Medical」のブログ。医と健康について、生活情報などを発信しています。20:13ツイートmixiチェック予定調和などあったものではない。まとまるのか心配になる。委員名簿は、こちらをご参照いただきたい。ご出席ありがとうございます。こんなにたくさんの資料もありがとうございます。これだけで2日間のシンポジウムを持てるくらいの分量だと思う。いう時は避暑も兼ねて1泊2日のブレストもいいかなと思う。完全に白紙から新しいものを作り上げていく時には、既成概念から離れた方がいい。医師の教育の話で言うと、教育の名の下に関連病院へ派遣しているわけで、私は労働大臣でもあるので、教育の一環として働かせているとは言うものの、それは日雇い派遣とは言わないまでも、労働の問題から見るといいのだろうかと思ってしまう。いった常識、医療現場じゃない所からいいのかと言われて答えられるのかは大事だと思う。一方で基本的に現場重視だから、たとえば臨床研修でも現場の先生方がこう変えるんだと自分たちでルールを決めて規制するのはいいと思う。政府が全国一律に旗振ってというのはどうかなと思う。それからコメディカルについても議論しないと、医師の数ばかりで若干そちらが忘れられても困る。スキルミックスという時に看護師が増えなくてできるのか。いう立場からも発言いただきたい。今日は丹生さんが見えているが、お医者さんじゃない立場から見て不思議だなと思うことに答えられないようだと、前に進まないと思うので、あらかじめ問題提起しておきたい」ここで事務局が前回、宿題になっていた諸々の数値に関して説明。前回の宿題が多すぎたのか、はたまた事務局の巧妙な妨害工作か、資料説明だけで18時37分までかかってしまい、討論時間が1時間なくなってしまった。たまりかねた岡井委員が途中で「総論をしゃべられるとディスカッションできなくなっちゃう」と苦情を述べた。委員の側もさすがにすぐ学習する。この日の会合で、事務局に対して「資料を出せ」という発言は1個も出なかった。凄まじく多い資料の数々は厚労省がアップするのを見てほしい。長い長い事務局の説明の後で討論開始。口火を切ったのは土屋委員。事前に事務局に資料を届けていて、当日にも資料と提言を出した。「前回、偏在のことについて述べたので、追加で資料を出させていただいた。この資料は、現在の診療科ごとの医師数を前提に、その割合を維持するためには各科に何人の後期研修医が入ればよいのか試算したもの。研修医の数が多いか少ないか議論するには、これに則って判断しないといかん。実際に診療にあたっている数をどう維持するのか、あるいはどう直すのか。そこで後期研修医の適正配置に関する研究班設置の提案を行いたい。研修医をどう診療科に割り振るのかは専門医をどのように育成するのかと不可分であり、専門医制度を認証するような第三者期間に関しては日本学術会議からも日本医師会からも設置が要望されている。研修医の数を適正に割り振るような第三者機関が必要であるということは医師の総意であると考えてよかろう。研究班を早急に立ち上げ、ぜひ年度内に結論を得て、来年早々にも新しい制度が立ち上がるよう努力すべきでないか。ないと、いつまで経っても数字に基づく根拠ある議論ができない。それが機能するまでの当面の対策も必要で、有効なインセンティブの実行に尽きるだろう。大臣が即座に反応する。「基本的に現場が自発的に作りたいという話であろうから、おやりいたいだいたらいいと思う。それに対してどう支援したらいいのか教えてほしい。法的に何らかのことが必要なのか詰めてみたい。後から振り返ると、一般メディアが見出しに取れそうな一番大きな「成果」は、ここだったと思う。念押しはしていないが、研究班は作られるのだろう。「もう一つ付け加えたい。厚労省は、事情を大学の先生方に聴いた聴いたというけれど、私の出した資料、週刊朝日の手術の件数ランキング。順天堂も8位に入っているけれど、どちらも市中病院化した大学病院であり、医療の実態がどのようになっているかは一般の総合病院に聴いていただかないと実態を反映せず、そのような調査に基づいて指示されても従えない。今や日本の医療を支えているのは大学病院ではなく市中病院なのだ。研修医の配置数についても実態を踏まえて調査してもらわないと承服できない。母校であり、私の母校でもあるが、では今年度3年目の後期研修医を239人受け入れたという。あそこは1000ベッドに少し欠ける。後期研修医4年間、同じ人数を採ったら1ベッドあたり1人の後期研修医ということになり、そんなもので医師が経験を積めるはずがない。医学部長に文句を言ったら、後半2年は外の関連病院に派遣するから大丈夫なんだと言った。何のことはない以前の医局のような人材斡旋業が復活している。同じように東大も後期研修医を300人採っている。この二つの大学からは臨床研修制度について文句が出てないはずだ。各大学に後期研修医を確保するための予算が分配されているけれど、このような大学に予算を出すのは、人材斡旋業に補助金を出すようなものだということを、よく見ていただきたい。ついでに資料の最後には1年前のことを蒸し返すようだが、厚生省ががんセンターの医師を根室の一般消化器外科に派遣するように行って来て、そういう場所には総合的なバックグラウンドを持った医師が行かないと役に立たない、がんばっかり切ってきた医師では役に立たないということで私が断ったということを面白おかしく書いたAERAの記事も付けた」あっと驚くような話なので、もう少し突っ込んで議論してもらいたいと思うのだが、この検討会は押しの強い人が多い。直後に別のワールドが展開される。「現時点で、何らかの方針を決める必要がある。医師の数についてだが、事務局の説明というのは実は若い医師がハイリスクローリターンな診療科を避けているということを言っているに過ぎない。調査しているが大幅増員が必要であるということは一致している。北海道地区は倍増と言っている。サプライとデマンドの両方を考えると、つまり大臣も先ほど言われたような欧米なみの労働条件にすることを考えると、倍増して11年かかる。そのために必要な予算は粗く弾いて2000億円から2400億円くらいだろう。国民が受ける医療の内容を維持しつつ、医師の労働条件を整備すると、それぐらい必要だ。仰ったようにセンター病院で臨床数が多いのは確かだが、地域の問題を考えると首都圏のセンター病院が多いのでないか。日本全体のことを考えないといけないのだろう。ここではその前に専門医のことを話したい。議論していることの現状を示した。専門医の認定というのは、学会に対する外見基準で認定されており、その先は各学会に任されている。この結果、必ずしも質が担保されていないし量は全くコントロールされていない。権限ある認定機構があると、質と共に量のコントロールもできるだろうということ。それから専門医の中にはスタンダードな診療分野のジェネラリスト的な位置づけのものと、多くの方がイメージとして持っている特定の狭い分野の専門医と2種類あり、それが混同されている。2つを明確に分ける必要がある。それと同時に専門医に対して何らかのインセンティブも必要でないか。ここから先はまだ揉んでいるところだが、まず専門医の意義というのは、医師が自らそのレベルを社会に開示できること、患者が医師の専門性を判断できること、我が国の医療レベルを高めること、医師の役割分担を定め将来の医療制度の在り方に役立てることだと考える。専門医の認定は学術団体が行うとしても、第三者組織による保証が必要であろう。現状の専門医資格を二つに分けて、基本診療科ごとに広く診療の窓口になるべき基本専門医資格を設けてはどうか。全部の専門医を一緒に考えちゃうとうまくいかない。参考までに米国では24の基本領域のどれかの専門医資格を取得して初めてドクターフィーをもらえる。その育成にはメディケアから1人あたり年間約1千万円が支出されている。取るようにしてはどうか。その後でさらに細かい特殊領域の専門医を取得するという流れだ。「偏在が一番の問題であることは確か。放っておくと医師を増やしても格差が拡大するだけになりかねない。そこで土屋委員の挙げた米国のレジデンシー制度を一つのモデルに後期研修医制度を制度化するという意見だが、その場合かなり大きな問題になるのは、数を決めてしまうと標榜の自由と真向から対立するので慎重にやらないと非常に混乱しかねない。私個人は米国のレジデンシー制をモデルにすることに賛成だが、そもそも基本領域も専門領域も全部専門医というところで混乱があって、はじめは認定医と専門医だったのに、専門医を広告できることになったら全部専門医になってしまったという過去の経緯がある。「なぜ偏在が起きたのかと言えば、それは絶対数が少ないからに尽きる。昔だったら、あんなの医療じゃないと言っていたようなある科に医師が集まっているという現実があるけれど、それはその科がローリスクハイリターンだから。米国では数をコントロールすると同時にもう一つ診療科ごとのインセンティブもキッチリつけている。「米国のレジデンシー制の場合、家庭医や内科を希望するとほとんど入れる、しかし皮膚科や眼科は60%くらいしか入れない。いい成績でないと希望の科に行けないので、学生も必死になって勉強するということがある。日本の場合、そこは医師国家試験だけだと、ちょっと違うかもしれない。「米国の場合、レジデンシーの総枠より医学部の卒業生がだいぶ少ない。その分、外国の医学部の卒業生が輸入されている。「仰る通り、米国は、かなり外国から入っている。それと日本の学生の希望が適わないのとは別の話で、医者以外では経済的な振り分けによって希望の職業に就けないというのは当たり前の話。医者だけが手を上げたら希望の職に就けるというのでは世間は通らない。競争がないなんて、一般社会から見たら異常だ。「最初に他の世界から見て異常と思うことと申し上げたのが、まさにそういうこと。土屋先生提案の委員会を設立するとして、その委員会で吉村先生の仰ったようなことはご議論いただけるのだろうか。権限を持たせないとコントロールできない。日本の場合、学会の代表ばかりが話をしている。学会の理事の90%は大学教授だ。それから、先ほどの吉村先生の首都圏の病院ばかりじゃないかとの指摘は、改めて反論するけれど、表を見ていただければ、首都圏以外の病院がこんなに入っている。「総合医に関して一般の方が誤解するといけないので述べておくが、総合医も立派な専門医である。それから科の偏在について米英と同様には解決できないと思う。いうのが、彼らには英語文化圏というものがあり、本国が危機に瀕すると移民がどんどん駆けつけ、シンドイところはやってくれるというのがある。日本でそれは望めない。ある以上、インセンティブを与えるのが即効的であろう。「今どのような偏在が進行中かということで事務局に資料を出していただいた。臨床研修の2年間を経た後、外科系の学会新規入会者は概ね2割減った。「ハイリスクローリターンの診療科から逃げている。それには、前回も述べたけれど、たとえ少ない金額であっても認めてあげることなんだと思う。社会が何も認めず他の診療科と同じ扱いをしていれば、偏在は直らない。大臣の仰る、ここを変えてくれというのは、医療費の仕組みだ。「病院長が払ってくれる人ならいいけれど、そうでない場合に根本から改めて1人ひとりに行く形にできるものだろうか。分娩手当のような分配のしかたに直接的な財政支援をやるのかどうか。現場が一番求めているのはそこだと思うので、それはやろうかと思っているのだが。「外部の人間ではあるが、現場の方々と話をしている経験からすると、経済的インセンティブは必要とは思うが、それが現場の一番望んでいることというのは違うのでないか。「まさに同じ事を言おうと思っていた。医師が少ないから労働条件が悪くなり、それを見て新しい人が入ってこなくなるという悪循環に陥っている。この悪循環を止めるには、どこかで強制的にやめさせないといけない。労働大臣の立場でやめさせてもらえないか。当直明けの通常勤務のようなことをさせている病院にはマイナスインセンティブが働くようにして、逆に当直明けは帰れるようにしたらプラスインセンティブが働くような。いうことになれば病院としても労働条件を守るために医師を集めなければいけなくなり、結果として統廃合も進むかもしれない。立場から言っても、航空業界から医療界に入ってきた人が言うには、当直明け後の通常勤務は例えるならロンドンから東京に飛んできて、そのままワシントンに飛ぶようなもので、危険極まりなく信じられないとのことだった。お金と同時に、病院を辞めていっている人は自分や家族のQOLを求めているので、そこも十分に考える必要がある。医師は本来業務に専念せよというのが来たけれど、ではそのあふれた業務を誰にやらせるのかと言っても人がいない。外注しようにも、その費用もない。ついて話が出たので、6月28日に行われた『あたなを診る医師がいなくなる』というシンポジウムで2つの提言がなされたので読み上げる。(略=どこかに出ているだろうと思ってメモを取らなかったのだが、見つけられなかった。このようにハッキリと提言されている。「すべて医師の絶対数が足りないことに起因している。厚労省推計のままだと充足するのに22年かかる。その時にはこの中の誰も生きてないだろうから、そんな無責任なことでは後輩に申し訳ない。1大学で年に50人ずつ増せば11年で充足する。その果実は患者さんにも帰る。そのために2000億円から2400億円くらいかかる。東京大学の清水医学部長に尋ねたら、基礎とか法医とかの不足もあるので大増員が必要だとのことだった。「1大学あたりの定員を100人から50人増やすということ。「大学にいる者としての素朴な疑問なのだが、定員が増えれば教える方の負担も大きくなる。その時に何の手当もしなければ、今度は教員の勤務が過酷になって嘉山先生や小川先生が逃げ出すというようなことになりかねないのでないか。「山形大では既にいろいろと取り組んでいる。座学は現状のままでも教室に詰め込めばいい。「今ある医学部の定員を1割から2割増やすというのは難しいかもしれないが、欧米ではいい病院に医学部がくっついているものなので、今ある優れた病院のいい医師を教授にして医学部を設けてはどうか。他の国では大学4年を出てから、その後で医学部へ来るとか、それから大学評価機構で高知医大とか群馬大とか行った経験から、社会人入学の学生たちの人間性や学ぶ態度が素晴らしく、それがストレートで入ってきた学生にも良い影響を与えているという。受験者の幅を増やすには医学部の枠を広げることも必要でないか。今のところ形だけの臨床教授がほとんどなのを、本格的な臨床教授にするような。家庭医の格が低いというような意見があったので申し上げておくと、寝たきり老人のいない国では家庭医は専門医と同等の収入や尊敬を得ている。「医師数を増やそうという方向は一致しているとして、その時に地域格差のことも考えてもらわないといけない。地域の医師を増やすには、その出身者を入れるのが一番効果があるという研究結果があるようだ。岡井(?)「地域性があるのかもしれない。「家庭医と専門医が上下の関係にないというのは、大熊委員の仰る通り。定員を増やすのと医学部を増やすのとは別問題。欧米では定員を増やした。日本では一県一医大で医学部を増やした。その結果何が起きたかというと、めったに入局のないような科でも定員だけあってずっと欠員になっているような状況だ。私は医学部を増やすのは反対だ。いい病院を利用すればいいというのはその通りで、虎の門や聖路加と連携して教育していけばいい。ところで安心プランの資料の中にコメディカルへの言及が全くないのはどういうことか。「安心プランそのものには入っている。「人間は決まっているのか。ところで医師数について、できれば予算について具体的にしたい。各大学が何人定員を増やせるのか、無理のない範囲で、ちょっとは無理をしていただいた方がいいのだが、その数字を至急積算してほしい。こちらの言う通りにやっていただけることになっている。後は組んで財務大臣と闘うだけ。いっても特例枠で確保されている話なので、とにかく数字がほしい。労働大臣としては、当直の翌日は休めと言いたい。それをやってしまったら、さらに医療崩壊状況が進んでしまって患者たちからは『俺たちを殺すつもりか』という声が出てしまうだろう。2つの職務があるのだけれど、しかし1人の人間が立場によって言うことを変えるわけにもいかないので、そういう苦悩があるんだということを色々な所で言うようにしている。医師数が絶対的に足りないのはその通りであろう。当面はできるところから始めて後付けしたい。シーリングも決まった。社会保障費の伸びを2200億円削ることになったが、これはタバコ税のような新たな財源があれば、その分削減幅が700億円少なくなるものだ。するのか、いろいろな検討が必要だが、何とか少し増やそうということで各大学とも努力してみる。新しいスクールを作るのか、それとも医学部の定員を増やすのかで言えば、土屋先生の仰るように後者だろうと思う。既存の医学部にはノウハウがある。「データはここにある。バイアスがかかっているものなので今は出せない。少なくとも東京大学の清水医学部長は大幅増が必要だと言っているし北海道大も150人と言ってきている。16:51コメントかなり個性的な方々が集まっておられ、なかなか面白い検討会ですね。診療科・地域での医師の偏在の問題については、何らかのインセンティブを付けるという考え方が主流のようで安心しました。次回の検討会の報告も楽しみにしております。219.94.154.178決して揚げ足とりではありませんが。大熊さんの発言、職業に卑賤はないという言葉と医療界の現実を混同しているようです。>家庭医は専門医と同等の収入や尊敬を得ている違います。欧米の話に限定すれば、イギリスのGPは確かに収入は良いかもしれません。平均年収2500万(ネット収入)だそうです。他の欧州各国は尊敬度は病院専門医>家庭医、収入も病院専門医>家庭医。家庭医の診療報酬が少なくて、ドイツやオランダでは家庭医のストがありました(ちなみにオランダの病院専門医の平均年収は欧州一)。アメリカも専門医の年収>家庭医の年収、専門医トレーニングにはいる医師のUSMLEの成績>家庭医トレーニングに入る医師の成績。フランスでは医学部卒業時のコンクールと呼ばれる全国試験の成績上位半分は専門医コース、下半分は家庭医コースになっており、家庭医の地位が低めになっていることが問題視されてきました。地位の低さの改善策にために、フランスでは最近になって、家庭医を家庭医学専門医に格上げしたようです。最初に申したように職業に卑賤がないという点から言えば、ことさらどちらが上で、どちらが下かを論じるのは愚かなことかもしれません。突っ込まれていましたが、自分がこう信じたい=それは客観的な事実、ちょっとした妄想(失礼!)でご発言なさっている印象です。現状認識が甘いこのかた(大熊さん)に、あまり期待はできないと感じました。219.94.154.178大熊さんが言ってるシンポジウムでの提言というのはこのことではないかと思います。219.94.154.178舛添さんのこの言葉が気にかかりました。「労働大臣としては、当直の翌日は休めと言いたい。それをやってしまったら、さらに医療崩壊状況が進んでしまって患者たちからは『俺たちを殺すつもりか』という声が出てしまうだろう。悪気なく言っているんだろうけど、これを放置してきたからこそ医療崩壊が起こってきていることを直視して欲しいです。医師だってすぐに明日からすべて変わるとは思っていない。現状にあわせるあまり、本来当然守られるべき労働者の権利を犠牲にするのは本末転倒です。さんの書き込みのものですね。提言はおおざっぱにはこの2点でしょうか。1.医師の「当直」を正しく夜間勤務と位置づけ、交代勤務の体制を整えること2.「当直」後も連続して勤務する事の危険さを認識し、これを禁止することところで、今回丹生さんは発言されなかったのですね。この内容では口をはさめないでしょうね(^^;。219.94.154.178皆様コメントありがとうございます。提言の内容をご教示いただき、まことに助かりました。いう立場を、色濃く反映していると思わます。同大学は既存の病院の買収により、現在複数の病院を付属病院として運営していますが、自前の医学部開設は悲願でしょう。嘉山先生の最後の発言ではありませんが、バイアスの思いっきりかかっている発言なのに、社会人入学などどからめて正当化しようとする大熊委員には違和感を覚えます。219.94.154.178>自前の医学部開設は悲願でしょう。このまま行けば実現しそうですね。あの突破者のほくそ笑む様子が目に浮かびます。Code(半角数字で入力してください):上の画像に表示されているセキュリティコード(6桁の半角数字)を入力してください。