Comments(0)妊娠中の抗凝固療法9つのポイント:JACC誌JACCより妊娠中の抗凝固療法に関する総説です。ACCのメルマガによる9ポイントのまとめでおさらいします。2016;68:1804-18131.妊娠は凝固過剰状態である。妊娠時から出産12週後までの静脈血栓塞栓症(VTE)の頻度は通常の5倍。VII,VIII,X,vW因子,フィブリノーゲンレベルの増加とプロテインSの低下による2.妊娠中の抗凝固療法選択は母子双方のリスクベネフィットバランスによる3.分娩時(局所麻酔,帝王切開含む)が最も出血リスクの高まるときである。ワルファリンは腰椎麻酔の12〜24時間前に止められ,低分子ヘパリンに変える。INR1.5以下が目標4.ビタミンKは胎盤を通過し用量依存性の有害事象(流産,死産,胎児期障害)を生む。通常1日5mg以上で起こる。5.人工弁患者は,ワルファリン継続(特に5mg/日以下あるいはINR5以下)または低分子ヘパリン1日2回を使用。NOACは使ってはいけない6.抗凝固療法下での血栓傾向やVTEの既往がある例では,妊娠中や後も継続7.血栓傾向がありVTE歴がない場合は,低分子へパリンのサーベイランスまたは予防投与を受けるべきだが,分娩後はフルドーズを強く考えるべき8.体重あたりの低分子ヘパリン量は,投与後4〜6時間の血中濃度1.0〜1.2U/mlを目指して投与する9.ワルファリンは妊娠中はカテゴリーDに位置づけされる。胎盤を通過するが母乳には含まれない。低分子へパリンはカテゴリーB。年齢的にみても,あまり遭遇することは少ないですが,妊娠が過凝固状態であることは常に考えておくべきと痛感しました。昨日の早朝,近所の神社,澄み切った空気に小鳥のさえずり,時折さす木漏れ日。寒いくらいでしたが,こういう場に遭遇できるのっていいですよ,とっても。14.興味深い論文です。Watchでまとめてくれているので,そちらからの引用です。疑問:ワルファリン服用中の消化管出血はPPIで予防できるか?背景:PPIはNSAIDsや抗血小板薬服用者の上部消化管出血リスクを抑える。(0.39〜0.77)4)PPIの効果はNSAIDsや抗血小板薬の種類に依存しない5)PPI非服用者では,NSAID及び抗血小板薬内服が出血増加因子であったが,服用者では出血に影響せず6)PPIは他の出血原因には影響を与えず結論:PPIはワルファリン服用者の上部消化管出血による入院を24%減少させた。おいてのみ顕著に減少させた。おいて,PPIのインパクトが大きいことを強調している。PPIはこうした状況で上部消化管出血による入院を減らした。NSAIDsや抗血小板薬を内服していない患者では越した影響は明らかでないので,この研究の効果は小さなものであり,さらなる研究を要する。最後のNEJMグループの一言がきついですが。以前ワルファリンとPPIを一律に処方している施設を見たことがありますが,最近はNOAC投与例に必ずPPIを出すところもあるようです。少なくともワルファリンでは,NSAIDs,抗血小板薬併用例においては積極的に考えるということでよいかと思われます。ワルファリンとNSAIDsの長期併用例は薬物相互作用の点からあまりないのですが,冠動脈ステント後のワルファリン-抗血小板薬併用例はよくあります。した例ではPPIを入れておいたほうが良いかもれません。知りたいのはNOACですね。ワルファリンより消化管出血は多いことが確立されつつありますが,下部消化管出血(特にダビガトラン)が多いようですしどうでしょうか。NOACにクロピドグレル,それに一律にPPIを併用するとなると医療費も相当です。いう点でもワルファリンはいいんだけど。十四番目の月ならぬ十三夜。http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31357-5Lancetにスタチン療法の有効性安全性に関するエビデンスの解釈に関する総説が掲載されています。週刊誌などでも,その適応が話題となっており,この際整理したいと思います。例によってACCのメルマガで9ポイントにまとめてくれていますので,それを訳します。1.RCTはアウトカムの違いを明確化し,治療と効果の因果関係を明らかにする。2.多数の異なるタイプの患者対象に異なるクライテリアで行われるRCTは,治療法に対する信頼できる情報を提供し,異なる集団への適応を可能にする。3.データベースに基づく大規模観察研究は,稀な例においても効果を確認することができる4.RCTから得られる特異的なアウトカムの平均的効果を観察研究での絶対リスクに当てはめるには,絶対リスクの総合的評価が必要5.・RCTではLDLコレステロールを40mg/dl下げるごとに大血管イベント(冠動脈死,心筋梗塞,脳卒中,冠動脈再建術)を25%減らす・スタチン療法の絶対的効果は各例における心血管イベントの絶対リスクとLDLCの減少度とに依存する・たとえば,LDLCを低コストスタチン(アトルバスタチン40mg/日;月4ドル,80mg/dl)を5年間10,000人に使うと,二次予防患者では1,000人(10%絶対効果),一次予防では500人(5%絶対効果)。・長期間のスタチン使用には重大な副作用がある。・5〜10例で脳出血7.スタチン療法は,5年間10,000人に50−100人に症候性の有害事象(筋肉痛,脱力)を起こす。RCTでは,それらの有害事象がスタチンに起因するとは結論付けられない(小田倉注:統計的有意差がつかないなど)8.・RCTに基づけば,有害事象が効果と副作用のバランスを超えて多いという事はできない。・有害事象が過大評価されるために,高リスク患者がアンダーユーズになるかもしれない。・筋肉関連症状は服用中止で速やかに改善する一方,薬を飲まないことによる心筋梗塞や脳卒中は重大な結果をもたらす9.今後の見通し:著者らは動脈効果疾患の予防と治療に関する国際的専門集団であり,多くの高リスク患者がまれな副作用た恐れのためにスタチンをやめたり,効果のはっきりしない高価な代替治療を求めることに警鐘を鳴らしている。週刊誌記事に対する幾つかのブログでかねがね述べてきたことが,ここにも凝縮されています。私が一番,危惧することがが上記「8」のなかで「有害事象が過大評価されるために,高リスク患者がアンダーユーズになるかもしれない」としっかり書かれていました。一次予防での絶対リスク減少は,日本人の場合欧米人よりかなり低いので,上記のことは当てはまらないと思われますでの注意が必要です。した論文を目にするたびに,医療に限らず人生における意思決定について考えさせられます。以下意思決定に関する談笑,もとい断章〜未来の自分の行動を決定するには,世界(リスク)を認知する必要がある。〜世界の認知には正しいリテラシーが必要である。日々学習するのである。〜世界とは,そしてリスクとは連続変数であり,行動決定は「する」「しない」の離散変数である。〜連続変数から離散変数を導くには,必ず飛躍が必要になる。〜飛躍の幅を決定するのはリテラシーの他に,リスクを語る者に対する信頼度,個人に依存した経験や価値観などの因子が入り込む。〜飛躍の幅をなるべく狭めるためにリテラシーを磨く必要がある。ひさしぶりに行きました。ポケモンたくさんいました。リバーロキサバン分が悪いようですね。米国ですので,ダビガトランは150mgだけです。それでも出血はリバーロキサバンの多いのでしょうか。後ろ向きコホートなので,各種交絡因子(PSマッチ済みとは言え)とくに,医師の裁量などがバイアスになります。スポンサーもわかりません。同様にリバーロキサバンに分が悪いRWDもでています。http://dobashin.exblog.jp/23151722/こちら台湾の大規模コホートでもリバーロキサバンはやや出血が多いそうです。http://dobashin.exblog.jp/23230162/日本のデータはないでの結論出すのは早いですが,一応チェック。言われている,と山下先生から教わりました。「リアルワールド」とは何か,を考えたくなります。このデータも「米国のメディケアを受けている65歳以上の患者群」というリアルワールドであり,一方台湾には台湾,日本には日本のリアルワールドがある。なにより医師にとっては自分の担当する患者群というリアルワールドがある。)」というわけで,目の前の患者というシンのリアルワールドに見かけのリアルワールド(RWD),さらにはバーチャルワールド(RCT?)をどう適用させられるか,が悩ましいところです。眼の前の患者さん世界に近いRWDを読んでいきたいものです。それがなかなかないのですね,今の日本には。健康には良くないと知っている,でもやっぱりやめられないこと・・・いつも,「やってしまった」と思いながら,それでもまたやってしまう・・・そんなことはいくら品行方正と思われている人でさえあると思います。したことは,医者の前では言えないけれどどこかで,どこか人に言いたくなる衝動にかられることもまた事実です。題して,それぞれ「自分の不健康自慢」を存分に語っていただきます。語りあい,自慢しあった上で,そこから何が見えてくるのか。それが今から楽しみです。皆様お気軽にご参加ください。お問い合わせ,参加の申込みは以下のこくちーずからか,当院まで直接お願い致します。Comments(0)1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。