]グローバルデータでは抗凝固薬処方率はここ5年で70%に増加。Opin誌にリバーロキサバン,アピキサバンとワルファリンを比べたリアルワールドデータ(RWD)がまたもでていました。4.方法:・米国の民間データベース使用。0.49–2.63)限界:サンプルサイズ,イベント数とも少ない。残存交絡因子を除外できない結論:リバーロキサバンとアピキサバンは,ワルファリンに比べ頭蓋内出血を減少させ,主要評価項目も減少の方向。アピキサバンがワルファリンより虚血性脳卒中が多いと言うには,より多くの例数が必要。これに対するLip先生のEditorialも読みました。detail”悪魔は細部に宿るーの文言を持ち出し,やや厳しくこのRWDの問題点を突いています。述べ,RCTとそれを補完するRWDで4つのNOACの使い分けをより精緻にすべきと考えているようです。Lip先生の指摘はRWDを読むときのチェックポイントとし押さえておきたいところです。5)統計的に補正(マッチング)が適切かの5点くらいは,NOACのRWDを読み解く上で抑えておきたいところと思います(5)は私の追加)。RWDにも論文の質には優劣がある。それをよくわきまえて読む必要がある。fibrillation"という総説がでています。これは,最近のNOACのリアルワールドデータのまとめとして重宝します。まあ一応言っておくと,私たちにとってRWDの”Real”も一種の”unreal””Virtual”であり,現実世界をある仕方で切り取ったものにすぎないわけです。真のリアルワールドは(実在論的には)存在するのかもしれませんが,私達はそれをそれ自体として知ることはできず,リアルワールドと認識した世界だけしか知ることができないわけですので(カント風ですね),「リアルワールド」といったところでその数は(論文の数)x(解釈する人の数)だけあるのかもしれません。worldに近いのか,を読み解くことが最終的な課題でありアポリアです。読み落としていましたが,8月のLancetにLip先生のグループによる心房細動の脳卒中に関する総説が掲載されています。NOACの使い分けなど例によって複雑で使う気にはなれませんが,ためになる箇所もあり一応挙げておきます。街の其方此方に柿の実が成っています。秋空に柿は映えますね。22施設2)リバーロキサバン群:・主要イベント数:7例0.6%(血栓塞栓症2,大出血5)・小出血:27例2.4%・非ヘパリンブリッジ時のイベント数はヘパリンブリッジ時より明らかに低い3)ワルファリン群:・主要イベント数3例1.5%(全例大出血)4)両群間:補正後イベント率に有意差なし結論:日本における心房細動アブレーション周術期の血栓塞栓症及び大出血率は,リバーロキサバン投与時とワルファリンとで同じである。異なる登録研究を比較しているため,患者背景が異なります。ワルファリン群のほうが高齢,低体重,合併疾患多い,慢性多い,CHADS2スコアCHA2DS-VAScスコア高値となっています。補正後データが有るとはいえ,この点は注意。イベント数が両群とも極小なので,主要評価項目の差はつかないと思われますが,少なくとも同じとなると,オンオフが簡単なNOACが良いようにも思われます。オンオフ事にリスクがあると思われるワルファリンはリバーロキサバンと大差なかったということで,よりハイリスク例に投与されていることも考えると,逆にいえばやりワルファリン偉いということにもなるかもしれません(笑)。ヘパリンブリッジの結果は興味深いです。非ブリッジ時のほうがイベントが少ないとのことですが,ほとんどが小出血で,ヘパリンブリッジをしなくても血栓塞栓症は1例しかありませんでした。筆者らも「心房細動アブレーション前のヘパリンブリッジは血栓塞栓症ハイリスク例以外は避けるべき」としています。毎朝散歩していますと,冬手袋が片方だけ(時に両方)落ちているのに遭遇します。名付けて「片手落ち」(放送禁止用語だったらごめんなさい)。今シーズン最初の片手落ちです。Comments(0)グローバルデータでは抗凝固薬処方率はここ5年で70%に増加。37.0%)6)CHA2DS-VAScスコア2点以上の殆どの患者で抗凝固薬が処方されている。この比率は全期を通じて増加。ガイドラインに沿った抗凝固療法の増加が認められる。NOACの増加とVKAあるいは抗血小板薬の減少が目立つ。GARFIELD世界35カ国1215施設からのNVAF患者登録研究で実は当院も参加しております。2015年までのかなり新しいデータですが,世界的に見て抗凝固療法処方率が70%に達したというのはやや驚きでした。新規処方の多くがNOACのようです。処方されない例(濃いブルー)の頻度はCHA2DS-VASc2点以上の例でもここ5年間変わらず,逆に0点の患者ではNOAC中心に処方が増え50%近くに出されているというのもやや意外です。これで「ガイドラインに沿った」といえるのかどうかですね。日本のもESCのもガイドラインは特に低リスクと高リスクについては現実世界にそぐわないとも言えるので,これがまさにリアルワールドの医師の思考と行動を体現しているのかもしれません。仙台文学館の猫イベント。ネコと人間の楽しくも深い関わり合いを考えさせられます。375:1524-1531疑問:肺塞栓症における失神の頻度やアウトカムは?方法:・対象:原因がわからない初回失神患者。結果:1)560例,平均76歳2)330例58.9%は除外3)肺塞栓症:残り230例中97例42.2%→全体コホート中17.3%(14.2〜20.5)4)肺動脈主幹部または大葉動脈の塞栓像または両肺の25%以上の灌流欠如所見は61例5)肺塞栓像:他の原因でも説明可能な355例中45例12.7%。説明不能例では25.4%結論:肺塞栓症は入院を要する初回失神患者の約6人に1人に認められる。循環器専門にやっていた時代には,失神を主訴とする肺塞栓の方をよく経験しました。一時的に肺動脈の主幹部が詰まって右心拍手が不能となるためと思っていましたが,主幹部塞栓を認めない例もあるようで,診断の限界かもしれません。ESCの2014年ガイドラインでは肺塞栓症の6%に失神が認められるとされています。それにしても原因不明と思われる失神患者の6人に1人が肺塞栓とは高率です。対象設定にもよるのでしょうが、やや多い感じです。早朝,当院前の通りを一目散で走る若者たち(学ラン下駄履きの学生含む)。S第一高校の強歩大会とのこと。コースを間違ったようです。若さは素晴らしいがそのときはそれに気づかない,それこそが若さ。:・デンマーク国内登録研究。おいては,NOACはVKAにくらべて脳卒中/全身性塞栓症を明らかに減少させることはない。頭蓋内出血は,ダビガトランとアピキサバンで明らかに減少させる。大規模RWDの発表です。各薬剤の用量が明らかになっていないのが残念といえば残念。これまで目についた主要RWD(ブログでアップしたもの)をまとめてみます。リバ:(塞)VKA>ダビ=リバ,(出)VKA>ダビ=リバ・米国メディケア:ダビvsリバvsアピ:(出)リバ>ダビ>アピ・デンマーク国内コホート:(塞)リバ<VKA=ダビ=アピ,(出)ダビ=アピ<VKA=リバ・日本J-RHYTHMレジストリー:(塞)VKA>NOAC,(出)VKA>NOAC全体に,NOACはVKAに比べ,塞栓症(塞)は同等または減少,大出血(出)は減少(とくにダビとアピ)という感じです。各試験,TTRはわからないのでワルファリンも諦めてはいけません。