-PDAから手帳へ-勤務医から開業医に転身し、何もかもが私にとって変化したが、開業3年目にしてはじめて、大きく変化したことがある。それまで愛用していたPDAを手放し、普通の手帳に回帰したことである。勤務医時代にSONYのクリエ→SHARPのザウルスとずっと電子手帳の恩恵を受けてきた。勤務医時代最も役立ったのは、「今日の治療薬」「UpToDate」などの医療知識を本を広げることなく入手できることであった。いまやそれも必要ない。一日中診察室の椅子に座っての生活であるから、デスクトップパソコンで事が足り、PDAの手軽さは必要ないのである。変わりに、何かにつけメモをする作業が多くなった。問診をしているとき、身体所見をとっているとき、臨床上のいろんな疑問がわいてくる。保健医療上の問題点に気づくこともある。そのようなときPDAにスタイラスで記入するのは大変労力がいる。すばやく物事を書き取るのは、ペンに紙なのである。これはデジタルツールとアナログツールという好みの問題ではない。何か他の媒体に自分の頭に浮かんだ物を残しておく、そうした知的欲求が生じやすい環境には、手帳が適合しやすいということである。思えば、勤務医時代はそのような欲求が生じる余裕も時間もなかった。目の前の現象(患者)に、いかに効率的に反応するかというすべを、強要されるような環境なのである。そのような環境では、すばやく知識の断片が得られる電子機器はお手軽で便利である。自分のアイディアや考えを残す、まとめるといった作業には向かない。情報のアウトプットには手帳、インプットにはPDAが適する、ということだろうか。勤務医がなだれを打って開業医に転身する時勢であるが、情報を手際よく受け止めすばやく反応せざるを得ない場面の連続、上記の文脈で言えば、PDAフレンドリーな作業環境に、皆が疲れているのではあるまいか。頭の中を整理する、自分の感情も含めて何らかの形で外に出す、そうした脳内のもやもやを吐き出す作業に費やす時間も余裕もない。した肉体的だけでなく知的にも殺伐とした状況に多くの勤務医が置かれている。勤務医を含めたすべての医療従事者を解放する手立てを考える必要がある。言う私はと言えば、散々悩んだ挙句システム手帳を買って使ってはいるものの、すぐに新製品のイーモバイルが気になって買うか買うまいかで夜も眠れないといった状況である。今になっても脊髄反射的生活からなかなか脱却できないでいるのである。-診療室のいすから見る医療サービス-おかげさまで、この3月で開業3年目を迎えます。当院は、平成元年に前院長小林清先生が開院され、平成15年に私が継承いたしております。当初から使い勝手のよい設計の医院でしたが、さすがにやや老朽化し、狭隘になってまいりました。医院の玄関脇に往診用の車を止めておくスペースがありましたので、昨年暮れに、その場所に診察室を増築することにいたしました。おかげさまでかなり快適な診察室が出来上がりましたが、私には診察室についてささやかなる夢がございました。以前、NHKの特集で米国のある病院のがん専門外来が映し出されたのですが、そこの診察室がまるで普通の家庭のリビングルームのような感じだったのです。患者用のいすは普通のソファで、患者はソファにゆっくりともたれかかりながら、医師と談笑しておりました。壁にはパッチワークや絵画がふんだんに飾られ、全く冷たい印象がなく、われわれの「診察室」に抱いているイメージとはおおよそかけ離れたすてきな部屋でした。長い間あの部屋のイメージが心に引っかかっておりましたため、今回はなるべくそのイメージに近づけようと腐心いたしました。ところが、患者用のいすを選定する段階で困ったことに気づきました。背部の聴診をする必要があり、背もたれはないか低めがよく、回転したほうが診察はしやすいのです。背もたれが低く、回転し、しかもソファのようにゆったりしたいす...医療用始めいろいろな家具メーカーのカタログを集め、またあちこちの家具屋に足を運びましたがなかなかこれだというものに出会えません。しているうちに工事完成の日が近づいてまいりました。迷った挙句、暮れのある日、東京での研究会をそこそこにお台場の巨大家具センターに足を運びました。半日つぶして目がくらむほど広い売り場を回り、ようやくこれがいいかなといういすが決まりました。今当院の診察室には、おおよそ診察室のいすとは呼びがたいかなり大きめのソファがで~んと鎮座しております(写真)。当初予想していなかったのですが、患者さんが入って来られて、そのいすを最初に目にされた際の行動は大変興味深いものがあります。多いのは、本当に座っていいですかという感じで躊躇されるという「反応」です。こんな立派ないすに患者が座るのは申し訳ないから先生がこっちに座ってください、と言われる方も何人かおられました。座られたあと、深々と腰掛け、いすを回されたりして座り心地をゆっくり楽しまれる方もおります。患者サービスもこんなところまで考えなければならないんですねーと意味ありげな感想を言われる方もいれば、本当にすてきですねーと素直に感激してくださる方もおられます。導入して1ヶ月たちましたが、これほどいろいろなパターンの「反応」が返ってくるとは思いませんでした。統計を取っておけば立派な医療接遇の研究になったのではと、少々後悔したりもしております。患者用のいすといえば、医者のそれに比べてかなり貧相であり、故遠藤周作氏がその点に疑義を呈していたのが思い出されます。内科診察の場合、いすは診察台としての役割も担うため、快適性と機能性を両立させることは困難を伴います。多忙を極める診療所では、なるべく短時間で手際よく診察する必要があるため、いすの快適性などを追求されることはまれかと思われます。今回2つのいすを並べて座り比べてみましたが、ソファ型だと、ふんわり包み込んでくれる感じなのに対し、従来の丸いすは硬く冷たく、座るものを拒否するように感じられました。快適性と機能性、この相反する概念を以下にブレンドさせていいサービスを提供するか、いすの選択という些細なことからも今後の医療あり方を再考するいい機会となりました。長い勤務医生活の後に半年間開業医をやってみて思うことは、開業医とはつくづく孤独であるということであろう。開業医は個人事業主なのだからそんなことは当たり前と諸先輩方からしかられそうであるが、私が言う孤独の意味は経営責任だけのことではない。日常の診療における患者情報および医学的知識の共有という点からみて、現在の開業医が置かれた状況はかなりさびしいのではないかということである。自分が紹介した患者に関する経過は、退院してから全容を知ることが多い。diseaseに関しては、聞くに聞けないようなことを抱えて一人悩むことも少なくない。◆緊張型頭痛で悩む患者にCTをせがまれたときにどう対応するのか?◆3週間以上長引く咳に対してどのような優先順位で処方していくのか?◆危険因子のない高脂血症の女性にスタチンを出すべきか?などなどきりがないが、こうしたちょっとしたことでも他の先生方はどうされているのだろうと思うことは、しばしばである。今は幸いEBMという強い(?)味方があるのであり、また各種研究会と称するものは毎日のように開かれ、懇親会の席で他の開業医の先輩方と情報交換する機会も多い。これが勤務医時代なら、あまり労力を使わずに医局の先生に聞けばすんでしまうことである。以上のことはひとえに私の人脈のなさ、情報収集力の貧困さを露呈しただけなのかもしれないが、ただ開業医になって(というより外来診療において)最も不安に思うことは、自分の診療行為をフィードバックしてくれるシステムが乏しいということである。◆誰も今出したかぜの患者に対する処方のよしあしを評価してくれない。◆毎日やっている説明のしかたに問題点を指摘してくれるものは誰もいない。唯一フィードバックしてくれるものは、まさに患者さんの様態それ自身である。した中で、雑用の合間を縫っていじましくも勉強しているのが多くの開業医の姿ではなかろうか?私としては、もっと効率のよい情報収集の方法があると確信している。各地でだいぶ普及しているいわゆるバーチャル医局(メーリングリスト)の立ち上げ。病院のカンファランスや回診により容易に参加できるような環境整備等々。ネットワークを組織的に構築することがわれわれ開業医のスキルアップの早道ではあるまいか?諸先生方のご意見を賜りたい。スタチンを投与すべきか?」まるで研修医のメモのように見えますが、以上は何と、ある日診療が終わった後に私が自分のパソコンに打ち込んだその日生じた疑問の数々です。循環器専門医であった私にとって他分野では自信のないことが本当に多く、この1年は目の前の受診者を前にしながら頭の中が「????」となる毎日でした。そこであるセミナーでご一緒した先生からの勧めで、診療した症例のカルテをその日の夜に復習し、疑問点をファイルメーカーに打ち込んでいくことにしました。(もちろん毎日はしません)やっていてすぐに気付いたのですが、疑問には2種類あることが判明しました。そこでファイルメーカーにカテゴリー欄を設定し、各疑問をカテゴリーわけすることにしました。上記4つの疑問のうち前2者はA、後2者はBでしょうか。カテゴリーわけをすると、疑問を解決する際に当たるべきリソース選択が容易となります。Aに属する疑問ならば、教科書やアトラスを見る、エコーや皮膚科の専門家に聞く、講演会・講習会に通う、といった方策が有効と思われます。その後は経験をひたすら積むだけです。これらの疑問はいくら受診者をあれこれ診察したり、ない知恵を振り絞っても答えは出ません。そこでいよいよEBMの登場です!EBMはこのように先人の集積したデータでしか答えが出せないような疑問について、われわれにありがたい知恵を授けてくれ(る場合があり)ます。ここで重要なのはエビデンスとして何を採択するかです。製薬会社主催の講演会、各種のガイドランなどはかなり良く使われるリソースです。確かにこれらは苦労いらずの手段ですが、かなり手前味噌であったり、「はあ?」と言ってみたくなるガイドライン(特に日本の)も少なくありません。私はカテゴリーBの解決にはUpToDate、クリニカルエビデンス、infoPOEMsといったネット上で手軽に入手できる二次情報を利用しています。これらはあまたの論文に対し、批判的吟味を施した上で、コメント付でわかりやすくかつ確かな情報を提供してくれます。原著論文に当たる労力や、統計の知識も要らない大変便利なツールたちです。「ワーファリンの有効性」などの疑問は、慣れてくれば上記ウェブサイトで1分以内に解決文にたどり着けます。何かと雑用の多い開業医にとってこれほどありがたいことはありません。して得られたエビ(エビデンスのことをこう呼ぶ人もいる)を解答欄に書いておけば、同じ疑問が生じたとき、たとえば受診者の目の前でちょっとパソコンのその欄を見たりすることも可能です。ここまでさらっと書きましたが、次のような疑念が当然渦巻きます。「欧米人のデータがほとんどである」「EBMでは最大公約数的な情報しか得られず、各個人個人には適応できない」「大規模試験といえど信用できないものも多い」これらは機会あるごとに提起されたEBMに対する批判です。一言で言えば、「目の前の患者にエビをどう適用するか」ということです。最近このような批判疑念に対しては、「臨床上の意思決定には、エビだけでなくたくさんの要素が絡んでくる」という視点が重要なのだと考えるようになりました。ワーファリンの適応について考えてみます。大規模試験などでは、ワーファリンを支持する知見が多くみられます。受診者の中には納豆が大好きでどうしてもワーファリンは飲みたくない方もおられるでしょう。このような例では、すぐに結論を急がず、なるべく統計的な数字を言うのは避けて、お互いの合意点を見つけていくようにします。長島監督の事を見て、すぐにでも無条件に飲むという方もいるでしょう。した方にはワーファリンの有効性とともに副作用についての情報をある程度の数字を提示しながら説明します。困難なのは、「耐糖能異常の女性へのスタチン」のようにはっきりしたエビがないときです。こんなときはまずはっきりしたエビがないことを納得してもらいます。このとき医者がわかってないのでなく、医学研究でわかってないということを強調することにしてます。いずれの場合も大事なことは、受診者の理解度がどのくらいか常に意識しながら説明することです。あれ?やっぱりまだモヤっとしていますでしょうか?実は私もなんです。モヤっとの原因は下線をつけたところでしょうか?それは下線の部分=「エビデンス語り」「エビデンス伝え」が,それこそ人さまざまでクリアカットに記述できないからにほかなりません。技術などと同じ、決して万人が手軽に体得できない「暗黙知」の領域だからだと思います。エビを得るのは易し、伝える(使う)のは難し。クックブックはそろっているが、エビ・スパイスの利かせ方は一人一人違わせざるをえない。EBMを知れば知るほど、マクドナルド医療から遠ざかっていきます。EBMの元祖.D.L.Sackett曰く1専門技術2エビ3患者の好み、を統合せよ、とのことですが、そんな難しいこと簡単にできんわい!といいのが医療人みなの正直なところかと思われます。そもそも説明、語りといったところはこれまで医療者が、個々のセンスの問題などとして、真剣に論じてこなかったところだと思われます。1月に東京で開かれた全国規模のEBMセミナー(宮城からは私と大河原の河内先生が参加)でも如何にエビを伝えるかに話題が集中しました。全国各地でそうした問題を共有するための勉強会が活発に行われているとの報告がありました。仙台周辺でもそうしたいわゆるジャーナルクラブが数多くできればと思います。それでも何とかエビ・スパイスを利かせた処方を心がけたい。利かせ方のレシピを共有したい。そこのところを投げ出さず、時々は皆で考える様にしたい。毎日MRさんが持ってこられるガイドラインのパンフなどを見るにつけ、ますますそうした必要性を感じます。同じようなお考えの方、連絡お待ちしております。彼の「怒涛の厄年」という著書を読んだときには、「そうか、おまえもか!」と叫びたくなる気持ちを抑えられませんでした。三谷氏には大厄のとき、友人の死や仕事仲間の突然の降板などあらゆる災厄が降りかかったのですが、彼の場合その危機を乗り切れたのは、やはり豊かな才能とその才能に対する確固たる自信(文面は大変控えめなのですが)であったように行間から推察されます。翻って私の場合、開業して1年近く経過しましたが、大厄の年からどうにか切り抜けたようにも思えますし、まだもがいているようにも思えます。私は1987年に大学を卒業後、研究生活をすることもなく、仙台の市立病院というところで10数年、循環器診療に長年従事しておりました。physicianに憧憬の念を持っており、いつかは地域医療の最前線に出たいと思っておりました。その意味でこの上ないロールモデルであり、本当に尊敬すべき臨床家であられました。そのような先生の後を継承させていただき、小林先生という目標を持って診療に当たれるということは私にとって、大厄後の大きな原動力であります。他方、フル稼働の外来、可能な限りの往診、という小林先生のスタイルを踏襲してみて、「医者」というものへのイメージがかなり変わりました。CureよりCareの時代といわれて久しいながらも病院勤務時代は、やはり「病気」を治すことに一番の喜びを見出していたように思います。開業医の場合、もちろん特定の臓器だけでなく精神面も含めた全身を診ることが要求されるといいますが、1年間やってみての私の開業医のイメージはと問われれば、「診る」「治す」というより、そのひとに「寄り添う」「看護る(みまもる)」というかんじと言えばいいでしょうか。・子供、奥さん、おばあちゃん3代で通われる方そうしたかたがたと毎日話をしていると、何かその人たち、その家族たちの生活を影ながら支え、看護り、時に医療的介入をする「支援者」のように成れれば良いのかなと思うことがあります。4つがあげられますが、これらのどれとも違うかんじ。時間の流れという感覚が介在しているせいだと思います。したよき支援者であり続けることを妨害する因子は私の場合多数存在します。従業員が帰って一人部屋で雑用するのは非常に孤独ですし、勤務医に比べて診療そのものに対しての評価システムは限られているため、自己流医療でもOKといった雰囲気になりがちです。日々の外来診療はマンネリズムとの戦いという面もあります。した孤独、独善、マンネリから逃れる一番のツールはやはり、開業医同士、あるいは医療従事者間のネットワーク以外ないと思います。大厄後のもがきからはまだ当分抜け出せそうもありませんが、今後ともいろいろな面で、ご指導、ご鞭撻いただければ大変幸せと思います。前へ367368369370371土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。