結果:1)開始時TTR≧70%:1661/4772(35.4%)2)上記患者のうちその後の12ヶ月で≧70%の患者:513人(55.7%)3)開始時≧70%かどうかは脳卒中/全身性塞栓症および大出血リスクの増加に関係しない。0.84-1.494)時間依存性TTR解析を用いると,TTR<70%は,脳卒中/全身性塞栓症,大出血リスクに関連あり。1.02-1.76結論:VKA患者の約半数がTTR70%以上で,のこりの半数は70%未満。開始時70%以上それ自体はその後の長期的な予後に影響しない。ワルファリン擁護派?(そんな派閥ある?)には痛い報告です。ESCのガイドラインではTTR良好ならVKA継続が勧められ,Lip先生らはそのカットオフ値を70%に設定していたわけですが,VKA導入当初70%以上を達成できるのは35%で,その後1年間70%以上を維持できるのはそのうちの半数強とのことでした。開始時半年のTTR70%以上だけでは,その後のイベント発生に影響しなかったとのことです。これはその後70%を逸脱する人が半数弱いるのと,逆に当初70%未満だった人がその後管理良好となることのオーバーラップに起因するものと思われます。言えることは,時間依存性TTR,つまりずっと70%以上であれば予後は良好で,ずっと70%未満は不良ということです。1年半くらいずっと管理良好ならワルファリンで行けるということを示唆しています。NOACの比較ではありませんので,70%維持できない人はNOACがよいとはこの報告からは言えません。投与当初にTTR管理の良否がわかればよいのですが,SWMe-TT2R2スコアがありますが,日本人の検証が必要です。開始半年で70%未満なら変更考慮。今日のニャンコ,りりしい。P=0.026)結論:心房細動の(タイプの)進行は臨床的な有害事象と関連する。有害事象のリスクは発作性から持続例に移行するとき一過性に上昇し,長期持続化すると減少する。先日共著者の赤尾先生に,このペーパーのことをお聞きして久々に興奮いたしました(笑)。心房細動は発作性から持続性に移行するときにイベントが多い。このことは実は私も前々から薄々感じておりまして,持続化して1年以内くらいで脳卒中になる人が多いとは実感していたのですが,こうしてしっかりしたデータが出てきてやっぱりなあ(やられたなあw)という感じです。機序としては,たとえば発作が頻回となると左心耳血栓が形成されやすくなるわけですが,洞調律に戻る頻度も増えるのでこのとき左心房がスタンニングから動き出して血栓が飛ぶ頻度も増える,といったことも考えられるわけです。ACCのメールマガジンのコメントにもありますように,心房細動の進行と有害事象の進行に共通の病態生理があるためと考えることもできます。「進行例」の定義は大事ですが,本文が入手できておりませんので明らかになったらまたご紹介します。いずれにせよ観察研究ですので,因果律を当てはめることはこのままではできません。この事実が真実に近いならば,持続化しそうな一歩手前でアブレーションをすることは合理的とも言えますので,その意味で大変貴重な報告と思われます。※Progressionは進行と訳しましたが,進展などの用語もあるかと思われます。※追記(2018/10/04):全文を確認したところ,"paroxysmal""persistent""permanent"の定義はESCガイドライン2016に従っています。permanent)"への変化,です。period"はparoxysmalからsustainedへ変化するときの1年間,とされています。48年ぶり太陽の塔の内部に潜入しました。10.1016/j.ijcard.2018.08.096背景:ガイドラインはCHA2DS2-VAScスコアをもとにした意思決定を推奨しているが,アンダーユーズも存在する。ジェネラルプラクティスにおけるRCTにより,自動的な意思決定のインパクトを検証。対照群0.82%/年。結論:この研究では抗凝固療法のアンダーユースは比較的少ない。CHA2DS2-VAScスコアに基づく意思決定サポートは脳卒中を減らさず,出血やアンダー/オーバーユースに影響しない。CHA2DS2-VAScスコア自体が否定されそう,と思いきや対照群といえどもかなりCHA2DS2-VAScスコアを重視していオーバーもアンダーユースも自動的に決めた場合と同じ割合だったようです。質の良いGPの集団を選んだ,またはそういう医師だからこそ参加したのかもしれません。CHA2DS-VAScスコア5−6点で超高齢者,フレイルなどでもきちんと出していたのでしょうか。アウトカムの頻度も非常に低めです。普段の血圧その他の管理も良好なのかもしれません。全文読んだらまた報告します。ワルファリンの使い道はここだ」です。「いまさらワルファリン?」と言われそうです。たしかにD/NOACは便利です,が,しつこくワルファリンも必要だよ,と言い続けていきたいと思っています。要無料登録ですが,ご覧いただければ幸いです。ため,日帰り弾丸ツアーを敢行しました。いうシンポジウムで,全国各地域でいわゆる”イケてる”循環器診療に携わる診療所あるいは病院の医師によるセッションでした。わたしは単にブログやったり好き勝手にしているものの代表といった感じでしたが,他の先生方のご発表は臨床テータに裏打ちされた非常に実証的かつ実践的なもので,大いにインスパイヤされました。した会に出向くと,世の中にはまだまだすげー人がいるなあと痛感するわけです。学会参加の意味とは,こうしたすげーものに出会った翌日に味わう現前の日常のがっかり感と,このすげーもの感とのギャップをどう埋めるかにあるとも言えます。このセッションに先だって,本業(というか趣味というか)の抗凝固のセッションで「DOAC中止を考えないといけない瞬間」という大会会長指定のケースカンファを聞きました(その前の「DOAC中止を考える瞬間」は間に合わず。タイトルの意味がどう違うかわわからず)。CHADS2スコア1点でカテアブ後3ヶ月でDOAC低用量処方中に頭蓋内出血(メジャー後遺症なし)。2例目は80代,CHADS2スコア3点,認知症,村落在住の方に処方するか,という問題提示です。1例目,頭蓋内出血のDOACについては,一応ESCのガイドラインでは急性期は当然中止した上で4〜8週後(長い?)に再開というのが推奨度IIb,エビデンスレベルBとなっていますが,その前提として「出血の原因となったリスク因子の管理し,再開を支持,あるいは保留する因子を吟味した上で「多種職種チーム」の助言をもとに患者,近親者が選択する」となっています。https://dobashin.exblog.jp/23171333/ディスカッションではなぜ50代で低用量なのにICHを起こしたのかその原因を明らかにすべきである,できればこうしたケースの場合Xa活性などのバイオマーカーがほしいといったコメントが有り,この2点は大変重要と思われました。多いイベントは死亡であり脳梗塞ではない,抗凝固薬下の高齢者イベントは出血>梗塞であり,腎機能ほかバイオマーカーをできるだけこまめにチェックする,服薬アドヒアランスが大変重要である,といった議論の流れだったかと思います。」について改めて考えてみました。今回の発表では,当院で過去5年間に抗凝固薬投与下に死亡,脳梗塞,大出血などの大イベントをきたしたケースの検討を行いました。そのうちの多くの症例にみられる臨床的特徴は「高血圧,アルコール。INR不安定,腎機能低下,高齢」が挙げられました。した生物医学的とも言える背景のそのまた背景に「認知症,アドヒアランス低下,独居,低収入,家族の支援なし,食事が不規則」といったキーワードが浮かび上がってきました。独居あるいは家族のつながりが希薄,あるいは生活自体が不規則。したことがアドヒアランス低下をもたらしたり,血圧の上昇,アルコール多飲,栄養不良などをきたし抗凝固作用に何らかの影響が及んで大イベントが起こる。した図式が想定されます。日経メディカルでも強調させていただいているように,最近患者さんを「複雑性」のカテゴリーで考えるようにしておりますが,より実践的に「複雑性」と何かをほぐして考えますと,複雑性とは「生活世界の不安定性」と読み替えることが可能です。生活世界の安定には,医師一人だけの診察室での手当では到底太刀打ちできません。相手はアドヒアランス,食事栄養,認知症ケアなどなどです。多職種による多角的視点から見た手当が必要なのです。先のESCガイドラインでもICH後の再開でさえ「多種職種チーム」の助言をもとに患者,近親者が選択する」ことが明記されています。診療所で見る心房細動患者さん,特に在宅診療を受けている方においては,今回専門病院から提示されたケースよりかなり複雑です。「在宅で要介護3でベッド上生活。食事が不規則」そうした症例のDOACをやめるかいなか,そのへんが切実なのです。DOAC(抗凝固薬)をやめないといけない瞬間。4)大出血時(再開を視野に入れながら),5)ベッド上生活で寝返りが打てない状態になったとき,などを挙げ,年齢だけで決めてはいけないということをこれまで述べてまいりました。今回発表のために自験例をまとめた中で,あらためて感じた「やめないといけない瞬間」,それをもうすこし包括的な視点から言うと「患者さんの生活世界が安定せず打開策が見えないとき」となります。これに対する打開策を得るためには多職種の連携が必要。それには各職種のメンバーが1)抗凝固療法では出血と梗塞の両方の管理が必要である。いう臨床的な統合(ゴールの共有)の他に2)イベントを減らすためには「生活世界を安定させる」ことが必須である。共有する(規範的統合)ことが根本であると思われます。観念的な話ですみません。実臨床に即した形でまた書きます。Comments(0)「ケアネット」の患者向けスライド「脳梗塞予防薬(抗凝固薬)を飲むにあたって」の改訂版を作成しました医療情報サイトの「ケアネット」の患者向けスライド「脳梗塞予防薬(抗凝固薬)を飲むにあたって」を数年前に作成し,おかげさまで同企画の歴代アクセス数No.1と好評を得ておりましたが,その改訂版をこの程発表させていただきました。全体のコンセプトは変わりませんが,図やグラフをよりシンプルにしたり,NOACの解説を更新しました。ボリュームがありますが,ご参考になれば幸いです。Comments(0)1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。