]日経メディカルオンライン連載第8回「ダビガトランにもモニタリングが必要な理由」更新いたしました。]心臓移植についての勉強会に出席しました。今年も恒例の「今年の心房細動関連論文ベスト5」をお届けいたします。Cadetto2012年冬号の「2012冬論文コレクション」で同様記事を掲載させていただいておりますが、同誌では一部昨年の論文も含まれておりますので若干手を加えてみたいと思います。選択基準は,いつも通り「自分の診療において行動変容を促されたか」です。抗血栓薬服用者に対する内視鏡のガイドライン。ワーファリン休薬なしで生検は可能としたところが画期的でした。仙台市内の大きな病院の消化器科からは、ガイドライン通りにします旨の案内が届いています。ヘパリンブリッジや、2回胃カメラを受ける必要がないことは、患者さんにとって福音ですが、一方、エビデンズレベル、推奨レベルとも低く、コンセンサス重視のガイドラインであることはふまえるべきです。Time.山下先生のグループのダビガトランにおけるaPTTチェックの妥当性を検証した論文。これによって、ダビガトランの使い方に一応一定の安心を持つことができました。今後の知の集積の礎になる知見と思います。1172-1179コペンハーゲンのグループの大規模コホート研究。ESCガイドラインのネタ。CHA2DS2-VAScスコアの低スコアの取り扱いを比較的明確に示した論文です。個人的には60代後半女性というだけでワーファリンを出すのは未だに気後れする気もしますけれども。65歳と、74歳ではかなり違うかとも思いますが.そこはスコアリングの限界ということで理解しています。2692-2699.看護師主導ケアによるワーファリン管理で、心血管イベントなどアウトカムが改善したという研究.これほんとそうですよね。結局チャズだCHA2DS2だバスクだリライだなんだと言ったって、きちんと飲むこと、きちんと生活習慣病を管理することをしてなんぼですので。それも多職種共同でしないといけません.これからは。2719-2747.月並みな結果ですが、やはりESCのガイドラインです.65歳以上では皆脈を取れ、CHA2DS2-VAScスコア0点は抗凝固療法をするな。アスピリンはもう要らない。気になりますが、リアルワールドをガイドラインは牽引する,そんなパワーを感じました。等が印象に残りました。今年は、新規抗凝固薬が2種類となり、それなりに知の集積がなされてきつつも、いまだ過渡期であることを皆が改めて実感してきた時代の前半、くらいの位置づけなのかという感じです。私としては、今後次の2つのことが心房細動治療のミッションになって行く気がしています。2は、最近再三ブログで述べていますが、今後数年でとてつもなく増える超高齢者のことを考えないでどうする、という思いがあります。この層をカバーし得る新規抗凝固薬は出てくるのでしょうか?やっぱりワーファリンは生き残るのでしょうか?と問題提起しつつ、今年も一応締めとさせていただきます(あしたも論文紹介するかもしれませんがw)。個人的にはオンラインサイトの連載、雑誌の抗凝固療法の企画、web講演会、教科書等の執筆等々公に露出する機会が増えましたが、じぶんとしては、本ブログでだいたいコンスタントに1日1000アクセス以上いただけるようになったことが最もうれしいことです。ずれていることも多々書き散らしたかと思いますが、今後とも皆様、ご批判ご愛顧のほどなにとぞよろしくお願い申し上げます。Comments(0)新規FXa阻害薬エリキュース(アピキサバン)が日本で製造承認取得ついにアピキサバンが、日本でも製造承認を取得したようです。ブリストルマイヤー社、ファイザー社のホームページで確認できます。http://www.bms.co.jp/press/20121225.htmlhttp://www.pfizer.co.jp/pfizer/company/press/2012/2012_12_25_02.html商品名は「エリキュース」。欧米では「エリキス(Eliquis)」ですが、日本ですでに類似の名前の薬があるので、(「エリザス」かな?))エリキュースになったのでしょう。剤形を実際に見る機会がありましたが、リバーロキサバンよりやや大きい程度で、やはりかなり小さめです。低用量(2.5mgx2)の選択基準が1)80歳以上、2)体重60キロ以下、3)血清クレアチニン1.5以上のうち2つ満たす場合としており、クレアチニンクリアランスで設定されていないところが、ちょっと引っかかりました。腎排泄25%程度であり、あまり腎機能にこだわらなくてもいいのかもしれませんが、どうなのでしょう.上記条件ぎりぎりの人、79歳、61キロ、クレアチニン1.4の場合クレアチニンクリアランスは31ですので、なかなか危ないようにも思いますが。薬価が気になりますが、やはり先行2薬と同じでしょうねー。3つを持つ人は1/9、11%3)標準12誘導では更なる発見なし結論:1チャンネル心電計スクリーニング多くの危険因子を有する例での“隠れ(サイレント)“心房細動の同定に有用。日本のオムロン社製携帯心電計hcg-801を使っての研究です.Hcg-801は当院でも5台稼働しており、大変役に立っています。どの程度の期間の貸し出しか不明ですが、症候性の心房細動を診断する価値は大と思われます。Lettersの図が、非常に教訓的だったので、今日2つ目ですがあえて紹介します。データベースからのデータ。心房細動例へのワーファリン処方率は20%台後半から60%台前半に上昇しています。このグラフだけでワーファリン処方率の上昇が、アウトカム改善につながったと結びつけることは危険ですが、少なくとも脳梗塞減少ワーファリンとは、強固なリスク低下エビデンスがありますので、このグラフには十分な説得性があると思われます。日本のデータは?こう言う推移を示すデータはないでしょうねー。doi:10.1016/j.jacc.2012.10.031心房細動と心不全との合併例において、リズムコントロールとレートコントロールとでQOLや身体機能に与える影響の比較検討P:AF-CHF試験参加者のうち、リズムとレートにランダム割付された1376名。E:リズムコントロールC:レートコントロールO:SF-36(前、4ヶ月)。NYHA分類やQOLの改善に関係あり。有名なAFFIRM試験のサブ解析でも洞調律維持はQOL改善とは無関係という結果だったと思いました。差がありませんでした。心不全合併例を対象とした本試験でもオーバーオールでは差がないものの、洞調律維持時間が長い例の方でQOL改善が図られているようです。心不全を有していた方が、より洞調律の心地よさを感じるという解釈ももっともらしいかもしれません.しかしながら、この論文かなり制約が多いようです。あと付け解析である点。AF-CHF試験登録例1376例のうち、833例のみエントリーでそのうちアンケートに全部答えられた749例が対象である点。SF-36という包括的指標しか取り上げていない点。等など突っ込み所はありそうです。ぼく自身はこうしたQOLをアウトカムにした研究は,それこそ参考の参考程度にとどめることにしています。扱うものがQOLですから、アウトカムは患者さんの数ほどあるということです。予後と違い患者さんごとにアウトカムがある程度見える化されています。サンリズムを飲んだときとメインテートだけのときとで、どちらが良かったですか、とストレートに患者さんに聞くことが可能です。そのように試行錯誤して良い道を選んで行けば良いので、QOLを問題にする場合、余りエビデンス依存にはならないわけです。Comments(0)イグザレルト錠の「市販直後調査」の終了報告バイエル薬品株式会社から、イグザレルト錠の「市販直後調査」の終了報告が出されています。重篤な出血事象の75%は投与開始1ヶ月以内。重篤な出血事象80例中CCr15~29が4例、30〜49が18例。2例(クラリスロマイシン1、エリスロマイシン1)重篤な出血事象の症例概要1)90代前半女性。➢CCr35.2➢ダビガトランからの切り替え➢投与143日めに巨大脳出血→死亡2)70代前半女性。➢イグザレルト再開3)70代男性。