]英国NICEの心房細動ガイドラインが改定になりました。CHADS2スコアやCHA2DS2-VAScスコアが日本人でも当てはまるのかという(シニカルな?)問いがありますが、それに関連した論文です。0.7%と低率でした。「女性」というリスク項目を外してもイベント発症率にあまり違いはなかったとのことです。ワーファリン群ではHAS-BLEDスコア2点では大出血率年間1%ですが、3点からは2.4%と上昇していました。概ね日本人でも、上記の結論は適応できそうですね。服用群と非服用群の比較から、何点以上なら服薬したほうが良いとまではいえません。観察研究なので、非服用群の背景のほうが当然軽症の人ですので。それにしても日本人の血栓塞栓症は、欧米データよりはすくないですね。一応よく引用されるグラフを掲載しておきます。Registryは、日本の都市のコミュニティーにおける心房細動管理の現在をユニークに切り取っている。本研究では、心房細動患者に対する抗凝固薬の不適切な使用が明らかになり、ガイドラインとリアルワールドの不一致が示された。センターの赤尾先生のグループから伏見AFの1年後フォローアップデータが発表されています。今年の日本循環器学会で発表され、本ブログでも取り上げさせていただきました。登録時は53.1%、1年後は54.6%でした。使用薬剤の50%がワルファリンで、ダビガトランとリバーロキサバンは数%でした。のこり30%程度は抗血小板薬でした。PT-INRのデータは登録時のワンポイントのものとのことです。本文をさらに読みますと、CHADS2スコア2点以上の患者では使用率がやや増えますが、それでも3点以上で68%、代わりに0点でも40%弱の人に抗凝固薬が処方されていました。ワルファリンからNOACへの切り替えは約5%の患者にしか見られず、ダビガトラン開始者の23%が何らかの理由で内服を中止しました。10%の人がNOACを新規で処方されましたが、やはり新規も大部分はワルファリンでした。登録期間は2011年3月〜2012年10月までの患者さんですので、そこから1年ということは、ダビガトラン発売開始直後から、リバーロキサバン発売1年半後までの期間が含まれることになりますね。PT-INRはガイドラインで定められた至適範囲にあった患者さんは、70歳未満では26.5%に過ぎず、逸脱者の大半は2.0より低めに管理されていたとのことです。衝撃的だったのは、この集団内では抗凝固療法をしてもしなくても、脳卒中と大出血の発現率に差がなかったということですね。表2でもあるように、実際は抗凝固療法を受けていない層というのは、低年齢で、心不全や脳卒中の既往のない例が多く、より低リスクの患者さんが多く、患者背景は異なっているということはできます。それらのいずれよりも伏見の抗凝固療法群は発症率が多いです。大出血はRELYのダビ110では2,71%、ARISTOTOLEのアピキサバンでは2,13%ですから、本研究の1.4%はかなり低いことになります。既往、持続性かどうかが関与しており、高血圧、糖尿病は影響していなかったといことですね。したデータなど、現場の感覚が肌で伝わってきます。70歳未満でもINR1.6~2くらいを目指してワルファリンを出している。高血圧や糖尿病だけの人にはなかなか手を出さない。この論文を読んでいると私自身も確実に持っている、そういうリスク回避の心象が、はっきり浮かび上がります。スコアマッチングさせての比較だとどうなるのか。NOAC登場で今後この数値がどうなるのか。対照群11.1%:絶対リスク差7.5%;P=0.01結論;55歳以上の原因不明の脳卒中においては、発作性心房細動は普通。今週号のNEJMは、昨日の当ブログに呼応するかのように心房細動の診断に関するペーパーが2題掲載されています。Monitorという1チャネルモニターを使用していますね。上半身2ヶ所に電極を装着して、RR間隔が不整の時をセンスして、遠隔転送されるシステムのようです。こちらを参照ください。http://www.davismedical.com/Braemar-ER910-Cardiac-Event-Monitor---1-Channel634745048942864134これを使うと、従来の24時間ホルターよりも5倍の16%の頻度で心房細動が見つかるとのことです。この研究の臨床的意義は大変大きいです。脳卒中語の抗血栓療法は通常なら抗血小板薬ですが、心原性脳梗塞であれば抗凝固薬でないと再発は防ぎきれないからです。いうことで、特に心原性脳塞栓を疑わせるような、急発症で比較的大梗塞の場合は、何が何でも心房細動を同定したいところだと思います。実際には、臨床的に心原性脳塞栓を疑わせれば心房細動の記録がなくても抗凝固薬が処方されるケースも多いと思いますが、しっかりと証拠があるに越したことはありません。デバイスが簡便であれば、これから実用化されるものと期待されます。正確な心房細動の持続時間までは検討していませんし、30分秒以上が1回でも記録されれば、試験はそこで終了と思われますので、そこはlimitationかと思われます。AF試験の方は、メドトロニック社の植込み型モニターを皮膚の下に植えこんで記録するというものです。これは心房細動の記録はほぼ完璧かと思われます。これを12ヶ月植えこんで30秒以上の心房細動を同定するというものです。http://www.medtronicdiagnostics.com/us/cardiac-monitors/Reveal-XT-ICM-Device/index.htmこちらは6ヶ月までで植え込み群は8.9%(対照群1.4%)、12ヶ月までで植込群12,4%(対照群2.0%)に心房細動が見つかっています。対象は40歳以上の90日以内に生じた原因不明の脳卒中/TIA症例です。両試験とも対照群を置いたところが、これまで研究とは格段の信頼性があるわけですが、両者の発見率の違いが気になりますね。Editorialでは、年齢の違いに由来するのではと言っています。http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1405046ただし、侵襲性やコストの面から、実際には植込み型モニターは普及しないだろうと思います。AFの方で3年まで見た場合の同定率でも3割位とのことですから、原因不明の脳卒中は、体の中にモニターを植えこんでさえ多くの人で原因がわからないことになります。別なマーカーが必要のように思われます。ひとつ,この2論文を読んで再考が必要と思うのは、カテーテルアブレーション後のフォローアップです。実は24時間心電図だけでは全然甘いのではないかと思わせられます。アウトカムに及ぼす影響(ハザード比)脳卒中0,35、死亡0.568)抗血小板薬のみはアウトカムに影響せず。結論:偶然見つかった無症候性心房細動は、明らかに脳卒中や死亡が多かった。抗凝固薬はそれらの抑制に効果があったが抗血小板薬はなし。服用、入院中の記録、動悸などの症状のあるときの心電図などがあります。本当に偶然発見された無症候性の心房細動が対象ということです。あるなしで、脳卒中、死亡率とも2倍くらい発現率が違っています。抗凝固薬がそのリスクをかなり減らすというものです。これまで早期発見が大切というデータは同雑誌からいくつか出ておりましが、対照群との比較でアウトカムまでしっかり追った研究は初めてです。「早期発見」はほんとうに良いことでしょうか?がん検診については全てのがん検診が一般住民というpopulationにおいて死亡率を減らすわけではないことが示されていますね。がんを早期に発見して早期に手術などを行った場合、その後長期に渡る手術後生活までトータルに考えた場合、必ずしも予後を良くしないという理屈ですね。心房細動はどうでしょうか?CHADS2スコアが例えば2点以上であれば、出血リスクは梗塞リスクを下回るから、それはできるだけ早く介入して抗凝固薬を飲んだほうがいい。がん検診とはちょっと違う。本論文はそうした推測を裏付けるデータかもしれません。早期発見には別な問題が横たわります。無症候性の人にハイリスクな抗凝固薬を長期にわたって飲むことに合意形成が得られるかということです。65歳高血圧、ホルターでたまたま心房細動が見つかった。この人に抗凝固薬を出しますかということです。症状がなにもないのに、です。出血リスクの重大性を聴いて尻込みをする人もいるかもしれません、そのストレスも過小評価できません。考えると、がん検診と同じように、本来は前向きの無作為試験(無理なら前向きコホート)を行ってできるだけバイアスを振り払う必要があると思われます。早期発見ということに関しては、あくまで慎重なんですねー。)結果:1)多数例(55%)で左房拡大とLAEFの低下を認めた:両者は負の相関2)心房細動の負担(継続時間)、CHADS2スコアと左房サイズは正比例、LAEFは反比例3)19%で、LAEF低下かつ左房サイズ正常4)左房収縮能低下は洞調律時に見られた結果:今回の対象では、左房の構造と機能の異常は、心房細動の持続時間やCHADS2スコアに関連あり。その上、左房機能低下は洞調律で左房サイズ正常例でも見られ、このことは左房機能がより重要な情報であることを示唆する。)/左房最大容積だそうです。心エコーでの左房機能や左房径をCHADS2スコアに追加すると診断精度が向上するという報告はあります。http://dobashin.exblog.jp/13511523/CHADS2スコアは簡便さのため、グローバル化していますが、たとえば、高血圧、糖尿病などは、その重症度によってもだいぶ違うし軽症高血圧が脳塞栓のリスクになるとは、なかなか信じられない面が今でもあります。本音を言うと、CHADS2スコアいいけれど、もうちょっと精度を上げることを考えてもいいのではとかねがね思っていました。CHADS2スコアを創出できるかもしれませんね。LAEFのカットオフ値をどこに置くかなど難しい問題が出ては来ます。それと、発作性心房細動で、なぜ持続性と脳塞栓率が同じなのかの答えの一端がこの論文でもかいま見えるというか、洞調律であっても左房機能が低下している例があるわけで、こうした例が脳塞栓を起こしやすいのか、検討して欲しいです。Coxハザードモデル結果:1)リバーロ群3654例、ワルファリン群14616例;患者背景の標準偏差は10%未満2)大出血、脳卒中/全身性塞栓症で有意差なし3)静脈血栓塞栓症:リバーロが少ない:ハザード比0.36(0.24-0.54,p<0.0001)4)リバーロキサバンは、ワルファリンより非継続性が低かった:ハザード比0.66限界:クレームデータなので診断精度に欠ける。死亡率や検査データは利用できない。交絡因子の存在は残る。早期に使用しその後変わった可能性もある。リバーロキサバンは静脈血栓塞栓症は有意に減らした。マイナーな雑誌だったので、長らく気づかないでいた論文です。リバーロキサバンとしては、これほど大規模な観察研究の報告は初めてかと思います。患者背景は、平均年齢は両群とも73歳台、平均CHADS2スコアは1.1〜1.2点。平均HAS-BLEDスコアは1.9点。継続性なしの定義は、他の補充なしに処方薬を飲みきったあと60日以上の開きがある場合と定義されていますROCET-AF試験との違いは、頭蓋内出血と消化管出血に差が見られなかったことですが、追跡期間が短い、診断がICDコードのみで行っている、交絡因子が完全に払拭できないなど、様々な因子が絡んでいるものと思われます。95%CIが幅広いのでNが少ない可能性がありますが、イベントの実数が記されていないので、ぜひ知りたいところです。リバーロキサバンの強みである忍容性はやはり良かったようで、この定義でいうところの継続性が保たれていたのはリバーロ群で81.5%、ワルファリン群で68.3%(6ヶ月)でした。同様の調査をダビガトランでしたところでは、ダビガトラン71.8%(この時ワルファリンは53.3%)とのことです。CHADS2スコア1点を多く含む集団でも、リバーロキサバンはワーファリンと同等の有効性、安全性が示されたことは意義深いとも思いますが、細かいところをより知りたいですね。Comments(0)英国NICEの心房細動ガイドラインが改定になりました。)の心房細動ガイドラインが8年ぶりに改定になりました。http://guidance.nice.org.uk/CG180/NICEGuidance/pdf/Englishダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバンの各薬剤ごとに、どんな場合に推奨されるのかが詳しく記載されています。このガイドライン、とてもかっこいいです。ガイドラインは大体そうですが、各項目が短いセンテンスで箇条書きのように連なっておりとても読みやすいのです。各ステートメントの冒頭は「1.5.12」のようにチャプターの階層を示す連番が付けられていて、さながらガイドライン界の「論理哲学論考」のような様相を呈しております。care"の項目が冒頭に来ているのもうれしいです。内容はまだ深く読んでいませんが、今後おいおいご紹介していきます。championsの必要性も謳われています。makingの重要性も強調されています。http://guidance.nice.org.uk/CG180/NICConsensusStatement/pdf/Englishあわせてやはり昨日も取り上げた意思決定支援ツールも提示されています。http://guidance.nice.org.uk/CG180/PatientDecisionAid/pdf/English個人的には、そこまでNOAC礼賛でいいんかいという感じや、この意思決定のツールが日本人のリスク感覚に合うんかいなとも思っています。えー全文読んで消化したら、また紹介いたします。Comments(0)拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」がkindle化されました拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入院」が発売2ヶ月半で早くもkindle化されました。こちらから購入が可能です。こちらの方も何卒よろしくお願い申し上げます。(SDM)論文の続きを大雑把にまとめます。・SPAF試験のアスピリン群287例対象の研究では、意思決定支援ツールを使った患者は、従来のカウンセリンクのみに比べて心房細動への理解が改善した・ただし、意思決定後の後悔や自責の念は同じ・アスピリンからワーファリンへの切り替え症例率も同じ・ただし、対象は低リスクで、支援ツールは個別ではないオーディオブックレットと受診前に書き終えるワークシートのみ・もう一つの最近の研究ではSDMの方法は、意思決定時の迷いを減らし、満足感と知識を高めた。意思決定における患者参加によるSDMは、心房細動管理の患者中心的本質をより高める可能性を秘めたパワフルツールである・心房細動のSDMの構成員は患者及び、各選択肢のリスク、ベネフィット、患者の環境や目標、好みにあっているかの評価を行う医師である。・心房細動患者はSDMの利益を被る意味ある選択肢を教えられること、リスク計算機やツールを与えられること、治療のゴールや価値、患者の好みその選択肢を決める文脈、そして患者自身は決定権を握ることの重要性(患者の行動を要する決定の場合:例)ワーファリンのモニタリングを食事規制)などの面から・さらなる検討を###キモは意思決定ツールやコミュニケーションの仕方ですが、これについてはもう少し詳しい説明がほしいところです、個々の論文に当たれということかと思います。これ読んでいると、当院で行っている看護師とのコラボによる解釈モデルの共有に加えて、ゴール、リスクベネフィット、リスクヘッジ方の共有という「4つの共有」がかなりいい線いくんじゃないかと思えてきました。なんとか論文化したい気がします。P=0.50結論:SSRIはワルファリン服用患者の大出血リスクを高めた。抗うつ薬選択には注意が必要。SSRIがそれ自体出血リスクを高めるという観察研究はけっこうあります。NSIADや抗血小板薬の併用でさらにリスクが増すとの報告もあります。ビタミンK阻害薬の報告あり、以下の報告では消化管出血以外の出血が増えたとのことです。抑制されるためですが、ワルファリンとの相互作用としては、当然CYP2C9を阻害するため、作用が増強されることがあります。調べたところでは、CYP2C9代謝に影響あるのは、フルオキセチン(プリザック、日本未承認)、フルボキサミン(デプロメール)、セルトラリン(ジェイゾロフト)がありますが、添付文書では、パロキセチン(パキシル)、デプロメールだけ記載があるようです。この報告はSSRIとワルファリンの関係を評価した中では最大のものと思われ、各種補正もしてあり一定の参考になるものと思われます。1,4倍出血を増やすとなると、今までよりさらに注意が必要かもしれません。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。