378:689-691NEJMにハーバード大学の薬剤疫学/薬剤経済学の先生が「臨床上の意思決定における心理学ー薬剤使用への応用」と題する論考が掲載されています。以前から興味あるところなので,サマリーを書いてみました。・2017年にノーベル経済学賞を受賞したロバート・セイラーは,私たちの選択はリスクとベネフィットの合理的なバランスにもどついておこなわれるものではないことを説いた。・医師と患者が,合理的な意思決定を行うという医学の前提が大きな問題である。・現実には報酬,リスク,時間,トレードオフ的なものについての意思決定は,量的,数理的な予測とは全く事なる。・人間は非合理的な決定をしやすく医師もまた例外ではないにも関わらず,いまだに医療においては,(医師も患者も)「合理的な行為者」として扱われている。・医師が現実に依拠している「非合理的」バイアスについて1)医師は,包括的情報よりも突出していて,わかりやすい情報に影響を受けやすい。(例)美味しいランチとともに届けられる医薬品プロモーションのパンフレット等2)同様の規模であれば利益より損失を大きく見てしまう(例)心房細動の抗凝固薬3)以前の経験より,直近の出来事に左右されやすい(ラストケースバイアス)。4)確率だがインパクト大(例:飛行機事故)のものをそうでないもの(例:自動車事故)よりも過大評価してしまう。detailing:特別に訓練を受けた教育者が、医師と面会して、自分の処方箋について,バイアスやデータ不足を考慮に入れながら話し合い、特別に訓練を受けた教育者が、自分のオフィスの医師と面会して、適切な臨床上の判断を行えるように支援する活動2)“nudge”:上述のセイラーらの提唱した用語で,いくつかのオプションが存在する場合、優先的な選択肢をデフォルトの選択肢にする戦略。同種の薬剤感で最良のものを選択肢としてデフォルトする,年齢,腎機能に基づいて投与量を自動的に提示するシステムの開発など。今後は「合理的な講師や」モデルを超えて,医学(科学)と行動経済学のハイブリッドな医療行為は求められれる。detailing),2最初から選択肢として最良なものを勧めるような自動的な提示法の開発(nudge)があるという感じです。nudgeとは「ひじで軽くつつく」という意味で,行動経済学では「人に『良い行動』をとらせようとする戦略」として知られています。中で「リバタリアンパターナリズム」という用語を最初に思いついたとのことです。ゆるやかなパターナリズムですね。上記米国ブッシュ政権下で,メディケア患者へ薬剤選択プログラムにこの発想,つまり最初から最適メニューを提案する方策が取られたとのことです。体系化(複雑な選択をどう体系化するか)の略でデフォルト選択だけではないようです。湧く疑問として,そのデフォルト(初期設定)を決めるのが医療者側である以上,正確な情報に基づかないと誤った方向に患者を導くのではという危惧があります。making”つまり患者さんと医師とで価値観を共有した上で意思決定をするコンセプトとは相容れないものがあるように思われます。nudgeの上記6つの考え方は大変重要と思われます。選択した場合,しなかった場合どうするか,その結果にどう対応しどう患者さんに知らせるか,複雑なケースをどうするか,この視点は参考になります。薬剤に関する意思決定を「絶対こうすべきだ」とガチガチに考えるのでなく,人間だものこんなこともあり,あんなこともある。どちらを選ぶも選ばない場合も,あるいは想定できる様々な場面にも対応できる柔軟性(ひじで軽くつつく程度の)を持とうという感じですね。こんな緩やかかつ多様な視点(実際は大変かも)はいいです。行動経済学の元祖カーネマン&トヴェルスキーのいうシステム1(直感)とシステム2(理性)に則して言えば,患者も医師もシステム1に依存しやすい。それはやむを得ないが,意思決定を行うとき,少なくとも医師は,「この選択はシステム1=直感の方に偏っている」ことに自覚的であることが大切だと思われます。できれば患者さんもですが。「エビデンス的にはこうであり,それはわかっているけれども(さまざまな理由から)それとは違った選択をしている」ということをお互いわかっている(共有する)ということです。エビデンスへの正確な理解が前提で。IIレジストリ登録者のううちNOAC服用7925例。1.86‐3.67).5)補正後は有意差内が傾向はあり結論:心房細動患者への低用量NOAC処方の多くは,FDA推奨に反していた。NOACの正しい処方への改善の機会である。補正後は有意差はないとは言え,注意しなければならないデータです。この論文では米国でも”NOAC”ですね。密教美術もかなり好きです。千手観音も躍動していました。2018)P:英国の110のGP施設におけるリサーチデータベース。mL/min/1.73m2。2434例,対照群4534例。抗凝固薬が虚血性脳卒中及び脳出血の増加に関係した。逆説的に全死亡率は減少させた。これまでも腎機能低下例,特に末期腎不全では抗凝固薬で返って脳卒中が増加するというデータは有りました。ここまで大規模に抗凝固薬の有効性を否定するデータは初めてかと思われます。出血ならまだしも虚血性脳卒中も2倍以上増やすとのことですので。理由について筆者らは,高齢者が多く,途中で投薬中止となった例も多く,そうした例も中止後160日のアウトカムは組み入れられていたこと,虚血性脳卒中の診断は曖昧だったことを挙げています。ワルファリンについては従来から血管の石灰化を助長する作用が指摘されており,慢性腎臓病では特にそれが顕著となるとの推察がなされています。死亡については,致命的な脳卒中は少なく,心筋梗塞などは抗凝固薬で減ったためではと考察されています。平均年齢81〜83歳,平均eGFR37-38とかなりのハイリスクであることがポイントと思われます。観察研究とはいえ,GP発信の現場視点の研究です。高齢者CKDではこれまで以上に抗凝固薬は慎重に,という教訓として読みたいと思います。それにしてもGPレベルでこれだけのコホートを組み,度肝を抜く用なデータを出してくる。