症候性の深部静脈血栓症(DVT)や肺塞栓症の死亡率および再発率を有意に低下させるため、治療の第一選択となっている。1960年代に行われた無作為試験(1)において、ヘパリン治療は無治療と比較して死亡率を著しく低下させ、その有用性が示されている。A.未分画ヘパリンによる治療(2)DVTと診断されれば最初に効果発現が迅速な未分画ヘパリンを投与する。Uを急速静注し、その後、活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)がコントロール値の1.5-2.5倍となるように調節する。未分画ヘパリンを静注する代わりに1日2回の皮下投与も可能である。非経口Xa阻害薬であるフォンダパリヌクスは、従来の未分画ヘパリンと比較して作用に個人差が少なく1日1回の皮下投与で済み、モニタリングが必要ないため簡便に使用できる。わが国では、2011年3月からフォンダパリヌクスがDVT治療に使用できるようになっている(3)。体重により投与量を決定し、1日1回皮下注射する(50kg未満:5mg、50kg以上100kg未満:7.5mg、100kg以上10mg)。ヘパリンやフォンダパリヌクスの投与に引き続きワルファリン内服を開始する。ワルファリンは未分画ヘパリンやフォンダパリヌクスの投与初期から併用することが可能で、プロトロンビン時間の国際標準化比(PT-INR)が至適域に達した段階で未分画ヘパリンあるいはフォンダパリヌクスを中止する。2.0~3.0とされているが、わが国ではエビデンスはないが人種差を考慮して1.5~2.5としている。特発性DVTでは少なくとも3ヶ月間のワルファリン投与を行ない、以後の継続の有無はリスクとベネフィットを勘案して決定する。DVT試験(5))、アピキサバン(AMPLIFY試験(6))、およびエドキサバン(HOKUSAI-VTE試験(7))の第III相試験が実施され、いくつかの良好な結果が示されている。わが国ではエドキサバン(製品名リクシアナ)が、2014年9月にDVT及び肺血栓塞栓症の治療及び再発抑制の効能追加承認を取得している。(NOAC)は効果発発現が迅速で、投与後早期から安定した効果を発揮するため、入院治療期間の短縮が期待できる。重症例でない場合、DVT発症時からNOACで治療を開始し得る。DVTは外来治療が推奨されつつあり、発症早期からの歩行がより有用とされる(8)。NOACはモニタリングの必要がなく効果が安定しているため、外来で治療を開始する場合でも安全に投薬できる。ワルファリンによるDVT治療では、発症3ヶ月以降は血栓再発と出血のリスクが同程度となるため、多くの症例で長期投与を断念せざるを得ない。