あること仕事でのトラブル、ミスはつきものです。反省するだけではダメなのです。次回どうやって回避するのかどのように未然に防ぐのかをしっかり検証、構築していかなくてはなりません。何が起きたのか?本来、本を作るときに表紙、1折、2折、3折・・・と並べて丁合していきます。中綴(針金を打つ仕様)の場合は3折の上に2折、2折の上に1折がかぶさります。この本来の仕様でやるべきところ3折を使わず、2折、2折、1折と2折りが2つで3折がない本を作ってしまった!大事な情報が抜けてしまったのです。さあ大変!!しかも気が付かず納品。2つのミス間違えて作ってしまった気が付かず納品してしまったそうなんです。ここで2つのミスをおかしてます。1つは作る工程→発生もう一つは気が付かず納品→流出ということです。作った時に間違えに気が付かないものですか?ふるふるそうなんです。作業途中は神経を張っていますが途中集中力も切れるのです。新人B子でも間違えて仕方ないは通用しないですよね。様々な検知器があるんだよ。新人B子でも今回はその検知器は役に立ってないですよね。原因は直接的なことや様々な要因があるので少し整理してみます。作業員の確認不足による載せ間違え前工程(折工程)で混入させたCCDカメラの作動状態が正常でなかったまあ一般的にはこんな感じです。本当の原因の特定はここからです。<作業員の確認不足>ですが作業員はなぜ確認を怠ったの?眠たかったつかれていた他のことを考えていたさらにヒアリング調査(原因となった直接当事者と)ここポイントです。作業員は嘘をつく可能性もあります。言いにくいこともあります。この環境をなくすために会社側は風通しのよい風土を作ることを目指しています。識別がしにくかったとの回答<CCDカメラの作動状態が正常でなかった>後に検証してみた結果、CCDカメラの設定は正常であったが間違えたものが入ると機械からリジェクト(排出)させる信号に異常が見られた。機械的、電気的にみてもきわめて稀なケース。実際には紙粉や埃が舞い込んで付着したものが悪さしたようだ。メーター・最終工程ヤレ数量の記載があいまいであったため履歴を追えなかった。管理不行き届きですね。曖昧な記載とかあるのですか?ふるふるよくありますね。だいたい50枚かなあ・・と思っていても実際は80枚あったりふるふる数えることに慣れていない人はよくよることです。新人B子そうなんですか・・ふるふるはい。改善しなくてはいけませんね。目次に戻る改善策ではどのように改善していけばよいでしょうか。使う言葉ですが、実際は仕事の中では一番難しい内容です。無理がきかない状態であるときはとにかく申告させる。そんな風土作りが必要です。具体的にはミーテイング回数を増やすことやランチミーティングなどを積極的に実施することが必要です。<機械の定期点検実施>に関してはどうしてもエンジニア、オペレーターは機械が動く箇所の給油にとらわれている傾向があるのでセンサー類や電気系の確認も行います。<履歴を追うシステムを構築する>ことは当社では現在もあるにはありますが、1つの仕事を1枚の用紙で全員が共有できるように見直しました。新人B子これで完璧ですね。いやいや大事なのはこれからふるふる今のは管理者レベル。実際に作業する全員と共有することが必要なんです。実際に作業する方にも話してみました。現場の声タイムリーに記載していくと生産が落ちる数字が苦手だから予備・ヤレの数量まで入るとパにくるさてさて・・まず、生産が落ちることは了承しました。ヤレの数量などの記載は現場でなく、生産終了後に管理事務所に持ち込み管理者が後から数えることにしました。現場の意見まで取り入れて大成功ですね。ファーストステップ次に進みましょう。目次に戻るトラブルからチャンスへの切り替え大きなトラブルが多くのチャンスになることがあります。今回のケースも社内的に様々な見直し、改善ができたことはよかったのです。本当のチャンスはこれからです。2つのチャンス営業につながる品質工場ミスをしたことでお客様に謝罪にいきます。そのとき、普段はお会いできないような上役の方とお話できるチャンスが生まれます。お会いできた時、しっかりと謝罪とこれからの改善実施策をお話できればしめたものです。新人B子すごくポジティブですね。w作り直しなどにかかった費用を考えるとこれから先の営業にあてることが得策ですよ。クレームはない方がよいですよね。一つは社内環境の整備です。今回も現場の意見を拾いながら管理者と現場との共有項目を見直すことができました。体調の管理まで目を届かせることは普段なかなかできないことです。私も今回普段接点のない作業員の方たちとお話できました。今回の事故から学んだ教訓があります。継続は力なり健康管理はしっかりとせっかく決めた決まりごとは継続して守ることが大切。健康でないと作業しながらトラブルを引き起こすリスクがあがるということです。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。何のための契約書なの?RECOMMENDこちらの記事も人気です。