MRSAが検出される。腸閉塞の疑いでCTを撮ったところ、右腎に血栓が見つかる。?)、腸管の拡張がみられ、腸閉塞の疑いがあった為、これを改善すべく2回目の手術を行った。術前に腸管にイレウス管(腸管の内容を吸引するために鼻から挿入する,長さ2m以上ある管)を入れたが、拡張している部位のとなりまでしか入らず、開腹して、手でこれらを通した。腹部の症状は改善されてきていたが、感染症は悪化していた。閉塞は感染症によるむくみで圧迫されて起きており、拡張部分が原因ではなかった為、拡張部分の処置は行わなかった。下大静脈に血栓が認められたた為、フィルターを挿入し、血栓が他の部位に影響しない様処置した。栄養チューブを通し、腸に直接栄養剤を注入できるようにした。手術自体は、目的を果たし、成功した。より、免疫機能が低下していた為である。・・・洗浄は十分に行ったが、既に各臓器へのダメージが大きく、病状の進行を食い止めるに至らなかった。「板状硬(腹部が板の様に硬くなる)が見られなかったので、胆汁性腹膜炎では無いと考えた。・・・全ての胆汁性腹膜炎の患者が、板状硬を起す訳ではない。胆汁が漏れると腹腔内で癒着が起こり、痛みが激しく、鎮痛剤を投与する事で、腹部症状が軽減されたように見える事は予測できる。「腹鳴が有り、ガスが出ているので、腹膜炎では無いと考えた。・・・完全に腹部の機能が失われていなければ、腹鳴もあり、ガスも出る。「ドレインで胆汁が出ているので、体内に溜まってはいないと考えた。・・・1cmずれただけでも、有効に取れない場合もあり、出ているから全て引き切れていると考えるのは、早計である。実際、日医大に転院時に確認したところドレナーゼの先端はウインスロー孔(あお向け状態で一番低くなるくぼみ)から離れた所にあり、正常に引けていないと考えられた。ドレナーゼは、漏れ出したものを排出するだけでなく、何がどれくらい漏れているかを観察する為のものでもある。胆嚢炎の手術後に胆汁が漏れ出す事は正常時にはありえない。この様な場合には、重篤な状態が懸念されるので、直ちに漏れ出した個所とその状態を確認し、再手術等の処置が取られなければならない。「エコーでは胆汁が溜まっているのは確認できなかった。・・・エコーは、おなかの状態が悪いと見え難くなる。腹腔内に癒着があったり、手術時に入った空気などにより、見え難くなるので、エコーで見えるような大きな溜まりが無いからと言って、漏れていないと考えるのは早計である。「ERCPは下大静脈を傷つけているので、これに悪影響があるので避けた。・・・ERCPが大静脈の傷に影響を与える事は考え難い。「日医大での1回目の手術が可能だったと言う事は、その時点では病状は軽度であった。・・・転院時には、既に重篤な状態であった。・・・腹腔内の状態は、1日や2日で急激に悪くなったものではなく、必要な検査や準備をして速やかに手術を行っている為、必要な時間であった。「MRSAは、日医大に転院後に感染したもので、これが直接の死因になった。・・・何処で感染したかを特定する事は難しいが、たとえ日医大で感染したとしても、転院時の状態が悪くては助ける事は困難である。有馬氏への尋問はここまで。15:00〜15:10まで休廷。転院時の被害者の状態と所見について転院時より、かなり重篤な状態であった。腹部を押して離すと、離した時の痛みが強く、腹膜刺激症状の所見があり、ドレナーゼから胆汁が出ている事から、胆汁性腹膜炎の疑いが持たれた。全身状態が悪い事から、当日緊急で、各種検査を行った。(CT、ERCPの検査結果の所見に付いては、概ね有馬医師と同様)血液生化学検査では、肝不全の疑いがあり、白血球数の増加が認められた。これらから、緊急で胆汁の漏れの処置と、腹腔内の洗浄を行う手術が必要と判断した。日医大での1回目の手術内容について(手術内容については、概ね有馬医師と同様、異なる所見のみ記載します。)開腹してみると、おなか中に胆汁が広がっており、特に左下腹部の癒着が激しく、腸のむくみがひどい事から、高度の感染症にかかっている事が判った。その状態からは、数日中に亡くなる可能性があると考えた。バイパス手術の際にも、空腸(小腸)の弾力が失われており、無理に伸ばすと切れてしまう恐れがあった為、通常大腸の前から肝臓に持ち上げるのを、大腸を固定する膜に穴をあけて、大腸の後ろを通して近い距離で肝臓に届かせた。手術自体は、大変良く出来たと考えている。術後の経過について手術時に確認した感染症について、佐藤病院でも抗生物質を投与していたのに症状が進行し、発熱、下痢などが続いていた事から、術後すぐにMRSAを疑い、特効薬であるバンコマイシンの投与を開始する。年末であった為、血液検査をすぐに行えず、見切りでの投与となったが、年明け1/5に検査した結果が1/9に出て、MRSAが検出された。日医大での2回目の手術内容について(手術内容については、概ね有馬医師と同様、異なる所見のみ記載します。)開腹時、臓器の癒着がひどく、特に佐藤病院にてトロッカーで傷つけた周辺に特に強い癒着があった。この事から、下大静脈だけでなく、下大静脈に至るまでの通過点に存在した他の臓器をも傷つけていた事が考えられる。この時に、MRSAに感染し、その周囲に巣食っている為に、バンコマイシンを投与し続けても、一向に菌が死滅しない状態に陥っている可能性が考えられた。手術自体は、目的を果たし、成功したが、病状の進行を止め、回復させるには至らなかった。被告の主張する死因等についての見解(内容については、概ね有馬医師と同様、異なる部分のみ記載します。・・・洗浄は十分に行えたが、既に長時間胆汁にさらされ、やけど状態の臓器は、洗浄したからといって元に戻る訳ではない。これ以上やけどをひどくしない為のブレーキはかけたが、病状自体を好転させるには至らなかった。「腹鳴が有り、ガスが出ているので、腹膜炎では無いと考えた。・・・カルテからは、腹鳴があったり、無かったりしている事が読み取れるが、その時点で異常である。「エコーでは胆汁が溜まっているのは確認できなかった。・・・佐藤病院のエコーを見ると、2箇所に溜まりが出来ている事がわかる。見落としただけである。溜まりになっていなくとも、腹腔内に広がり、他の臓器を傷める事は十分に考えられ、溜まりが見えないから漏れていないとは言えない。「ERCPは下大静脈を傷つけているので、これに悪影響があるので避けた。・・・ERCPと大静脈の傷は、全然関連性が無い。実際、日医大では、転院後にERCPを使用している。「日医大での1回目の手術が可能だったと言う事は、その時点では病状は軽度であった。・・・転院時には、既に重篤な状態であった。・・・大学病院でも、緊急手術は実施しているが、午後に転院して来て、必要な検査を行い、手術の準備をすれば、少なくとも手術開始は深夜になってしまう。この為、深夜に緊急手術をするより、翌日正規のスタッフにより正式な手術を行うべきと考えた。通常正規の手術は、数日前に手配しなければできないが、今回のケースでは、八方手を尽くして、翌朝9:00からベストメンバーで手術を実施している。そもそも、1週間以上放置して悪化させた病院に、数時間の事を責められるのは、大変心外である。「MRSAは、日医大に転院後に感染したもので、これが直接の死因になった。・・・転院直後の手術時に、すでに感染症の所見があり、佐藤病院での抗生物質の投与にも関わらず、体温の上昇傾向、白血球の増加傾向、下痢が解消されないなどの記録からは、佐藤病院で既に感染していたものと考える。腹腔内の状態からは、最初にトロッカーで傷付けた部分にて繁殖している可能性が高いと考える。手術当日、出血があり、輸血を行っている。「ドレーンに胆汁が出ているなぜ?」と記載している。通常、この時点で、緊急の対処が必要である。あるのか、感染により赤血球が壊されている。「白血球11900」→高度の炎症がある事がわかる。起していると考えられる。