第9回どばし健康カフェ3月4日開催です。]1第9回どばし健康カフェ3月4日開催です。市民と医療者の交流の場として歩んできた「どばし健康カフェ」も今回で第9回を迎えます。今回のテーマは「がん」について考えてみましょう「がん」は怖い病気?もし「がん」になったら。家族が「がん」と「いわれたら。自分や家族の体験をお持ちの方もそうでない方も、「がん」との向き合い方を話し合ってみませんか?ご興味ある方はお気軽に参加ください。日時等は以下の通りです。(仙台市青葉区八幡2−11−8)時間:2017年3月4日(土)15:00〜(約2時間)テーマ:「がん」について考えてみましょう参加費:300円(コー匕ー,茶菓代含む)参加ご希望の方は下記に電話かメールをお願い致します。小田倉まで以下のこくちーずproのサイトからもご参加できます。DOI:https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw584ESCでLip先生の抗凝固薬に関するわかりやすいアルゴリズムが提唱されました。3ステップとしていますが,どう考えてもCHA2DS2-VAScスコアとSAMe-TT2R2スコアの2ステップと思われますので,私なりにもっとシンプル化して図にしてみました。男性1点以上,女性2点以上の場合,HAS-BLEDスコア3点以上であれば,出血の原因となる因子に注意し頻回のフォローアップを要す。CHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコア,HAS-BLEDスコアは以下を参照http://dobashin.exblog.jp/15821313/SAMe-TT2R2スコアは:女性,60歳未満,2つ以上の合併症,ワルファリンに影響ある薬剤(各1点),喫煙(2点),エスニックマイナリティー(2点)です。私からコメントすると,1.CHA2DS2-VAScスコアは日本人の低リスク患者同定には間口が広すぎる。(私見では65−69歳くらいの血圧,血糖安定時患者は保留?)2.NOACオンリーでなく,ワルファリンを重視している点は非常に親近感を持つ3.SAMe-TT2R2スコアが2てん以下の人は少ない(60歳以上の男性は既に2点以上)ということを踏まえて考えたいと思います。このアルゴリズムでイケルと思います。このあとステップ4としてNOACの使い分けとなるととたんに面倒になりますが。48試験における発作性心房細動(7日未満),持続性心房細動(7日以上1年未満)。<0.001)3)年間大出血率;発作性2.86%,持続性2.65%,永続性2.73%結論:この試験では,発作性心房細動の血栓塞栓症発症率よび死亡率は持続性,永続性にくらべて少ない。ワルファリンに比較したエドキサバンの有効性安全性は心房細動の3パターンで同様であった。これまでは,おもにActive-Wの結果を引き合いに出して,「発作性も持続性もイベント発生率に差がないので発作性でも油断してはいけない」といったドグマが定説化してきたと思われます。ARISRTOTOLE)やSPORTIF,AVERROEAなどは発作性のほうが少ないとの結果を出しています。最近のEHJのレビューでも同様のことが言われています。http://dobashin.exblog.jp/22493317/発作性,持続性同様というのは,実は前述のActive-WとSPAF試験くらいなんですね。「発作性」と言ってもバリエーションが有り,「持続性」といっても持続化したburdenによって違いはありますが,こうした趨勢を見るとやはり適応の重み付けとして,たとえばCHADS2スコア1点でも持続性であればより積極的に抗凝固を考える気持ちにもなります。CHADS2やCHA2DS-VAScスコアに「持続性0.5点」くらいは追加できそうな最近の流れですね。認知症カフェで講話をしてきました。会場がお寺の講堂なので,自然と背筋が伸びました。10.1016/j.jacc.2016.11.024ACCから周術期の抗凝固療法に関するエキスパ−トコンセンサスがでています。ICD植え込みなど)は低出血リスクであり,抗凝固薬は継続4.患者出血リスクはHAS-BLEDスコアを評価する。それに加え最近3ヶ月以内の出血,血小板以上,INRの上昇(VKA),手術手技による出血の既往に留意する5.患者に出血リスクがないか低リスク手技場合かつ患者出血リスクが高くないときは,VKAは中止してはならない6.VKAを中止するときは,INR1.5-1.9の場合手技の3〜4日前,INR2.0-3.0の場合5日,3.0を超える場合少なくとも5日中止する。手技前24時間以内にINRを再チェック7.ヘパリンブリッジを考えるのは次の2つのシナリオのときのみ1)VKA使用患者で年間10%以上の脳卒中/全身性塞栓症リスク(CHA2DS2-VAScスコア27^9点)を持つ,または3ヶ月以内の虚血性脳卒中2)VKA使用患者で特に出血リスクのない脳卒中/全身性塞栓症の既往(3ヶ月以上前)のある人8.DOACを中止するときは,中止日数はクレアチニンクリアランスとその手技の出血リスクで決まる。標準的な表はこの意思決定プロセスに沿っている。ヘパリンブリッジはDOAC治療には適応なし(すみません。表は掲載していません)9.抗凝固薬再開時は,完全止血の確認をすべき。その後24時間以内にVKA治療再開と24〜72時間のヘパリンブリッジ(適応ありの場合。継続時間は出血リスクによる:筆者注:低出血リスクは24時間以内,高リスク例は48〜72時間ヘパリンブリッジ後)。このレビューはアルゴリズムのシェーマが充実していますので,興味のある方は見てみてください。アメリカさんらしく?いろんな場合を想定して盛り過ぎの感があり,ここまで書かなくてもわかるよ的な感じかもしれません。ヘパリンブリッジは,VKAではかなり虚血性脳卒中の高リスクまたは既往歴のある人に限っており,NOACでは必要ないと言い切っているのが小気味よいです。高出血リスクとはHAS-BLEDスコア3点以上のことかと思われます。仙台では恒例のどんと祭です。replacement)と心房細動のまとめです。一度おさらいしようと思っていたので,良い機会でした。TAVI後に心房細動がよくみられるとは聞いていましたが,TAVIが原因でと言うより,潜在的リスクをTAVI施行で掘り起こした(注目を向けた)からということでしょうか。NOACの適応が「非弁膜症性」とはいえ,ASはガイドライン上も原理的にも含まれない,つまり使える可能性ありなわけですが(保険では査定される場合もありえるかもしれませんが,注釈が必要?),どちらが良いかは今後研究がでてくるのだと思われます。正しく評価がされるようになってきて嬉しい限りです。Journalの恒例の「循環器学この1年」より,「不整脈&植込み型デバイス」ー「心房細動:病態生理,リスク,カテーテルアブレーション,新ガイドライン」の紹介です。強力なリスク因子とされていた心房外脂肪組織が線維組織に徐々に置き換わり心房細動の器質を提供する・この研究は心房細動と肥満の研究を説明できる可能性がある。・更にこれらの研究から,体重減少が心房細動持続時間の減少に関与することが示され,さらに構造的リモデリングの改善が心房細動を減らせるかどうかに焦点を当てられるだろう。http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv514・MRIによる心房線維化の同定と定量化は有望。・ただし心房壁が薄く方法論的には障壁多い。どちらも2015年の論文ですが,追試論文がその後も出ていますので,取り上げられているようです。心房細動に心筋の外の脂肪組織の線維化までが関与しているとは,以前は思っても見ないことでした。肥満の人ほどこの心外膜の脂肪も多いので心房細動リスクが大きいのもこれで頷けます。それがMRIでより明瞭に同定できるようにでもなれば,MRIが心房細動の早期発見に寄与する時代も遠くないかもしれません。近所で拾ってきた子です。・SAMe-TT2R2スコアはワルファリン管理の予測とそれぞれアウトカムが異なっていました。本来は梗塞と出血量者を統合したスコアがベストなはずですがこれまで決定的なものがないことがむしろ不思議でした。AF-TIMI48試験の二次ネットクリニカルアウトカムとして特に設定した「重篤な脳卒中,生命を脅かす出血,全死亡」をアウトカムに採用しています。(定義がややはっきり記載されていないのが残念)。umol/L以上1点,女性1点,糖尿病1点,頸動脈疾患の既往1点,心筋梗塞の既往1点と大変細かいです。このスコアの特徴は低リスク(0〜6点)ではイベント発生率がワルファリン=NOACなのに対し,中〜高リスク(7点以上)ではワルファリン>NOACであるということです。ワルファリンだとどの項目がよりイベントを起こしやすいのかまで明らかにされてはいません。このスコアを使うのではなく,中〜高リスクのときの薬剤選択に用いるように勧めています。なんか,NOAC時にエドキサバンが番宣の趣もあるスコアですが,細かい項目などを確認してからちょっと使ってみようかとも思います。CHA2DS2-VAScスコア2点前後で,抗凝固薬行くか行かないかの選択に外挿できるかと思いましたが,どうかな。Journalの「不整脈この1年」:NOACリアルワールドデータを評価あけましておめでとうございます。本年も「心房細動な日々」をよろしくお願い申し上げます。Journal恒例の「循環器学この1年」です。このうち「不整脈&植込み型デバイス」の章の中の「脳卒中予防」を紹介します。要点箇条書きで行きます。2016;388:1995–2003.<多くのNOACに関するリアルワールドデータ>・リバーロキサバンではワルファリンに比べ大出血,脳卒中ともに低率。・REVISIT-US研究ではリバーロキサバン(39%),アピキサバン(37%)とも虚血性脳卒中,頭蓋内出血を減らした。2016;5:e003725・最近のFDAのダビガトランVS.リバーロキサバンのデータでは,血栓塞栓症はダビガトランがリバーロキサバンより低率。頭蓋内出血,頭蓋外出血ともリバーロキサバンがダビガトランより多い。2016;176:1662–1671.<まとめ>・第3相試験とリアルワールドデータとの比較が推奨されているが,統計的なhead-to-headのNOAC間の比較にはがっかりさせられた。・言えることは,これまでのリアルワールドデータはRCTのアウトカムと同様であるということ。・それゆえNOACはガイドラインで推奨度クラスI,エビデンスレベルAとなっている。・一方アスピリンはクラスIIIである。肥満パラドックスを除くと,概ねNOACが各場面,各現実世界でRCTと同等もしくはそれ以上の有効性安全性を示したことが強調されています。「抗凝固薬への関心が,血栓塞栓症の予防から心血管合併症全般に向かっている」これ一番大事と思いました。暮れにこれが届きました。自分への大きなお年玉です(紅白歌合戦のときと同様,知らない人にとってはどうでもいいことなのですけど。Comments(0)1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。