結論:TTRの良好な集団でのワルファリンは安全かつ有効。NOAC時代においても打倒な妥当な治療として継続されるであろう。以前も紹介したスウェーデンのAuricula研究http://dobashin.exblog.jp/13632506/TTRがものすごく優秀な集団ですね。平均69.8歳、高血圧49.7%、脳梗塞の既往22.0%です。TTRの算出方法の詳細が見当たらなかったのですが、個人ごとのようなニュアンスでした。スウェーデンはRE-LY試験のTTRも全世界でトップで77%でしたので同じ登録なのでしょうか。ワーファリンの用量設定はdosing-systemを使ったとありますので、INRの変化に応じてアルゴリズムが決められているものかと思われます。AFのリバーロキサバン、ENGAGEのエドキサバン60mgより良い数字です。大出血もエドキサバン60mgと同等くらいで、ダビガトラン、リバーロキサバンより少ないです(もちろん対象は違いますが)。非常に厳格にINRを管理すれば、本来NOACは要らないのかもしれません。ワーファリンを処方していてずーっと1年間INRが変わらないひともかなりいらっしゃいますが、そういう方はワルファリンで、やっぱり十分だろうと思います。スウェーデン発の論文に敬意を表し、今日の1枚もスウェーデン発(レーベルはイギリス)。ピリスは震災前福島に来た時に聞いた月光が忘れられません。ハーディングは3.11の夜に東京で105人の聴衆を前にマーラーを振ったことでも有名です。2001年に仙台にも来てますね。このアルバムの見開きには「クラウディオ・アバドに捧ぐ」と大きく記されていて泣けます。2015ヨーロッパ心血管プライマリケア学会から心房細動における脳梗塞予防のコンセンサスガイドラインが出ています。全パネルメンバーが同意するまで3サイクルのミーティングを繰り返して作成したものとあります。recommendationsだけですが、これから逐次ご紹介いたします。推奨度の表現として、"offer"は強い推奨(大多数の患者で利益が害を上回る)、"consider"はその次の推奨(多くの患者で利益が害を上回る)として用いられています。Offerは「勧める」「推奨される」、considerは「考慮する」と訳しました。「心房細動において、脳卒中予防をおこなうかどうかをどう決定すべきか?」<行われるべき脳卒中と出血リスクへの介入>・心房細動の脳卒中リスク評価はCHA2DS2-VAScスコアのほうがCHADS2スコアより優れる。抗凝固療法を思考しない人の同定いおいて。・CHADS2スコアは簡便なので代わりに使っても良いが、CHADS2スコア、が1点以下の時はCHA2DS2-VAScスコアを用いて抗凝固療法の必要のない患者を同定すべきである・CHA2DS2-VAScスコア0点の患者は抗凝固療法または抗血小板療法を勧められるべきでない・CHA2DS2-VAScスコア2点以上の患者には抗凝固療法が勧められる。1点の患者には考慮される。プライマリ・ケア医目線のガイドラインだけあって、実際的な印象です。ヨーロッパなのでCHA2DS2-VAScスコアに則っていますね。抗凝固薬の選択のところも興味深いですが、少しずつアップしていきます。雑誌「心臓」の特集「日本人における新規抗凝固薬の使い分け」で「臨床試験と実地臨床のギャップ:残された課題」と題して、いわゆるリアルワールドと大規模臨床試験の間に横たわるギャップについて述べさせていただきました。昨年の日本循環器学会で山下先生にご指定頂いたテーマです。一口にギャップと言っても3つある、それらを丹念に埋めていく作業こそ抗凝固療法であるということを主題にしています。「ギャップ」ーそうなんです。抗凝固療法の世界だけ眺めてみても実際には「RCTとリアルワールドのギャップ」の他に実に様々なギャップが有ります。リアルワールドの中でもたとえば「開業医診療と病院診療のギャップ」「循環器内科医と神経内科医のギャップ」「薬剤師と医師のギャップ」「製薬企業と医療者のギャップ」「製薬企業間のギャップ」。「患者と医療者のギャップ」ですね。医療というのはこうした様々なギャップを明らかにし、そしてそれを埋めていく作業ということができるかもしれません。その辺の作業の具体的なところを書きましたので、ご参照いただければ幸いです。35%結論:今回の質問に回答した脳卒中センターのディレクターの半数以上が、NOAC関連頭蓋内出血を経験していなかった。NOAC関連頭蓋内出血はワルファリンに比べて、血腫拡大と死亡率が低かった。今回の87例におけるNOACの内訳はリバーロキサバン71.3%、ダビガトラン25.3%、アピキサバン3.4%でしたが、対象及びそこでも使用薬剤が異なるのでこの数字にはあまり意味は無いと思われます。130人にプロファイルですが、高齢で血圧は平均158-85、eGFR39.6、CHADS2スコア平均3点とやはり高リスク例です。治療としては降圧療法が78.5%、PCC使用は10%にとどまっています。RE-LYやARISTOTOLEでは頭蓋内出血を起こしてしまった例の死亡率はワルファリンと変わらないとの報告もありました。それらを見ますと、アピキサバンでも頭蓋内出血例の死亡率は43.2%、ダビガトランでは20%であり、今回の報告よりかなり高い死亡率となっています。日本の施設の治療法が良いのか、試験デザインや統計上の問題なのか、検討したいです。寝る前はよくチェロを聞きます。体の重心が下がって落ち着く感じになるんですね。最近ではこの人のチェロがピカ一です。0.71結論:心房細動患者において、エドキサバンはVKA経験者に比べてよりもVKAナイーブと比べるとでより大きな効果を示した。エドキサバンはVKAの先行にかかわらず、ワルファリンよりも大出血を有意に減らした。VKAナイーブのTTRは64.6%、VKA経験者のTTRは70.8%で、特に最初の90日のTTRはナイーブ43%、経験者59%です。ナイーブ患者よりも経験者のほうが高齢者が多く、脳卒中既往例やDM、高CHADS2スコアなど心血管系リスクが比較的高い患者だったようです。内服開始60日以上からの症例ですので、導入当初の不安定な時期は考慮されないとしてもやはりVAK経験者のほうが、ハイリスクとはいえアドヒアランスに優れ、何かと「経験済み」ですのでアウトカムが良くなってしまうとも考えられます。一方で、同様の検討が論文化されているのは、ダビガトランだけのように思いましたが、Editorialでのべられているように他のNOACの大規模試験の結果を一覧するとVKA経験者の定義、患者プロフィールの違いなどにより、必ずしも対VKAナイーブの人との比較のほうがより効果が大きいということもできないようです。ワーファリン内服者でTTR良好な人ではNOACに変えることは少なく、新患の人は最初からNOACというパターンが多いと思われますが、上記のような様々な要素を考慮に入れる必要があり、Editorialでは必ずしもVKAの先行のみを意思決定の指標としないよう指摘していますね。ダビガトランでの同様の検討です。写真ネタが尽きたので、お気に入りの音楽から。昔からクラシック音楽大好きですが、これは昨年の私的ベスト版。クラウディオ・アバドは2013年3月スイスでこの演奏をし、この年の秋には松島の地でコンサートを行うことになっていましたが来ること能わず、2014年1月にお亡くなりになっています。その意味でもこの演奏は特別の感慨を持って聞いてしまいます。私たちはたとえば明日まであれをして、そのためにはこれをして、といったように日々の生活上のこまごました「目的連鎖」の中で生きているわけですが、いっぽう良い音楽とか、良い映画、良い演劇とかに出会ったときは、ああ、私はこの感動を味わうために生きているんだ、と思う瞬間があるわけです。現代を生きるという事は、そうした輝く瞬間は二次的なことととらえられやすく、大半の人は日々の目的連鎖をあくせくしながら歩いているのかもしれません。年をとるとますます、その瞬間が輝くような経験から遠ざかるわけです。アルゲリッチとアバドは、そうじゃなくてやっぱり瞬間のはっとするような感動や経験にこそ「生」があるのだということを再認識させてくれます。音楽っていいなあとしみじみ思わせてくれる一枚。(PMDA)から2月17日、厚生労働省が抗凝固薬アピキサバン(商品名エリキュース錠2.5mg、同錠5mg)の使用上の注意で、重大な副作用に間質性肺疾患を追加するよう指示したとの発表があったようです。例)の症例の集積があったとのことです。m3.comなどの情報では「間質性肺炎」での追加が検討されましたが血痰を認める症例もあったことから「間質性肺炎」と限定できない病態を含んだ「間質性肺疾患」と記載されたようです。リバーロキサバンも昨年1月にやはり「間質性肺炎」について注意喚起がなされています。ダビガトランでも市販直後調査で既に間質性肺炎の報告があります。した経緯は以前のブログにも書きましたので、ご参照ください。http://dobashin.exblog.jp/19433038/こうした市販後の注意喚起がでた時大切なのは、その頻度ではなく、どのような症例においてそうした重篤な症状が出たのかをきちんと把握することかと思います。イグザレルトの時は高齢者が多かったようですが、今回はどうなのか。はじめにどのような症状が出るのか。どのような経過をたどったのか。わからないことがたくさんありますので、わかりましたらまたアップしたいと思います。前にも書いたように、NOACを飲んでいて、例えば不明熱とか、長引く咳などが出た場合常に念頭に置いて早めに対処することが大切だと思われます。それにしても、またしてもワルファリンのエラさを考えずにいられません。ワルファリンはこれだけの歴史がありながら、間質性肺炎の副作用を大きく扱われたことはないと思いました。$$$10日前にあった落とし物。