加させていた。二木コメント-公立病院でも、価格変化に対応した供給者誘発需要が生じること、しかしそれは内科系のDRGに限定されていることを実証した貴重な研究と思います。研究者が、同種の別の研究を発表しています(抄訳は略)。41(3):267-274,2016.[量的研究]本研究の目的は電子医療記録(EHR)導入が病院の財務業績に与える影響を調査することである。(b)2007-2011年の同調査の情報技術についての補遺、(c)メディケア・メディケイド・サービスセンターの2007-2011年メディケア医療費報告。)との関連を検討した。変化との間に関連はなかった。EHRをまったく導入していないレベルからそれをすべての病院業務で包括的に導入した病院に対象を限定すると、導入2年後の売上高利益率は有意に改善していた(β=0.030,p<0.034)。他面、EHR導入レベルを向上させたが、病院全体での包括的導入には至っていなかった病院では、3つの財務業績指標のいずれも改善していなかった。売上高利益率の改善は、営業利益率の改善と異なり、「経済的および臨床的健全性のための医療情報技術に関する法律」(2009年)に基づく病院への医療情報技術導入のインセンティブ支払いが非医業収入に含まれ、それにより売上高利益率がかさ上げされたためである可能性がある。EHR導入2年後の病院の財務業績は政府によるインセンティブ支払いによってのみ改善したと言える。二木コメント-全米の病院を対象とした大規模なパネルデータ調査です。この論文で一番興味深いことは、EHR導入は医業収入増加や営業費用削減にはつながらないこと、およびEHRの包括的導入による売り上げ高利益率の改善は、連邦政府のインセンティブ支払い(事実上の補助金)によるものであることを示した点にあると思います。この臨時的収入を除けば、EHR導入は病院の財務業績を改善しない可能性が大きいと言えます。315(17):1874-1881,2016.[量的研究]価格透明化(公表)ツールを用いて医療費を抑制することについての関心が高まっているため、ツール提供と外来医療費との関連を測定した。全米で事業展開している2つの大企業が、2011、2012年に医療価格透明化オンライン・ツールを被用者に提供し始めた。どのくらいになるかの情報を提供する。マッチングをした差の差分析により、ツール導入前後1年間の外来医療費を、ツールを提供された企業の従業員(ツール提供群:148,655人)と提供されない他企業の従業員(対照群。295,983人)とで比較した。ツール提供群のツール導入前1年間の1人当たり平均外来医療費は2021ドル、導入後1年間のそれは2233ドルであった。対照群では、それはそれぞれ、1985ドル、2138ドルであった。人口構成および健康特性を調整すると、ツール提供は外来医療費59ドル増加(95%CI:25-93ドル)と関連していた。ツール提供前年507ドル、提供後1年555ドルであった。対照群では、それぞれ490ドル、520ドルであった。18ドル増加(95%CI:12-25ドル)と関連していた。ツール導入後1年間で、それを一度でも利用した従業員は10%にどとまっていた。以上より、価格透明化ツールは医療費抑制とは関連していないこと、およびそれを利用する従業員はごく一部であると結論づけられる。二木コメント-一般の商品・サービスと異なり、医療では、価格情報(自己負担医療費)の透明化は医療費抑制につながらないこと、つまり患者は価格の安さでは医療を選ばないことがキレイに示されています。315(17):1842-1843,2016)。1ツールを提供されてもそれを利用する者はごく限られている。2価格と一緒に質についての信頼できる情報が提供されない場合、多くの患者は価格が高いほど質が高いと考える。3ツールを利用した従業員の多くの自己負担医療費は保険免責額を超えるので、自己負担がなくなる。4医療市場では患者がどの程度消費者として機能するか不明。5ツールの効果はツールのデザインと価格の提示方法で相当変わる。レビュー]医療貯蓄口座(MSAs)では、加入者はあらかじめ積み立てていた医療費支払いに使途が限定されている口座から金を引き出す。MSAは通常、患者負担と高額免責制の医療保険と組み合わされている。関係について、文献レビューを行う。MSAが医療財政で重要な役割を果たしている4か国(中国、シンガポール、南アフリカ、アメリカ)からエビデンスを引き出す。得られたエビデンスは、MSAは全体的に非効率、不公平であり、加入者に適切な経済的保護を与えていないことを示唆している。MSAの医療費に与える長期的影響は不明確である。MSAのこれらの弱点を考慮すれば、それの拡大を提案する政策決定者等は、自分たちが何を達成しようとしているかを明示すべきである。time)を経て、少なくとも日本の医療改革にとっては「徒花」にすぎないことが明確になったと思います。41(3):355-392,2016.[理論・量的研究]高所得民主主義国における医療の社会化には、国家間および歴史的に大きな変動(variation)がある。医療政策の文献では、国家間の比較研究はまだ稀であり、福祉国家の文献では医療政策は多くの場合無視されている。本研究ではOECDデータを用いて、18の高所得民主主義国(日本を含む)の1960-2010年の、総医療費中の公的医療費シェア(以下、公的シェア)のデータをプールした時系列モデル分析を行う。経路依存性理論に基づいて、当初の1960年の公的シェアと最近のそれとの関係をモデル化する戦略を示す。併せて、1960年の公的シェアと伝統的な福祉国家予測との関係についての2つの対照的な説明について検討する:1つは正のフィードバックを見込む自己強化型仮説、もう1つは負のフィードバックを見込む反対仮説である。18か国の1960~2010年の公的シェアの変動の大半は1960年当初の公的シェアの変動で説明できることを示す(r=0.749)。この1960年値は1961-2010年モデルに非常に重要な影響を与え、このモデルに1960年値を入れると伝統的な福祉国家予測の変動係数が変わる。以前の社会政策が現在の社会政策についての国民の意見に影響するメカニズムについて検討するため、「2006年国際社会調査プログラム」(ISSP)を用いる。この分析により、1960年の値は個々の国の医療に対する政府支出の選好を予測することを確認する。プールした時系列分析に戻り、1960年値といくつかの伝統的な福祉国家予測との間に強い相互作用があることを示す。いくつかの相互作用は自己強化仮説を支持するが、他の相互作用は反対仮説を支持する。最終的に、本研究は社会政策の歴史的遺産がいかにしてその後の社会政策の政治に大きな影響を及ぼすかを示す。二木コメント-なんとも難解・思弁的な要旨ですが、本論文の新しさは、各国の医療政策には強い経路依存性があることを、医療費についての国際的時系列データを用いて定量的に再確認したことにあると思います。国と公費負担方式の国との違いは無視されることになり、医療政策研究としては問題があると思います。「オートファージ」(自食作用)の仕組みを解明し、2016年のノーベル医学生理学賞を単独受賞)「サイエンスというのは、あるところで何とかなるものです。一方で、先が見えるわけではありません。見える程度のものなら、たかが知れています。それがサイエンスの醍醐味と達観していることと、割と鈍感にいちいち考えないで過ごせたことがよかったのでしょう」。[「流行に流されないということを貫いてこられた秘訣は何でしょう」との問いに答えて]「たまたまじゃないでしょうか(笑い)。確かに、人がやらないことをやるのは勇気がいるかもしれないですね。(修士課程)の大学院生と教員の懇談会で、ある院生が「研究の先が見えないので不安だ」と発言した時に、「人生そのものが不安なんだよ」と教え諭した(?)ことを思い出しました。近藤康太郎(朝日新聞編集委員)「ディランが体現しているものは、過去に深く沈潜することでしか見えてこない、腰のすわった新しさだ。ポピュラー歌手が『流行歌』を目指さないのはあり得ない。」(ボブ・ディランのノーベル文学賞受賞についての解説)二木コメント-私は、時評(時論)を書く時も、常に「過去」=歴史に立ち返るよう心がけているので、大いに共感しました。)「ひとつ断言できるのは、これまでの人生で、私は哲学的なア・プリオリ、先験的な観念に興味を覚えたことは一度もなかったということです。(中略)/『人間とは何か?』といった観念的問いから出発すれば間違いにしか至らないと、今でも考えています。内省的な思考をいくら繰り返しても、結局、外の現実に触れることはできません。いう意味で、私はやっぱり経験主義者なのです。(中略)なぜ知的エラーが起きるのか?いきなり『人間とは何か?』と自問して、観念から出発するから歴史を見誤ってしまうのです。なく、まず無心で歴史を見る。すると、むしろ歴史の方が『人間とは何か?』という問いに答えてくれます。何よりも歴史を観察することが大事です」、「私にとって、研究とは、ある概念を時間をかけて掘り下げることではありません。たくさんのデータを集め、たくさんの本を読むことです。