〒666†0033兵庫県川西市栄町12†8三宝クリニックビル5FTEL:072†756†7001地図をご覧いただけます。※印の箇所は必須項目です。その他お名前※(匿名希望の方は匿名とご入力下さい。)E-Mail※(確認)(半角英数字で正確にご入力下さい。)お問い合わせ内容メールアドレスを正確にご入力頂いた方には、送信頂いた直後にそのアドレスあてに自動確認メールが届きます。届かない場合はご記入頂いたメールアドレスが間違っている可能性がございますので、必ずE-mailはご入力後に再確認をお願いします。個人情報の取り扱いについてご入力頂きました個人情報は個人の同意無く第三者に開示することはありません。法令により開示を求められた場合、または、裁判所、警察などの公的機関、またはこれらに準じた関連諸機関から然るべき手続きのもとに開示を求められた場合は、お客様の同意なく個人情報を開示することがあります。