医療事務に必要な資格お問い合わせ医療事務に関する情報と生活に刺激を与えるような情報を発信するブログです。病名の記載もれによる減点(査定)はなぜ復活しないのか詳しく理由を説明します2018-07-21通常であれば、病名もれのレセプトは査定の対象であり、再審査をしても通る可能性の低い査定理由です。的な感じで、査定されたから後付け的な感じで審査側にとらえられてしまい、ダメなものだと思っていました。間違った考えではないとは思うのですが、査定される理由は、それ以外にもちゃんとした理由があるようです。その理由について書いて行きます。まとめ病名もれレセプトの審査上の取り扱い病名のレセプト審査上の取り扱いの種類は1原審査2保険者の再審査請求3病名もれによる減点に対する医療機関側の再審査請求などがあり、それぞれ若干の違いがあります。原審査(一次審査)においては、減点か返戻かの取り扱いについては、基金や連合の担当審査委員会に任されています。最初にレセプトの審査をするところですね。基金に関しては、大量返戻裁判の敗訴(2004年10月25日埼玉簡易裁判所)を受けて、原審査及び再審査における返戻の基本的取り扱いを3点にまとめました。上記のことにより、返戻される前に照会を行うことがスタンダードになってきているようです。大量返戻はなくなったが、一方で病名もれ減点の再審査請求に関しては、頑固として返戻することなく、「原審査どおり」とすることとしている部分もあるようです。病名欄がまったくの空白の場合はオンライン請求のASPチェックの時点ではじかれてしまい、機械的に返戻されてしまいますので、電子レセプト請求を行っている病院で、空白病名で請求するということは、まず無いのではないでしょうか。基金や連合で審査した後に、保険者でも審査をするわけですが、そこで病名の不備があった場合は、保険者から基金や連合に『再審査』というかたちで、もう一度、審査をし直してもらいます。※病院が再審査で基金や連合に再審査を出す場合の”保険者バージョン”です。明らかに病名漏れと思われるレセプトは返戻されることなく、原則として減点されます。”原審査で病名漏れを見逃した基金に原因があるのだから返戻されることなく基金や連合の責任で減点せよ。”という保険者からの強い要求に応じた結果といえるようですが・・・ここは、責任の擦り付け合い?で減点されてしまっては医療機関もたまったものではありません。原審査の減点であれ、保険者の再審査請求に基づく減点であれ、再審査請求は受け取りをするものの、原則として『原審どおり』として却下されます。これはどこの医療機関が行っても同じ結果になるはずです。これはあまりにも一方的な取扱いです。医療機関が行う医療行為は、病名の確定、もしくは疑い病名に基づいて行われていますよね。これは大原則であり、したがって、明らかに病名漏れと思われる場合は、単純な事務的ミスとみなし、少なくとも返戻する前に照会を行うべきです。診療の必要性があり、治療をおこなっているのに、明らかに事務的ミスと分かり切っているにも関わらず、なんの連絡もなしに返戻するというのは、医療機関に対して厳しすぎます。これでは、医療機関側の診療の意義も半減してしまいます。減点されたとしても、『〇〇の病名が漏れていた。』等の旨の再審査請求がを行い、その主張に合理性があれば、返戻して正しい記載を求めるべきです。影響を及ぼすものではありません。医療機関が病名漏れによって減点されたレセプトの返還を求めたとすれば、これを拒否することはできないはずです。医療機関は、返戻の申し出をする以前に、再審査請求の段階で返戻するべきで、その方が審査機関側としても事務処理の労力を要しないで済むはずです。基本的な考え方について』、という通知を出しています。その中で病名を起因とする再審査の取扱いについて次のように指示しています。保険医療機関から病名漏れ等に起因する再審査請求については、症状の経過等について保険医療機関から客観的な検査データ等に基づいた詳細な説明がなされ、病状等が確認できる場合にあっては、これを参考に再審査決定するものとして差し支えないこと。いった通知があったにもかかわらず、審査側も『病名なしは再審査できない』と認識していることもあるようです。いうか、現実的にはこっちの認識のほうが圧倒的に多いです。まとめ実務では、病名がないという理由で査定された場合は、査定された理由が確実にわかっているため、再審査までおこなう医療機関は少ないかもしれません。頑張って再審査をしても、何百点に行くか行かないかの少額であれば、そこまでの気力が発生しないのも現実です・・・さすがに、金額があまりに大きい場合は、頑張って再請求まで行いますが。それも、病名なしで再請求まで行うというのは、数としては少ないのではないのかなと思います、ただ、こういった理由で、減点ではなく、返戻を行うべき。いう考えも存在することを知っておくのもいいかと思います。AM再審査について質問があります。ご記述どおり、病名漏れでは「原審どおり」と通知がありました。仮に再請求が認められれば、医療機関に連絡はありますでしょうか?今回、骨粗鬆症の検査で、P1NPとTRACP-5bを行い、P1NPが減点され、再請求をしております。PM⇒3色スミレ様コメントありがとうございます。質問の返事ですが、再請求が認められれば連絡はあります。いうか認められても、認められなくても医療機関から再請求を行えば、その結果が審査機関から医療機関に届きます。返戻・査定の通知が届くような、あんな感じの書式です。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。*サイト上に表示された文字を入力してください。関連記事レセプト提出後、半年以上も経過してから返戻や査定(減点通知)が来るのはなぜか?返戻、査定の通知が来るのは、だいたい、レセが忙しい5日ぐらいに届くことが多いです。...いままで減点(査定や返戻)がなかった項目が突然大量に減点されるようになった理由とはいままで、まったく同じ請求方法を行っていたのにも関わらず、急に査定や返戻を食らってしまった。...査定時の一部負担金は絶対に患者へ返金しなければいけない?実際の医療機関の対応策レセプト時期になると、支払基金や国保連合から査定の通知が届いてきますよね。...PREV未請求レセプトの請求はいつまで可能?時効があるのか解説しますNEXT湿布の処方枚数の月の算定上限は?処方制限は1処方につき70枚までアドバーグ勤続10年、現役の医療事務員やっています。刺激的な情報を発信したいと思いブログ運営中です。関する情報と生活に刺激を与えるような情報を発信するブログです。AFFINGER5.。