したいわゆるcomplicatedあるいはcomplexなケースでは、抗凝固療法のリスクベネフィットを明確に提示することはできません。不確実性の世界となります。このようなケースでは、一般的には出血を恐れるため、抗凝固薬は出さず、もし脳塞栓症が起きた時の事態を受け入れられるかどうかを一応ご本人ご家族にお聞きし、納得いただいた上で、「出さない」という選択をすることが多いと思います。私、以前からこうしたある意味情緒的で出血リスク過大評価の姿勢にはやや疑問を持っていて、超高齢者というエビデンスの極めて乏しい状況であっても、それなりに見るべきデータはあるのであり。Making(SDM)の姿勢が欠かせないと考えていました。ご家族という当事者が増える分だけなおさら情報の共有、意思決定の共有がなされなければならないと思います。字数の関係でもう少し掘り下げたいポイントに触れられませんでしたので、そのうちブログで存分に取り上げるつもりでおります。この連載の私の担当はあと2回続く予定です。View”2014年7月号に「抗凝固療法と患者アウトカム」と題して書かせてていただきました。http://www.medicalview.co.jp/catalog/MAGA17541-14-07-0.htmlワ−ファリンと3つのNOACのそれぞれにつき、塞栓症、出血、ネットクリニカルベネフィット、死亡率に分けてRCTおよび観察研究を紹介しております。アウトカムに及ぼす服薬アドヒアランスについても触れています。今回各薬剤のアウトカムを洗いなおしてみて、改めてワーファリンに関するエビデンスの膨大さと信頼性を感ぜざるを得ません。幾つものメタ解析とシステマティックレビュー、そして観察研究から患者教育、SDMツールに至るまで、非常に多岐にわたり、多角的に検討されてきた薬剤です。それに対しNOACのエビデンスはまだまだ脆弱で、淡白です。RCT上の相対リスクで見る限り、NOACのほうがやや有利ですが、圧倒的に有利というわけではありません。消化管出血などのアウトカムではむしろワーファリンの王が少ない薬剤もあります。絶対リスクで見た場合、ワーファリンに対するNNTはそんなにいいわけではありません。例えてみるとワーファリンは古代から遺る枯木や大木、下草などが混在した鬱蒼とした森のような存在。かたやNOACは新たに植樹された若い人工林のようなもの。夾雑物が少なく歩きやすいですが、なんとなく味気なく頼りない。そんなこととお思いの向きもおられるかもしれませんが、けっしてNOAC礼賛に傾かないよう、私なりに批判的な目で書いたつもりですので、機会がありましたら、お読みいただければ幸いです。(それにしてもこの2つの出版社、名前が紛らわしいですね。結論:VKA投与下の硬膜下血腫は抗血小板薬の3倍。NOACはワーファリンより明らかに少ない。硬膜下血腫は大事なんです。転倒による急性の場合と高齢者における慢性のものと両方共高齢者には深く関係しています。その区別まではアブストラクトからはわかりませんが、やはりNOACのほうが良さそうですか。Comments(0)ケアネット連載:心房細動な日々〜ダイジェスト版〜更新しました。小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~の第4回が更新されました。今回は「透析施行中の心房細動患者におけるワルファリンと脳卒中・出血リスクの関係は?」というテーマで、Circulation誌に1月に掲載されました透析患者さんを対象とした、抗凝固療法のアウトカムに関する後ろ向きコホート研究を取り上げました。透析患者の抗凝固療法については十分なエビデンスはなかったのですが、この論文は比較的大規模な対象を扱っています。通常のpopulationとは違う結果が出ているようですが、ただし、やはり交絡因子その他には注意が必要ですね。alhttp://dx.doi.org/10.1253/circj.CJ-13-1256【背景】ワルファリは心房細動患者の脳卒中リスクを減らすが、中等〜高度のTTR管理が要求される。69.3%±26.3%;P<0.0001・TTR改善度は、POC導入前のTTRが低い(70%未満)患者で統計学的にあきらか。P<0.0001【結論】POC検査の導入はTTR改善と相関する。INR目標域を下回る時間が減少する。尊敬する大阪大学の奥山先生の論文です。INR管理におけるコアグチェックの有効性を示した非常に臨床に役に立つ論文と思います。当院でもコアグチェックを使用していますが、採血後約1分でINRが測定できます。これを使うと、使用前に比べTTRが平均52%から69%に改善し、とくにアンダードーズの期間が短縮した。この理由として奥山先生は、1)医師がワルファリン用量を調節しやすい。INR測定の間隔が約10日間程度短くなるため2)その場で結果が出ることによる、ワルファリン服薬への理解の向上と服薬アドヒアランスの改善を挙げられています。私もこの推察のとおりと思います。当院でも開業当初の2〜3年、検査会社に外注する形でINR測定を行っておりました。採血結果は早くても翌日午後に伝票として届けれられていました。当院では、当時、もしINRが至適レベルであれば患者さんには連絡しない。下回っていたら、予備に渡しておいた0.5mg製剤を追加して飲むように指示していました。すると、上回った場合、例えば3.5mg出していた方が3mgに減らすときは良いのですが、3mgを2.5mgに減らすときは1mgをご自分で割っていただくが、別に前もって0.5mgも処方してそちらに切り替える、あるいは3mgと2mgを隔日で交互に飲んでもらう、というようにしました。下回った場合は、前もって0.5mgを出しておいて、そちらを追加してもらうようにしていました。このやり方は、十分理解力のある方でないと服用量を誤る可能性があります。上回った場合は電話を必ずしていましたが、下回った場合、たとえば70歳以上で1.4〜1.5くらいだったら、電話をしないでそのままのこともありました。下回った場合、どこかで出血は回避できるとの妙な安心感から、電話をつい怠ってしまうことがあったように思います。コアグチェックではこの億劫感が解消されますので、下回った時間が顕著に改善されたのだと思います。TTR69%まで改善できればもう少しでNOACも要らないレベルになりそうですね。コアグチェックは、指先からも採血でき、当院では患者さんに好評です。最大の問題は検査キットのコストですね。これが高いゆえに導入していないクリニックも数多いと思います。安くなればもっともっと普及するように思います。al【疑問】心房細動のカテーテルアブレ−ション前後でワルファリンを継続すべきかP:CHADS2スコア1点以上の心房細動アブレーション施行者E:ワルファリン中止+ヘパリンブリッジC:ワルファリン継続O:血栓塞栓イベント:アブレーション後48時間以内T:オープンラベル、ランダム化比較試験。中止群790人、継続群794人。p<0.001)【結論】この試験はアブレーション周術期のワルファリン継続が、ワルファリン中止+ヘパリンブリッジに比べ脳卒中や小出血を減らすことを示した初めてのランダム化試験である。確認ですが中止群はアブ前2−3日でワルファリン中止し、当日まで低分子ヘパリンブリッジとエノキサパリン1日2回投与しています。術後は3ジアkンゴからエノキサパリン投与開始、INRが2以上になったら中止としています。継続群では当日1INRが3.5以上の症例は除外されています。出血合併症は、中止群7例、継続群4例でどちらも心嚢液貯留でしたが有意差なしでした。(むしろ継続群で少ない傾向)血栓塞栓イベントはCHADS2スコア高点及び長期持続性で多かったようです。インパクトの有る結果です。日本ではINRがもっと低めですから塞栓症イベントで差が開かないかもしれませんが、やはりヘパリンブリッジは症例により危険が伴うのかもしれません。上記の症例では特にワルファリン継続を考えるべきかもしれません。NOACでどうかが興味深いですが、筆者はNOACに解釈を広げるべきでないと諭していますね。(1.09-1.49)5)多くの腎不全患者はワルファリンの利益大きい。(0.72-0.80)【結論】心房細動と腎不全を併せ持つ患者は、治療閾値の高低にかかわらずそうでない他の心房細動患者に推奨されているのと同様の治療から最も利益を受ける。以前の報告同様、腎不全は虚血、出血両方のリスクを高めるが、より出血リスクの方のハザード比が大きいようです。http://dobashin.exblog.jp/15985901/またCHADS2スコアなどの脳卒中予測スコアに腎不全を加えても予測能が上がらないとすることも以前の報告に類似があります。http://dobashin.exblog.jp/17798313/他の出血リスク、例えば抗血小板薬併用や重症高血圧などでなければなるべく使うようにというメッセージかと思います。limitationは腎不全の診断ですね。カルテベースで、eGFRは用いていないとの記載があります。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。