小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。新薬発売後に重大な副作用が出てしまうのか?」更新いたしました。聞きなれない名前かと思いますが、人間の脳に行く血管(動脈)は、左右2本ずつ、計4本あります。そのうちの大脳の方に行くのが頸動脈であり、小脳及び脳幹に血液を送るのが椎骨動脈です。首の骨である頚椎の横にある横突孔という穴を通るのでこの名前がついています。小脳は人間の平衡感覚や運動の調節を司っています。なっていて、呼吸や自律神経の中枢や意識を支配する径路が存在し、生命の維持にとって極めて大切な場所です。左右の椎骨動脈は、その後1本の脳底動脈となり、そのまた上の方で頸動脈からきた何本かの血管と合流します。(Wikipediaより)私はベッドに寝たままで、主治医の先生が窓の方にかざしたMRアンギオの写真を見ていました。先生が指差すより0.何秒か前にすぐに右の椎骨動脈に目が行きました。右下の写真でわかるのですが、右の椎骨動脈が左に比べてとても細くなっていて非常に心もとない感じでした(矢印の部分)。(左の写真については本ブログの下の方で解説しています)動脈というのはバームクーヘンを思い出していただければいいのですが、丸い筒の壁が3つの層に分かれています。そこの一番内側の内膜と真ん中の中膜との間に裂け目ができて、縦方向に避けるのが動脈解離と言われるものです。動脈解離で有名なのは、心臓から体全体に行く大きな大動脈の壁が避ける大動脈解離で、最近では私の敬愛する歌手、プロデューサーの大滝詠一さんが亡くなられた際の病気として報道されました。私の場合は、大動脈ではなく脳に行く椎骨動脈の壁が避けたのです。原因については後に書きたいと思っていますが、首を急に動かした時に発症する場合もありますが、はっきりした誘因がないことも多く、20代や40代の若い人に多いそうです。昔から音楽とか、絵が好きで、たとえばそうですね、カルロス・クライバーという今は亡き天才指揮者のCDであるとか、あとは伊藤若冲の鶏の絵とか、何回聴いても、何回見ても背筋にゾゾッとしたいわゆる鳥肌が立つ感じを覚えるのですが、自分の脳に行く血管が狭くなっている写真を見た瞬間は、同じゾゾッとした感じでもこれまで経験したことのないようなものでした。下半身の前立腺のあたりから沸き起こる、なにか命の存在自体が脅かされるような、急き立てられるような、そういうような感覚を伴っての鳥肌でした。あと数センチ上にまで解離が進行したら脳幹に到達しますが、それは生命の危機を意味します。経過の過程で血管に動脈瘤(コブ)ができると破裂の可能性があり、これまた非常に危険ですので、カテーテル治療が必要なこともあります。ところが、そうした体の底から沸き上がる危機感みたいなものも確かにあったのですが、妙なおちつきというか、安堵感というものも混在していました。左の椎骨動脈が大変しっかり映っていたからかもしれません。今のところ脳幹までに至る症状が全然出ていなかったからかもしれません。先生の説明が非常に落ち着いた口調だったからかもしれません。自分は絶対大丈夫だという、どこからかの声のためかもしれません。以前医学系のサイトで「椎骨動脈解離の予後は良好」というのだけうっすら覚えていたからかもしれません。ここまで来たらなるようにしかならないのだから、全てを受け入れるしかないなと思ったのです。それも不思議なのですが、すごく真剣にもう本当に悟りを開くような、あるいは不退転の決意でそう思ったのでは全然ないのです。意識の上澄みの部分で、何となくまあ大丈夫だろうといった軽い楽観が、意識全体を薄いベールで覆ったような、医者としての頭のなかではもっと解離が進んだ場合のことや、逆に脳動脈瘤ができてしまってそこが出血した場合の深刻さも十分知っているとは自覚しつつも、それが深刻に感じられない何か説明できない浮遊したような感じに包まれたのです。主治医の先生からはその後、家人にここ2,3日の間に生命の危機が及ぶことの可能性につき詳しく説明されたようです(後の家人からの話によると)。説明を受けてからも家人は何事もなかったように、それこそ明日雨でも降るのとの同じことのように受け止めているように、私には見えたこともおちついていられた原因かもしれません。その日、先生方は、その科の他の先生も含め何回も診察に来られ、しゃっくりは出ないか、物が二重に見えてこないか、呼吸が苦しくないかといった、脳幹部領域の症状をその都度聞かれました。今にして思えば、これらの質問、実は非常に怖い質問なのです。部屋は、ナースステーションに近い個室でした。そこは、トイレと洗面所はあるものの、冷蔵庫、ソファといったいわゆる個室に見られる調度品は一切なく、代わりに天井の下の真ん中に監視カメラか備えられた重症病床でした。左手人差し指には酸素飽和度測定のためのパルスオキシメーター、胸には心電図モニター、枕元には精密持続点滴のための輸液ポンプが置かれ、非常に物々しい体制になりました。2つの大きな難題があることに、むしろそちらの方に恐ろしさというか壁のようなものがあることに程なく気が付きました。ひとつは明日からの自分の診療所の診療をどうするかということです。これは、待ったなしの切実な問題でした。一つは、これまた何回も出てくる問題で大変恐縮ですが、排泄の問題です。それまで排尿はベッドの上でちょっと体を傾ければ難なく出来たのですが、診断名を聞いたあとからパタッとできなくなってしまったのです。尿意は強くあるのですが、思い切りお腹に力を入れることができないのです。気張ることによりあの血管がまたどうにかなるのではという深層心理のためだったのかもしれないですが。その2つの難題と、そしてもう一つ、この血管の解離の理屈が頭で分かったとして、それといまあるこの後頭部からおなかににかけてのもっさり感はどう関係するのか、その間に横たわるギャップみたいなものを深く考えるようになったのです。上の左の写真はBPAS画像という血管の走行を影絵のように映す方法(山形で開発されたとのとです)で、血管の外径(外側の輪郭)がわかります。右側はMRアンジオグラフィ(血管画像)で狭くなった血管の内側(内径)を表しています。その差が血管の壁が解離してできたいわゆる偽腔という、壁が避けたためにできた本来の血管ではない部分と考えられます。今回急にめまいが襲ったのは、この偽腔に起きた血液の固まり(血栓)が小脳に飛んだ(塞栓)からだと思われます。普段から心房細動の脳塞栓のことばかり書いたりして、この病気にはいわば身体の一部のごとく親近感を持っていましたが、よもや自分自身の身体に塞栓症が起こるとは。###ヘビーな話になってきたので、今朝家の近くに行商に来た八百屋さんで買った大根とキャベツです。)で「ポリファーマシー」が特集されています。以前ブログでも取り上げましたが、実は私も末文を汚しております。それころ様々な方面から異なる切り口で述べられています。本以来、なかなかなかったのである意味チャレンジングなものと思われます。ポリファーマシーにも「適切なポリファーマシー」と「問題のあるポリファーマシー」があるのですね。各方面から様々な要因が絡み合った複合体と考えられていて、対策も系統的に考えられつつあるようです。本号では各分野の先生が具体的に、薬が多くなることの防止にどう腐心しておられるか、よくわかります。大事なことは、ポリファーマシーが「問題であること」を患者、医療者が認識することだと思います。広く読まれるといですね。小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。今回は「心房細動アブレーション後の血栓塞栓症リスクは、アブレーションをしない人に比べて低い(観察研究)」です。今後のアブレーションの行方を考えさせるような、論文です。Comments(0)リクシアナおさらい:30mgは1錠748円、60mgは1錠758円4番目のNOAC、リクシアナ(エドキサバン)錠60mgが11月25日に、薬価収載され、12月8日に発売になると発表されたようです。https://www.medicallibrary-dsc.info/di/lixiana_tablets_60mg.phpこれで同薬の15mg、30mg、60mgの3つの剤型が全て使えることになり、私達は4種類のNOACを手中に収める可能性が示されたわけです。簡単にリクシアナのおさらいをしたいと思います。<薬価>・リクシアナ60mg:758,1円→1ヶ月(30日)6822.9円(3割負担)、4548.6円(2割負担)、2274.3円(1割負担)・リクシアナ30mg:748.1円→1ヶ月(30日)6732.9円(3割負担)、4488.6円(2割負担)、2244.3円(1割負担)ちなみにプラザキサ110mgx2:478,6円、プラザキザ150mgx2:545.6円、イグザレルト10mg:383.4円、イグザレルト15mg:545.6円、エリキュース2.5mgx2:298.0円、エリキュース5mgx2:545.6円ただし、だれでも考えつくように60mgを半錠分割処方すれば30mg分を379.05円で買うことは可能かと思われます。処方の書き方、または半錠処方の安全性などをどう考えるかにもよると思いますが。AF試験の対象>・CHADS2スコア2点以上(平均CHADS2スコア2.8点)・年齢中央値72歳。AFアウトカム(対ワルファリンハザード比)>・脳卒中/全身性塞栓症:30mg=1.13(0.96−1.34:p=0.10)、60mg=0.87(0.73-1.04:p=0.08)・大出血:30mg=0.47(0.41-0.55:p<0.01)、60mg=0.80(0.71-0.91:p<0.01)・頭蓋内出血:30mg=0.30(0.21−0.43:p<0.01)、60mg=0.47(0.34-0.63:p<0.01)・虚血性脳卒中:30mg=1.41(1.19−1.67:p<0.01)、60mg=1.00(0.83-1.19:p=0.97)・消化管出血:30mg=0.67(p<0.001)、60mg=1.23(p=0.03)・心筋梗塞:30mg=1.19(0.95−1.49:p=0.13)、60mg=0.94(0.74-1.19:p=0.60)・全死亡:30mg=0.87(0.79−0.96:p=0.006)、60mg=0.92(0.83-1.01:p=0.08)従来から言われているように、ワルファリンに比べ、脳卒中/全身性塞栓症は同等、大出血はかなり少ない、頭蓋内出血はかなり少ない、虚血性脳卒中は30mgで増える、消化管出血は減る、心筋梗塞は同等、全死亡は30mgで減る、とざっくり言えば言えます。30mgは特に出血が恐ろしく少ないですね。ISTH基準の大出血の年間発症率が1.61%で単純にワルファリンの半分、頭蓋内出血も0.26%でこれはワルファリンの3分の1くらいと、ほとんど抗凝固薬を何も飲んでいないのと同じレベルに近いですね。最後にでた論文ですし、ワルファリンへの切り替え法や入念な第II相試験など、様々に工夫が凝らさせていますので、その分は勘案する必要はあるかもしれません。30mgでは虚血性脳卒中が増えているのが、一番頭を悩ませます。15mgに容量調節した例に多いようですが、サブ解析の論文化がまたれるところです。日本人、特に65歳以上の女性となると、30mgの人がかなりの割合になると思われます。30mgは1日1回で安全性は高い(使い方によっては他のNOACより安い)となると可能性は感じさせます。観察研究はゼロですし、プライマリ・ケア医は当分様子見でよろしいと思います。静脈血栓症の適応があるので、長期処方がいきなりできますね。一昨日紹介した神社のもみじ、やはり青空に映えます。小雨のときとはまた違った趣ですね。25疑問;心房細動の症状を感じてから治療に至るまでに患者は何を経験するのか?方法:・質的アプローチ・対象:女20人、男21人。素晴らしくも興味深い知見ですね。私、8月に椎骨動脈解離を経験して以来、病気をするとはどういうことなのか、よく考えます。医療者にとって病気とは、患者さんに起こった現象を科学的に意味づけして、その意味付けを治療に生かしていく、そういったいわば客観的な対象としてとりあえずは目の前にあります。病気になった患者自身にとって、まず、病気は当然ながら客観的な対象ではありえなくて、たとえば私の場合、目を開けて左を向いた時、風景が高速ランダム運動する現象と、常時後頭部から背中を回りおへその周りに至るまでのなんと表現してよいかわからないもっさりした感じを発症当初から感じたわけですが、これらは目に見える実在の”もの”でも、ましてや”現象”と呼べるものですらなくて、まさに自分と一体となった感触というか、そうした感触まで含めての「自分そのもの」としかいえないものなのです。あとで言葉にしたから分けられるように思われますが、実際は。この感じはたとえば「めまい」です、この感じは「頭痛」ですと切り分けられるものではありません。した、病気発症時の得も言われぬ感触は、この論文の質的アプローチが明らかにした(1)の症状への誤解と呼ばれるものかと思います。「誤解=misinterpreting」という呼称よりは、混乱とか混沌がいいように思いますが。私としては、そうした混沌はまさしく自分そのものなので、「混沌とした自己」といったほうがいいように思います。した混沌に一定の秩序を与えるのが、言葉であり、特に医療者の言葉かもしれません。主治医の説明で私も初めて、この混沌は実は、右の椎骨動脈の壁に亀裂が入って、そこにできた血栓が小脳に飛んだためだということを理解し、上記(2)の意味の発見ができたわけです。心房細動患者さんも、この感じは、脈が不規則に出てくることによって感じられるもので、これを心房細動と呼びます、と言われて初めて、自分の”感じ”が、心房細動という言葉と対応し、症状と身体的現象が因果関係としての意味付けされ、いちおう安心というか理解ができるわけです。私の場合、医師としての知識があったので、意味付けの作業は割とスムーズでしたが、この作業こそ個人差のある、人によって進行度は様々な、それこそpersonalなものかと思います。過程は私自身非常によく理解できます。このプロセスは多くの病者が経験するプロセスだろうと思います。