タグの人気記事ACC/AHAから心血管疾患の一次予防に関する包括的なガイドラインです。「カナダの新しい心房細動ガイドラインはわかりやすい」更新いたしました。]英国NICEの心房細動ガイドラインが改定になりました。>>>ACC/AHAから心血管疾患の一次予防に関する包括的なガイドラインです。ガイドラインが発表されています。17:プライマリ・ケア領域で極めて有益な内容ですので,ご紹介します。・以下の食品のダイエトリーパターンはCVDの生命予後に関連する>砂糖,低カロリー甘味料,高炭水化物ダイエット,低炭酸化物ダイエット,精製された穀物,トランス脂肪酸,飽和脂肪酸,塩分,赤肉,加工赤肉(ベーコン,サラミ,ハム,ホットドッグ,ソーセージ)・すべての成人は以下のような健康的な食物ベースあるいは地中海様ダイエットを食べるべき・これらは全死亡を標準的ダイエットに比べ減らすことが示されている。・他のリスク因子も積極的に検索すべき・若年者や軽症では,薬物療法の前に3−6ヶ月のライフスタイル治療を考える・第一選択はメトホルミン・メトホルミンは非薬物療法に比べ,血管性疾患を32%,心筋梗塞を39%,全死亡を36%減らす・ゴールはHbA1c6.5-7.0%・SU剤を含むいくつかの薬剤はHbA1cは減らすがASCVDには影響ない・以下の2つの薬剤はASCVDの減少に関連することは最近報告された>SGLT-2:近位尿細管でのグルコース,NaCl排泄を促進,HbA1c,体重,血圧,ASCVD,心不全を減少させる(RCTによる)。一次予防に有効かどうかは限定的>GLP-1Rアゴニスト:肝でのインスリン,グルカゴン合成促進。筋,脂肪組織でのグルコース取り込身を増やし,肝での糖新生をへらす。・LDLC≧190mg/dl(20−75歳):他のリスク評価なしで高用量スタチン・2型糖尿病(40−75歳):中等量スタチン。以下のリスクにより高用量処方(目標LDLC60%以上減少)>リスク因子:10年以上の2型糖尿病,20年以上の1型糖尿病,≧30μgアルブミン/mgクレアチニン。・このことは30-80歳の幅広い層で認められる・第一に:減量,ヘルシーダイエット(DASH/DASH地中海食),減塩(1〜1,5g/日減少),カリウムリッチなサプリ。有酸素運動,等尺性レジスタンス(ハンドグリップ),ダイナミックレジスタンス(ウェイトトレーニング)。膨大,かつ有用な情報です。アメリカのガイドラインですので,リスク評価スコアなど日本とは違いますが,日本で用いるとしたら吹田スコアなどを参考にするのかもしれません。スタチン開始時期については論議のあるところと思われます。臨床家としては一度は目を通しておきたいものかもしれません。図表のところだけ,そのうち拡大して紹介します。https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419ESC(欧州心臓病学会)から冠動脈疾患に対する抗血小板薬2剤使用(DAPT)に関するガイドラインのフォーカスアップデートがでています。anticoagulation”抗凝固療法と抗血小板薬2剤併用の章があり,2016年の心房細動ガイドラインから多少表現その他が変わっていましたので,概観しました。抗凝固薬+抗血小板薬において出血防止の戦略として以下が提案されています。C)2016年ガイドラインは以下のようになっています。2017年アップデートは以下です。2016年版からの変更点は以下のように思われます。・ACS,Electiveとはっきりわけずにひとつのシェーマでまとめた・2016では出血リスクの高低で分けたが,2017では,梗塞高リスク,出血高リスクで分けた・このためトリプルなしでいきなりデュアルの群ができた。2017の方は,まず基本としてはトリプル1ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ,が中心にあり梗塞高リスクならトリプル6ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ出血高リスクならトリプルなしにデュアル12ヶ月→OACのみの3本立てと考えると良いと思います。・DAPTによる明らかな出血その他「出血高リスク」は明確に定義されてはいませんが,本文ではHAS-BLEDスコア3点以上と記載されています。日本でもトリプルをなるべく短く(1〜3ヶ月),その後はOAC+クロピドで行く流れになっているかと思います。その中で1)トリプルをいつまでにするか?2)アスピリン+OACにしているひとをクロピドに変えたほうが良いか?3)1年経ったらOACだけに本当にできるのか4)ステントから数年以上経っているひとはOACのにしてしまってよいのかなど,まだ疑問はつきません。今後このシェーマが,ひとつのマイルスト−ンになるようにも思います。北九州での講演会に参加しました。多くの参加者があり,特に現場での疑問を聴くことができて,大変有意義でした。ありがとうございました。al.ちょっとブログの方お休みを頂いておりました。今月から再開いたします。ACC/AHAから心房細動/心房粗動に関する臨床行為と評価に関するまとめが発表されています。欧米の学会はこうした現場目線の指針を出してくれるのがありがたいです。日本では学会でなく,各分野のオピニオンリーダーと呼ばれる方が商業ベースで解説本を出して,その代わりとなっている感があり,それはそれでわかりやすいのですが,やはり多くの叡智が結集されての現場に即したハンドブックがほしいように思います。本文は表形式でやや読みにくいのですが,ACCのメルマガが,外来,入院別に行為と評価に分けて4項目でまとめてくれていますので紹介します。makingがなされているか###極めてまっとうなことを言っていると思われます。β遮断薬や入院中のACE,ARBはそうなのかとも思いますが,あとはどれもおさえておくべき内容です。それにしてもACC/AHAもCHADS2でなくてCHA2DS-VASc重視になったのですね。$$$今週日曜の猫祭りで仕入れた猫スイーツ。Comments(0)発作性上室頻拍の止め方:2015年ACC/AHA/HRSガイドラインより:JACC誌ACC/AHA/HRSから上室頻拍の管理に関する新しいガイドラインがでています。開業してからあまりお目にかかりませんが,それでも時に頻拍に出くわすとやや緊張します。このへんでおさらいの意味で,急性期治療につきまとめてみます。・バルサルバ手技:ゴールドスタンダードな方法なし。・頸動脈洞マッサージ:聴診による血管雑音のないことを確かめる。右または左の頸動脈を5〜10秒一定の圧力で押す・他の方法:ダイビング反射(冷たい氷や濡れタオルを顔につける。検査室で回を10度の水に浸す・148例の検討では,バルサルバ手技が頸動脈洞マッサージよりも効果的。SVTは,心室内変行伝導を伴う場合を除き,基本的に幅の狭い(120msec未満)QRSで規則正しい頻拍症です。した頻拍を見た場合,まず迷走神経操作を試みる。成功率は27%程度ながらこれで止まれば注射はいりません。一般的には止まらないことが多いので静注となります。専門医時代はアデノシンを躊躇なく使っていましたが,町医者としては患者さんに苦痛を与えることは忍びなくまた結構緊張するため,ほとんどベラパミルの静注を行っています。当院では1Aを生食20CCにといて,まず半分を5分程度で静注し,その後数分観察,止まらなければもう5分かけて残りを入れます。血行動態が安定した若い人は5分で全部入れても良いと思われます。これで30分程度観察すると90%は止まると思われます。それでも止まらない場合は紹介します。静注する前に血圧,心不全の有無を十分把握することが必須です。怖いくらいに燃え盛りました。NOAC使用に関する実践的ガイドが改定されています。全体の構成は変わりません。エドキサバンが各表に加わったことが一番ですが,その他にVKA⇔NOACのスイッチング方法,除細動の使用法,TIA/Stroke後のNOAC使用法などのシェーマが一つ一つ大変わかりすくなっています。なかでも虚血性心疾患時のNOAC+抗血小板薬の使用について,ESCの非常に複雑な図がありましたが,それが大変シンプルになっている点が目につきました。なにかと引用がうるさいご時世ですが,あまりに有用だと感じたのでごく簡単に図にしてしまいました(期間限定で消えるかも)。非常に長大なガイドですが,これの日本版が出たら,かなり売れると思いますねー(書こうかな〜笑)。痒いことろに手が届く記載や図が満載だし,そこが知りたいという項目が網羅されています。日本の学会もこういうものを出してほしいと思います。2015;313(11):1156-1157USPTFから腹部大動脈瘤のスクリーニングに関するガイドラインがでています。日々の診療に直結する事柄ですので、まとめました。喫煙歴と性別で考えるわけですね。5cm以上だと破裂率は格段に上がりますね。あしたからカルテに65〜74歳喫煙歴ありの男性は一応チェック。わず入りたくなるいい感じのお店です。2015ヨーロッパ心血管プライマリケア学会から心房細動における脳梗塞予防のコンセンサスガイドラインが出ています。全パネルメンバーが同意するまで3サイクルのミーティングを繰り返して作成したものとあります。recommendationsだけですが、これから逐次ご紹介いたします。推奨度の表現として、"offer"は強い推奨(大多数の患者で利益が害を上回る)、"consider"はその次の推奨(多くの患者で利益が害を上回る)として用いられています。Offerは「勧める」「推奨される」、considerは「考慮する」と訳しました。「心房細動において、脳卒中予防をおこなうかどうかをどう決定すべきか?」<行われるべき脳卒中と出血リスクへの介入>・心房細動の脳卒中リスク評価はCHA2DS2-VAScスコアのほうがCHADS2スコアより優れる。抗凝固療法を思考しない人の同定いおいて。・CHADS2スコアは簡便なので代わりに使っても良いが、CHADS2スコア、が1点以下の時はCHA2DS2-VAScスコアを用いて抗凝固療法の必要のない患者を同定すべきである・CHA2DS2-VAScスコア0点の患者は抗凝固療法または抗血小板療法を勧められるべきでない・CHA2DS2-VAScスコア2点以上の患者には抗凝固療法が勧められる。1点の患者には考慮される。プライマリ・ケア医目線のガイドラインだけあって、実際的な印象です。ヨーロッパなのでCHA2DS2-VAScスコアに則っていますね。抗凝固薬の選択のところも興味深いですが、少しずつアップしていきます。2014;130:1662-1667Circulation今週号の「心血管疾患と合併疾患を持つ患者の臨床的ガイドラインの適応戦略」に関する論説です。これまでのガイドラインは、心房細動なら、それひとつの疾患の推奨しか述べていなかったが、様々な合併背景が主要疾患を形作っているので、それらを考慮したガイドラインが必要。そのために電子カルテや登録研究によるデータベース構築が必要との論説。FDAは最近、心房細動の分野でも大きな登録研究を主導していますね。電子カルテベースの大規模コホート研究が、毎週毎週どんどん出てきますが、ESCなどではガイドラインの根底を揺り動かすテータとなっています。後ろ向きコホートの限界はありますが、日本ではこうした取り組みはものすごく遅れていますので、ほんとに学会に頑張ってもらわないと、5周も10周も周回遅れになりそうで怖いです。Conditionsは「合併疾患」ととりあえず訳しました。臨床背景といったニュアンスですね。今日は、早朝の大崎八幡神社。パワースポット?というただ住まいは感じられず、自然と調和したさりげない景色でした。”パワースポット”って恣意的ですね。(3.53-6.62)結論:2014のカナダのアルゴリズムに従うと、抗凝固療法必要なしのサブグループの1年間脳卒中発症率は高い。これは「低リスク」ではないといえる。CHA2DS2-VAScスコアに基づいたESCのガイドラインがよりリファインされている。Lip先生からの挑戦状?です。カナダのガイドラインで抗凝固適応なしかつESCで適応ありというと、女性を除くとなっているので「65歳未満でCHADS2スコア0点で血管疾患だけ持つ人」ということになります。この特性のひとはどういう人なのか、以前から疑問なのです。若くて危険因子がないのに血管疾患あり。ある人でしょうか)、そうした集団のイベント発生率は結構高いようです。元データをあたってみたいと思います。datebaseだと思われますが、ESCはとにかくこの北欧中心の後ろ向き大規模コホートが後ろ盾みたいで、後ろ向きコホートだって色々バイアスがあると、ちょっといいたくなる気もします。それにしてもLip先生のCHA2DS2-VAScスコア推しの姿勢は積極的ですね。したconの意見をすぐに掲載するCJCのレビューアーにも敬意を評したいところです。カナダのガイドライン作成委員会からのreplyが楽しみです。Lip先生、日本のガイドラインにはどのような意見を持っているのか、聞いてみたいです。カナダの新ガイドラインはこちらhttp://dobashin.exblog.jp/20248153/柿の実がたわわに実っています。京都嵯峨野に落柿舎という、たしか芭蕉の弟子の去来の別荘があったと思いました。落柿舎なんてまさにシブい命名ですね、改めて。この実が落ちる頃、木枯らしが吹くのでしょう。「カナダの新しい心房細動ガイドラインはわかりやすい」更新いたしました。小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。今回は「カナダの新しい心房細動ガイドラインはわかりやすい」です。以前のブログの内容を明快なスライドで紹介しております。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。