)地域の健康課題を一手に担う保健師。求められる業務は幅広く,膨大だ。近年,地域住民ニーズの多様化・高度化,地域における保健師活動体制の改編など,保健師を取り巻く環境は大きく変化しているという。現場ではどのような変化が見られ,その変化に対応するためにはどんな保健師が求められるのか――。地域保健の実践や,保健師の人材育成に携わる,異なる立場の4氏が,現場の変化と背景にある課題を読み解き,地域の健康を守ることのできる人材をどのように育成していくべきかを議論した。2011年3月11日に発生した東日本大震災の後,被災地には全国から保健師が駆けつけました。被災地においては,保健師の力量が十分に発揮されましたね。保健師は皆「地域の健康課題をとらえる」という観点から,さまざまな人で溢れかえった避難所を“地区割り”し,一人ひとりの住民から健康状態を聞き出し,適切な保健医療につなげる役目を果たしました。実際に支援活動を行った保健師によれば,発災直後から寝食を忘れて地域を走り回り,保健・医療の連携に貢献したといいます。有事の際でも臨機応変に対応できる力,自分の身を挺して地域住民を守ろうという精神には,同じ立場でありながら「保健師ってすごい」と驚いたものです。今回の震災時に限りませんが,大事なことだと感じたのは,どの地域から来た保健師でも同じ姿勢で一定の質を担保した保健活動が行えた点です。日本の保健師にとっては,健康教育をベースに平常時から当たり前に行っている活動だったからこそ,知らない土地であっても地域住民への働きかけをスムーズに実践できたのでしょう。これまで保健師が一貫して重視してきた個別支援が極めて優れたかたちで実践された事例と言えますね。海外から被災地に訪れた公衆衛生看護領域の視察者も,震災時の個別支援が被災地だから特別に行われたことではないと知り,「日本では素晴らしい保健活動がなされている」と。日本の保健師全員に聴いてもらいたいメッセージだと思いました。震災時にはその力量が認められた保健師ですが,現在,保健師を取り巻く環境が大きく変化してきていることが指摘されています。地域で保健師が取り組むべき保健活動の方向性として厚労省が示した「地域における保健師の保健活動指針」(以下,保健活動指針)も,2003年の見直しから10年が経ちました。一環として同指針の検討会が設置されており,あらためて現在の社会状況に沿った保健活動が展開できるように見直しが進められているところです。この10年の間,地域の健康課題は多様化・複雑化したとも言われますが,具体的にはどのような課題が見られるようになってきたのでしょうか。地域性もあると思いますが,私の実感からは,家族機能が崩壊しているケースや,経済的な理由により健康が阻害されるケースが最近特に増えているようです。前者の場合は世代をまたいで問題化することもあり,機能不全の家庭で育った方が結婚し,新たに築いた家庭でも機能不全に陥ってしまうケースは非常に多い。虐待もこのような家庭で起こりやすい印象があります。後者の例としては,無保険者や非正規雇用者の感染症患者の増加がここ数年で特に目立つようになったと感じます。高齢化が急速に進む中で,独居の高齢者も増えていますよね。これらの方々の健康状態の把握や,疾患予防も保健師が取り組んでいくべきでしょう。現在の健康課題には,社会的要因や家族的要因などが複合的に絡み合い,解決が困難な事例も目立ってきているようですね。複雑化する健康課題を前に,現在の保健活動体制ではうまく対応できていない面もあるようです。地域保健を担う組織体制の再編とそれに伴う保健師の役割の細分化が,その一つの理由に挙げられるかもしれません。1990年代の地域保健法や介護保険法をはじめとした法制度の施行・改正により,医療・福祉とともに地域保健システムは大きく改変されました。都道府県と市町村の保健師の役割が明確に分担され,また保健師の活動体制は地区分担制から業務分担制に効率性を見いだし,母子保健対策,精神保健福祉対策,感染症対策などライフステージや疾患・障害別に規定された事業ごとに業務を線引きするシステムへとシフトしました。その中で,保健師を介護部門,障害部門などの保健部門以外へ配置する,いわゆる「分散配置」も進みましたね。このような組織の細分化,および業務担当制への移行,分散配置は,保健師の保健活動の責任範囲を疾病管理や障害などの限られたものにしました。その結果,各部門を超える保健活動が行いづらくなり,また一人ひとりの保健師にも担当分野の部分的な最善のみをめざす傾向が見られるようになりました。換言すれば,現在は,地域の中で今何が起き,何が優先課題かといった地域全体をとらえる公衆衛生の専門的な視点が損なわれやすい体制になったと言えるかもしれません。現在のように地域の健康課題が複雑化し,多領域によるアプローチが必要となるケースが増えてきている中では,むしろこうした業務の細分化,分散配置の状況を活用して,地域担当と多くの分散配置先の保健師が連携することで,層の厚い丁寧な保健活動体制につなげていくことが望まれます。最近,特に現場の保健所保健師から,「私たちは何をすればいいのか」という声を聞くことが多くあります。保健活動指針では,保健所保健師の役割を「市町村の求めに応じて,広域的及び専門的な立場から,技術的な助言,支援及び連絡調整に努めること」としていますが,地域において果たすべき役割が本人たちにはわかりづらいものになってきているようです。保健所保健師の役割は,各市町村の課題を把握して,ともに取り組んでいける解決策を模索・構築していくことでしょう。先ほど中板先生がおっしゃったように市町村と保健所の役割が明確に位置付けられ,住民に対する直接的なサービス提供が市町村に一任されたことで,保健所が市町村とともに地域へ入る機会は減り,保健所と市町村の関係性を薄れさせる結果につながりました。その中では,連絡協議会といった互いの情報を交換する場が失われるなどの状況も見られ,保健所は管内すべての市町村を包含した課題をとらえることが難しくなり,ますます役割が見えづらくなっていると考えられます。住民とのコミュニケーションの多い市町村のほうが地域に関する知識を持っているという意識からも,保健業務全体における自分たちの位置づけに不安を覚える保健所保健師も少なくありません。した状況を受け,埼玉県では保健所と市町村の連携強化を目的に,県と各市町村間で事業領域ごとの「連絡調整会議」を設置しています。企画し,保健所・各市町村の母子保健担当の保健師同士が情報交換する場を作りました。市町村との情報共有が促進されることで,地域を脅かす課題の発見,対処に必要な技術や仕組みを保健所が積極的に提案できるようになるのではないかと考えています。保健所の強みは,広域的な視点で管内の自治体を見られる点です。各市町村の地域課題や,それに対する取り組み方の差なども俯瞰的に見ることができるので,各自治体の保健活動がより機能的に働くようにかかわっていくことも可能でしょう。これらは市町村に求められてから行う「支援」ではなく,保健所として当然行うべき「仕事」として取り組んでほしいことですよね。市町村からの求めを待つのではなく,保健所としてできることを市町村とともに一緒に考えていくことが大切です。丁寧に向き合い,協働していく中で市町村の保健師が何に困っているのかがわかるはずですから。現在のように複雑化した健康課題が必ずしも一つの領域の事業だけで解決できるものではないのは,先ほどお話に挙がったとおりです。そこで保健所の保健師に求められるのは,“のりしろ”としての役割でしょう。これまで以上に広域的な視点で見られる立場を生かし,地域の健康課題に対応できるよう多機関・多職種をつなげ,多面的に事例にかかわれるように調整する力を身につける必要がありますね。地域の健康課題に難渋するケースが増えている一方で,組織再編,役割の細分化などにより,それに対応する上でさまざまな体制上の齟齬が生じていることがわかってきました。このような状況を踏まえ,地域で活躍できる保健師を育てるためには,どのように人材育成を展開していくべきなのでしょうか。現場に人材育成が委ねられていることを前提として,新人期から計画的に育成していく必要があります。基礎看護教育においては,保健師としての能力を養うような授業は少なく,現場の保健師と同行する実習も,その多くは横で見学しているだけとなっているのが現状です。保健師になった途端,「家庭を訪問して,指導してきなさい」と指示しても実行するのは難しいでしょうね。飯田保健所では,新人にプリセプターをつけてOJTによる教育を実施しており,効果的な教育方法だと実感しています。先輩保健師とともに行う保健活動を通し,地域に出ていく習慣を新人期から身につけることで,健康課題を把握するための基礎力がつくようです。飯田保健所のように,一定期間プリセプターがついて,しっかりとOJTを実施している自治体では優秀な保健師が育つ印象があります。地域診断能力の向上のためには,OJTが特に有効だと思います。地域の実態・データ,個別事例を合わせて住民の健康課題を明らかにし,解決方法を考える過程で,職場内,関係職種とどのようにコミュニケーションをとるべきかを先輩と協働する中で学ぶことができるので,良い経験になるのではないでしょうか。ガイドライン――保健師編」1)もあり,それに基づいて教育プログラムを策定している自治体が増えています。全国一律の質で教育できるシステムが確立したとは言えませんが,ガイドラインを活用して新人を育てる重要性自体の共有は進んでおり,それを実践するための環境は各地域で整いつつあると思います。一方で,中堅保健師2)に対する教育体制がいまだ十分に整っていない点が大きな課題と言えるのではないでしょうか。中堅保健師は事業を推進する上で中核的な存在であり,また新任保健師を教育する役割も求められます。現在のような新人教育のガイドラインもなく,中堅期に当たる保健師の中には系統的な教育を受けていない方も多くいらっしゃいます。自治体によっては保健師の「一人配置」の実態もあり,新任研修が整っていない,外部研修を受講する機会の確保が難しいなどの状況が見られています。いった影響もあり,近年は「中堅保健師の力が弱まってきている」という指摘が全国的に聞かれていますね。そのような傾向が見られるようになった原因はどこにあるのでしょうか。採用手控えや少人数採用など,定期的・計画的な採用がなされていなかった自治体は多く,後輩が入らないことにより中堅層が「中堅」としての自覚を促される機会が乏しくなったことは,原因の一つとして挙げられるかもしれません。保健師の人材育成では,先輩保健師から後輩へと,一人ひとりの経験から得られたノウハウや知識を伝え,地域住民との信頼関係を引き継いでいくことが重要です。5-10年単位で新規職員が採用されなかったことで,組織の年代序列が崩れ,職場でOJTを実施できる職員が配属されないなど,保健師の技術を連綿と伝承する機能が途絶えてしまった自治体も多くありました。「どの住民に聞けば,地域の健康情報を得ることができるか」といったノウハウや知識も失われてしまい,結果的に地域課題を明確化する力が弱まってしまったのです。地域の課題が多様化し,保健師の活動領域の拡充が求められる現在は,加藤さんが指摘するように中堅保健師の能力の底上げ,事業推進のリーダーや管理職となる保健師の育成が必要です。重要であると考えます。中堅保健師の育成を支える取り組みとして,具体的に進んでいるものはありますか。人材育成に関する調査研究」で,中堅期に獲得すべき能力とその実践方法などの検討を進め,2012年には「中堅期保健師の人材育成ガイドライン」をまとめました。本ガイドラインを基に全国の自治体で中堅保健師の育成に利用してほしいと考えています。日看協においては,組織の事業推進に当たって統括的な役割を担うことのできる中堅保健師の育成を目的として,「中堅期保健師コンサルテーションプログラム」3)を実施しています。本プログラムは10-20年程度の実務経験を持ち,現場で保健事業に携わる市町村保健師を対象としており,受講者は合計5回の集合プログラムの中で講義と指導者からのコンサルテーションを受けながら,自組織で個々の課題に取り組むというものです。Off-JTとOJTとを兼ね合わせた内容で,自分の思考過程を振り返りながら,保健師としての実践力を養うことができます。保健師の能力開発を目的とした研修を行っています。した機会を現場の保健師がもっと有効活用してほしいですね。「興味がない」「行きたくない」という理由で参加を断るのではなく,研修によるスキルアップも仕事の一環だと保健師たちに意識付ける必要があるかもしれません。いう意味では,研修を提供する側も,保健師が継続的に受講したくなるように研修づくりを工夫しなければいけません。現在は,複数回の研修内容の関連性が受講者にわかりづらかったり,単に知識の提供にとどまり実践に結びつかなかったりするところもあるかもしれません。現場活動に活きる研修を企画していく必要があるでしょうね。地域の課題を把握し,それを解決する仕組みを考えていけるような保健師に育てていくためには,受講者,研修提供者のほか,さらに各自治体にも,一人ひとりを地道かつ丁寧に教育する研修が必要だと理解してもらわなければなりません。保健師たちが研修に行きやすいように施設の環境を調整してほしいですね。変わりゆく地域課題を前に,自治体は「どのような人材が求められるのか」「地域保健活動の質を維持,向上させていくためにはどうしていくべきか」という観点から人材育成を計画し,研修をその実現手段の一つとしてとらえ直す必要があるかもしれません。そのためには,保健師を外部研修に出すためにかかる人的・金銭的コストを払うだけのメリットを,根拠となるデータとともに施設の管理者に示していくことが大切と言えます。「受講した保健師の能力は研修後にどのように向上したか」「研修後,自治体にはこんな好影響が見られる」などの有効性が示されると,組織としても派遣しやすいでしょう。受講者を派遣する側の立場としては,座学だけの研修では受け身になってしまうので,グループディスカッションなどの事前準備が必要となるような演習が組まれていることが望ましい。その中で新しい知識を得られることに加え,「自組織でもやらなきゃ」という思いを受講者に抱かせてほしいですね。研修を一つのきっかけに,「今取り組んでいる事業はこのままでよいのか」「かかわり方を変えてみよう」と職場で話し合い,共有できるようになるのは組織としても理想的です。参加者個人のスキルアップだけではなく,受講者が学んだものを組織に戻って還元できるようにすることが今後の研修づくりに求められるというわけですね。本日の座談会では地域保健システムや保健師の保健活動,人材育成の在り方と課題について,それぞれの立場からお話しいただきました。最後に抱負や,保健師への期待をひと言ずつお願いいたします。現在,厚労省で見直しが進む保健活動指針が示されたら,全国保健師長会としても,各自治体が保健師活動のめざすべき方向性をきちんと示すよう働きかけていきたいと思っています。現行の保健師活動指針においても,全国の都道府県などの本庁に対し,保健師活動の総合調整や支援を行うために指針の策定を求めていますが,実際に策定したのは12の都道府県にとどまっています。保健師活動指針は,私たち保健師が活動をする上での根幹を成すものです。現場の私たちがいかに咀嚼し,地域の健康課題対策に落とし込んでいくかが大切なのです。公衆衛生は,その地域の“文化を守るもの”です。その中では地域で活動する保健師に求められる業務は自然と増え,負担は大きくなるかもしれません。それは“マルチ・ユーティリティ・プレーヤー”としての力が認められているからこそです。現在の住民・行政ニーズの多様化・複雑化を「逆境」ではなく,役割拡大の潮流ととらえ,いかに地域の健康状態の改善に結びつけるかを考えてほしいですね。保健師の役割の一つとして,健康の格差の解消が挙げられます。人知れず,十分な保健サービスを得ることのできていない方々は各地域に必ず存在し,その方たちをいかに見つけ出し,光の当たるところまで持ち上げることができるか。それが私たち保健師に課せられている役目です。それを実現するためにも,地域全体をとらえ,健康課題をとらえるという保健師活動の原点を大切にし,その能力向上に努めてほしいと思います。policies」,つまりすべての政策の中に「健康」の視点を取り入れることを推奨しています。地域の生活に入り込み,潜在的な健康課題を把握し,課題解決のために多種多様な公共サービスへと結びつけることのできる保健師は,まさにそれを実践できる職種です。公衆衛生の担い手として,日々の保健活動から地域の健康を守る活躍を期待しています。本日はありがとうございました。(了)参考URL1)http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/12/dl/s1225-24c.pdf2)http://www.nacphn.jp/dl_file/tyosahoukoku_h23-2.pdf※上記の文献中では,中堅前期を経験年数5-9年(6-10年目),中堅中期を経験年数10-14年(11-15年目),中堅後期を経験年数15-19年(16-20年目)と定義している。1976-78年大垣市民病院で2年半の臨床研修後,79年より愛知県で公衆衛生,予防医学の教員として従事。経て,2004年より現職。センターに勤務し,相談業務や普及啓発業務に従事する。その後,埼玉県吹上町で市町村の業務を経験。立ち上げに携わり,12年より現職。中板育美氏1989年より東京都保健師,98年には地方自治法により派遣された東大和市で保健師として従事した。多くの子ども虐待事例と出合い,保健師としての役割を学んだ。