今年は未だに花粉症状の方多いです。結論:TTRの良好な集団でのワルファリンは安全かつ有効。NOAC時代においても打倒な妥当な治療として継続されるであろう。以前も紹介したスウェーデンのAuricula研究http://dobashin.exblog.jp/13632506/TTRがものすごく優秀な集団ですね。平均69.8歳、高血圧49.7%、脳梗塞の既往22.0%です。TTRの算出方法の詳細が見当たらなかったのですが、個人ごとのようなニュアンスでした。スウェーデンはRE-LY試験のTTRも全世界でトップで77%でしたので同じ登録なのでしょうか。ワーファリンの用量設定はdosing-systemを使ったとありますので、INRの変化に応じてアルゴリズムが決められているものかと思われます。AFのリバーロキサバン、ENGAGEのエドキサバン60mgより良い数字です。大出血もエドキサバン60mgと同等くらいで、ダビガトラン、リバーロキサバンより少ないです(もちろん対象は違いますが)。非常に厳格にINRを管理すれば、本来NOACは要らないのかもしれません。ワーファリンを処方していてずーっと1年間INRが変わらないひともかなりいらっしゃいますが、そういう方はワルファリンで、やっぱり十分だろうと思います。スウェーデン発の論文に敬意を表し、今日の1枚もスウェーデン発(レーベルはイギリス)。ピリスは震災前福島に来た時に聞いた月光が忘れられません。ハーディングは3.11の夜に東京で105人の聴衆を前にマーラーを振ったことでも有名です。2001年に仙台にも来てますね。このアルバムの見開きには「クラウディオ・アバドに捧ぐ」と大きく記されていて泣けます。(069-1.23)結論:トリプルテラピーに比べ、DAPTと抗凝固薬+クロピドグレルは出血を有意に減らした。抗凝固薬+クロピドグレルでは主要な心血管イベントは増やさなかった。DAPTにおていはエビデンスレベルは低かった。OAC+クロピドグレルが良いとの結果です。WOEST試験が効いていることが予想されます。以前のブログで取り上げた試験ではDAPTは脳梗塞を増やすというデータも有りますね。http://dobashin.exblog.jp/17939624/さすがにTTを漫然と続けるケースは今やないとは思われますが、開業医の先生の診療所で、数年前に専門病院からTTで逆紹介されて、そのままになっているケースは少なくないかもしれません。した例はだんだん高齢になりますので、出血も増える可能性がありますので検証が必要と思われます。表題は「心房細動患者」と書きましたが、厳密にいうと対象は「PCIを受け、TT,DAPTまたはOAC+クロピドグレルを服用した人」です。多くは心房細動の方かと思われますが静脈血栓症の方なども含まれるはずです。以前うちに迷い込んだネコでした。今日の散歩でちょっと遠いところで再会しました。結果:1)全693例。(p<0.001)3)とくに範囲より低値が是正された4)回数に差はなかった結論:地域薬剤師主導のpoint-of-careとコンピュータ−による抗凝固ケアは安全かつ効果的でTTRを著明改善。この結果は広くコラボ的ケアのモデルとして適応できる。ニュージーランドの薬科大学、薬剤師からの報告です。薬剤師主導のpoint-pf-careとは、薬局でコアグチェックによる採血を施行し、その場ででたPT-INR値に応じて、コンピュータ−による用量アルゴリズムにもとづいて、ワルファリンの錠数を決めるというものです。その変更は薬剤師の裁量に任されているようです。かたやGP主導の方法は、詳細は記されていませんが従来通りの経験的なものと思われます。それにしても薬剤師主導のTTRが78.6%というのは驚異的です。Disccusionで述べられているようにWanらの報告によると、TTRが7%改善すると大出血は1%減る。12%改善すると血栓塞栓症が1%改善しますので、医師主導よりも薬剤師主導のほうが出血が2ポイント、血栓塞栓症が1ポイント以上減ることになり、もちろんNOACのRCTの結果より良いことになりそうです。この研究の一番の特徴は検査回数ですね。原則週1回の採血で安定しいる場合は月1回まで延長できるとされています。結果的に薬剤師主導は月3,4回、医師主導でも2.8回とかなり手間かなあと思われます。薬剤師の先生の、コミュニケーションスキルレベルも高いと思われますが、このくらい頻回の検査と、コンピューターアルゴリズムでの厳格管理だと驚異的なTTRがえられるのでしょうか。検査回数をもう少し減らした上での研究がまたれます。月1回の検査でもこのようにきっちりやればNOACに負けなさそうな気がします。alhttp://dx.doi.org/10.1253/circj.CJ-13-1256【背景】ワルファリは心房細動患者の脳卒中リスクを減らすが、中等〜高度のTTR管理が要求される。69.3%±26.3%;P<0.0001・TTR改善度は、POC導入前のTTRが低い(70%未満)患者で統計学的にあきらか。P<0.0001【結論】POC検査の導入はTTR改善と相関する。INR目標域を下回る時間が減少する。尊敬する大阪大学の奥山先生の論文です。INR管理におけるコアグチェックの有効性を示した非常に臨床に役に立つ論文と思います。当院でもコアグチェックを使用していますが、採血後約1分でINRが測定できます。これを使うと、使用前に比べTTRが平均52%から69%に改善し、とくにアンダードーズの期間が短縮した。この理由として奥山先生は、1)医師がワルファリン用量を調節しやすい。INR測定の間隔が約10日間程度短くなるため2)その場で結果が出ることによる、ワルファリン服薬への理解の向上と服薬アドヒアランスの改善を挙げられています。私もこの推察のとおりと思います。当院でも開業当初の2〜3年、検査会社に外注する形でINR測定を行っておりました。採血結果は早くても翌日午後に伝票として届けれられていました。当院では、当時、もしINRが至適レベルであれば患者さんには連絡しない。下回っていたら、予備に渡しておいた0.5mg製剤を追加して飲むように指示していました。すると、上回った場合、例えば3.5mg出していた方が3mgに減らすときは良いのですが、3mgを2.5mgに減らすときは1mgをご自分で割っていただくが、別に前もって0.5mgも処方してそちらに切り替える、あるいは3mgと2mgを隔日で交互に飲んでもらう、というようにしました。下回った場合は、前もって0.5mgを出しておいて、そちらを追加してもらうようにしていました。このやり方は、十分理解力のある方でないと服用量を誤る可能性があります。上回った場合は電話を必ずしていましたが、下回った場合、たとえば70歳以上で1.4〜1.5くらいだったら、電話をしないでそのままのこともありました。下回った場合、どこかで出血は回避できるとの妙な安心感から、電話をつい怠ってしまうことがあったように思います。コアグチェックではこの億劫感が解消されますので、下回った時間が顕著に改善されたのだと思います。TTR69%まで改善できればもう少しでNOACも要らないレベルになりそうですね。コアグチェックは、指先からも採血でき、当院では患者さんに好評です。最大の問題は検査キットのコストですね。これが高いゆえに導入していないクリニックも数多いと思います。安くなればもっともっと普及するように思います。Comments(0)1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。