病気になるということは、それまでの「自己」を構成しているネットワークが、病気をきっかけに急激に変容する。そのネットワークの変容の有り様そのももであり、変化していく全工程のことだと思うのです。「動脈の解離」とか「心房内のスパイラリエントリー」といった物理的現象へと単純に還元できるものではありません。医療者は、そのネットワークの変容のバランスを、科学的方法を武器に少しでも整えようとするパートナーのような存在でしょう。この論文ではそのような医療者の患者内部のネットワークの「コーディネーター」的側面を、質的アプローチで明らかにした点で、優れたものと思います。この「混沌」と「言葉」と、体の中で起こる「物理的現象」のおりなす様々な諸相については、大病を経験してみて見えてきたものがたくさんあります。今述べた意味付けコーディネーターとしての医者、というのも実はもう少し違った側面があるとも思っています。その意味付けには、かなりの限界があるということも感じています。そのへん、また共病記で書き留めることにします。小雨けぶる晩秋の神社。晩秋というのはいいですね。思うのですが、この「晩秋」を何千年か経験することで、日本人の滅び行くものへの共感のようなものが相当養われて来たのだと思うのですね。al疑問:心房細動アブレーション後にリスク因子をしっかり管理すれば再発は防げるのか?方法:・対象:心房細動アブレーション施行連続281例。結果:1)ベースラインキャラクター、アブレーション回数、追跡期間に差なし2)RFMでは、体重減少(p=0.002)、血圧効果(P=0.001)、血糖管理良好例(p=0.01)を多く認めた。結論:アグレッシブなリスク因子介入は、心房細動アブレーションの長期成績を改善する。この研究は心房細動のそもそもの原因である基質に介入することに重要性を強調し、リズム管理をさらに促すものである。RAS阻害薬中心で130/80未満が測定の80%になるよう管理、職場または24時間血圧計を時に行い、心エコーも評価、という濃厚なものです。体重管理は、1対1指導で、BMI25未満をめざすもの。アルコール、喫煙を比較的厳重に管理されています。このプログラムを行った場合、たとえば血圧は対照群は収縮期で平均159から138まで低下したのに対し、RFM群は160が127にまで低下しました。体重も対照群で97キロが96キロに減ったのに対し、RFM群は101キロが88キロにまで減っています。アウトカムは、単純に見て、単回施行例の3年後のイベントフリー率はRFM群で80%、対照群で60%くらいです。米国の人なので、元々の体重がみんな100キロ位ですから、生活習慣介入の効果も大きいのかもしれません。厳しいプロトコールですし単一施設での観察研究ではあります。それを差し引いても、アブレーション後はわたしたちプライマリ・ケア従事者の責任は重いということを考えさせる論文として捉えたいと思います。結論;上記の特異的な試薬を使うとアピキサバンの抗凝固活性を予測できる。患者間のばらつきは大きいが。・抗トロンビン薬のモニターはaPTT(内因系の検査)、抗Xa薬のモニターはPT(外因系の検査)・ダビガトラン、リバーロキサバンはそれぞれaPTT,PTが臨床的にも有効(試薬に依存するが)との報告あり・アピキサバンは、血中濃度とPTの相関が得られないため、PTが良いかどうかは不明と私なりに理解していました。最後のアピキサバンはPTでも分からないとの根拠は以下の論文です。283–294.この論文では7つくらいの試薬を使っているのですが,血中濃度が上昇してもほとんどPTは上昇しないグラフが印象的でした。アピキサバンは他のNOACよりも体内で安定していて、ピークとトラフの差があまりなく試薬に反応しにくいと理解していました。Medexという会社からでているようです。正常範囲は12.6–15.7秒)という試薬のみはやや相関の傾向が見られていました。今回の論文はその試薬ともう一つの試薬では、PTと血中アピキサバン濃度が相関するという論文です。外来患者だと、入院患者よりばらつきが大きいことや、まだ出血、塞栓症といったアウトカムとの関係が不明でカットオフ値の設定などは今後も課題であるとはいえ、試薬によってはアピキサバンもPTでわかるものがありそうだというのは、大切な知見と思われます。朝の広瀬川河畔のベンチ。朝はちょっと寒いですが、まだ昼ころならここでボンヤリするのはいい感じかもしれません。(705/931)4)有害事象コホートにおける230のレビューのうち、47%は報告されない5)一次有害事象が報告されないサンプルでは、精緻な調査により約2/3,63%で報告バイアスが明らかにされた。結論:少なくともひとつの的確と考えられる研究でも、有害事象の報告は欠如していたり不完全であるケースは多い。有害事象の重要性の報告と、有害事象の報告の質が一次論文でもシステマティックレビューでも要求される。報告バイアスは、ネガテイブなデータが公表されないバイアスですね。喫煙歴などの自己申告は、過少申告の恐れが常にあります。プロトコールに記載されているのにもかかわらず、ネガテイブデータがでた場合、その項目は完全には報告しないか、または少し形を変えて報告されたりすることは、実は結構やられているのですね。プロトコール論文をくまなく読まないとわからないようなところなのだと思います。コクランのシステマティックレビューにおいても86%に認められるとのことで、やっぱり論文というのはある意味”虚構”であるかもしれません。リズムコントロールとレートコントロールで層別化。;P=0.039解釈;心房細動患者の入院後の、心房細動に特化した管理は、標準管理に比べ生存日数や非入院日数(イベントフリーには影響なし)の延長に関連あり。キーポイント)や退院時の医師のサマリー、各種トライアルの情報の提供、とのことです。SAFETY群の管理は、退院後のナースの家庭訪問、GARDENメソドによる個々の包括的な環境やセルフケアの能力の把握、臨床状況やガイドラインにも続いての管理の記録などです。ナースはこれら包括的なレポートをを医療チームに送り、適切な抗凝固薬を選択し、心機能低下の進行を送られせ、臨床的安定を図るとされています。たしかにアドヒアランスの向上、出血の早期把握、併用薬や食品の管理など、ナースが訪問すればアウトカムは良くなる事が考えられます。NOACだとワルファリンよりもそうした「念入りな管理」の効果は少なくなるのでしょうか?ナースによる患者ケアの論文はこちらもあります。早起きしたので、むかし通った学校の近くまで往復しました。ここ懐かしいお店です。徹夜でのみあかして、ここから学校に行ったこともありましたねー。IU/kgをエドキサバン60mg投与後に測定。トロンビンは完全に回復させ、PTは部分的に改善した。エドキサバン単独と4F-PCCとのコンビネーションは安全で結構な人においては認容性あり。50IU/kgの4F-PCCはエドキサバンの抗凝固作用中和に適する###4F-PCCはワーファリンの中和薬として、有効性が確認されています。ビタミンK依存の4つの凝固因子”II,IX,VII,X,にくなっとう”に効くわけですが、ワーファリンへの中和効果は数々報告されています。http://dobashin.exblog.jp/18470514/X因子製剤を含みますので、NOACの出血にも効く可能性があり、リバーロキサバンではすでに報告があったかと思います。第1相試験ですので、さらに進んだ結果が待たれます。$$$さざんか(でいいですか)の季節ですね。このあたりあまりたくさん咲いているお家はまだ見かけないようです。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。