がんプレシジョン医療の幕開け」Q&Aこちらは2018年11月10日(土)に行われた市民公開講座「がんプレシジョン医療の幕開け」において、質問カードを書かれた方への回答です。セミナー会場でお答えできなかったご質問に対する回答をいたします。質問の内容から5つのカテゴリーに分けております。免疫療法関連01海外の免疫療法が標準治療となるにはどれくらいかかるだろうか?CAR-T療法やTCR遺伝子改変CTL療法は1回数千万円〜1億円かかるので、あと10年は標準治療にはならないでしょう。ネオ抗原ワクチン療法や腫瘍浸潤リンパ球を用いた免疫療法はより現実的な治療になる可能性があります。ネオ抗原ワクチンは、個人個人異るワクチンを投与する方法なので、薬や非特異的活性化リンパ球療法とは異なりますので、その点が治療へのハードルでしょう。02(これから「テセントリック」を受ける予定の方から)他の免疫療法を併用できないか?がん拠点病院で免疫チェックポイント阻害剤「テセントリック」をうける場合、保険外での免疫療法の併用には、拠点病院の先生方が反対されます。それは、自己免疫病のリスクが増すのではという危惧があるからだと思います。テセントリックのみで自己免疫病が起きない事を確認する必要があります。ネオ抗原ワクチン療法は、がんの遺伝子変異のみを標的にする安全な免疫療法ですので、将来、併用できる可能はあります。当院で、免疫チェックポイント阻害剤の単剤での副作用がないと判断されたら、併用することもありえます。保険適応の標準治療になるのは難しいと思われます。0201,0206の方)の他、最近では新鮮腫瘍が採取できる場合には遺伝子検査を経て、ネオ抗原ペプチドを加えた樹状細胞ワクチン療法を行っています。04NK細胞療法についてのご質問オプジーボなどの免疫チェックポイント阻害剤で完治したがん患者さんでは、ネオ抗原を見つけるCTLというTリンパ球が主体となって働いていることがわかりました。がんの完治のために必要なのはTリンパ球です。NK細胞は、MHCクラスIが減少した特殊ながん細胞の攻撃には重要です。ドイツの大学病院などが行いましたが、がんの縮小効果はほとんど見られなかったと報告されています。NK細胞は補助的な意味でがんに働いている可能性はありますが、がん細胞攻撃の主体ではありません。05今年7月8日に悪性リンパ腫と診断された患者さんから悪性B細胞型リンパ腫では、CAR-T療法が米国では臨床試験が行なわれており、将来の治療として期待されていますが、費用が1回5千万円と非現実的ですし、オプジーボなどの免疫チェックポイント阻害剤も効果が20〜30%の患者さんでありそうですが、命に関わる自己免疫病も起こり得ます。悪性リンパ腫もネオアンチゲンが多数報告されていますので、ネオアンチゲンワクチンも、今後可能かと思います。薬剤療法関連01ROS-1が陽性の方からの質問ザーコリ等の標準薬が効かない場合、ブルガチニブ、それから脳転移に効くロルラチニブがあり、FDAの承認後、我が国でも保険適応になっていく予定です。02胆道がん術後で今はまだ再発していない患者さんで、癌ゲノム検査で、MEK阻害剤とオプジーボが推奨される薬剤であると診断された方。どちらの薬剤も保険外ですので、個人輸入が必要です。MEK阻害剤の副作用はまだ対処可能であるにしても、オプジーボについては命に関わる自己免疫副作用(間質性肺炎など)は覚悟する必要があります。予防治療に命をかける必要はなく、あくまでも安全性の高い方法を選択すべきでしょう。03遺伝子パネル検査は保険医療に向かっている一方で、有効な薬が見つかる可能性が低いとの話だったが、将来なくなってしまうものなのか?ネオアンチゲン療法にも使えるのか?がん遺伝子パネル検査で、よく効く薬剤が見つかる確率は10〜20%程度で、この数値を低いと見るか、許容範囲の数値とするかは意見が分かれます。今後、遺伝子パネル検査で扱う遺伝子と、その異常に対応する治療薬剤は、10年後にはさらに増えると思います。ホルマリン固定組織標本によるがん遺伝子パネル検査では、正確なネオアンチゲン検査はできません。新鮮がん組織が必要です。新鮮腫瘍組織があればネオアンチゲン検査もでき、遺伝子パネル検査もできます。ネオ抗原ワクチン関連01手術後の病変組織を冷凍保存していない場合、あるいはホルマリン固定の標本ではネオアンチゲンワクチン療法は可能でしょうか?ネオ抗原ワクチンのためには、新鮮腫瘍組織か凍結がん組織が必ず必要です。ネオ抗原予測のためにはネオ抗原のDNA(遺伝子変異)とRNA(異常な蛋白の出現量)のどちらも調べる必要性があるのですが、ホルマリン固定組織では、RNAの発現が調べられないので正確なネオ抗原予測ができません。02「体力なく、むくみもあり、末期」と自己評価されている方からの治療法のご相談ネオ抗原ワクチンが可能か、また他の治療があるかどうかは、ご来院頂いた上で診察してみなければ分かりません。03転移のある膵臓がん患者さんからのご質問ネオ抗原ワクチンの実績については、海外でもまだ開始されたばかりであり、転移性膵臓がんの患者に対しては当院でも最近開始したところです。一般的には、膵臓がんは遺伝子変異の少ないがんなので、ネオ抗原も少ない傾向があります。昨年、ネイチャー等で報告してされた論文では、ネオ抗原が膵臓ガンの予後に関与していることやIPMNタイプの膵臓ガンでのネオ抗原の重要性が報告されましたので、ネオ抗原ワクチンの可能性はあると思います。04中村先生が紹介されたネオアンチゲンを使った治療はどこで受けられるのか?治験はあるのか?ネオアンチゲンワクチンは、1)新鮮癌組織が採取できる、2)成分採血が可能、3)治療材料がそろうまでに2〜3カ月かかるのでその間のがんの進行を止めることができる、などのハードルがありますので、これらをクリアーできたら、当院にて治療が可能です。治験はまだ準備段階で始まっていません。05ネオアンチゲンワクチンの副作用についてネオアンチゲンワクチンの副作用はほとんどないと考えられます。これまでワクチンは、がん細胞そのもの、癌関連抗原のたんぱく質、ペプチドなどが使用されていますが、これらには正常細胞も多少は有する抗原が含まれており、自己免疫等の副作用も懸念されていましたが、実際には、重篤な副作用はほとんど報告されていません。ネオアンチゲンは、遺伝子異常に基づくアミノ酸置換による正常細胞にはない本物の異物(ペプチド)ですので、ネオアンチゲンのワクチンは、自己免疫を起こす可能性のもっとも少ない安全な癌ワクチンになると考えられます。実際、2015年から開始された欧米からのネオアンチゲンワクチン療法の英文医学論文報告では自己免疫などの副作用はなかったと報告されています。06TCR遺伝子導入T細胞療法は免疫チェックポイント抗体の弱点を克服して効きますか?ネオアンチゲンTCR遺伝子導入T細胞療法も期待されていますが、一回1億円かかる状況なので、今は非現実的免疫療法です。現時点では、ネオアンチゲンワクチン療法が現実的な免疫療法と思います。ゲノム医療関連01認定遺伝カウンセラーを目指しているという方からの重要なポイントについてまず、今後、がん治療に携わる医師は全て「遺伝子」や「ゲノム医療」に精通しなければなりません。癌治療専門医には患者への十分な説明する「時間」がありません。遺伝カウンセラーには、その医師の補助をして頂きながら、患者さんや看護師に対して、遺伝相談をして頂く必要がありますので、主治医との密接なコミュニケーションが必要です。02「日本版ゲノム医療」を開始しているが、もう既にデータが集積されている外国のデータを利用した方が早く進むのでは?基本的には同じ人間なので、既に集積されている欧米のデータを利用することもありますが、日本人でのデータ集積をすることで日本人特有な変化が見つかる可能性もあります。データ解析のみでなく、ゲノム検査をする患者さん自身の治療法をみつけるために行う訳ですので、無駄にはなりません。03日本でのゲノム医療はどの段階まできている?11か所の拠点病院は決まったけれど。日本での癌ゲノム医療は、すでに始まっています。保険外自費診療では大学病院や国立がん研究センターにて60〜110万円で受けることができますが、手術で採取されたホルマリンがん組織と主治医からの紹介状が必要です。04遺伝子検査が2019年4月から保険適用になるというのは実現しますか?遺伝子検査の一部が、一部のがんに保険適応になる見込みです。がん医療全般01「諦めない医療」と「緩和医療」をいかに切り替えていくべきでしょうか?「緩和医療」は、終末期医療やホスピスでの医療と同義ではありません。がんになれば、どの段階でも苦痛を緩和するための「緩和医療」は必要になります。「諦めない医療」とは、患者さんが希望を持ち続けられる医療サポートのことであり、「緩和医療」を受けつつ最後まで希望を失わないがんとの向き合い方はあるはずです。02再発・転移での腫瘍の切除術の適応についてのご質問等です大腸がんに限って言えば、肝臓や肺への転移が1個ない2個までであれば適応になると思いますが、その他はケースバイケースですが、通常は適応ないと思われます。0387歳男性で膵臓癌の患者さんで、手術も他の治療もないという方から診察してみないとわかりませんが、何もないということはないと思います。標準治療を行うことで、無治療の場合よりも患者さんの予後に悪影響が大きいと判断されたのであろうと思います。04がんセンターでの現状についてどう考えますか?(がんセンターで投薬以外に方法がないと言われ、今年6月に弟さんを亡くされた方から)日本の癌医療は、2006年からのがん対策基本法による均てん化医療により全国の癌拠点病院で同じ様に受けられます。その医療は、治療ガイドラインに基づいた保険適応のある標準治療のみとなります。少数の患者さんでは治験を受けることができる場合もありますが、なかなか、そのような治験が募集されている時には受けることができる可能性が少ないのが現状です。試験的な医療や多施設ランダム化臨床試験を経ていない医療(免疫細胞療法など)は、がん治療ガイドラインにないという理由から、治療法の選択肢に入れてもらえないとう残念な現実があります。この理屈を振りかざしていては、日本でのがん医療の発展も未来もありえないことを中村祐輔先生も憂えておられました。今求められるのは本物の臨床腫瘍免疫学の指導者ですが残念ながら、あまりいない状況です。05先生方全員に聞きたい。中村先生の話を聴いて、今後、どういう治療をしていくつもりですか?大学病院の先生方は、標準治療と臨床研究または臨床試験による治療をすることになります。民間医療にあっては、標準治療を知り尽くし、さらに中村先生の薫陶を受けた免疫療法専門医であれば、ネオ抗原を利用した最新の医療を提供することが可能です。