3,65歳未満での有効性は認められたが,75歳以上では有意差がなかったこれまで虚血性心疾患予防(動脈系)は抗血小板薬,心房細動(左心耳=血行動態上の静脈系)は抗凝固薬に色分けされ,二分表で覚えるよう教えられてきました。その常識が危ういものとなりそうな(?)結果かもしれません。抗凝固薬自体に抗血小板作用があることは知られており,これは抗血小板作用をもつトロンビンを阻害する間接的効果と,抗凝固薬の直接の抗血小板作用の2つがあると言われています。その意味ではワルファリンもトロンビン阻害薬も,またXa阻害薬においてもその可能性は予想されるところでした。今回の試験は,その予想を裏付けるためのものかもしれません。併用することでの相乗効果などもあるのかもしれないと思わせます。NOACで言われている抗炎症作用が効いたのか,はたまた動脈血栓であっても凝固因子の関与が強い場面があって,そこに効いたのか?メカニズムの推測については,考えだすと興味がつきませんが,所詮専門家ではないので,ぜひ専門家の先生のご教示を受けたいところです。一方で問題点も多く指摘できます。1.上記とダブりますが,MACEと言っても冠動脈イベントでなく,strokeで差がついている2.出血はやはり併用群で多い3.リバーロキサバン2.5mgは,日本人でも有効なのか4.アスピリンなら1日1回だったところ,1日2回となることでアドヒアランスはどうなのか?5.そもそもなぜクロピドグレルではないのか6.コストをどう考えるか(2.5mgがいくら位になるのか)この試験は,とくにプライマリ・ケアの立場で重要な意味を持ちます。冠動脈疾患の慢性期管理はプライマリ・ケア医の仕事であり,特に急性期DAPTから単独に切り替えるとき,この辺の知識がないと専門医とともに(あるいは専門医の指示で)切り替えや継続が十分できないことになるからです。解釈についてははまだ慎重に考えたいと思います。追加のエビデンスの集積が望まれます。3;結論:ステント術施行後のNVAF患者においては低用量リバーロキサバン+P2Y12阻害薬(12ヶ月間)と超低用量リバーロキサバン+DAPT(1,6,12ヶ月間)は標準治療のワルファリン+DAPT(1,6,12ヶ月間)に比べて,臨床的に明らかな出血が有意に少なかった。3群は同様な有効性を示した(信頼区間が広く信頼性には乏しい)。現在ニューオーリンズで開催中のAHA。Trialに発表と同時にNEJMにも掲載されたNOAC+DAPTvsワルファリン+DAPTのガチンコ論文=PIONEER-AFです。グループ2,3のDAPT継続期間は主治医の判断とのことですが,実際のDAPTの期間はグループ2,3とも12ヶ月が49%,6ヶ月が35%,1ヶ月が16%でした。P2Y12阻害薬は93〜96%がクロピドグレルでプラスグレル,チカグレロルが数%です。AFなどよりやや若いです。ステントはDESが2/3,BMSが1/3です。出血の中身は,医療上注意を必要する出血が90%,大出血,小出血は極少数です。「医療上注意を必要する出血」とは論文によると何らかの薬物,外科的治療あるいは検査を必要とする出血とのことです。ワルファリン+DAPTで全例DAPT12ヶ月でした。WOESTではAFは69%でしたが,こちらは全例AF。(WOEST試験のブログはこちら)それにしてもリバーロキサバンが出血少ないことはわかりましたが,何mgがよいのかの判断は戸惑います。米国では標準20mgのところ今回15mgとか5mg/日が使われており,日本では同様にスライドでして10mgでいいのか誰にもわかりません。NEJMからのコメントも同様なことが書いてありました。AFサブ解析では高齢者などで多かったと記憶していますが(サブ解析なのでスルーで良いと思われますが),なぜにDAPTと一緒だとこんなに少なくなるのか。用量設定が大きいように思われます。最近のリバーロキサバンのRWDを見ても従来用量では出血が他のNOACよりやや多めですし,欧米でも15mgでよかったのかも,日本はどうか?と疑問が湧いてきます。ステント後の抗凝固薬もNOACが主流になるだろうことは想像に難くないと思われます。INRの機微を見ながらワーファリンを細かく変更する職人なんてもう絶滅危惧種なのでしょうかねえ。Opin誌にリバーロキサバン,アピキサバンとワルファリンを比べたリアルワールドデータ(RWD)がまたもでていました。4.方法:・米国の民間データベース使用。0.49–2.63)限界:サンプルサイズ,イベント数とも少ない。残存交絡因子を除外できない結論:リバーロキサバンとアピキサバンは,ワルファリンに比べ頭蓋内出血を減少させ,主要評価項目も減少の方向。アピキサバンがワルファリンより虚血性脳卒中が多いと言うには,より多くの例数が必要。これに対するLip先生のEditorialも読みました。detail”悪魔は細部に宿るーの文言を持ち出し,やや厳しくこのRWDの問題点を突いています。述べ,RCTとそれを補完するRWDで4つのNOACの使い分けをより精緻にすべきと考えているようです。Lip先生の指摘はRWDを読むときのチェックポイントとし押さえておきたいところです。5)統計的に補正(マッチング)が適切かの5点くらいは,NOACのRWDを読み解く上で抑えておきたいところと思います(5)は私の追加)。RWDにも論文の質には優劣がある。それをよくわきまえて読む必要がある。fibrillation"という総説がでています。これは,最近のNOACのリアルワールドデータのまとめとして重宝します。まあ一応言っておくと,私たちにとってRWDの”Real”も一種の”unreal””Virtual”であり,現実世界をある仕方で切り取ったものにすぎないわけです。真のリアルワールドは(実在論的には)存在するのかもしれませんが,私達はそれをそれ自体として知ることはできず,リアルワールドと認識した世界だけしか知ることができないわけですので(カント風ですね),「リアルワールド」といったところでその数は(論文の数)x(解釈する人の数)だけあるのかもしれません。worldに近いのか,を読み解くことが最終的な課題でありアポリアです。読み落としていましたが,8月のLancetにLip先生のグループによる心房細動の脳卒中に関する総説が掲載されています。NOACの使い分けなど例によって複雑で使う気にはなれませんが,ためになる箇所もあり一応挙げておきます。街の其方此方に柿の実が成っています。秋空に柿は映えますね。22施設2)リバーロキサバン群:・主要イベント数:7例0.6%(血栓塞栓症2,大出血5)・小出血:27例2.4%・非ヘパリンブリッジ時のイベント数はヘパリンブリッジ時より明らかに低い3)ワルファリン群:・主要イベント数3例1.5%(全例大出血)4)両群間:補正後イベント率に有意差なし結論:日本における心房細動アブレーション周術期の血栓塞栓症及び大出血率は,リバーロキサバン投与時とワルファリンとで同じである。異なる登録研究を比較しているため,患者背景が異なります。ワルファリン群のほうが高齢,低体重,合併疾患多い,慢性多い,CHADS2スコアCHA2DS-VAScスコア高値となっています。補正後データが有るとはいえ,この点は注意。イベント数が両群とも極小なので,主要評価項目の差はつかないと思われますが,少なくとも同じとなると,オンオフが簡単なNOACが良いようにも思われます。オンオフ事にリスクがあると思われるワルファリンはリバーロキサバンと大差なかったということで,よりハイリスク例に投与されていることも考えると,逆にいえばやりワルファリン偉いということにもなるかもしれません(笑)。ヘパリンブリッジの結果は興味深いです。非ブリッジ時のほうがイベントが少ないとのことですが,ほとんどが小出血で,ヘパリンブリッジをしなくても血栓塞栓症は1例しかありませんでした。筆者らも「心房細動アブレーション前のヘパリンブリッジは血栓塞栓症ハイリスク例以外は避けるべき」としています。毎朝散歩していますと,冬手袋が片方だけ(時に両方)落ちているのに遭遇します。名付けて「片手落ち」(放送禁止用語だったらごめんなさい)。今シーズン最初の片手落ちです。リバーロキサバン分が悪いようですね。米国ですので,ダビガトランは150mgだけです。それでも出血はリバーロキサバンの多いのでしょうか。後ろ向きコホートなので,各種交絡因子(PSマッチ済みとは言え)とくに,医師の裁量などがバイアスになります。スポンサーもわかりません。同様にリバーロキサバンに分が悪いRWDもでています。http://dobashin.exblog.jp/23151722/こちら台湾の大規模コホートでもリバーロキサバンはやや出血が多いそうです。http://dobashin.exblog.jp/23230162/日本のデータはないでの結論出すのは早いですが,一応チェック。言われている,と山下先生から教わりました。「リアルワールド」とは何か,を考えたくなります。このデータも「米国のメディケアを受けている65歳以上の患者群」というリアルワールドであり,一方台湾には台湾,日本には日本のリアルワールドがある。なにより医師にとっては自分の担当する患者群というリアルワールドがある。)」というわけで,目の前の患者というシンのリアルワールドに見かけのリアルワールド(RWD),さらにはバーチャルワールド(RCT?)をどう適用させられるか,が悩ましいところです。眼の前の患者さん世界に近いRWDを読んでいきたいものです。それがなかなかないのですね,今の日本には。Momentで,現場からの実例を上げてのDOAC使用についての検討がありました。非常に勉強になるのでご紹介します。非常に教訓的な症例です。この症例,CCrが30未満なのに最大用量を出している時点でアウトです。添付文書上日本では10mg/日ですが,85歳以上でCCr30未満の方のエビデンスはROCKET-AFでもJ-ROCKETでも極めて少数かと思われます。アピキサバン2.5mgx2を考える先生もおられるかもしれませんが,ここが問題で,いかに腎排泄が比較的少ないDOACであっても85歳以上の低用量使用のエビデンスはリバーロキサバン同様非常に少数だと思われます。当院であればこの症例は最初からワルファリンでINR1.6〜2.0を目指すと思います。DOAC全盛時代に入ろうとしていますが,この症例のように出血が意外に目立ち,他の薬剤への変更を余儀なくされる症例は当院のDOAC症例のうち過去4年間で約30%に認めております。多くは他のDOACに変更するか減量で出血は消えますが,すべてのDOACに転々と変更しても皮下出血を含む出血が消えず,最終的にワルファリンに戻した症例も数例診ています。アスピリン併用も高齢者では非常に厳しく考えるということもこの症例から学ぶべき点です。TIAらしきエピソードがあっただけで安易に出し続けていないか。安定狭心症に併用していないか。私が若い頃は,冠動脈疾患の一次予防でも何でもアスピリン礼賛の時代がありました。した方が未だに10年ー15年の長きに渡り漫然とアスピリンが出されていないか,再検討する必要があります。釣り好きな知り合いから閖上沖の釣りたてのイナダ(ブリの若魚)をおすそ分けしてもらいました。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。