した外科的治療を受ける患者さんは,それだけハイリスク例なので心房細動発症頻度も高いという選択バイアスはあります。50%で発症というのはかなり高率ですね。発症した人のほうが予後が悪いとのことですので,重症者のメルクマールとして考えると良いと思われます。https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz304P:スウェーデンの国民登録研究。0.77-1.00)6)複合エンドポイントは65歳以上ではOACの利益は少ない。7)複合エンドポイントはVKAとOACで有意差なし結論:OACを服用する低リスク心房細動患者の認知症リスクは,非服用者に比べて低い。抗凝固薬が認知症予防に関連ありという趣旨の論文が増えてきましたが,本論文はCHA2DS2-VAScスコア2点未満という,本来抗凝固薬の適応でない人を対象としていることが注目されます。従来の報告だと,高リスクの人も含まれるため,認知症リスクの高い(と医師が感じた)人がOACを服用する可能性もあるわけで,65歳前からの内服だとその選択バイアスは低くなります。いえRCTではありませんので因果関係を言うのは慎みたいです。認知症のRCTは困難ではありますね。方法:・ARICスタディ(NIH監修)。結論:低炭水化物は心房細動新規発症に関連した。行われるACCの先取り紹介です。炭水化物制限で心房細動が増える理由として,1)炭水化物制限に伴い野菜や果物,穀物などの抗酸化物質の摂取も少なくなる。2)脂肪,タンパク質摂取が相対的に増える,などが挙げられています。因果関係はもちろん論じられませんが,やはり炭水化物の過度な制限はよろしくないようですね。遅れましたがひな祭りでスイーツしました報告です。結果:1)死亡:2140人(4.3/100人年)。うち13.5%(6.8/100人年)は最初の1ヶ月2)脳卒中/全身性塞栓症:1.3%。2.3%は最初の1ヶ月3)大出血:0,8%。結論:新規に診断された心房細動においては,診断後の早期死亡,特に心血管死のリスクが高い。心房細動と診断されてから1年以内に亡くなる人は4.3%で,そのうちの多くが心不全や突然死,急性冠症候群とのことです。心房細動のある方に心不全が新たに合併すると予後が悪くなることは,よく知られています。https://dobashin.exblog.jp/21924383/心房細動が見つかったら,最低限心機能のチェック,冠危険因子のチェックをして,その後も早期サインを見逃さない。Societyから,心房細動の登録研究で評価すべき項目とその定義に関して研究(提案)がなされています。評価すべきアウトカムが抽出されました。20の研究が対象となり,スポンサーが承諾した13研究について解析されました。解析対象の登録研究は以下です。これまでの代表的なレジストリーが並んでいます。LINQ最小限の評価項目は以下です。生存1)全死亡2)心血管死:突然死,心筋梗塞,不安定狭心症,他の冠動脈疾患,血管死(脳卒中,動脈塞栓,肺塞栓,大動脈瘤破裂,大動脈解離),心不全,不整脈3)手技関連死:手技30日以内のすべての死亡または手技に引き続いての入院中の死亡。手技による合併症やその治療によるものを含む2.臨床応答1)再発:カテーテルアブレーションや薬物療法中に30秒以上持続した心房細動/粗動/頻拍。登録研究では,上記20のポイントを押さえましょう,あるいは押さえているか確認ということです。1週間前の仙台,勾当台公園。P=0.026)結論:心房細動の(タイプの)進行は臨床的な有害事象と関連する。有害事象のリスクは発作性から持続例に移行するとき一過性に上昇し,長期持続化すると減少する。先日共著者の赤尾先生に,このペーパーのことをお聞きして久々に興奮いたしました(笑)。心房細動は発作性から持続性に移行するときにイベントが多い。このことは実は私も前々から薄々感じておりまして,持続化して1年以内くらいで脳卒中になる人が多いとは実感していたのですが,こうしてしっかりしたデータが出てきてやっぱりなあ(やられたなあw)という感じです。機序としては,たとえば発作が頻回となると左心耳血栓が形成されやすくなるわけですが,洞調律に戻る頻度も増えるのでこのとき左心房がスタンニングから動き出して血栓が飛ぶ頻度も増える,といったことも考えられるわけです。ACCのメールマガジンのコメントにもありますように,心房細動の進行と有害事象の進行に共通の病態生理があるためと考えることもできます。「進行例」の定義は大事ですが,本文が入手できておりませんので明らかになったらまたご紹介します。いずれにせよ観察研究ですので,因果律を当てはめることはこのままではできません。この事実が真実に近いならば,持続化しそうな一歩手前でアブレーションをすることは合理的とも言えますので,その意味で大変貴重な報告と思われます。※Progressionは進行と訳しましたが,進展などの用語もあるかと思われます。※追記(2018/10/04):全文を確認したところ,"paroxysmal""persistent""permanent"の定義はESCガイドライン2016に従っています。permanent)"への変化,です。period"はparoxysmalからsustainedへ変化するときの1年間,とされています。48年ぶり太陽の塔の内部に潜入しました。お休みしてすみません。最近家庭医療の方で仕事やら関心が集中してしまい,ブログから遠ざかっていました。発信はやはり大切でですので,またぼちぼち書いていきます。この間も論文ウォッチはやってまして,いくつか興味深いネタが溜まっています。2018:https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000568ACCのまとめサイトから引用です。1.現行ガイドラインでは,心房細動の出現は,30秒以上継続し,絶対的に不規則のRR間隔,認識可能で明らかなP波の欠如と定義されている。burdenは考えられていない。burdenは,デュアルチャンバー植込み型デバイス(ペースメーカー,ICD)で評価される。ループレコーダーやシングルチャンバーはRR感覚を指標とするので,感度,特異度はデュアルより落ちる。5.植込み型デバイスからのデータでは,5〜6分の比較的短いAFエピソードでさえ脳卒中のリスクを増やすことが知られている。興味深いことに,植込み型デバイスの患者では多くの虚血性脳卒中が,心房細動エピソードとは関係ない時期に起きている。burdenの閾値はわかっていない6.心房細動は心不全,認知症,心筋梗塞,慢性腎臓病から末期腎不全,心臓突然死,全死亡のような非脳卒中にも関連がある7.運動不足,肥満,高血圧は心房細動罹患を増やす傾向がある。burden減少に効果がある。burdenを減らすかどうか定かではない。burdenの累積あるいはAF密度というコンセプトが提案されてきている。AF密度は全心房細動エピソード中の最小時間によって測定されるもので,仮説に基づく斉一なburdenからどのくらい逸脱しているかで表現される。以前から疑問に思っていたことをまとめてくれた内容です。同じ心房細動でも,数分間の発作と長時間の発作では脳卒中リスクは違って当然ですが,現行ガイドラインはとにかく心電図で心房細動が見つかれば「心房細動症例」として抗凝固薬適応のまな板に乗ってしまうことになります。持続時間とか発作回数が当然考慮されてなければならないのにおかしい,と思っていました。ループレコーダーを植え込むわけにも行きません。長時間型のホルター心電図も発作性心房細動だけの患者さんには負担です。この問題,無症候性心房細動の同定問題と同根で評価方法に鍵があるようです。burdenまでわかれば,CHA2DS2-VAScスコアなども変わってくるかもしれません。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。