]抗凝固薬の使い分けで大切なことは(抗凝固療法雑感)。(その施設のTTR=cTTR)がどの程度であればNOACに負けないか?方法:第3相比較試験のメタ解析。0.042)5)大出血:すべてのサブグループでNOACが優位。cTTR≧70%では優位性ないが交互作用はなし結論:TTR70%以上ではNOACのワルファリンに比べた有効性は低い。相対的に安全性(の優位性)についてはcTTRの影響は少ない。ややこしいですが,TTR70%以上なら有効性はNOAC=ワルファリンは確実。安全性も同等の傾向だが統計的には断言できない。いうことかと思います。注意すべき点としてはTTRはその施設のデータなので,ひとりひとりの患者さんのデータからの結論ではないことです。Lip先生のTTR70%ではワルファリン変えなくて良い説をある意味,裏付ける結果とは思われます。散歩でいつも通るご近所のバラの花がここぞと咲き誇っています。(variability)はそれぞれワルファリン管理の指標であり,独立してアウトカムに影響を与える。結論:WCMはワルファリンの合併症リスクを最大限に評価し,TTRやINRの限界をカバーする効果が有る。(variability)がはじめて提唱された論文はこちらです。phenprocoumon.何の事はない,対象範囲内での標準偏差です。これを元にINR変動性の有用性を同じ筆者ら既に報告しています(ブログに載せずすみません(^_^;))。RangeたしかにTTRが良くても例えば1.6〜2.6の範囲内で先月は1.6,今月は2.6などとばらつく患者もいます。つねにTTRが低めで1.5〜1.6をウロウロしていても,variabilityは良いということもあります。これら2つの組み合わせ指標は,理論的には大変有効だと思われます。良いのはわかりますが,算出が大変ですね。ソフトをカルテに組み込む必要があります。した論文で知りたいのは,variabilityが大きい症例はどういう症例なのか,高齢者がやはり多いのか,食生活に変動がないのか。逸脱例のプロフィールを知ることかと思います。ワルファリンにかぎらず,各種NOACのPMSを始めとするリアルワールドデータも続々と出てきていますが,こういうのを見て,「RCTと同じだ」だけで納得しては前進しないと思います。リアルワールドデータは,むしろどんな症例が出血したのか,塞栓症を起こしたのか,どんな症例で低用量への変更が行われていたのかなどの情報活用に使うべきだと思います。散歩中発見の手袋おとしもの,そろそろこんな季節。以上:脳卒中/全身性塞栓症0.87%、大出血4.91%=大出血率はアスピリン(4.95%)と同じ4)TTR55%以上は、抗凝固療法なしにくらべ脳卒中/全身性塞栓症を77%減らす(RR0.23)5)TTR55%及びアスピリンの脳卒中/全身性塞栓症減少(対抗凝固療法なし):20%、23%6)TTR55%未満の大出血;抗凝固療法なしの1.93倍結論;適正なTTRでの抗凝固療法継続は脳卒中予防に効果的で出血リスクは(抗凝固療法なしと同じ)###以下のグラフがキーメッセージかと思われます。このデータですとTTR71.3%以上なら脳卒中/全身性塞栓症は0.98%でかなり低いです。あらゆるNOACのRCT時より低い数字です。脳卒中/全身性塞栓症は1.17%とかなり低率なのに対し、出血が7%以上になっていて、TTRは出血に関係しいてる点です。この辺従来の報告とはやや違うようです。日本ではTTRが悪い場合、たいてい低すぎが多いように思います。TTR70%以上であれば脳卒中/全身性塞栓症はかなり少ないことが、この研究から伺えますね。ワーファリン、うまく使えばまだまだ使えると思います。$$$きょうのニャンコ。treated)4)VKA群の大出血;4.15/人年(95%CI;2.60-6.29)5)大出血例の死亡率(90日以内):16.3%結論:日常臨床では、VKA継続例はNOAC選択例より健康。高い管理水準と低塞栓率を認めた。患者選択とINR管理は高水準にもかかわらず大出血リスクは受け入れがたいほど良くなかった。ドレスデンAFレジストリーは、ドイツ、ドレスデン地区の診療所、病院医師230人が参加し、ダビガトランとリバーロキサバンを処方した症例の登録研究です。この研究に参加した施設で、NOACを投与あるいは変更せず、VKAを依然として継続していた症例を対象としてそのアウトカムを見た研究です。HAS-BLEDスコアなどがいずれもNOAC例より低いため、VKAを使っていてもイベントが起きた例はNOACに変更し、変更せずVKAのままでいるのはずっと落ち着いていて出血リスクの低い例だからのことが多いと考えてよいかと思います。脳卒中/全身性塞栓症率は、たとえばRELY試験のワルファリン群は1.69%、ダビガトランは1.11%(150mgx2)〜1.53%(110mgx2)くらいですからダビガトラン150に近い成績と言えます。アリストテレスでのアピキサバンとほぼ同じ率(1.27%)です。大出血率はRELYのワルファリン群が3.36%、ダビガトラン150mgで3.11%、110mgで2.71%ですので、それらよりも多いことになっています。Nが少ないのでなんとも言えませんが、頭蓋内出血がやはり目立ちます。ちなみにNOAC群の大出血率は約700例中6例、頭蓋内出血は4例でかなり低めです。出血症例が詳細に記載されていますので、大変参考になります。頭蓋内出血の例は殆どが74歳以上で最高94歳。外傷性が多く、出血時のINRは2.5以上が多いようでした。これは考えさせられる結果ですね。TTR75%と非常に良好な集団でも、大出血率はNOACに劣るかもしれない。観察研究でバイアスはありますが、リアル・ワールドの結果ですので、またより出血リスクが低いと思われる例でこの結果ですので、もしかするとTTR良好でも一概にワルファリンで安住すべきではないのかもしれません。TTRという概念も、実は一口では語れなくて、逸脱している時間と逸脱の度合い(INRの高低)の区別はされていません。Nが少ないですし、日本のデータではありません。知る人ぞ知る地元ローカル番組のご当地おみやげ1位。Comments(0)抗凝固薬の使い分けで大切なことは(抗凝固療法雑感)。心房細動領域で活躍する医師の中でも意見や波長の合う先生はそう多くはいないのですが、大阪大学の奥山裕司先生は以前からその抗凝固療法に対する見識に敬服しており、本日また仙台でご講演をお聴きすることができて、随所に散りばめられたクリニカルパールを堪能させていただきました。今日の講演の中で「ワルファリンでTTRが悪い場合NOAC、という考え方には注意が必要で、TTRが悪いのには原因がある。それをよく考えよ」という趣旨のお話がありましたが、全く同感です。3要素を挙げましたが、これは薬剤としての因子であり、その他に患者側の因子として「アドヒアランス」、医師側の因子として「INR管理能力」が追加されると思われます。実際問題、INRの変動に関与するランキングを考えると、「食品」と「アドヒアランス」「医師の能力」の3つが拮抗しているように思われます。このうちアドヒアランスはワルファリンで悪いなら、NOACでも悪いことが考えられ、NOACではより致命的になると思われます。TTRが悪い場合、まず「きちんと飲んでいないからINRが暴れる」のかどうかをしっかり把握することが大切であることを再認識させられました。医者の側からはきちんとINRを範囲内に収めず低めでお茶を濁していないかも自問する必要があると思われます。ここからは推測ですが、多くの開業医はこうしたINR管理の煩わしさ、難しさ、自問すること、に辟易なため、NOACを考えるのだと思われます。多くの場合(院内処方の先生は特に)1種類、多くて2種類のみ(それも低用量)を決め打ちして使っているような現状が少なからずあるように思われます。確固たるデータはなく、あくまで私の感じる「空気」ですが、そう現実世界と乖離している感じでもないように思われます。今日のご講演はそうした空気にある意味警鐘を鳴らし、抗凝固薬の使い分けるときにはその根拠、ロジックを明確にすることの大切さを説いてくれました。薬理学的特性にエビデンスを加えたフルの知識が要求されるのかもしれません。厳密に行おうとすると大変なのです。PK/PD理論を知って抗菌薬を使い分けるのと似たイメージですね。逆に各特徴を理解せずNOACを出すのは、PK/PDを知らずに抗菌薬を処方するのにパラレルのように思います。いう理論を知らないで使っても臨床的にはオーライのことが多い、でもクリティカルな場面を想定すれば知っていたほうが絶対に良い。まーただ、院外処方だとしても全種類使い分けできるほど在庫を蓄えるには、あまりに高価な薬ではありますが。奥山先生のクリニカルパールはもっともっとありますが、網羅できませんので、また機会があったら触れることにします。