ラーニングジャーナルこの広告は、90日以上更新していないブログに表示しています。多くの病院薬局長は医薬品安全管理者も兼任されていることと思います。私は主任に管理者をゆずろうかと考えながら、あらためて自分が薬剤師職員からヒヤリハット報告を受け取ったときのプロセスに注目してみました。事故の原因をシステムに探る定石を遂行するために、何に気をつければいいのか?3つのポイントにまとめました。1.RCA図を思い浮かべるヨコ軸を時系列に、タテ軸になぜなぜ?を思い浮かべながら事象を俯瞰する。effect"(「私は知っていた」効果)バイアスを意識する。できごとが発生した後に分析をするとできごとの結果を知っていることが、分析に影響を与えます。よって、行為に至った当事者の多数の判断を、認識・把握できない状態にあることに気がついていることが大切です。行動の不履行(〜しなかった)だけでは原因にならない。その行為が義務として定められているときに原因となる。(よって義務であった行為に違反があった場合には、4.を検討する)これは、とても重要。現場がどんなに混乱をしていても、要因分析を誤ると対策も誤る。管理者は、以下の5つの点に注意を払い、現場を筋ある分析に引き戻すこと。これから)3日目は、竹中工務店の「改善プロジェクト」グループワークに参加。東京タワーを建てた竹中工務店のプロジェクトスキルを吸収したい。月別アーカイブはてなブログをはじめよう!MotoNesuさんは、はてなブログを使っています。ブログを報告するスターをつけました引用をストックしましたストック一覧を見る閉じる引用するにはまずログインしてくださいログイン閉じる引用をストックできませんでした。再度お試しください閉じる限定公開記事のため引用できません。