]日経メディカルオンライン連載更新しました。head-to-head試験がない。とっては重要なオプション。ワーファリンに比べてベネフィットは小さく、ワーファリンのコントロール状況に依存して変化する。最後のワーファリンのコントロール状況によるというところが気になります。RE-LYのワーファリン群のTTRは64.4%ですので、このくらいの良好なコントロールでさえ有効性、安全性ともワーファリンを同等または上回っていました。大阪大学の奥山裕司先生が常々ご指摘されているように、TTR10%低下ごとに脳卒中年間発症率は1%増加と言われていることから逆算すると、ダビガトラン150mgx2と同等の脳卒中予防効果を得るにはワーファリンTTRが79%が必要となってしまうことが知られています。79%のTTR維持は並大抵ではありません。PT-INRの目標を年令に関係なく1.6〜2.6と設定してしまいますと、この数字は決して達成できない数字ではありません。この際、声を大にして言いますが、日本ではたとえ70歳未満であってもINR目標値を1.6〜2.6で考えている先生が、実はほとんどではないかと思います。私の周りの循環器専門医に聞いても、そう考えている人が極めて多いのです。Breakingでも、たしかそうした報告があったかと思います。その意味でワーファリンコントロールについては、たとえ専門家と言えども、ガイドライン通りに行ってはいない、のです。それでも日本においてはワーファリンによる塞栓症は欧米に比べ多いとはいえず、出血はむしろかなり少なめです。今まであまり指摘されてこないことでしたが、RE-LYなどで新規抗凝固薬がワーファリンより出血が少ないと言われているのは、ワーファリン群でINR2~3を標的にした場合なのであって、日本のように全年齢で1.6~2.6を目指した治療が為されている場合、実はあまり新規抗凝固薬の出血リスクが低いというメリットはなくなる、と私、個人的には見ているのですが。いつになく、ちょっとカゲキな展開になってしまったかもしれませんが、今更ながらワーファリンコントロールの大切さを考えさせられる論文でしたので。【結果】1)心房細動のための入院は203%増。高齢化に従い、高齢者の入院が増加した。対照的に治療手技の変化による入院率の増減はわずかだった。過去14年間で心房細動による入院は2倍増え、その大きな理由は心房細動患者の高齢化であるというメッセージかと思います。アブレーションは、若い患者が多いため、増加率への寄与度が少なく、それを上回るほど、全体の高齢化率が上がったということかと思います。日本では今後もっともっと、欧米を上回って増えるのだろうと思います。新しいESC(ヨーロッパ心臓病学会)の心房細動ガイドライン紹介の続きです。ダビガトランは150mgx2が、110mgx2に優先して推奨される。リバーロキサバンは20mg/日が、15mg/日に優先して推奨される。新規抗凝固薬開始においては投与前とその後の腎機能評価(CCrによる)が推奨される。中等度腎障害例では年2〜3回の頻度でより頻回で施行されるべきである。48時間を超えて持続する、除細動3週間以上前からのまたは持続期間不明の場合は調節されたVKAかダビガトランが推奨される。CHAD2DS2VAScスコア第一、HAS-BLEDスコア押し、新規抗凝固薬イチオシ.というのが基本姿勢ですね。大事と思うところには下線を引いています。I,Aの組み合わせだけ載せようとしたら、つい全部やってしましいました。ための抗不整脈、レートコントロール、左房アブレーションの5つに焦点を当てたアップグレードです。10.1093/eurheartj/ehs253イントロダクションと抗凝固療法のエッセンスだけかいつまんでご紹介します。アスピリンの脳卒中予防効果は弱く、害の可能性もある。ビタミンK拮抗薬に優る。学会の開催に合わせるようにESCの5つもガイドラインがアップデートされています。なんと心房細動のガイドラインは、発表2年後にもかかわらず、そのキモの部分がより洗練された形で登場しています。感心した点を列挙1)65歳以上の人は、みんな時々脈をとってねというメッセージを明確にしたこと:これ実はすごく大事で、基本のキだと思っていたのですが、ガイドラインに明記するところのESCの偉大さを感じさせます。なんてプライマリケア志向なんだろう。いうか、こういう現場重視の姿勢がガイドラインの当たり前の姿であるということを改めて痛感させられます。2)アスピリンの扱いが非常に限定的となった:これまでシェーマに”aspirin”の記載が少しはありましたが、今回で皆無となりました。抗凝固薬を拒否する人にのみ使われるとの記載になっています。この点では日本のガイドラインに近づいたかのようです。3)CHA2DS2-VAScスコアが相変わらず重用され、CHADS2スコアはシェーマから消えた:本文記載ではケチョンケチョンとまで行かないまでもCHADS2スコアはもう終わったかのようなニュアンスでその欠点を指摘し、CHA2DS—VAScのほうがいいよと謳われています。ここまではっきりCHA2DS2-VASc押しをされると、つぎに控えるアメリカや日本がこれをどう扱うか、非常に興味がもたれるところとなります。4)CHA2DS2-VASc0点(65歳未満でリスク無し、女性も含む)は、抗凝固療法しなくて良いということが明記されている:わかりやすいです5)CHA2DS2-VASc1点から抗凝固薬の使用が明記されている:「女性」に関しては65歳未満でリスク無しの例においては1点と数えないが、そうでない場合に1点するという記載のようです。option)になっています。ドライというか明快ですが。ESCというポイントがあちこち散見されます。フットワークが良い、前回から2年後でこれだけ斬新に刷新されていて、ある意味爽快な気分にさせられます。日本のガイドラインの改定もまたれるところです。10.1161/CIRCULATIONAHA.112.105221ビタミンK拮抗薬(VKA)服用者の手術時ヘパリンブリッジに関するシステマティックレビュー&メタ解析P:待機的手技のためにヘパリンブリッジを施行した患者を含む臨床試験に参加したVKA服用者。databaseを検索した。(0.6%)3)8試験で血栓症塞栓症に有意差なし(オッズ比0.80)4)出血:全出血は13試験でヘパリン群にリスク増大(オッズ比5.40)。大出血は5試験で増大(オッズ比3.60)5)低分子ヘパリン量フルドーズと中間量では、塞栓症に有意差なしだが、出血はフルドーズで多い(オッズ比2.28)6)低塞栓リスクでVKA非服用者が対照としてよく用いられた。異質性において試験の質は低かった。結論:VKA服用者のヘパリンブリッジは全出血または大出血のリスクを増加させた。血栓塞栓症リスクは非ヘパリンブリッジ群と有意差がなかった。今回のメタ解析でもわかるように、現時点ではヘパリンブリッジのベネフィットがリスクを上回るとする確たるエビデンスはない、というのがEBM的状況であると言えるかもしれません。ちなみに最近こうした外科手技時の抗凝固薬の処遇に関するペーパーが続いています。ドイツの観察研究では塞栓症リスク、出血リスクとも少ないhttp://dobashin.exblog.jp/14573239/RE-LYのサブ解析に対するEditorialではヘパリンブリッジの総説の形になっており、塞栓予防は短期には効果が期待できるが、症例により出血が懸念され、またエビデンスに乏しいとしております。http://dobashin.exblog.jp/15830028/そして日本の消化器内視鏡ガイドラインです。http://dobashin.exblog.jp/15952230/新規抗凝固薬の登場、そして生検でのブリッジ不要となるとヘパリンブリッジの必要な場面は、大手術の時にのみに今後限られてくるかもしれません。いずれにせよこの問題も過渡期のまっただ中ですので、各分野で治験を持ち寄って経験知を蓄積したいものです。・60%超の症例は、EHRAII~IV・持続性の40.7%、永続性の49.8%では心拍数80を超えている【結論】このサーベイは、どのタイプの心房細動(特に永続性)においても高い心血管リスクと日々の予期せぬ医療ニーズがあることを明らかにした。昨年のヨーロッパ心臓学会で発表されたペーパーであり、日本や、台湾の施設も参加しています。選択基準が不明ですが、かなり実際の医療施設に通院する患者さんの実情を反映していると思われます。一般のプライマリケア医でサーベイすると、もっとCHADS2スコアは低く、抗凝固薬服用率は低いかもしれません。この論文は今後かなり引用されるデータとなることが推察されます。・通常の通電方法(肺静脈隔離+心房中隔あるいは左房自由壁通電)・規定回数のホルター心電図による再発確認(11.2ヶ月追跡)・発作性82%、持続性18%【結果】1)発作性心房細動:全成功率82%(中間値80%)2)発作性心房細動:第1セッション成功率平均72%(中間値74%)3)発作性心房細動:抗不整脈なし59%(中間値60%)4)持続性心房細動:全成功率70%。発作性より低い(P=0.05)5)持続性心房細動:第1セッション成功率58%。されている通常の方法(duty-cycled)によるアブレーションは、従来の方法に比べ、有効性、安全性の点で同様であった。今後技術的改良を加え、前向き登録研究で評価されるべきである。###ヨーロッパの多数例のアブレーション登録研究。施行時間は発作性で平均120分程度であり、昨今の技術の進歩は目覚しいと思います。合併症は、静脈アクセルのトラブルが1.4〜1.9%と最も多く、脳梗塞/TIAが1.1%、タンポナーデは0.2〜0.7%とのことです。これに関連して、つい最近日本でも平成23年9月に日本の主要施設で行われた心房細動アブレーションの成績が公表されています。施行時間平均3.6時間、合併症58件(6.2%)。有効性は追跡調査ではないので記載なしです。勝るとも劣らない選択しになってきたことを感じさせます。読みですので、もうちょっとデータを吟味してみます。おいて、経済的に優れていた。QALYs=質調節生存年:こちらなど参照http://www.crecon.co.jp/pharmaco/pharmaco/page2.htmlwillingness-to-pay=支払い意志額:こちらなど参照http://wtp-profit.com/wtp/index.htmlあくまでシミュレーションモデルによる結果です。実臨床でどれだけ価値があるかは不明。Comments(0)イヌ用のワーファリンというのがあるイヌ用ワーファリンというのがあるようです。http://doggy.ocnk.net/product/66ヒト用より高そうです。体重により錠数が決められているのもヒトと違うところワンちゃんにもCHADS2スコアを当てはめて良いのでしょうか?これのませたらイヌに納豆は食べさせられませんね^^(イヌって納豆食べるのか?)散歩させるにも注意が必要かもしれません。2親等では1.64倍。第1,2親族まで合わせると6.24倍3)上記罹患率比は男性のほうが高い。親類の性別は関係ない4)40歳未満の第1度親族(おそらく兄弟)が心房細動であれば、その人が40歳未満の時孤立性心房細動である相対リスクは5.42倍。この所見から、少なくともあるタイプの孤立性心房細動における、ルーチンの家族歴評価が勧められる。訳し遺伝学用語で染色体を半分共有しているという意味で、親、兄弟、子供を表すのだそうです。関与が考えられるかもしれません。それにしても9200万人年というのはすごすぎて、もはや笑ってしまう領域です。それだけに、カルテのレビューなどどのへんまで徹底して心房細動を評価したのかは、ある程度限界があるように思います。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。