]リスク/意思決定に関する最近のツイート(私ので僭越ですが。statementが出ています。Association長いですが、大変よくまとまって書いてありプライマリケアにも有用です。あとで時間があったらまとめてみます。Journalに心房細動の抗凝固療法に関するレビューが掲載されています。日本循環器学会の心房細動動治療(薬物)ガイドラインの合同研究班がautherであり、ダビガトランの適正使用に関して推奨度とエビデンスレベルが記載されていますので、明確には謳われていないものの実質的なガイドライン改訂(というか追加)と考えてよいと思います。ダビガトランに関する点だけ簡約してみました。・ワーファリンと同様の扱いで良いはずだが、現時点でエビデンスはない。・手術時は、腎機能と出血リスクにより手術前最低24時間は休薬すべきである。CHADS2スコア1点でもダビガトランの推奨度がクラスIになりました。ワーファリンのときはIIaでした。一つだけ言いたいこと。Comments(0)Brugada症候群と心房細動の関係について勉強しましたBrugada症候群と心房細動の関係に関する総説(Editorial)がありました。勉強の意味で要約しましたので参考にしてください。交感神経退縮は大きな役割を担っているとされた・この交感—副交感バランスで引き起こされる徐脈が心室性不整脈の誘発に寄与するとも考えられており、同症候群の突然死が夜多いこともその裏付けである・心房性不整脈はより重い不整脈の指標となる.実際心室性不整脈が誘発され、ICDの適応とされるようなタイプ1のBrugada症候群は心房細動を多く合併している・Papponeらは新規発症心房細動ではIc群抗不整脈薬で明らかになるBrugada症候群は3.2%もおり、孤立性心房細動では5.8%に上ると報告した・SCN5A変異が認められなくてもICD植え込みを行った患者のうち一人はフォローアップ期間中心室細動になった。activitydと推察された・TohらはSCN5A変異患者は心房内伝導時間が延長していると報告した。・Naチャネルブロッカー使用は、Brugada症候群を悪化させるため慎重に考えるべき・同様にβブロッカーは再分極の貫壁性の不均一を促進させST上昇を顕在化させるし、Ca拮抗薬も同様なので避けるべき・アミオダロンの安全性も確立されていない・キニジンはBrugadaパタ−ンと心室細動を減じる。これは迷走神経緊張作用とItoのブロック作用と考えられる・キニジンはBrugada症候群の心房細動に有効と考えられる・心房細動コントロールはICD安定化の重要な要素であるので(心房性不整脈は誤作動の14%)、心房細動の薬剤コントロールが困難なときは心房細動アブレーションを考慮する・YamadaらはBrugada波形の心房細動6人に肺静脈隔離を行い、全例抗不整脈薬からフリーとなったことを報告している結論Brugada症候群の理解は急速に進んだが、まだ答えのない問題もある。Brugadaにおける心房細動のメカニズムには多くの因子が関与する。医療とは何か、臨床とは何か、この大上段な問いに対して暫定的かつ業界的にも世界潮流的にも妥当な答えは「医療はコミュニケーションである」ということだと思われます。コミュニケーションとは何か、これもかなり大上段なテーマですが、暫定的に、「様々なものを共有または共感すること」としておきます。行為の文脈からは「合意形成」であるということもできます。いったカテゴリーが含まれるはずです。ダン・ガードナーの「リスクにあなたは騙される」(早川書房)はリスク認知を理解する上での名著ですが、そこで人間の思考システムには「頭」と「腹」の2つがあることが強調されています。言うまでもなくそれは「理性」と「感情」に相当するのですが、原発事故以来、こうしたリスク認知を巡る二項対立がよりクローズアップされてきているように思われます。「主観確率」、「アルゴリズム」と「ヒューリステクス」。どれも言葉は違いますが「頭」と「腹」の2システムを想定した概念です。はじめに述べた「様々なもの」は、医療コミュニケーションにおいては「医学的知識」と「それに対する感情や価値観」という二項対立の形で現れてくるように思われます。ワーファリンを飲む場合の副作用は約1%ですが、それより飲むことの利益の方が大きいことを説明した場合、患者さんの反応はおおむね次の4パターンあることを私はずっと感じていました。1%というリスクの意味とベネフィットとの差を理解して、服用することに納得される人。この人たちを「理解納得型」と呼ぶことにします。次に、リスクとベネフィットの意味は理解するけれども、それでも副作用で脳出血になったらこわいので飲みたくないという人。この人たちを「理解不納得型」と呼ぶことにします。第3に、リスクやベネフィットの意味はわからないけれども、先生の言うことだから信用しますという人。この人たちを「不理解納得型」と呼ぶことします。最後に、やはりリスク、ベネフィットの意味はわからないが、副作用が不安なので服用しないという人。このうち第3の「不理解納得型」は主に高齢者に多いのですが、これまでブログでも何度か言及した社会心理学で言う精緻化可能性モデルの周辺ルートに相当します。リテラシーや動機が不十分な場合、情報の送り手すなわち医師への信頼性や魅力の高さを根拠に納得する思考法です。私が常日頃考えるのは、上記2番めと4番め、すなわちどちらも「不納得型」ですが、この人たちに納得していただく、つまり「腹」でわかっていただくにはどうしたら良いかということです。いわゆるリスクリテラシーを高めれば、果たして「腹」レベルまで納得してもらえるのでしょうか。この問いに対しては、「腹」の手強さを考えると、いささか絶望的な気配が漂います。「腹」とは、感情を主に指しますが、またその人個人の信念あるいは価値観を含む概念でもあります。言うまでもなく個人の感情や価値観は非常に強固です。医療のリスクに関する「腹」は、絶望的に手強い。副作用は自分自身のからだそのもののことだからです。計画停電のリスク、増税のリスク、他人がワーファリンを飲んで脳出血になる1%のリスク,こうしたリスクと、自分が脳出血になってしまう現象とは「その人」にとって根本的に違います。村上春樹の「パン屋再襲撃」の一節「世の中には正しい結果をもたらす正しくない選択もあるし、正しくない結果をもたらす正しい選択もあるということ」の中に見いだした不条理性です。「ことが起きる前の正しさ」と「ことが起きたあとで振り返ったときの正しさ」という決定的な断絶です。した「腹」の前ではわれわれ医療者はなす術がないかもしれません。いうことはできると思うのです。2番めの「理解不納得型」の人は、実は「理解不十分あるいは誤解不納得」なのかもしれない可能性があります。コストやスキルアップで「誤解」を解くことで「納得」に導けるかもしれません。それでも「納得」が得られない場合はどうするか。私は「それはそれで良い」と思います。はじめに述べたように、コミュニケーションは「感情への共感」「価値観の共有」がその本分であり。早急に結論を出したり問題解決をいそいだりすることが本質ではありません(時間的緊急性のある問題は別に考えます)。了解し合うことやプロセス自体に意義があると考えるからです。ハーバーマスはこのような了解志向型の営みを「コミュニケーション行為」と呼び、「成果志向型」よりも本質的であると指摘しました。情報の共有の努力を尽くした上で、「不納得」について共感するーとりあえずこのスタンスを大事にしたいと思います。就活でも何でもコミュニケーション能力が最重要などとよく言われるようになりましたが、コミュニケーション行為は「能力」の尺度で捉えられるものか、いつも疑問に思います。「情報」の共有であれば、それなり能力やスキルは必要です。これに対し価値観や信念、感情と言った思考活動について「共有、共感」するのも「能力」なのでしょうか?「経験」や「想像力」の介在する余地は?また後日考えたいテーマです。・7つのコホートまたは4つのケールコントロール研究。高リスク者対象やRCTは除く。fraction(絶対危険に人口をかけて疾患の発生率で割ったもの)は2.5%結論:糖尿病は続発する心房細動のリスク増加と関連があった。そのメカニズムは未だ推測の域を出ない。###糖尿病は、心房細動の危険因子としては目立たない存在で、Framingham研究などでは大きなRRが得られているとはいえ、あまり重要視されてこなかったといえます。この論文の知見を単純化すると糖尿病があると心房細動は、1.4倍多くなる、という結果です。肥満、メタボリック症候群、アルコールなど糖尿病関連の各種因子も心房細動の危険因子ですので、ケースコントロールなどでは交絡因子となっている可能性は十分考えられます。syndromeBrugada症候群で報告されているSCN5A遺伝子変異と心房の電気的特性との関連についての横断研究P:Brugada症候群E:SCN5A遺伝子変異あり、78例C:SCN5A遺伝子変異なし、136例0:心房内伝導時間(P波幅)、左房径(MRIから)、心房期外収縮(ホルターから)結果:1)臨床像(心房細動罹患含む):有意差なし2)P波幅:変異あり群>変異なし群。結論:Brugada症候群において、SCA5A遺伝子変異は心房内伝導遅延と心房期外収縮の抑制に関連した。減少は心房細動誘発の抑制につながる。###SCN5AはNaチャネルのサブユニットで、Brugada症候群の11~28%に変異があると言われています。いう図式が完成するためです。この論文ではそれとともに、異所性の発火も押さえられる知見が得られた点が目を引きます。促進性と抑制性がどの程度のバランスで心房細動を引き起こすかは不明ですが、より若年なら抑制性の恩恵を受け、加齢につれて促進性が効いてくるような気もします。Comments(0)脳腫瘍リスクと携帯電話使用の関係:WH0ワークグループ分類の元論文を読む本日、”ジャーナルクラブはやぶさ”(開業医仲間で月1回行っている論文抄読会)で「携帯電話と脳腫瘍」に関する論文を読みました。トピックスとなっていますので、取り上げてみました。Humansに位置づけた根拠が含まれていると考えられます。南郷栄秀先生の「はじめてケースコントロールシートVer2.5」に沿って批判的吟味いたします。1.論文のPECOO(結果):神経膠腫、髄膜腫P(患者):症例=2000~2004年に神経膠腫、髄膜腫と診断された患者2425例および2765例。世界13カ国、30~59歳。(イスラエルでは民族も)をマッチングさせた一般住民。/累積通話時間/累積通話回数。2.症例は偏りなく集められているか?症例の選び方の基準:脳神経内科または外科専門施設で組織学的あるいは明らかな画像で上記と診断された症例。施設内での連続症例かどうかの記載はないが、おおむね医療機関ないで明確な基準で診断されている。(イスラエルでは民族も)をマッチングさせた一般住民。同じ母集団ではなく、その地域での住民を選んでいる。因子は考慮されていない。4.曝露因子はバイアスを最小にして適切に測定されているか?Discussionで述べられているように様々なバイアスが考えられる。インタビュー時間:全部の項目に答えなかった例が症例で78%、64%、対照で58%いる。短いインタビュー時間の人に全く携帯を使わない人が多い。前駆症状;頭痛などの症状があると診断がつく前に気以来の使用を控えてしまう可能性がある。インタビューの時期:最近インタビューした人ほど携帯を使っている傾向がある。マッチングされていない。6.交絡因子が最小になるように調整されているか?マッチング、統計学的補正はなされている。0.68–0.91)のリスク減少が認められた。2)10年以上のユーザーでの脳腫瘍リスク上昇は見られない。3)生涯通話回数の全10分位と生涯通話時間の下位9分位のオッズ比は1未満。0.81–1.62)。5)神経膠種は側頭葉に多く、常に片方の耳で通話する人に多い傾向にあった。(述べられていない)、用量反応関係(なし)、実験的根拠(述べられていない)、とのことで、因果関係の推定7項目を満足させるものではないと考えられる。###結果をもう少し要約すると、脳腫瘍例の方が携帯電話使用者がむしろ少なかった。生涯1640時間以上通話した人で、神経膠種にのみ40%のリスク増加があった、とのことです。valuesだと思われます.実際はこの論文を受けてのこちらの論文なども考慮されています。いずれにしても今回のWHOの評価を「携帯電話使用すなわち発ガンリスク増加」と短絡的に考えることだけは、今のところ慎みたい態度だと思います。/TIAの既往)あり。12週追跡E:アピキサバン2.5mg1日2回、5mg1日2回=この2つのは二重盲検化。74名x2C:ワーファリン:70歳以下の目標INR2.0-3.0、70歳超のINR2.0-2.6=オープンラベル。:なし3)ワーファリン群:脳塞栓2、クモ膜下出血1,死亡なし4)アピキサバン群:肝障害なし結論:日本の心房細動患者において、アピキサバンは12週間での忍容性に優れた。世界的な第III相試験は進行中###第2相試験なので症例数は少なく、安全性確認,用量設定が主な目的です。そのため、ワーファリンとの統計的有意差を述べる段階の試験ではありません。ワーファリンの目標INRがやや高めであったことにやや注意です。いまのところ、ARISTOTLE(アリストテレス)の教えのように結果は「最高善」でなく「中庸」の段階かもしれません。以前紹介したアピキサバンとアスピリンとの比較試験(AVERROES)も参考にしてください。Comments(0)ダビガトランの重篤副作用報告:代謝経路から抗凝固薬を見るという視点ご承知のように、ダビガトランの副作用報告がPMDから出ています。http://www.info.pmda.go.jp/iyaku_info/file/kigyo_oshirase_201106_2_1.pdf3例とも80歳代。1例は肺胞出血、死亡(220mg)。1例は消化管出血、軽快(220mg)。1例は脳出血、意識回復なし(300mg)です。症例1,2は腎機能低下、症例3はベラパミル併用を認めています。ダビガトランが上梓されてから3カ月。多くの医師が処方しているものと思われますが、この3例のプロファイルをみると、やはり腎機能に十分留意する必要性を感じます。スタチンなど、それほど神経質にeGFRごとに容量を変えて処方する必要のない薬を普段扱っています。上記のような市場に大量に出回る薬では、そのような必要のないような簡便な薬が生き残っているとも言えます。抗菌薬は神経を使いますが静注薬が主であり、短期間処方の経口抗菌薬では、eGFRごとに処方量を変えることまではあまりしません。ダビガトランでは、eGFR50を境に容量へ注意喚起がなされています。eGFR50といえば、高齢者特に75歳以上ではかなりの層が当てはまると思われます。抗不整脈薬を考えた場合、われわれは、この薬は肝代謝、これは腎代謝と大雑把に押さえたうえで、肝腎機能例にはそれに見合った処方を行うはずです。抗不整脈薬に限らずとも、われわれはこの薬は肝障害には使えない、これは腎機能低下でも使えるといった臨床家としての常識を日々駆使しているはずです。抗凝固療法も同じように、ダビガトラン登場でそれまでワーファリンだけの肝代謝薬物オンリーだった所に、腎代謝薬という新たな選択肢がひとつ加わったという視点をもち、早めにそれに慣れることが大切と思われます。抗凝固療法は施行しなくても重篤、施行したうえでの副作用も重篤という側面があります。これほどどちらに転んでもシビアな薬はそう多くはありません。ダビガトランはたしかに簡便であり、これまで適応はあると思いつつも躊躇されていた医師から、かなりの処方がすでになされていると思われますが、上記のような年齢、腎機能といった規定因子をしっかり押さえたいと思います。追記(2011.6.28):dabi-fun様から、コメントのようなご指摘をいただきました.添付文書を確認えいてもわかるとおり、CCrで50を境に注意喚起がなされています.上記該当箇所の記述を訂正させていただきます。P<0.01)・心房細動患者では、100~120/分でも交代現象が認められた。心房細動の動的な基質の反映である。この現象はすべての心房細動に先行して生じ、心房細動が誘発されないときは認められなかった。安静時心拍数での交代現象に関する細胞レベルのメカニズム解明が必要###臨床的には活動電位持続時間はその部位の不応期の反映と考えられます。吸引電極他やカテーテルの押し付けにより記録されます。交代現象は一般的に不応期のばらつきを表しており、不応期のばらつきは一方向性ブロックを引き起こし、狭い範囲でのリエントリーを生じやすくさせます。左房の中でもどのあたりに交代現象でが起きやすいかなども知りたいですね。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。