]リバーロキサバンは塞栓源不明脳塞栓(ESUS)の再発予防においてアスピリンと同等。superiority)結論:抗血栓療法としてのリバーロキサバン単剤療法は,併用療法に比べ有効性の点で劣らず,安全性の点で優れていた。日本発信の大変貴重なエビデンスが出ました。さんにおいて,PCI1年以内の急性期,亜急性期での抗血栓療法はある程度エビデンスがあり,ガイドラインも細かな修正がなされています。PCI1年以降はESCなどのガイドラインでは抗凝固療法単独が推奨されていますが,そのエビデンスは限定的でした。ところがとくにプライマリ・ケアの場においては1年後以降どうするかは非常に重要です。NOAC+アスピリンorクロピドグレルを漫然と何年も使い続けられている状況でした。ときに出血もあるし,観血的手技時その他でも面倒な思いをする。した悩みにかなりの方向性を与えてくれるエビデンスと思われます。アスピリン70%,P2Y12阻害薬27%。リバーロキサバンは10mg45%,15mg54%でした。0,67-3,87),血行再建を要する不安定狭心症は0.71(0.35-1,44)でした。NOACの虚血性心疾患に関するアウトカムは薬剤間で差がありますので,トロンビン阻害薬でも当てはまるかも興味深いところです。Editorialはこちらhttps://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1910560?query=recirc_curatedRelated_article今後臨床の現場がどう変わるか,注目していきたいと思います。結論:アジア人において,適応外のリバーロキサバン使用は避けるべきである。オンラベル群に比べ頭蓋内出血は同等だが虚血性脳卒中を増加させる。腎機能が良いにも関わらず(あるいは基準内なのに)低用量を使う例については,虚血のリスクが増加することが予想されますが,意外と同等であるとのデータが多かったように思います。基準に適合していても,高齢であったり,腎機能がギリギリのケースが多いからかと思っていました。多数例で見るとやはり虚血が増えるという結果です。AF試験でのワルファリンに比べての有効性についてはパワー不足でギリギリ検証されておらず,用量設定についてもう少しデータがほしいと思っていましたが,少なくとも機能が良好な場合でも不用意に一律に低用量とはしないようにしたいところです。Comments(0)リバーロキサバンは塞栓源不明脳塞栓(ESUS)の再発予防においてアスピリンと同等。Source)に対しNOACが有効かどうかを検証する研究です。目的:虚血性脳卒中の20%はESUSで,高再発率。P<0.001)結論:リバーロキサバンはESUS後の脳卒中再発予防において,アスピリンよりも優位性を示せず,大出血リスクはより高かった。(潜因性脳卒中)”と呼ばれていましたが,画像診断の進歩その他でラクナ梗塞などではない”Undetermined”な塞栓症を新たに定義しようというコンセンサスから生まれた疾患概念(呼称)と思われます。従来からこうした脳卒中は,無症候性心房細動が大きく関与されていると考えられており,実際以下のWARSS試験というものでは,ワルファリンと明日ポリンを比較していて,有意差はないもののワルファリンに有効性の傾向が見られたと報告されていて,今回の試験の根拠にもなっています。https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa011258ところが今回の試験では,NOACの優位性が示されずかえって大出血だけ増やしたという結果でした。大動脈プラーク由来や卵円孔開存などが関与しているものと推察されます。今回の試験には比較的軽度の脳梗塞例が含まれていることも関係しているかもしれません。脳血管専門施設ではこれまでもESUSUに対しては抗凝固薬を処方するところもあって,実臨床でも心房細動が記録されていない症例にもNOACなどが処方されているケースはかなり多いと思われます。今後現場で再考を迫られそうです。他の知見の集積を待ちたいと思います。Comments(0)COMPASS試験に対するBraunwald先生のEditorialsCOMPASS試験に関するBraunwald先生のEditorialが出ていて,思わず全文を熟読してしまいましたので,かいつまんだ訳で恐縮ですが,紹介いたします。いう言葉が印象的です。治療に関してはこれまで,以下のような一般的合意事項がある。51(ACS症例対象)において,これら既知の事実が標準治療へのXa阻害薬の追加のかたちで敷衍された。・SAPTあるいはDAPTにリバーロキサバン5mgに1日2回,または2.5mg1日2回を追加するスタディーである。_複合プライマリエンドポイントは(心血管死,心筋梗塞,脳卒中),両用量ともプラセボに優ったが,大出血(非致死的)はリバーロキサバンで多かった。・低用量リバーロキサバンは,心血管死と全死亡を,プラセポよりも明らかに減少させた。今回のCOMPASS試験は,この事実や他の観察に基づいて行われた,安定冠動脈疾患と末梢血管疾患対象に3つの投与法を比較した試験である。結果は・複合一次エンドポイント(心血管死,心筋梗塞,脳卒中)は併用群でアスピリン単独群より明らかに低い・全死亡,冠動脈疾患死,心血管死,ネットクリニカルベネフィットでも優位性あり・(興味深いことに)脳卒中は併用群で低下したが,心筋梗塞は低下せず・大出血は明らかに併用群で(アスピリン単独群より)多いが,致死的あるいは頭蓋内出血は有意差なし・この試験は,効果が大きいと判断され中止されたこの試験はthrombocardiology(血栓心臓病学)を前進させる重要なステップであり,ガイドラインが変わるかもしれない。これで終わりではない。いくつかの可能性がある。vs.アスピリン単独のメタ解析では,COMPASS試験と同様のエンドポイント設定で,DAPTが優勢であった。vs,低用量Xa阻害薬の直接対決こそ大きな興味がある2.P2Y12阻害薬やトロンビン受容体拮抗薬とXa阻害薬との併用が,より効果を上げるかもしれない3.サブ解析の対象(心筋梗塞の既往,心不全の既往など)によっては,違う結果が生じる可能性があり,よりパーソナライズされた治療につながるかもしれないしかし今は,血栓心臓病学への重要な寄与という意味で,COMPASS研究者に賛辞を贈りたい。コメント無しでご紹介しました。100円ショップで購入しました。・33カ国,602施設。アスピリン単独群4.1%(ハザード比:0.82,95%CI:0.71-0.96)4)中間解析で併用群の有効性が明らかとなったため,本試験は早期中止となった。おいては,リバーロキサバン2.5mg1日2回+低用量アスピリンはアスピリン単独群に比べ,心血管イベントを減らしたが,大出血は増加させた。超話題のCOMPASS試験です。これまで,冠動脈疾患慢性期は抗血小板薬が必須とされ,抗凝固薬はAF+PCI後の患者さんのみで推奨されていました。この試験はそうした常識を見直し,抗凝固薬が冠動脈疾患慢性期にも有効であることを示そうとした非常にchallengingな試験に思えます。従来よりワルファリンの抗血小板作用は指摘されており,二次予防における有効性はアスピリンと同等であることは示されていました(出血が多いので抗血小板薬が推奨されているわけですが)。51で,同薬(このとき使用されたのが2,5mgまたは5mg1日2回)がプラセボよりMACEを抑制したことから,二次予防でも有効である可能性はあったわけです。今回はプラセボではなくアスピリン対象で,なおかつリバーロキサバン+アスピリン併用群を設定したことが最大の特徴と思われます。結果は上記のようなわけで,なんと筆者らによれば併用群のほうがアスピリン単独よりもMACEを減らすという,ある意味衝撃的なものでしたが,しかし幾つか確認事項があります。1.主要エンドポイントは,心血管死,脳卒中,心筋梗塞であり,併用群がアスピリン単独群より勝ったのは,その中の脳卒中と心血管死である(心筋梗塞は同等)2.出血で併用群が多かったのは,部位別では消化管出血である。