]CHA2DS2-VAScスコアが経年的に増加する人は脳梗塞リスクも増加し,元々の点数より増加分のほうが予測能が高い。]低リスクの人に抗凝固療法をすべきか:抗凝固療法の適応に関する総説。0点は脳卒中低リスクか?」更新いたしました。1点の適応については依然としてチャレンジングである。1点の年間血栓塞栓症リスクは0.6–1.3%。ネットベネフィットからの意思決定は難しい・なので、一般的な推奨はできない。・一方HAS–BLEDスコア2点以上の患者では、年間出血リスク1.88-3.20%になるので、中等度血栓塞栓リスクの場合、抗凝固薬は開始すべきでない。・AFバーデン:心房粗動でなく細動。持続性/永続性(発作性でない)は考慮して良い・その他として、肥満(BMI30以上)、腎機能低下(タンパク尿150mg/日またはeGFR<45mL/h)・画像評価:左房容積(73mL以上)または左房径(4.7cm以上)または左心耳血流速度(<20cm/h)は簡便で合理的な評価法である・バイオマーカー:高感度トロポニンT/I、NT-proBNP(1400ng/L)も考慮される・注意すべきことは、上記追加リスク因子の重み付けよりも、患者さんの選好が意思決定の上で最も重視すべきものであり、コンプライアンス強化とアウトカム向上に強く寄与するという点である。ESCから、CHA2DS2-VAScスコア1点の人への,より詳しいリスク層別化に関する提案です。これまで1点でもリスク<ベネフィットだとする論文が多少あって、ガイドラインも1点から推奨でしたが、ここへ来てやっぱり追加リスク増やしますっていうことです。いう感じもしますし、追加リスクの妥当性も実はあまりvalidateされていないような印象もあります。ステートメントに留まるわけですが。:以下参照https://dobashin.exblog.jp/22541017/これらの因子を考慮せよとありますが、合計で何点あれば投与推奨、などというクリアカットな説明はないようです。「主要リスク」が2個以上、または1個だったら追加リスクが多ければ考える、という感じでしょうか。それぞれの数値にも注意が必要かもしれません。左房血流やABCスコアなど、プライマリ・ケアレベルではかなり敷居が高いものあるようです。タンパク尿などがあったら考える。その他の因子はできれば考慮」という受け止め方でいいのではと思います。それより先に日本の代表的コホートスタディの統合解析によるモデルがありますから、日本ではそれで十分という気もしますね。日経メディカルオンライン連載でここのところは詳説しておりますので、参考になさってください。>45mm」(「CCr30未満」はケースバイケース、腎機能低下例は出血も多いので)を追加因子としています。この本は掛け値なしに素晴らしい。10.1016/j.ijcard.2018.08.096背景:ガイドラインはCHA2DS2-VAScスコアをもとにした意思決定を推奨しているが,アンダーユーズも存在する。ジェネラルプラクティスにおけるRCTにより,自動的な意思決定のインパクトを検証。対照群0.82%/年。結論:この研究では抗凝固療法のアンダーユースは比較的少ない。CHA2DS2-VAScスコアに基づく意思決定サポートは脳卒中を減らさず,出血やアンダー/オーバーユースに影響しない。CHA2DS2-VAScスコア自体が否定されそう,と思いきや対照群といえどもかなりCHA2DS2-VAScスコアを重視していオーバーもアンダーユースも自動的に決めた場合と同じ割合だったようです。質の良いGPの集団を選んだ,またはそういう医師だからこそ参加したのかもしれません。CHA2DS-VAScスコア5−6点で超高齢者,フレイルなどでもきちんと出していたのでしょうか。アウトカムの頻度も非常に低めです。普段の血圧その他の管理も良好なのかもしれません。全文読んだらまた報告します。(AAFP)から心房細動の薬物療法に関するガイドラインが出ています。家庭医からの視点でのガイドラインは,日本ではあまり紹介されませんが,心房細動薬物療法のメインストリームはあくまで診療所だと思われますので,このガイドラインは重要です。・リズムコントロールは,症状,運動耐容能低下,患者の好みに基づいて考える(推奨度:弱,レベル;低)推奨2:・緩やかなレートコントロール(安静時110<)を厳格なコントロール(<80)よりも推奨(推奨度;弱,レベル:低)推奨3:・医療者は脳梗塞と出血についてすべての心房細動患者と話し合う(ベストプラクティスポイント)・脳卒中に関してCHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコア,出血に関してHAS-BLEDスコアの使用を継続的に考えるべき(推奨度:弱。選択は患者の好みと病歴に基づくべきである。推奨5:・抗凝固療法と抗血小板療法の併用は勧められない(推奨度:強,レベル:中)利益相反:なしAAFPは2014年に出たAHA/ACC/HRS(アメリカ心臓病協会他)ガイドラインとの違いもに言及しています。1;96(5):284-285.1)レートコントロール:緩徐か厳格か・AHA/ACC/HRSでは緩徐なコントロールのほかに,厳格なコントロールも合理的としているが,多くの家庭医は,無症状のひとにまで高用量の薬を処方することには抵抗がある。厳格なコントロールがアウトカムを改善するというエビデンスはない。・どちらのガイドラインもジゴキシンよりカルシウム拮抗薬やβ遮断薬を推奨しているが,どのCCB,β遮断薬がよいかまでは推奨していない。シンプルで,ありがたいガイドラインです。AFFPのいいところはGRADEシステムを用いている点,あくまで患者の価値観を重視した内容である点です。薬はゆるく,患者さんの意向に沿ってという視点が好ましいです。勧めない,としっかり言い切っているところも迷いがないです。ところで日本のガイドラインは4年以上たちますが,改定はいつなのでしょうか。患者さんが作られたバルーンアートです。Comments(0)CHA2DS2-VAScスコアが経年的に増加する人は脳梗塞リスクも増加し,元々の点数より増加分のほうが予測能が高い。年齢,性別以CHA2DS2-VAScスコアの点数なし・高血圧,糖尿病などの新規因子が増加したかどうか。(p<0.001)4)最も多い新規併存リスクは高血圧5)ベースライン時やフォローアップ時のCHA2DS2-VAScスコアより変化のほうが脳梗塞の予測能が良い結論:CHA2DS2-VAScスコアは変わらぬものではなく,ほとんどの患者は1点以上増加する。CHA2DS2-VAScスコアの増加は脳梗塞リスクの増加と関連があり,CHA2DS2-VAScスコアそれ自身よりも予測能に優れている。これ大事なポイントで,以前から疑問に思っていたところでした。CHA2DS2-VAScスコア0点でも,年が経つに連れてリスクは黙っていても増加するわけで,そうした症例の脳梗塞リスクはどう考えたら良いのか知りたいところでした。予想通りというか,やはりもともとの点数による評価よりも,点数が「増加した」ことのほうが,脳梗塞リスクをより反映するとのことでした。新たに高血圧などを合併した例ほど,より注意すべきということかと思います。今回の雪,応えましたね。スタッフ総出で30分で雪かき終えましたー。雪は,人を小踊りもさせるし,沈黙もさせます。10.1016/j.jacc.2017.05.022疑問:心房細動自体は本当に脳卒中の主要なリスク因子なのか?背景:・CHA2DS2-VAScスコアは心房細動患者におけるリスク評価ツールとして確立されている。・心房細動それ自体が脳卒中の原因となる因子なのかはわかっていない・大多数(80〜90%)の脳卒中患者では心房細動は記録されていない。・40〜69歳の患者,英国のGPによる登録。0.67結論:CHA2DS2-VAScスコアは心房細動のない例でも血栓塞栓症の予測に役立つ。このスコアに心房細動2点として別に追加したスコアを一般住民に当てはめる新しくてより深いスコアを考案した。CHA2DS2-VASc-A2スコア4点以上に抗凝固薬を詳報すべきかどうかは,このデータだけからは結論できない。さらなる研究を提案したい。心房細動クラスタ(そんなのあるのか?)にとってはまさに発想の転換ですね。心房細動を特別視せず,他の因子と並列に捉えた場合,心房細動はCHA2DS2-VAScスコアで2点程度の寄与危険なんですね。まあCHA2DS2-VAScスコア0点では心房細動があっても投与しなくてよかったので,ある意味2点相当というのはうなづけますが,改めてこういたデータを突きつけられると,心房細動がまずあってそっからリスク評価を考えるという従来の発想法をリセットし,心房細動も一つの危険因子としてとらえたくなるわけです。心房細動なしでもCHA2DS2-VAScスコアが4点以上なら抗凝固薬かというとことは単純ではないですね。75歳以上,糖尿病,高血圧の人は4点ですが,全員抗凝固薬かという話になります。いう患者さんはものすごくいますので,高血圧や糖尿病の重症度その他をよく考える必要があります。出血リスクも考える必要があるし,また85歳以上でもそうかというと,当然まだ何も言えないと思われます。従来からも脳卒中のリスクスコアはいくつかありますが,その中では簡便なものと考えられます。追加試験を待ちましょう。DOI:https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw584ESCでLip先生の抗凝固薬に関するわかりやすいアルゴリズムが提唱されました。3ステップとしていますが,どう考えてもCHA2DS2-VAScスコアとSAMe-TT2R2スコアの2ステップと思われますので,私なりにもっとシンプル化して図にしてみました。男性1点以上,女性2点以上の場合,HAS-BLEDスコア3点以上であれば,出血の原因となる因子に注意し頻回のフォローアップを要す。CHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコア,HAS-BLEDスコアは以下を参照http://dobashin.exblog.jp/15821313/SAMe-TT2R2スコアは:女性,60歳未満,2つ以上の合併症,ワルファリンに影響ある薬剤(各1点),喫煙(2点),エスニックマイナリティー(2点)です。私からコメントすると,1.CHA2DS2-VAScスコアは日本人の低リスク患者同定には間口が広すぎる。(私見では65−69歳くらいの血圧,血糖安定時患者は保留?)2.NOACオンリーでなく,ワルファリンを重視している点は非常に親近感を持つ3.SAMe-TT2R2スコアが2てん以下の人は少ない(60歳以上の男性は既に2点以上)ということを踏まえて考えたいと思います。このアルゴリズムでイケルと思います。このあとステップ4としてNOACの使い分けとなるととたんに面倒になりますが。2016台湾の国内データベースに基づく興味深い検討がでています。結論:アジア人心房細動コホートでは,mCHA2DS2-VAScスコアは,もともとのCHA2DS2-VAScスコアよりパフォーマンス良好。多くのネットクリニカルベネフィット陽性患者を抽出できる。台湾のコホートではこうなるのですね。同様の研究は以下でも垣間見えます。http://dobashin.exblog.jp/20904993/http://dobashin.exblog.jp/20288437/一方日本は3大コホートでの脳塞栓発症率自体かなり低く,65歳〜74歳でさえ危険因子とはなりえませんでした。http://dobashin.exblog.jp/20541922/伏見でも,75歳以上としています。http://dobashin.exblog.jp/21820445/この差は何でしょうか。血圧その他の周辺管理の違いか。50歳からNOACを出す気にはなれません。日本もビッグデータはよ,って言いたいところです。・対象8962人:性差に関係しない危険因子0または1つ=25%。無治療と差なし結論:性差に関係しない危険因子を1つのみを持つひとにおいて,抗凝固薬の血栓塞栓症におけるネットクリニカルベネフィットは良好。周知のように日本の代表的データベースでは,CHADS2スコア0〜1の人の年間脳卒中発症率は1%に満たないことが示されているわけです。http://dobashin.exblog.jp/20541922/1%以下の塞栓症に比べ大出血は1%以上といわれていますので,であれば抗凝固薬は適応にならないはずです。現実にはJ-RHTYMレジストリーでも多くの低リスク患者さんに処方されています。搬送される脳塞栓症例の30%はCHADS2スコア0〜1の低リスク例であり,やはり救うべき対象として考えねばなりません。これまでもさんざん言ってきてはいますが,CHADS2にしてもCHA2DS2-VAScにしても,低スコア層の患者プロフィールには相当の幅があるのです。CHADS2スコア4点となると,糖尿病,高血圧,75歳以上,心不全の4つを合併する例というのは,相当絞られた患者集団です。1点で高血圧だけなどとなると,相当に色々なレベルの人が含まれてしまう。「低リスク層ほど「リスク評価がアバウトになってしまう」。これこそがこうしたスコア化の宿命とも言える原理だと思われます。低リスク層には,特に日本人のように欧米よりさらに低リスクの集団を扱う場合は,もう少し別の「サブスコア」みたいなものを考えないと,何でもかんでも適応になってしまうのではないでしょうか。年齢を70歳でさらに分けるとか,腎機能,左房径,血圧,糖尿病の重症度など,あまり煩雑でないしかし塞栓症に係る指標を新たに見出すことが必要とも思われます。指当り当院では,血圧,糖尿病は少ない薬剤で管理良好な例には1点では処方しないですね。70歳以上でCCrが50前後,あるいは高血圧,糖尿病に複数の薬剤を使用してもやや管理不良などの例には積極的に処方します。左房径はエビデンス待ちです。指標を多くしてしまうと漏れも出てくるし,評価も煩雑になるというジレンマがある。これまだまだ難題です。郵便局で冷やし中華?ゆうパックのサービスみたいです。ためのリスクスコアは,心房細動の大きなコホートにおいて良好な内的妥当性を示したと同時に,さらに別のコホートでも予測能は良好だった。ABCスコアは現在使われているリスクスコアよりも良好で,心房細動における意思決定をより良くサポートする。新しいリスクスコアの登場です。具体的には以下のノモグラムを使い,脳卒中/TIAの既往,年齢,高感度トロポニンI,NT-proBNPの4項目から,今後1年間及び3年間の脳卒中/TIAリスクを割り出すという作業です。riskとしています。riskの例では投与を考えると良いかもしれません。採血をしなければならない(それも高感度トロポニンなど)ので,一般臨床医への普及はどうかなと思いますが,高血圧,糖尿病,心不全といったやや曖昧な指標よりも,数値化されノモグラムを使うというところに正確さがあるのかもしれません。このノモグラムが日本人当てはまるかですが。患者さんがバルーンアートでおひなさまを作ってきてくれました。