]日経メディカルオンライン連載「高齢者の心房細動」、更新いたしました。(1.16–1.36)6)病期による心房細動リスク:再燃期2.63、慢性持続期2.06、寛解期0.97(リスク増加なし)7)病気による脳卒中リスク:再燃期1.57、慢性持続期1.71、寛解期1.04(リスク増加なし)【結論】活動性の炎症性腸疾患は心房細動発症と脳卒中リスク増加に関係有り。この所見は臨床経験と合致する。すごい綺麗なデータで驚きです。デンマークの大規模コホートでしょうか。Comments(0)心房細動診療の究極の目標とは?:日経メディカルオンライン連載更新いたしました連載させていただいております、日経メディカルオンライン「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」いよいよ今回で、あと2回の連載を残すのみとなりました。今回は第19回ー高齢者の心房細動診療(後編)ーで「心房細動診療の究極の目標とは」です。3)生命予後改善と一応提示したものの、「本当のゴールはもっと別のところにある」としてある意味伏線を張っていた部分の回収の回になっています。読んでいただければわかりますが、「究極の目標」と称するには今更の感もあるし、めざすべきものとして意識すべきものでもないものかもしれません。ご一読いただければ幸いです。alhttp://dx.doi.org/10.1253/circj.CJ-13-1256【背景】ワルファリは心房細動患者の脳卒中リスクを減らすが、中等〜高度のTTR管理が要求される。69.3%±26.3%;P<0.0001・TTR改善度は、POC導入前のTTRが低い(70%未満)患者で統計学的にあきらか。P<0.0001【結論】POC検査の導入はTTR改善と相関する。INR目標域を下回る時間が減少する。尊敬する大阪大学の奥山先生の論文です。INR管理におけるコアグチェックの有効性を示した非常に臨床に役に立つ論文と思います。当院でもコアグチェックを使用していますが、採血後約1分でINRが測定できます。これを使うと、使用前に比べTTRが平均52%から69%に改善し、とくにアンダードーズの期間が短縮した。この理由として奥山先生は、1)医師がワルファリン用量を調節しやすい。INR測定の間隔が約10日間程度短くなるため2)その場で結果が出ることによる、ワルファリン服薬への理解の向上と服薬アドヒアランスの改善を挙げられています。私もこの推察のとおりと思います。当院でも開業当初の2〜3年、検査会社に外注する形でINR測定を行っておりました。採血結果は早くても翌日午後に伝票として届けれられていました。当院では、当時、もしINRが至適レベルであれば患者さんには連絡しない。下回っていたら、予備に渡しておいた0.5mg製剤を追加して飲むように指示していました。すると、上回った場合、例えば3.5mg出していた方が3mgに減らすときは良いのですが、3mgを2.5mgに減らすときは1mgをご自分で割っていただくが、別に前もって0.5mgも処方してそちらに切り替える、あるいは3mgと2mgを隔日で交互に飲んでもらう、というようにしました。下回った場合は、前もって0.5mgを出しておいて、そちらを追加してもらうようにしていました。このやり方は、十分理解力のある方でないと服用量を誤る可能性があります。上回った場合は電話を必ずしていましたが、下回った場合、たとえば70歳以上で1.4〜1.5くらいだったら、電話をしないでそのままのこともありました。下回った場合、どこかで出血は回避できるとの妙な安心感から、電話をつい怠ってしまうことがあったように思います。コアグチェックではこの億劫感が解消されますので、下回った時間が顕著に改善されたのだと思います。TTR69%まで改善できればもう少しでNOACも要らないレベルになりそうですね。コアグチェックは、指先からも採血でき、当院では患者さんに好評です。最大の問題は検査キットのコストですね。これが高いゆえに導入していないクリニックも数多いと思います。安くなればもっともっと普及するように思います。AF試験の年齢別サブ解析がでています。確認ですが、安全性評価項目に定義は「ISTH基準における重大な出血+重大ではないが臨床的に問題となる出血」です。詳しくは以下のサイトに有ります。http://att.ebm-library.jp/content/term.html#ROCKET比較的大きな皮下出血なども含まれます。これら出血が、75歳以上ではリバーロキサバン群でワルファリン群より多い傾向にあったということです。サブ解析なので、統計的な有意性は語れません。13.90%)だったことが図から読み取れます。リバーロ群でやや多い傾向があります。CIも広く、これらのことをもって色々と結論を言うことは難しいと思われます。一応考えるべき点として、この試験では75歳以上の人ではCCr50未満がリバーロ群で40.5%を占めており、これらの人には10mgが処方されていたと思われます。えー、まあこの試験は年齢とアウトカムの関係の交互作用を検討するに十分なnを想定しての登録件数ではないので、結局この論文からは断定的なことは何もいえない、75歳以上の場合には出血に十分注意ということでしょうか。Comments(0)第2回どばし健康カフェ「健康や病気について正しい知識を得るためには?」開催します昨年11月以来、長い休止期を経て第2回どばし健康カフェを開催いたします。テレビ、新聞、雑誌、そしてインターネット。私たちの周りには体のこと、病気のこと、薬のこと、健康食品や健康器具のことなど、ほんとうに様々な情報に満ち溢れています。これだけたくさんの情報があると、何を信用して良いのか、わからないこともよくあります。わたしたちは、正しい情報をどのようにして手に入れ、得られた情報をどのように考えればよいのでしょうか?今回のカフェでは、からだや病気についての情報をどのようにして取り入れているのか、ご自身のを語っていただきながら、正しい知識を得るためにはどうしたら良いのか?、そもそも正しい情報とはどんなものなのか?などについて、肩肘張らない感じで考えて行きたいと思います。以下のサイトから申し込み可能です。このブログのコメント欄からでも申し込み・お問い合わせを受け付けいたします。主催どばし健康カフェ実行委員会なお、当カフェはみんくるプロデュースさんが主催する「みんくるカフェ」の系列店として活動しています。http://www.mincle-produce.net皆様も参加を心よりお待ち申し上げております。Haemostasisの2月27日付オンライン版に、全く同様の内容を扱った総説がでておりました。私、この総説には気づかず、発表しておりました。これ読んでいたら、もっと違った発表になっていたかもしれません(笑)。al悔しいので、かいつまんで訳します。膨大なので1日1〜2章ずつで。29%だが心筋梗塞の既往は各17%、12%・アスピリンの適応が適切だったのか疑問がわく・75歳以上の心房細動患者の、虚血一次予防または安定狭心症にたいするアスピリンの効果は近年疑問視されている・頭蓋内出血を減らすにはこうしたサブグループへの二者あるいは三者併用は考慮すべき。年齢、血圧、アスピリン併用、消化管出血など、RCTと現実世界と異なることが丁寧に示されています。高齢者では、不要なアスピリン、NSAIDsの併用を避け、血圧をよく管理し、消化管出血の既往はピロリ菌に注目せよ、という実践的なrecommendationとして捉えたい総説ですね。私の拙い発表は以下のサイトを参照ください。al【疑問】心房細動のカテーテルアブレ−ション前後でワルファリンを継続すべきかP:CHADS2スコア1点以上の心房細動アブレーション施行者E:ワルファリン中止+ヘパリンブリッジC:ワルファリン継続O:血栓塞栓イベント:アブレーション後48時間以内T:オープンラベル、ランダム化比較試験。中止群790人、継続群794人。p<0.001)【結論】この試験はアブレーション周術期のワルファリン継続が、ワルファリン中止+ヘパリンブリッジに比べ脳卒中や小出血を減らすことを示した初めてのランダム化試験である。確認ですが中止群はアブ前2−3日でワルファリン中止し、当日まで低分子ヘパリンブリッジとエノキサパリン1日2回投与しています。術後は3ジアkンゴからエノキサパリン投与開始、INRが2以上になったら中止としています。継続群では当日1INRが3.5以上の症例は除外されています。出血合併症は、中止群7例、継続群4例でどちらも心嚢液貯留でしたが有意差なしでした。(むしろ継続群で少ない傾向)血栓塞栓イベントはCHADS2スコア高点及び長期持続性で多かったようです。インパクトの有る結果です。日本ではINRがもっと低めですから塞栓症イベントで差が開かないかもしれませんが、やはりヘパリンブリッジは症例により危険が伴うのかもしれません。上記の症例では特にワルファリン継続を考えるべきかもしれません。NOACでどうかが興味深いですが、筆者はNOACに解釈を広げるべきでないと諭していますね。Comments(0)日経メディカルオンライン連載「高齢者の心房細動」、更新いたしました。本日更新いたしました。この連載も終盤に差し掛かっております。抗凝固療法」に迫りたいと思います。表題の「意外に少ない?」はもちろんレトリックでして、高齢者の抗凝固療法における出血リスクはやはり「高い」です。塞栓症リスクも高いので、そこをどうするか。一応書籍には、すでに答えをだしておりますが、今回と次回でその辺について考察しております。(1.09-1.49)5)多くの腎不全患者はワルファリンの利益大きい。(0.72-0.80)【結論】心房細動と腎不全を併せ持つ患者は、治療閾値の高低にかかわらずそうでない他の心房細動患者に推奨されているのと同様の治療から最も利益を受ける。以前の報告同様、腎不全は虚血、出血両方のリスクを高めるが、より出血リスクの方のハザード比が大きいようです。http://dobashin.exblog.jp/15985901/またCHADS2スコアなどの脳卒中予測スコアに腎不全を加えても予測能が上がらないとすることも以前の報告に類似があります。http://dobashin.exblog.jp/17798313/他の出血リスク、例えば抗血小板薬併用や重症高血圧などでなければなるべく使うようにというメッセージかと思います。limitationは腎不全の診断ですね。カルテベースで、eGFRは用いていないとの記載があります。1年でのダビガトランのアドヒアランスは大部分の患者で良好。低アドヒアランスは有害事象リスク上昇と関連あり。アドヒアランス適正化の努力が求められる。以前少数例での同様の報告を紹介しましたが、そのときは80%未満の不良例は11%でした。当院で直近3ヶ月のみですが、ダビガトランのアドヒアランスを調査したところ(n=84)では80%未満の方は一人もいませんでした。http://dobashin.exblog.jp/18148054/本報告では約28%ということで、けっこう多い気がします。脳卒中や全死亡と有意な相関があるというのは非常に貴重なデータと思います。不良例の特徴、たとえば夜忘れやすいのか、ワルファリンナイーブが多いのか、年齢はどうなのか、より知りたくなります。不良例をワルファリンや他のNOACに変更した場合はどうなのかも知りたいですね。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。