41の原因から未来の失敗を予測する」である。これは「失敗学」という学問について、具体的な12の中分類と41の小分類に基づいた100個の失敗例を紹介した本になっている。中分類について15ページから引用したものを載せた。:違法行為やテロによる被害など失敗学とは、失敗例という知識を貯蓄運用することによって、同様の失敗をしないようにするため学問である。作者が工学博士ということもあり、一般的な倫理問題とは違う、工業的なミスについて考えている点が特長だ。失敗学で挙げられる典型的な例として、タイタニック号の沈没がある。約1世紀前の事件であるが、同名の映画が大ヒットしたこともあり未だに記録に残っている。多くの記事では、「記録達成のために速度を上げた」「不沈艦という慢心」「景観のための救命ボート不足(20隻)」「保険金詐欺」と心理的要因を中心に書かれている。上部甲板まで届いていなかったこと」の2点、設計の不具合・想定外を焦点にしる点が異なる。救命ボート不足は大惨事となった原因と断じており、事件の原因と切り離している。類例も紹介されている。この項目では1972年に北陸トンネル内で起こった、『”きたぐに”列車火災』が挙げられている。「トンネル内の換気・排煙施設が未実施だった」ことにより、一酸化炭素中毒で30名がなくなった事故である。この事故をきっかけにして、日本のトンネルの各所に非常用の換気装置や非常口が徹底されるようになった。事故が起こって、調査して、記録して、対策する。この流れが失敗学である。この後は3つの失敗事例について振り返っていく。引用資料など雪印乳業の集団中毒(連鎖反応で拡大:細菌繁殖)二度あることは三度ある、この諺を失敗で体現してしまった企業が雪印乳業である。決算短信より)へと減少するきっかけを作ってしまった。1回目の不祥事は1955年に起こった。1954年、八雲工場でベルト切断と停電が重なってしまい、一部の原料乳の殺菌処理が翌日へと遅れた。この結果原料乳内に溶血性ブドウ球菌が増殖し、児童ら1936名が食中毒症状を示した。株式化してからわずか5年の出来事であり、気合で衛生管理をしていたが想定外の事故によってこのような結果を招いてしまった。初代社長である佐藤貢は「全社員に告ぐ」という文章を作り、新入社員へ配布した。この後先手先手で対応措置をとった結果、雪印ブランドは大きく飛躍した。1976年、古臭い訓示を止めようとする動きから、「全社員に告ぐ」の配布はされなくなった。時は流れ2000年3月31日、大樹工場で約3時間の停電が発生した。これによって黄色ブドウ球菌が増殖した。加熱殺菌神話から殺菌後830袋を製造、異常がなかった450袋を出荷した。仕損率0を達成するため、異常があった380袋を脱脂粉乳の原料として再利用した。その結果が13420人の食中毒患者である。1955年当時、雪印乳業は小さい会社であり気合に満ちていた。ハムあたり)であった。多角経営しており、乳製品の事故を部分最適の障害にならない対岸の火事ととらえていた。雪印ブランドの力は相当なもので、この時の減益は1000億程度にとどまっている。2002年、食中毒事件が起こってたった2年後に、今度は牛肉部門がやりやがった。30トンの輸入牛肉を国産牛肉と偽って、国に買い取らせた。当時BSE(狂牛病)の影響で国産牛肉を買い取っていた。これを雪印食品は悪用し、詐称した。この事件後雪印食品は解体されており、雪印メグミルクにも牛肉部門は残っていない。明石の歩道橋上の圧死(個人や組織の怠慢:コミュニケーション不足)これは3者が事故を防げたのにもかかわらず、起こってしまった惨事である。この点は想定外であった雪印と異なる。事件は2001年7月21日、花火大会のさなかに起こった。この祭りは人出13万人という大々的な夏祭りだ。会場に行くには特定の歩道橋を必ず渡らなければならない。終了直後は非常に混雑することは目に見えていた。警備会社は入場制限を打診したが、明石警察署は見送っている。事件当時混雑を訴える110番通報が29本あったが、明石警察署はいずれも見逃している。2者のコミュニケーションが取れなかった結果、歩道橋の密度が1m2あたり11人となってしまった。1人頭0.09m2、円柱に換算すると半径17cmである。20時55分、押し合いの結果5人が転倒。その衝撃で雪崩となり階段下の人を圧迫、最終的に11人死亡247名負傷の大事故となった。原因追及は主に明石警察署へと向かった。仮想演習をせず、警備計画書を流用。110番通報や警備会社の打診をいずれも無視。言い訳する余地も薄い。雑踏対策に36名しか派遣していなかった一方、対暴走族に292名も割いていたとされる。明石市にも原因はあった。前年の大晦日、55000人がこの歩道橋を通っていた。密度は最大で1m2あたり13~15人となっていたとされる。明石市は全く検討していなかった。検討書を流用していたと報告している。警備会社(現ジェイ・エス・エス)は、この事故の責任を冤罪と断じた。これらの結果として3組織ともに叩かれ、民事・刑事訴訟が行われた。この事件最大の問題は、仮想演習を全くしていなかった点である。互いに業務に慣れていたということ、過密状況でも事故が起こらなかったという安心感などによって「出たとこ勝負」になってしまった。このような圧死は1956年の新潟県弥彦神社の大事故など前例があり、危険を忘れていた影響も大きいと考える。原子力系事件この本だけでも、日本の原子力系事故について結構書かれている。件数が件数なだけに、日本の原子力関係の研究が遅れていることが示唆される。原子力船「むつ」の放射線漏れ(1974)[pp.338](悪意の産物:企画変更の不作為)「むつ」は、放射線(アルファ線)漏れと放射能(ウラン、一次冷却水)漏れを間違えて報道されたことによる二次被害であり、他の事故と事情過去となる。「むつ」側に責任があるとすれば、開発が下火になっているところを強行して実験した点だ。その一方で、弁護のしようもないのが、東海村で起こったJCOの臨界事故だ。この事故はルールを破る限度を過ぎたことによって起こった。1993年、ステンレス製バケツに八酸化三ウランと硝酸を混ぜるという、掟破りの方法で作業効率を上げることに成功した。1995年、違法性を認識したうえで安全専門委員会はバケツ使用を許可。翌年には違法作業を明文化した裏マニュアルを作成している。マニュアル作成後5年以上にわたり事故がなかったことから安心していたのか、更に楽をしようとした。臨界が起きる可能性があるとして定められた1バッチ(6.5l)を、40l(7バッチ)まとめて生産したのだ。その結果、沈殿槽の中で臨界状態になり436名被爆した。これらの倫理観が欠ける原因、事故が多発する原因として日本の原子炉が米国を真似したものだからという説がある。米国は1979年のスリーマイル島原発事故(冗長系の非行動:待機系不良)以降でも原子炉を新規設計している。一方で、原子炉を真似するだけでなく新規設計もしなかった日本には2つの問題が生じる。1つは経験がなく、どの機構がどの効果を果たしているかを理解していないこと。2つは管理という役所仕事だけになり、設計者の使命がなくなることである。その結果が福島第一原発事故だとすれば、事故の原因は東京電力及び官僚の怠慢ということになる。これらの事故の対策を立てていたならば、想定外の地震や津波による事故は止められなくとも、放射線による二次被害は防げていた筈だ。2011年3月11日の津波によってこちらも非常用発電機が死んでいた。異なる点は、圧力容器へ手動で注水するといった、残っていた機能を最大限生かし、なおかつその間に壊れたもの(海水ポンプやケーブルなど)を迅速に修理した点である。その結果、地震から90時間以内に4機すべての冷温停止に成功している。この機構は第一原発にも当然搭載されていたのだが、処理が遅れたことで2号機、3号機が炉心損傷したと報告されている。想定外を防ぐことは困難だ。想定外の原因を後で調べることはできる。それによって救うことのできた命は数多くある。雪印は事故を二度引き起こしても復活した。福島第二原発は事故を最小限に抑えることができた。失敗は終わりではなく、次への軌跡となりうるのだ。大きな失敗をしたとき、周りが失敗で悩んでいるときは、まずはノートに記録して、それから類例を調べてみればいい。建築技術が上がり、多種多様な素材が安価で買えるようになったことで、建造物の幅は広がりました。その一方で失われた景色もあります。産業開発の負の側面として挙げられることも多い要素です。ランドスケープデザインの思考法」です。風景がどうあるべきか研究している学問である「風景学」の視点を教えてくれます。記事を読む居場所を欲した少女が抱いた”真摯さ”とは事業を続けているうちに間違いなく世代を交代する機会は訪れます。今回は岩崎夏海「もし高校野球の女子マネージャーがドラッカーの『イノベーションと企業家精神』を読んだら」から、とある少女が自分なりに見つけた真摯さを取り上げていきます。記事を読む「カラスの教科書」、ちょっと気になる特性7選。黒く艶がある姿がゴミの近くにいる。カラスを見たことがない人はそういないでしょう。カラスがどんな特性を持っているか知っているでしょうか。松原始さんの「カラスの教科書」では、カラスの特性について面白く簡単に説明されています。今回はそのの一部を、7点ほどピックアップして紹介していきます。型を作り、人を一時的にはめ込むことによって、効率の良い習得と自由への飛躍ができる。型を作ることによって成し得た組織の成長について取り上げます。『型にはめる』教育へ非難が集中して自由や個人が尊重されている現代だからこそ、型の役割と誤解を招きそうな点について紹介していきました。記事を読む生物の神秘を利用する!5分で分かるバイオミメティクス古来から自然に反し、人類は”電気”という形でエネルギーを利用してきました。電気は自然由来の火や運動エネルギーと比べ取り回しがよく、ある程度の保存が可能という特長があります。一方で、未だに人類が自然に勝てない要素も多く存在します。刃物の科学」材料学から見る刃物の歴史とは日常生活ではハサミや包丁、工業製品では金ノコやドリル。私たちと刃物は切っても切り離せない関係にあります。刃物がどういう材料からできているか、答えられる人は多くありません。刃物の科学」を使って、刃物の歴史を材料学の視点から見ていきます。記事を読む元素を分かりやすく理解するためにニュースで報道される水素やリチウム、工業的によく使うアルミニウムや炭素以外にも、原子は数多く存在します。完全版の発売(2017年3月末)までに発見された元素118種類(人工元素28種類含む)を紹介しています。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。黒ウィズストーリーの特徴まとめました。