➢投与28日目、突然の脳幹出血で死亡4)70代後半男性。15mg➢CCr84➢突然の視床出血,搬送時血圧207→死亡5)40代後半男性。いう市販後調査では、例えば推定処方者20,000人のうち、死亡例9例だから云々、という捉え方は統計学的にも無意味と思われます。した調査の意義は、どういった症例が重篤な副作用や出血をきたしたのか、詳しく吟味し、明日の診療に生かすことです。症例の1)は90代、寝たきり、アスピリン内服というキーワードから、はたしてイグザレルト適応例であったのかが、大いなる疑問となります。症例2)ではCCr19位の方には十分慎重さが要求されることが読み取れます。症例3)4)は非常に衝撃的かつ教訓的です。ワーファリンコントロール不良でNOACに切り替える例は多く、今後も増えると思われますが、この例のようにCCrもまあまあで自立高齢者で突然の脳幹出血。大きなリスクが見当たりません(症例4はアスピリン併用くらい)。実臨床ではこのような方に否応なく遭遇するのです。詳細データが欲しい例です。慎重投与すべき例でなされていなかった場合があることは、重大だと思われます。血圧高値、CCr低下、アスピリン併用などなんらかのリスク因子を抱え込んでいる例が多いことが教訓的と思われます。症例2、3、5)はいずれもワーファリンコントロール不良例であることも注意したい点です。ワーファリンのアドヒアランスがどうだったのか?腎機能低下がワーファリンコントロール不良にも影響を及ぼしていなかったのか。経験則ですが、ワーファリンコントロール不良例は、NOACにしたところで、トラブルが多いような印象があります。有意義な報告であり、たくさんの症例提示を今後も期待したいです。Comments(0)日経メディカルオンライン連載第8回「ダビガトランにもモニタリングが必要な理由」更新いたしました。ダビガトランネタが続きますが、日経メディカルオンラインで連載させていただいております、プライマリケア医のための心房細動入門。第8回を更新いたしました(無料登録必要)。http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/odakura/201212/528204.html「ダビガトランにもモニタリングが必要な理由」についてです。今回は、血液凝固学の教科書を買い込んだり(役に立ったのは主にネット上のサイトでしたが)して、久々に学生気分に戻って、凝固系カスケードのおさらいをしました。凝固系カスケードは、医学生の間でも苦手アイテムの一つと思われますが、それは生体内での反応を教えず、試験官の中だけの世界を教えられた(少なくとも私の時代はそう)からだと思いました。生体内で起きていることは、もっともっとダイナミックな営みであることを凝固系の再学習を通じて、再認識させられた次第です。一つ前のFDA情報とあわせてお読みいただければ幸いです。Comments(0)ダビガトラン使用の再調整:米FDA、ダビガトランの機械弁患者への使用を禁忌へアメリカ食品医薬局(FDA)からの12月19日付、ダビガトランに関する安全性情報です。valves要約します。RE-ALIGN試験デザインの論文が出たのが7月ですから、半年足らずで中止となってしまいました。http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(12)00177-9/fulltextダビガトラン群では、脳卒中5.0%、弁塞栓症2.5%、心筋梗塞1.9%、大出血3.8%、心嚢への出血3.1%に対し、ワーファリン群はほとんどゼロ〜1.1%でした。原因は何でしょうか?上記論文を見ますと、ダビガトランの初期投与量はCCrが70未満で150mgx2,70−110で220x2、110以上で300x2となっており、CCr70以上では日本で用いる通常量の2倍またはそれ以上のドーズになっています。出血が多かったのは、これが原因と考えて良いかもしれません。維持量については血中濃度50ng/dl以上を維持するように調節となっていますが、ダビガトランの初期データ(以下)では50程度では、aPTT比は2倍を超えることはないように見受けられますので、このへん、実際のRE-ALIGN試験の細かなデータがほしいところです。2007;64:292-303.弁血栓が多かったのはなぜなのか?機械弁上の血栓形成に対する抗凝固様式がビタミンK阻害薬と直接トロンビン阻害薬とで異なるのでしょうか?今後専門家(特に血液学)のコメントが出てくると思われますので、待ちたいと思います。ワーファリンは偉大ですね〜。この血栓予防というのは一筋縄ではいかないことを改めて痛感させられました。ダビガトランあるいは新規抗凝固薬の使用法、またここにきて、RE-ALIGN(=再調整)です。・CHA2DS2-VAScスコア1点以上=78,783人、94%➢RELY試験のクライテリア合致例:68%(95%CI:67.7-68.3%)➢ARISTOTLE試験合致例:65%(64.7−65.3%)➢ROCKET-AF試験合致例:51%(50.7−51.4%)・CHADS2スコア1点以上=71493人、85%➢RELY試験の合致例:74%(95%CI:73.3−74.3%)➢ARISTOTLE試験合致例:72%(71.1−72.3%)➢ROCKET-AF試験合致例:56%(55.6−56.4%)・RE-LY、ARISTOTLE試験の患者背景はROCKET-AFにくらべ、リアルワールド反映していた。RCTを実臨床に適応するときはこうした差異を考慮にいれるべき。した代表性の評価は、一般性(普遍性?)の評価、つまりくりになるトライアルの結果をどううまく毎日のルーチンケアにおける効果と安全性に読み替えるかという評価の代用とは成り得ない。上梓される段階で、これらの使い分け、差異に興味が集中しているという背景と、それらをエビデンスで理解したいという意思決定上の態度嗜好(欧米人強い?)とが相まっての検討でしょう。使ってからでしょうね。それにしてもそうした間接比較は多いですね。入院前と退院後の処方の違いを説明すると言う着眼点がすばらしいです。抗血栓薬やスタチンは、入院前に処方されていないことが多いとも思われますので、これは非常に大切なことだと思います。それにしても、やはり抗血栓薬の方がスタチンより全般的にアドヒアランスが良いのは、やはり必要性を実感されるからかと思われます。どのくらい説明するのかが知りたいですところです。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。