2015;101:1204-11.またここで引用されている同様のメタ解析も読んでいませんが,以下です。2015;179:279-87.もはやRCTからはDOACの安全性がワルファリンよりも優れていることに異論はないと思われます(一部消化管出血などの懸念はありますが)。本メタ解析でもそのことが明確に示されていますが,そのことと,我々の実臨床における眼の前の患者さんの治療がどう結びつくかはまた別問題です。エビデンスは「DOAC安全」だけれども,じゃあ全例DOACでいいのか。ACPジャーナルクラブが有益なのは単なるエビデンスの紹介ではなく,エビではこうなっているけれども,その先の実臨床にどう反映させるかまで考えさせてくれるところです。コメントにあるように,エビデンスは全てを保証しません。実際にはエビ通りにいかないケースにたくさん遭遇します。筆者らは個々の患者さんごとに腎機能などをモニタリングし,DOAC同士の違いに気を使い,アドヒアランスと合併症に注意しながら管理せよとコメントしています。エビデンスは,治療の大筋を示します。メタ解析の結果などは疾患マネジメントの理想形を示すものと言えます。理想型からはみ出るケースに我々は思い悩みます。CCr30前後のケースはどうするか,DOACで皮下出血が派手に出る人はどうするか。字義通りのEBMが保証してくれない個別なケースには,我々のそれまで培った経験知や臨床知を駆使せざるを得ません。考えてくるとEBMの役割とはなにかという大上段にまで思いが至ります。EBMとは一義的にはスタンダードの提示であるかもしれませんが,スタンダードが示されることによってそこから逸脱する例や小幅ながら重要なバリエーションみえてくる。そのバリエーションこそがわれわれの臨床の叡智を発揮させる場でもあるのです。エビデンスとは規範である。規範が提示されることで,そこからのバリアンスがまた白日のもとに晒され,臨床的パフォーマンスを発揮できる場がさらに明確になる。EBMとは,逆説的な意味で臨床家のパフォーマンスを豊かにさせる装置でもある。ありますがこのジャーナルクラブはそんな気にさせてくれます。追記:ACPはNNTを算出してくれるのもありがたい。DOACのワルファリンに対する大出血でのNNTは419です。419人にDOACを処方するとワルファリンに投与するよりも1人,致死的出血が少なくなるということですね。この数字をどう感じるか。ご近所ではまだ朝顔や柿が元気です。Comments(0)心房細動管理の質向上に関するロードマップ;EuropaceよりEHRA(欧州不整脈学会)から心房細動管理の質向上に関するロードマップが出ています。doi:10.1093/europace/euv3042015年1月にニースで行われた「心房細動ネットワーク/EHRAコンセンサスカンファランス」で提唱されたもので1)隣人から学ぶ2)患者中心のアプローチ3)構造的ケア4)管理の質の向上5)個別化された管理に焦点が当てられています。同学会が提唱する概念は,これまでも非常にプライマリ・ケア目線で以前から注目しておりましたが,その集大成ともいうべきものかと思います。全文読んでご紹介したいところですが,まずは抗凝固療法の質向上のためのクライテリアが示されています。その肝である「推奨」と表4について訳してみます。<脳卒中予防の質の定義と向上>推奨:1)抗凝固薬が必要なすべての患者はNOACにアクセスすべき。様々のツールを用いて抗凝固薬継続のためのサポート多職種によるケアということになります。論文全体の思想のシェーマはこちらです。2013年にもコンセンサスがでていますが,今回はより包括的で,トレンドである患者中心性と多職種共同を意識した内容となっています。それにしてもこれは,私などにとっては,非常にためになる。これから他の部分についても順次勉強していきます。この週末は家庭医療,総合診療系の学習の場にずっと入り浸っていました。日曜朝は恒例の東京駅散歩。Comments(0)10月31日どばし健康カフェ「認知症について,何でも語り合いましょう」です。1週間後に迫りました第6回どばし健康カフェ,まだお席に余裕がありますので,再度ご案内いたします。(仙台市青葉区八幡2−11−8)市民と医療従事者が垣根を超えて,健康・医療・福祉について気軽に語り合うカフェです。以下のサイトから申し込み可能です。どなたでも気軽に参加できます。非常に高い長期の死亡率,機能不全率,再発率,介護必要率に関連。日本の久山町研究でも,心原性脳塞栓例の1年生存率は50%程度,5年生存率は30%程度ですから同じような結果です。各種がんに比較しても相当悪い予後ですね。ワルファリンがいいのはわかりますが,スタチンは意外かもしれません。INR治療域以下もかなり良くない数字ですね。心原性脳塞栓の恐ろしさを感じます。この10月下旬というのは冬への助走期間。今どうなってるか明日見に行ってみます。Comments(0)ダビガトランのリアル・ワールドデータ2題;TH誌ダビガトランのリアル・ワールドデータ2題T/H誌からダビガトランのリアル・ワールドデータが2つでています。ダビガトランに関しては,先行薬剤なのでこうしたデータが最近多く目につきます。ワルファリン群(プロペンシティースコアマッチ)結果:1)両群とも12,793例。[1.04–1.62]結論:ダビガトランは脳卒中はじめ多くのアウトカムでワルファリンより良好。下部消化管出血はダビガトランで多い。ワルファリン群(プロペンシティースコアマッチ)結果;1)19189例,平均68歳,平均CHA2DS2-VAScスコア3.0点,平均HAS-BLEDスコア2.2点2)各ハザード比:脳卒中0.77(0.54〜1.09),大出血0,75(0.65〜0.87)3)75歳以上の脳卒中:0.57(0.33−0.97),6ヶ月以内の投与例:0.51(0.19-1.42)4)55歳未満の大出血:0.51(0.30-0.87),CHADS2スコア2点未満:0.58(0.44−0.77)結論:日常のケアにおいてはダビガトランはワルファリンよりも良好なアウトカムが得られた。supportをしています。結論が違いますがはじめの論文のほうが高齢で高リスクを扱っています。両論文ともかなりいい数字です。保険のデータベースを使ってるようなのでワルファリンのTTRまでわかりませんでしたが,ワルファリン群の治療はどうだったのか。ダビガトランで知りたいCCr30-50のひとのデータ,80歳以上の人のデータもこの際明らかにして欲しいように思います。米国では150mgx2です。知りたいのは日本人の腎機能低下または高齢者でのダビガトラン(や他のNAOC)の成績ですね。先日は仙台市急患センターの当番。のどにくるかぜ症状の方が非常に多く見られました。Momentで,現場からの実例を上げてのDOAC使用についての検討がありました。非常に勉強になるのでご紹介します。非常に教訓的な症例です。この症例,CCrが30未満なのに最大用量を出している時点でアウトです。添付文書上日本では10mg/日ですが,85歳以上でCCr30未満の方のエビデンスはROCKET-AFでもJ-ROCKETでも極めて少数かと思われます。アピキサバン2.5mgx2を考える先生もおられるかもしれませんが,ここが問題で,いかに腎排泄が比較的少ないDOACであっても85歳以上の低用量使用のエビデンスはリバーロキサバン同様非常に少数だと思われます。当院であればこの症例は最初からワルファリンでINR1.6〜2.0を目指すと思います。DOAC全盛時代に入ろうとしていますが,この症例のように出血が意外に目立ち,他の薬剤への変更を余儀なくされる症例は当院のDOAC症例のうち過去4年間で約30%に認めております。多くは他のDOACに変更するか減量で出血は消えますが,すべてのDOACに転々と変更しても皮下出血を含む出血が消えず,最終的にワルファリンに戻した症例も数例診ています。アスピリン併用も高齢者では非常に厳しく考えるということもこの症例から学ぶべき点です。TIAらしきエピソードがあっただけで安易に出し続けていないか。安定狭心症に併用していないか。私が若い頃は,冠動脈疾患の一次予防でも何でもアスピリン礼賛の時代がありました。した方が未だに10年ー15年の長きに渡り漫然とアスピリンが出されていないか,再検討する必要があります。釣り好きな知り合いから閖上沖の釣りたてのイナダ(ブリの若魚)をおすそ分けしてもらいました。2015背景:患者と医師における抗凝固薬に対する価値観に関するデータは不足している。結果:1)患者と医師とで,抗凝固薬の好みは違っていたが,効果よりも安全性を重視する点は同じ2)薬剤特性のみに重きをおいた場合,医師の選択はアピキサバンが多い(61%)が,患者においては,アピキサバン,リバーロキサバン,ワルファリン感で選択に差はない3)にもかかわらず,医師の49%は好ましい薬剤としてリバーロキサバンに決めている(アピキサバンは25%)4)1日1回の薬剤(リバーロキサバン,ワルファリン)のほうがより良い服薬コンプライアンスを示した5)1日2回の薬剤の30%において1日1回しか飲んでいなかった結論:リアルワールドの処方は報告されているような価値観を反映しおらず,医師ー患者における抗凝固薬の意思決定には別の要素が影響していた。服薬アドヒアランスとのデータと処方用量とは違う用量の服薬については今後の検討課題。1日2回の薬剤を処方された患者さん全部のうち30%が,毎日1日1回にしているという意味なのか,1日1回にしてしまったことが1回でもある患者さんが30%7日,この記載からは判断しかねますが,前者のようにも取れます。当院でも以前ご紹介したように抗凝固薬アドヒアランスを調査し,3ヶ月間で1回でも飲み忘れた人(自己中止)の割合をみておりますが,ダビガトラン24%,リバーロキサバン13%,アピキサバン21%,ワルファリン13%で,やはり1日1回の薬剤のほうが比較的良いけこうでした。これは「1回でも飲み忘れたひと」の割合です。当院では服薬開始時に時間をかけ,特製のパンフを使って重点的に服薬説明を行いますので,よもや1日1回にしてしまうひとが3割もいることはないようです。preferences?は以下です。1)従来ワルファリンを飲んでいるひとで,過去10回の処方中ワルファリン用量の変更が3回以下の場合はそのまま2)上記が4回以上のひと,あるいは新規処方の方で腎機能良好(CCr30以上),コストが大丈夫ならDOAC。